Fiche de renseignements sur la santé de la famille en cas d'urgence

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Fiche de renseignements sur la santé de la famille en cas d'urgence (Document PDF - 61 ko - 2 pages)

Pendant une pandémie de grippe ou toute autre urgence sanitaire, on pourrait vous demander de donner aux fournisseurs de soins de santé des renseignements précis sur votre santé ou celle des autres. Ces renseignements sont essentiels pour évaluer le meilleur moyen de vous traiter, vous et votre famille. À l'aide du tableau suivant, écrivez tout ce que vous savez sur chacun des membres de votre famille.

Fiche de renseignements sur la santé de la famille en cas d'urgence
Membre 1 Membre 2 Membre 3 Membre 4 Membre 5 Membre 6
Nom
Date de naissance
Numéro de la carte-santé provinciale
Groupe sanguin
Allergies
Conditions médicales existantes
Médicaments
(y compris le dosage)
Noms et renseignements du
médecin traitant actuel

Liste de personnes-ressources

  • Personne à contacter en cas d'urgence
    Dans l'éventualité où vous ou un membre de votre famille tombiez malade, vous voudrez peut-être avertir un parent ou un ami de votre situation. Ces personnes pourraient être en mesure de fournir d'autres renseignements aux personnes vous soignant ou d'aider à prendre soin de vous.
  • Nom :
    • Numéro de téléphone :
      Lien (avec vous ou votre famille) :
  • Hôpitaux
    • Nom de l'hôpital :
      Numéro de téléphone :
  • Pharmacie
    • Nom de la pharmacie :
      Numéro de téléphone :
  • Info-Santé
    • Numéro de téléphone :

Si vous ou une membre de votre famille êtes malade, vous devrez peut-être demander à quelqu'un d'autre d'aviser votre employeur ou l'école de vos enfants. En outre, pendant une pandémie, vous devrez vérifier régulièrement si ces endroits ont suspendu ou non leurs activités.

  • Travail
    • Nom de la personne à contacter :
      Numéro de téléphone :
  • Écoles
    • Nom de l'école :
      Numéro de téléphone :
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