Lignes directrices provisoires sur la gestion des infections par une souche multirésistante de Salmonella Newport

Une déclaration du Comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Table des matières

• Préambule
• Principaux points
• Objectif
• Recommandations en matière de prise en charge des patients
• Recommandations en matière d'éducation des patients
• Ressources supplémentaires et liens utiles
• Remerciements
• Conflit d'intérêts
• Références

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'Agence reconnaît que les conseils et les recommandations formulés dans cette déclaration reposent sur les pratiques médicales et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l'innocuité et l'efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Principaux points

• L'Agence de la santé publique du Canada et de nombreuses autorités mondiales ont observé une augmentation des infections à Salmonella résistantes aux antibiotiques chez les voyageurs revenant du Mexique. La Salmonella qui cause ces infections est une souche de Salmonella multirésistante de sérotype Newport (Salmonella MR Newport).
• On doit soupçonner la Salmonella MR Newport chez tout patient qui a des antécédents de diarrhée fébrile aiguë de plus de 48 heures et qui a récemment voyagé au Mexique.
• La Salmonella MR Newport montre une grande résistance à la plupart des antibiotiques administrés par voie orale, y compris l'azithromycine, c'est-à-dire la thérapie souvent recommandée pour le traitement des infections de Salmonella Newport liées au voyage.
• Le traitement antibiotique n'est pas indiqué pour la plupart des cas de diarrhée associée au voyage, mais il est plutôt idéalement réservé aux personnes qui ont une maladie bactérienne grave ou que l'on considère comme étant relativement plus susceptibles d'obtenir des résultats défavorables si elles sont infectées (comme les personnes immunodéprimées, très jeunes ou âgées).
• Il est peu probable que la Salmonella MR Newport réagisse aux antibiotiques oraux couramment utilisés comme traitement empirique contre la diarrhée des voyageurs. Les cas soupçonnés devraient être soumis à des cultures de confirmation au début de la maladie et le traitement empirique, au besoin, devrait être administré par des antibiotiques intraveineux à large spectre.

Objectif

Cette déclaration fournit des conseils aux professionnels de la santé pour la prise en charge des patients qui ont une infection connue ou soupçonnée à la Salmonella MR Newport après un voyage à destination ou en provenance du Mexique. Le CCMTMV vise également à rappeler aux cliniciens les pratiques de gestion qui s'appliquent à la diarrhée des voyageurs en général.

Les recommandations formulées dans la présente page sont fondées sur l'opinion d'experts. Il n'y a pas eu d'évaluation officielle des preuves, comme l'approche GRADE (Classement des recommandations, de l'évaluation et du développement).

Pour obtenir des recommandations liées à la prévention de la diarrhée du voyageur, consultez la déclaration du CCMTMV sur la prévention de la diarrhée du voyageur.

Recommandations en matière de prise en charge des patients

Tenir compte de l'infection à la Salmonella MR Newport dans le diagnostic différentiel des patients présentant des symptômes compatibles avec la salmonellose (tels que la diarrhée, la fièvre et les crampes abdominales) et qui sont revenus du Mexique dans les 7 jours précédant l'apparition de la maladie.

Pour la plupart des patients atteints de Salmonella et d'autres maladies diarrhéiques liées au voyage, y compris la Salmonella MR Newport, le traitement aux antibiotiques a une valeur clinique limitée et peut causer des préjudices liés aux antibiotiques, y compris le transport asymptomatique prolongé de la Salmonella, la perturbation du microbiome et la sélection pour/colonisation avec des bactéries résistantes aux médicaments. La surutilisation des antibiotiques est également considérée comme l'un des principaux dangers pour la santé publique mondiale^{Note de bas de page 1}.

L'utilisation systématique d'antibiotiques pour le traitement de la diarrhée du voyageur, y compris pour les patients potentiellement infectés par la Salmonella MR Newport, doit être évitée.

