Réponse rapide du CCNI : Orientations provisoires sur l’utilisation d'ImvamuneMD dans le contexte des éclosions de variole simienne au Canada

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Organisation : Agence de la santé publique du Canada

Date publiée : 2022-08-04

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Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) est un organisme consultatif externe qui fournit à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils indépendants, continus et à jour dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique liés aux questions de l'ASPC concernant l'immunisation.

L'ASPC a élargi le mandat du CCNI de façon à inclure, en plus de l’impact des maladies et des caractéristiques vaccinales, l'étude systématique des facteurs liés aux programmes dans la formulation de ses recommandations fondées sur les données probantes afin de favoriser la prise de décisions opportunes concernant les programmes de vaccination financés par le secteur public à l’échelle provinciale et territoriale. Cette initiative devrait aider le CCNI à prendre des décisions en temps opportun en ce qui a trait aux programmes de vaccination financés par les fonds publics à l'échelle provinciale et territoriale.

Les nouveaux facteurs que le CCNI devra examiner de façon systématique sont les suivants : économie, équité, éthique, acceptabilité et faisabilité. Les déclarations du CCNI ne nécessiteront pas toutes une analyse approfondie de l'ensemble des facteurs programmatiques. Même si l'étude systématique des facteurs liés aux programmes sera effectuée à l'aide d'outils fondés sur des données probantes afin de cerner les problèmes distincts susceptibles d'avoir une incidence sur la prise de décision pour l'élaboration des recommandations, seuls les problèmes distincts considérés comme étant propres au vaccin ou à la maladie pouvant être prévenue par un vaccin seront inclus.

La présente déclaration contient les conseils indépendants et les recommandations du CCNI, qui reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse ce document aux fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin devraient également connaître le contenu de la monographie de produit pertinente. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu de la monographie de produit rédigée par le fabricant du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait homologuer les vaccins et ont démontré leur innocuité et leur efficacité potentielle lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie de produit uniquement. Les membres du CCNI et les membres de liaison doivent se conformer à la politique de l'ASPC régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Contexte

Le virus de la variole simienne appartient à la famille des orthopoxvirus, qui comprend également le virus de la variole, le virus de la vaccine, la variole bovine et d'autres poxvirus. Le virus de la variole simienne étant zoonotique, l'infection peut se produire dans des contextes où il y a contact avec des espèces sauvages sensibles au virus de la variole simienne. La transmission d'humain à humain du virus de la variole simienne se produit également parmi les contacts étroits entre des personnes infectées par le virus de la variole simienne. La variole simienne est endémique en Afrique centrale et occidentale, mais il y a eu des cas et des éclosions dans des pays non endémiques en raison de voyages internationaux ou de l'importation d'animaux infectés provenant de zones touchées. Il existe deux clades distincts du virus de la variole simienne : le clade du bassin du Congo (Afrique centrale) et le clade de l'Afrique de l'Ouest. Le clade du bassin du Congo a provoqué des maladies plus graves.

D'après les données historiques, la période d'incubation typique de la variole simienne est de 6 à 13 jours à partir de l'exposition, mais elle peut durer de 5 à 21 joursNote de bas de page 1. La maladie se guérit généralement spontanément en 14 à 28 jours. Les symptômes comprennent la fièvre, l'asthénie, les maux de tête, douleurs dorsales, myalgies, lymphadénopathies et lésions/éruptions cutanées, qui ont généralement tendance à être plus concentrée sur le visage, les extrémités et les muqueuses buccales, mais peuvent également apparaître sur au niveau génital et périanal. Les lésions de l'éruption cutanée apparaissent sous forme de macules, puis se transforment en papules, en vésicules, et en pustules, avant de former des croûtes. La contagiosité du virus de la variole du singe peut durer jusqu'à 2-4 semaines, sur la base de preuves limitées du dépistage PCR de la variole du singe dans les voies respiratoires supérieuresNote de bas de page 2. Les complications potentielles de la variole du singe comprennent les infections bactériennes secondaires, la pneumonie, la septicémie, l'encéphalite et la perte de vision due à l'inflammation de la cornée. Le virus de la variole simienne peut provoquer une maladie grave chez les jeunes enfants, les personnes immunodépriméesNote de bas de page 3et les femmes enceintes. Les renseignements concernant la variole simienne chez les femmes enceintes sont rares, mais des cas de fausses couches et de mortinaissances au cours du premier trimestre ont été signalésNote de bas de page 4.