Le traitement antibiotique est indiqué pour les patients que l'on considère comme les plus susceptibles d'avoir des résultats défavorables, notamment les personnes :

• atteintes de maladies graves, de bactériémie, d'infections extra-intestinales et de septicémie. La maladie grave n'a pas été définie systématiquement dans les études, mais elle pourrait inclure de nombreuses selles par jour avec des signes de déshydratation, une forte fièvre qui persiste sur plusieurs jours, ou des signes d'entérite compliquée comme la cholécystite ou l'appendicite.
• présentant une probabilité relativement plus élevée de contracter une maladie envahissante, comme les :
  • nourrissons de moins de 3 mois. Certains experts envisageraient un traitement pour les enfants de moins de 12 mois.
  • personnes âgées. Bien qu'il n'y ait pas de preuve claire d'un seuil d'âge pour les complications de maladies, l'âge supérieur à 65 ans a été suggéré.
  • personnes atteintes d'une maladie vasculaire connue ou d'anomalies valvulaires ou endovasculaires (par exemple, greffes, valvules cardiaques artificielles, cardiopathie valvulaire)
  • personnes immunodéprimées de toute cause, infection au VIH ou drépanocytose^{Note de bas de page 2}
  • personnes atteintes d'autres affections associées à la salmonellose invasive, comme une maladie articulaire de grande envergure, une anémie liée au paludisme récente ou une dépendance aux transfusions RBC

Malheureusement, le risque relatif de complications associées à l'infection dans ces groupes demeure mal défini. Toutefois, nous croyons qu'une antibiothérapie précoce dans ces populations est susceptible de réduire le risque de complications.

La plupart des isolats de Salmonella MR Newport de cette souche associée au voyage ne sont pas susceptibles in vitro aux antibiotiques généralement recommandés pour le traitement par voie orale.

Si vous envisagez un traitement antibiotique pour un patient qui a une infection connue ou soupçonnée à la Salmonella MR Newport après un voyage au Mexique (au cours des 7 derniers jours), nous vous suggérons d'adopter l'approche suivante :

Diagnostic

• Chez les personnes susceptibles d'être infectées par les isolats de Salmonella MR Newport comme définis ci-dessus, obtenir des cultures appropriées (par exemple, selles, urine, sang) pour les celles présentant les facteurs de risque de maladies invasives énumérés ci-dessus. Les patients gravement malades doivent être testés rapidement. La confirmation de la présence de la Salmonella MR, avec les résultats complets de l'antibiogramme, a généralement un délai de traitement de 72 heures.
• Les tests de sensibilité aux antibiotiques peuvent ne pas être effectués régulièrement pour les isolats gastro-intestinaux. Envisagez de communiquer avec votre laboratoire pour demander un test de sensibilité aux antimicrobiens de tout isolat de Salmonella afin d'orienter le choix d'un antibiotique si un traitement est nécessaire.

Traitement

• Limiter l'utilisation d'antibiotiques pour les patients atteints d'une maladie diarrhéique aiguë à ceux qui ont des indications cliniques (voir traitement antibiotique ci-dessus).
• Dans le cas d'une thérapie empirique, tenir compte du profil de résistance de cette souche de Salmonella MR Newport au moment de choisir un traitement empirique pour les patients qui se sont rendus au Mexique dans les sept jours précédant le début de la maladie. Les antibiotiques couramment utilisés pour le traitement empirique de la diarrhée, comme l'azithromycine et les fluoroquinolones, sont probablement inefficaces.
• La ceftriaxone ou un autre agent intraveineux à large spectre devraient être envisagés pour le traitement empirique.
  • La plupart des isolats sont sensibles à la ceftriaxone.
  • La plupart des isolats sont résistants à l'ampicilline, à la ciprofloxacine et au triméthoprim-sulfaméthoxazole.
  • L'azithromycine peut ne pas être efficace pour traiter cette souche et doit être utilisée avec prudence. La plupart des isolats portent un gène de résistance aux macrolides et présentent une concentration inhibitrice minimale élevée (>32 µg/ml) lors d'essais en laboratoire. Bien que l'on n'ait pas établi de points d'arrêt cliniques pour déterminer la résistance à l'azithromycine chez les souches de Salmonella autre que Typhi, une valeur de seuil épidémiologique de 16 µg/ul a été établie pour la Salmonella invasive non typhoïdale dans le cadre d'une étude menée dans plusieurs pays^{Note de bas de page 3},^{Note de bas de page 4}.
  • La cefixime et la rifaximine peuvent être actives in vitro pour cette souche de Salmonella, mais il manque actuellement des données cliniques.
• Compte tenu de l'occurrence sporadique de cas non apparentés de Salmonella MR (divers sérogroupes) au Canada, qui sont reconnus comme étant résistants à la ceftriaxone, les patients gravement malades qui ont une salmonellose documentée qui n'est peut-être pas liée à la souche signalée ici devraient recevoir un agent présentant peu ou pas de résistance décrite, comme un carbapenem, en attendant les résultats des tests de susceptibilité^{Note de bas de page 5}.
• Dans la mesure du possible, adapter le traitement antibiotique aux résultats des tests de sensibilité aux antimicrobiens.
• Envisager de consulter un spécialiste des maladies infectieuses pour la prise en charge des patients atteints de la forme multirésistante ou d'une infection complexe à la Salmonella.
• Informer les patients de leur retour au travail en fonction des recommandations provinciales en matière de santé. Certaines provinces peuvent exiger un test de dépistage des selles négatif avant qu'une personne puisse retourner au travail dans un milieu à risque élevé (comme la préparation des aliments, les soins aux enfants ou les soins de santé) après une infection à la Salmonella.