Dans l'épidémie actuelle de 2022 survenue dans plusieurs pays, les cas de variole simienne peuvent avoir une présentation atypique comprenant des lésions orales, génitales et (ou) anales, accompagnées ou non de fièvre ou de symptômes systémiques. La transmission de personne à personne peut se faire par contact direct avec une personne infectée, y compris lors d'une activité sexuelle intime, ou par le partage d'objets contaminés. Le potentiel de transmission par voie respiratoire est inconnu à l'heure actuelle, mais pourrait également être possible.

L'épidémie de variole simienne survenue dans plusieurs pays en 2022 représente la première incidence de transmission communautaire à grande échelle dans des pays en dehors des régions endémiques d'Afrique. La détection initiale, au début du mois de mai 2022, concernait un groupe familial de trois cas au Royaume-Uni, l'un d'entre eux ayant récemment voyagé dans une région endémique. Le 15 mai, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a été informée de quatre autres cas confirmés, non liés à des voyages, ce qui suggère une transmission communautaire plus étendue du virus. Depuis, d'autres cas ont été signalés au Royaume-Uni et à l'international, ainsi qu'au Canada. Au 6 juin, au moins 1 060 cas confirmés provenant de 30 pays et territoires non endémiques ont été signalés par des sources officielles et médiatiques, selon le suivi effectué par le Réseau mondial d'information en santé publique (RMISP). Dix pays ont signalé au moins 10 cas confirmés (Royaume-Uni [302], Espagne [210], Portugal [166], Canada [81], Allemagne [80], France [51], Pays-Bas [40], États-Unis [31], Italie [20] et Belgique [17]).

En date du 7 juin 2022, 81 cas de variole simienne ont été confirmés au Canada (71 au Québec, 8 en Ontario et 1 en Alberta, et 1 en Colombie Britannique). Selon de l'information de source ouverte, les cas québécois sont principalement des hommes âgés de 20 à 55 ans qui se sont présentés dans des cliniques spécialisées dans les infections transmissibles sexuellement et par le sang dans la région de Montréal. On soupçonne que les infections ont été contractées à Montréal. Certaines des personnes infectées ont signalé des liens avec des voyages en Belgique et au Mexique.

Les vaccins antivarioliques utilisés dans le cadre des programmes mondiaux d'éradication de la variole peuvent conférer une certaine protection contre la variole simienneNote de bas de page 1. Toutefois, les programmes de vaccination mondiaux de la vaccination contre la variole ont pris fin en 1980 lorsque la variole a été déclarée éradiquée. L'arrêt de la vaccination antivariolique pour les voyages a été recommandé par l'OMS en 1980 et n'était plus exigé par aucun pays en 1982. Les Canadiens nés en 1972 ou après n'ont pas été systématiquement vaccinés contre la variole (sauf s'ils ont été vaccinés à d'autres fins, comme les voyages ou les risques liés au travail). Pour les personnes qui ont été précédemment vaccinés contre la variole (c'est-à-dire qui étaient admissibles au vaccin en 1980 ou avant) l'efficacité vaccinale peut atteindre 85 % Note de bas de page 5, mais la durabilité et le degré de protection contre la souche actuelle de la variole simienne demeurent inconnus.

Objectif

Dans le contexte de l'évolution rapide de l'épidémie de variole simienne dans plusieurs pays, cette réponse rapide a été entreprise pour fournir des conseils sur l'utilisation d'un vaccin contre les orthopoxvirus (ImvamuneMD) ayant une efficacité potentielle contre la variole simienne. ImvamuneMD est stocké dans la Réserve stratégique nationale d'urgence du Canada aux fins de sécurité nationale en raison de son efficacité potentielle contre la variole. En raison de l'épidémiologie unique et des considérations relatives à l'approvisionnement, la tâche prévue pour cette réponse rapide était d'envisager l'utilisation d'ImvamuneMD pour la prophylaxie post-exposition et de résumer les preuves disponibles en faveur de l'utilisation d'ImvamuneMD dans ce contexte actuel spécifique.

Sans rapport avec l'épidémie actuelle de variole simienne, il a également été demandé au CCNI d'envisager l'utilisation d'ImvamuneMD dans les laboratoires de recherche où sont étudiés des orthopoxvirus en culture virale.

Le CCNI et l'ASPC continuent de surveiller l'évolution des données scientifiques en reconnaissant que la trajectoire de l'épidémie actuelle de variole simienne reste incertaine, que la situation évolue rapidement et qu'il pourrait y avoir des considérations supplémentaires dans les semaines à venir.

Méthodologie

Les 26 et 27 mai 2022, les données relatives à la variole du singe ont été discutées et examinées par le groupe de travail du CCNI sur les vaccins contre les maladies infectieuses à haut risque, avec la participation du Groupe consultatif en matière d'éthique en santé publique (GCESP), du Comité canadien sur l'immunisation (CCI) et du Groupe de travail sur la sécurité des vaccins (GTSV) du CCNI et deux groupes LGBTQ2S+ de l'Ontario et de la Colombie-Britannique. Le GT MIHR a examiné les données sur l'état actuel de l'épidémie de variole simienne, ainsi que des preuves supplémentaires incluses dans la littérature scientifique publiée et provenant du fabricant, concernant l'innocuité, l'immunogénicité et la protection offerte par ImvamuneMD. Le CCNI a approuvé ces recommandations du GT MIHR le 8 juin 2022.

Vaccin

ImvamuneMD (également appelé Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN), JynneosMD, ImvanexMD) est un vaccin antivariolique de troisième génération fabriqué par Bavarian Nordic. L'utilisation d'ImvamuneMD a été initialement autorisée au Canada le 21 novembre 2013, dans le cadre des drogues nouvelles pour usage exceptionnel (DNUE), afin d'être utilisée par le gouvernement canadien dans une situation d'urgence pour l'immunisation active contre la variole chez les personnes âgées de 18 ans et plus qui présentent une contre-indication aux vaccins antivarioliques de première ou de deuxième génération. Il a ensuite été approuvé le 5 novembre 2020 dans le cadre d'un supplément à l'UDNU pour l'immunisation active contre la variole, la variole simienne et les infections et maladies orthopoxvirales connexes chez les adultes âgés de 18 ans et plus déterminés comme présentant un risque élevé d'expositionNote de bas de page 6.

ImvamuneMD contient des traces résiduelles d'ADN et de protéines de cellules hôtes, de benzonase, de ciprofloxacine et de gentamicine. Aucun agent de conservation ni adjuvant n'est ajouté à la formulation. Le virus MVA est également en cours de développement en tant que plateforme de vaccin à vecteur contre d'autres virus, notamment la tuberculose, le virus respiratoire syncytial et le virus Ebola.

ImvamuneMD diffère des générations précédentes de vaccins antivarioliques, car il s'agit d'un virus vaccinal non réplicatif chez l'humain, ce qui signifie, d'après les études précliniques, qu'il n'est pas capable de produire d'autres copies de lui-même Note de bas de page 7. Alors qu'ImvamuneMD est capable de se répliquer à des titres élevés dans des lignées cellulaires aviaires, comme les fibroblastes d'embryon de poulet, il est atténué et sa capacité de réplication est limitée dans les cellules humainesNote de bas de page 8.

Les données précliniques des vaccins antivarioliques de première et deuxième génération ont montré une diminution des réponses immunitaires lorsque le tecovirimat (TPOXX, un médicament antiviral de SIGA technologies) était administré en même temps que les vaccins antivarioliquesNote de bas de page 9. En raison des différences entre les vaccins antivarioliques des générations précédentes et ImvamuneMD, on ne sait pas si les antiviraux pourraient avoir une incidence sur la protection offerte par ImvamuneMD.