Recommandations en matière d'éducation des patients

Informez les patients qu'ils peuvent prendre des mesures pour prévenir la propagation de la maladie. Les personnes ayant la diarrhée doivent faire ce qui suit :

• Se laver soigneusement les mains avec de l'eau et du savon pendant au moins 20 secondes surtout avant et après les repas, avoir manipulé de la viande crue, avoir touché à un animal ou après avoir été aux toilettes. Le lavage des mains et ses bienfaits.
• Ne pas partager leur nourriture avec les autres
• Ne pas préparer d'aliments pour les autres
• Suivre les recommandations provinciales en matière de santé publique et les directives en matière de santé au travail concernant le retour à des emplois à risque élevé après une infection à la Salmonella
• Ne pas nager ou se baigner dans les plans d'eau partagés, y compris dans les piscines, les spas, les lacs, les étangs ou l'océan, jusqu'à la guérison complète
• Éviter les activités sexuelles à risque accru de transmission fécale-orale de Salmonella, car il a été démontré que ces activités augmentent le risque de transmission de personne à personne d'agents pathogènes entériques
• Faire preuve de diligence dans la pratique d'une bonne hygiène pendant au moins plusieurs semaines après la fin de la diarrhée; les personnes atteintes de salmonellose (et d'autres maladies diarrhéiques) pourraient continuer de rejeter la bactérie dans les selles après la résolution des symptômes

Informer les voyageurs que la vaccination contre la Salmonella Typhi (c'est-à-dire le vaccin contre la typhoïde) ne protège pas contre l'infection à la Salmonella Newport ou d'autres souches semblables. Les voyageurs devraient toujours mangez et buvez en toute sécurité à l'étranger.

Ces habitudes peuvent aider à protéger les voyageurs contre d'autres maladies liées aux voyages, notamment la diarrhée du voyageur, la typhoïde et la paratyphoïde.

Ressources supplémentaires et liens utiles

• CCMTMV : Déclaration sur la diarrhée du voyageur
• CCMTMV : Déclaration concernant les voyageurs internationaux et la typhoïde
• Santé Canada : Salmonellose (Salmonella)
• OMS : Salmonella (infections à, non typhiques)
• Mangez et buvez en toute sécurité à l'étranger
• Se laver les mains et rester en bonne santé

Remerciements

Cette déclaration a été préparée par le groupe de travail sur la Salmonella RMR (Newport) : Libman M (président), Bui Y, Lagacé-Wiens P, Schofield S et le Secrétariat du CCMTMV et a été approuvé par le CCMTMV.

Le CCMTMV aimerait remercier le Dr Cédric Yansouni (consultant externe) pour sa contribution à la déclaration. Le CCMTMV reconnaît également le soutien technique et administratif du Centre des services de santé des voyageurs et aux frontières de l'Agence de la santé publique du Canada pour l'élaboration de cette déclaration.

Membres du CCMTMV : Libman M (président), Acharya A, Bogoch I, Bui Y, Greenaway C, Khatib A, Lagacé-Wiens P, Lee J, Plewes K, Vaughan S.

Membres de liaison : Angelo K (Centers for Disease Control and Prevention), Pernica J (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada), Viel-Thériault I (Société canadienne de pédiatrie).

Membres d'office : Marion D (ministère de la Défense nationale), Rossi C (ministère de la Défense nationale), Schofield S (ministère de la Défense nationale) et Zimmer R (Direction des produits biologiques et des médicaments radiopharmaceutiques, Santé Canada).

Conflit d'intérêts

Aucun conflit d'intérêts n'a été déclaré.