Tableau 1. Utilisation et aperçu des principales caractéristiques d'IMVAMUNEMD selon la monographie du produit
Marque et formulation du produit IMVAMUNEMD
Vaccin contre la variole et la variole simienne
Type de vaccin Virus modifié de la vaccine Ankara-Bavarian NordicMD
(vivant-atténué, non-réplicatif)
Date de l'autorisation au Canada Date de l'approbation initiale : 21 novembre 2013
Date d'autorisation de la variole simienne comme indication élargie : 5 novembre 2020
Date de la dernière révision : 26 novembre 2021
Âges autorisés pour l'utilisation Adultes âgés de 18 ans et plus
Dose et calendrier autorisés Série primaire : Deux doses de 0,5 ml (0,5 x108 Unités infectieuses), à 28 jours d'intervalle
Dose de rappel (2 ans après la série primaire) : Une dose de 0,5 ml (0,5 x108 U.Inf.)
Allergènes potentiels Traces de résidus d'ADN et de protéines des cellules hôtes (œuf) Note de bas de page a
trométhamine Note de bas de page b (trométamol, tris)
benzonase Note de bas de page c
gentamicine et ciprofloxacineNote de bas de page d
Adjuvant/Agents de conservation Le vaccin ne contient ni adjuvant ni agent de conservation
Contre-indications
  • Les patients présentant une hypersensibilité à ce vaccin ou à l'un des ingrédients de la formulation ou à un composant du contenant.
  • Les personnes présentant des réactions d'hypersensibilité après avoir reçu la première dose du vaccin ne doivent pas recevoir la seconde dose.
  • Comme pour les autres vaccins, la vaccination avec IMVAMUNEMD devrait être différée chez les personnes présentant des affections fébriles aiguës si le vaccin est utilisé pour une prophylaxie (prévention) non urgente.
Entreposage
  • Conservez au congélateur à -20 °C ± 5 °C ou à -50 °C ± 10 °C ou à -80 °C ± 10 °C.
  • Après décongélation, le vaccin doit être utilisé immédiatement ou peut être conservé entre 2 °C et -8 °C pendant 2 semaines au maximum avant l'utilisation.
  • Une fois décongelé, le flacon ne doit pas être recongelé.
  • À conserver à l'abri de la lumière.
Manipulation
  • Décongeler à température ambiante. Le médicament doit avoir l'apparence d'une suspension homogène de couleur laiteuse et pâle.
  • Afin d'assurer l'homogénéité du produit lors de la décongélation, il convient de faire tourner délicatement le flacon (sans le secouer) pendant au moins 30 secondes.
  • Le vaccin ne doit pas être utilisé si des particules étrangères sont visibles.
Reconstitution Non
Voie d'administration 0,5 ml en injection sous-cutanée, quelque soit le site
Sélection des seringues et des aiguilles
  • Aspirer à l'aide d'une seringue munie d'une aiguille d'injection suffisamment longue pour atteindre le fond du flacon.
  • Pour l'injection, l'aiguille doit être remplacée par une aiguille pour injection sous-cutanée
Note de bas de page a

Au Canada, il existe plusieurs vaccins fabriqués par des procédés utilisant des œufs de poule ou leurs dérivés, tels que les cultures de cellules de poulet

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Note de bas de page b

La trométhamine (trometamol, Tris) peut très rarement provoquer des réactions allergiques et se trouve dans certains médicaments injectés pour faire des tests (produits de contraste) ainsi que dans d'autres médicaments pris par voie orale ou par injection, et dans certaines crèmes et lotions. Notez que cette liste n'est pas exhaustive.

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Note de bas de page c

La benzonase est utilisée pour la purification des vaccins viraux, des vecteurs viraux pour la thérapie vaccinale, cellulaire et génique, et des virus oncolytiques, l'élimination de l'ADN/ARN des protéines et autres produits biologiques; la réduction de la viscosité causée par les acides nucléiques; la préparation des échantillons en électrophorèse et en chromatographie et la prévention de l'agglutination cellulaire.

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Note de bas de page d

La gentamicine et la ciprofloxacine sont utilisées comme antibiotiques dans le traitement de certaines infections bactériennes.

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Recommandations

Veuillez consulter le tableau 2 pour une explication des recommandations du CCNI fortes par rapport aux recommandations discrétionnaires. Veuillez consulter l'annexe A qui résume les données cliniques et précliniques d'ImvamuneMD.

Pour les personnes qui ne présentent pas de contre-indication au vaccin :

1. Recommandation du CCNI pour l'utilisation d'ImvamuneMD comme prophylaxie post-exposition (PPE) chez l'adulte :

Le CCNI recommande que la PPE utilisant une dose unique d'ImvamuneMD peut être proposée aux personnes ayant eu une exposition à risque élevé*, soit à un cas probable ou confirmé de variole simienne, soit dans un contexte de transmission. La PEP devrait être proposée dès que possible et dans les 4 jours suivant la dernière exposition, mais peut être envisagée jusqu'à 14 jours après la dernière exposition. La PPE ne doit pas être proposée aux personnes qui sont symptomatiques et qui répondent à la définition de cas suspect, probable ou confirmé de variole simienne.

Après 28 jours, si une personne est considérée comme présentant un risque prévisible d'exposition, une deuxième dose peut être proposée. Une seconde dose ne doit pas être offerte aux personnes qui sont symptomatiques et qui, après évaluation médicale, répondent aux définitions de cas suspect, probable ou confirmé de variole simienne.

Pour les personnes ayant déjà reçu un vaccin antivariolique vivant réplicatif de 1re ou de la 2e génération dans le passé et qui présentent un risque élevé d'exposition à un cas probable ou confirmé de variole simienne, une dose unique de PEP d'ImvamuneMD peut être proposée (c'est-à-dire comme dose de rappel).

Les avantages de la protection contre l'infection doivent être discutés avec un professionnel de la santé et évalués par rapport au risque potentiel de myocardite récurrente pour les personnes ayant des antécédents de myocardite/péricardite liés à une dose antérieure de vaccin antivariolique vivant de 1ère et 2ème génération et/ou d'ImvamuneMD; approche de précaution est justifiée pour le moment, jusqu'à ce que plus d'information soit disponible.

(Recommandation discrétionnaire du CCNI)

*Expositions à haut risque : à définir par l'Agence de santé publique du Canada.

Les personnes ayant une exposition à risque élevé à des personnes infectées par la variole simienne peuvent tirer un bénéfice maximal de la PPE si elle est proposée très tôt après l'exposition à haut risque. Cependant, certaines expositions à haut risque peuvent se prolonger au-delà de 28 jours. Dans les situations où l'on s'attend à ce que les expositions à haut risque soient multiples (c.-à-d., au-delà d'un seul cas) et se poursuivent pendant plusieurs semaines, les personnes ayant reçu la PPE peuvent se voir proposer une deuxième dose 28 jours après la première.

2. Recommandation du CCNI concernant la prophylaxie pré-exposition (PPrE) pour les adultes présentant un risque élevé d'exposition professionnelle dans un laboratoire :

Le CCNI recommande que la PPrE d'ImvamuneMD puisse être proposée au personnel travaillant en laboratoire avec des orthopoxvirus réplicatifs présentant un risque pour la santé humaine (vaccine ou variole simienne), si le personnel est à risque élevé d'exposition professionnelle. Si ImvamuneMD est utilisé, deux doses doivent être administrées à au moins 28 jours d'intervalle. Une dose de rappel peut être proposée après 2 ans si le risque d'exposition se prolonge au-delà de cette période. Cette recommandation ne s'applique pas aux laboratoires de diagnostic clinique pour le moment, en raison du très faible risque de transmission.

Pour les personnes immunocompétentes ayant déjà reçu un vaccin antivariolique vivant réplicatif de la 1re ou de la 2e génération et présentant un risque élevé d'exposition professionnelle, une dose unique d'ImvamuneMD peut être proposée (c'est-à-dire comme dose de rappel), plutôt que la série de deux doses du vaccin primaire. Cette dose unique d'ImvamuneMD doit être administrée au moins deux ans après la dernière dose de vaccin antivariolique vivant réplicatif.

En consultation avec un médecin, le bénéfice de la protection contre l'infection doit être comparé au risque de myocardite récurrente pour les personnes ayant des antécédents de myocardite/péricardite liés à une dose antérieure de vaccin antivariolique vivant réplicatif de 1re et de 2e génération et (ou) d'ImvamuneMD; une approche de précaution est justifiée pour le moment jusqu'à ce que de plus amples renseignements soient disponibles.

(Recommandation discrétionnaire du CCNI)

Les travailleurs de laboratoire peuvent être exposés à un risque accru d'exposition professionnelle à des orthopoxvirus réplicatifs lorsqu'ils travaillent dans un laboratoire de recherche. Les orthopoxvirus qui présentent un risque pour la santé humaine sont la vaccine et la variole simienne. Le virus de la variole (l'agent responsable de la variole) a été déclaré éradiqué en 1980. Les travailleurs de laboratoire manipulant des orthopoxvirus qui ne présentent pas de risque pour la santé humaine, y compris ceux qui ne provoquent des maladies que chez les animaux, ou encore les orthopoxvirus incapables de se répliquer (y compris le virus modifié de la vaccine Ankara), ne doivent pas se voir proposer de vaccination en PPrE. De plus, les travailleurs de laboratoire qui travaillent en dehors d'un laboratoire de recherche, y compris les travailleurs de laboratoire de diagnostic ou de transport d'échantillons, et les personnes travaillant dans des établissements de soins de santé cliniques ne doivent pas se voir proposer la vaccination en PPrE.

3. Recommandation du CCNI pour les populations spéciales :

Le CCNI recommande qu'ImvamuneMD puisse être proposé aux populations suivantes, si le vaccin est recommandé en fonction du risque d'exposition :

(Recommandation discrétionnaire du CCNI)

Les populations immunodéprimées (y compris les personnes vivant avec le VIH) peuvent particulièrement bénéficier de la vaccination, car elles risquent de subir des conséquences plus graves en cas d'infection, selon la nature et le degré de l'immunodépression. Bien que les données sur l'utilisation d'ImvamuneMD dans les populations immunodéprimées soient limitées, ImvamuneMD a été testé cliniquement chez des personnes vivant avec le VIH (CD4 ≥100 cellules/µL) et des patients ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques (étudiés deux ans après la greffe) et l'innocuité était comparable à celle de témoins sains dans ces populations. Il existe globalement peu de données sur l'efficacité vaccinale/immunogénicité ou la sécurité de ce produit dans les populations immunodéprimées, mais l'immunosuppression augmente le risque de complications dues à l'infection. Les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués pour les populations immunodéprimées, mais l'immunosuppression augmente le risque de résultats négatifs dus à l'infection. Les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués pour les populations immunodéprimées; cependant, ImvamuneMD peut être utilisé en toute sécurité dans ce groupe, car il est considéré comme un vaccin non réplicatif Note de bas de page 8. Lors de l'utilisation d'ImvamuneMD en tant que PPrE chez les personnes immunodéprimées, 2 doses sont recommandées indépendamment des antécédents de vaccination antivariolique.

Si elles sont exposées à un risque d'infection, les populations enceintes peuvent bénéficier tout particulièrement de la vaccination, car elles risquent de subir des conséquences graves de la maladie. ImvamuneMD n'a jamais été testé chez les personnes enceintes. Bien que limitées, les études d'innocuité et de toxicité n'ont pas identifié de signaux d'innocuité préoccupants. Il n'y a pas de preuves de l'innocuité et de l'efficacité d'ImvamuneMD comme PPE ou PPrE dans ce groupe, bien qu'à l'heure actuelle, il n'y ait aucune raison de croire que la vaccination aurait un impact négatif sur la personne enceinte ou le fœtus. Les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués pour les populations enceintes; cependant, ImvamuneMD peut être utilisé dans ce groupe, car il est considéré comme un vaccin non réplicatif. Les risques liés à l'infection par le virus de la variole simienne doivent être mis en balance les preuves très limitées de l'innocuité vaccinale.

Les populations allaitantes ne présentent pas un risque plus élevé de résultats négatifs dus à l'infection par la variole simienne. Il n'existe aucune étude sur ImvamuneMD au sein de cette population. Il n'y a pas de preuves de l'innocuité et de l'efficacité d'ImvamuneMD comme PPE ou PPrE dans ce groupe, bien qu'à l'heure actuelle, il n'y ait aucune raison de croire que la vaccination aurait un impact négatif sur la personne qui allaite ou l'enfant. Il n'y a pas d'information sur l'excrétion des composants du vaccin ou des antigènes dans le lait maternel, mais cela est peu probable, car Imvamune est un vaccin non réplicatif.

Bien qu'ImvamuneMD ne soit pas autorisé pour les enfants, cette population peut présenter un risque plus élevé de conséquences graves de l'infection par la variole simienne et peut bénéficier de la vaccination. Les preuves indirectes des essais cliniques du vecteur MVA en tant que plateforme vaccinale à vecteur viral pour d'autres vaccins en cours de développement, notamment pour le VRS, la tuberculose et le virus Ebola, indiquent que sur près de 2000 personnes vaccinées, les composants d'ImvamuneMD sont bien tolérés chez les personnes vaccinées de moins de 18 ans. Il n'y a pas de preuves de l'innocuité et de l'efficacité d'ImvamuneMD comme PPE ou PPrE dans ce groupe.

Les personnes atteintes de dermatite atopique constituaient un groupe à risque avec des effets indésirables graves pour les générations précédentes de vaccins antivarioliques. D'après les essais cliniques limités d'ImvamuneMD, les effets indésirables sollicités étaient plus fréquents dans ce groupe, notamment la détérioration transitoire des symptômes de la dermatite atopique. Historiquement, les générations précédentes de vaccins contre l'orthopoxvirus comportaient un risque d'infection diffuse par le virus de la vaccine pour les personnes atteintes de dermatite atopique. Le vaccin ImvamuneMD a été développé pour surmonter ces effets indésirables grâce à l'utilisation d'un virus non réplicatif.

4. Recommandation du CCNI pour l'administration simultanée

ImvamuneMD administré comme PPE ou PPrE ne doit pas être retardé en raison de la réception récente d'un vaccin à ARNm contre la COVID-19. Si le moment de la vaccination peut être planifié (c'est-à-dire avant l'emploi dans un laboratoire de recherche), le CCNI recommande qu'ImvamuneMD soit administré au moins 4 semaines après ou avant un vaccin ARNm contre la COVID-19.

Les vaccins contre l'orthopoxvirus de première génération et les vaccins à ARNm contre la COVID-19 présentent tous deux un risque potentiel d'effets indésirables cardiaques (myocardite). Le risque de myo- ou de péricardite avec la nouvelle génération de vaccins à virus atténués non réplicatifs ImvamuneMD est encore inconnu. Il serait prudent d'attendre une période d'au moins 4 semaines avant ou après l'administration du vaccin ARNm contre la COVID-19 afin d'éviter l'attribution erronée d'effets secondaires suivant l'immunisation à un vaccin particulier ou à l'autre. Cette période d'attente minimale suggérée entre les vaccins est pour l'instant une mesure de précaution. La protection contre l'exposition à la variole simienne doit être une priorité et le fait d'avoir reçu le vaccin ARNm ne doit pas retarder l'administration d'ImvamuneMD comme PPE ou PPrE si la protection est urgente.

Résumé des preuves et des considérations relatives au vaccin:

Informations supplémentaires

Le CCNI continue de s'efforcer de formuler des recommandations éthiques, équitables et fondées sur des données probantes. Compte tenu de la rareté des données sur les avantages et les risques d'ImvamuneMD dans le contexte d'une épidémie de variole simienne, l'utilisation d'ImvamuneMD doit équilibrer les bénéfices et les risques de ce qui est connu et inconnu sur le vaccin et la maladie.

Il est important d'obtenir un consentement éclairé lorsque l'on propose le vaccin, et d'expliquer clairement aux personnes vaccinées potentielles les aspects inconnus (en plus de ce qui est connu) du vaccin, lors de la discussion des risques et des avantages potentiels. Ceci est particulièrement important pour les personnes identifiées par le CCNI comme des populations spéciales et pour toute utilisation non approuvée chez les personnes âgées de moins de 18 ans.

En outre, il existe une obligation éthique de procéder à un suivi étroit et à une surveillance de l'utilisation du vaccin, afin de recueillir des renseignements pour étayer la réponse à venir. Le consentement éclairé et la surveillance de l'innocuité après la mise en marché seront essentiels à la mise en œuvre éthique d'un programme de vaccination par ImvamuneMD, en particulier dans les populations pédiatriques de moins de 18 ans lorsque le vaccin est utilisé de façon non autorisée.

Il sera important de surveiller de près les personnes exposées au risque de la variole simienne et de justifier le moment où la vaccination est nécessaire. De plus, afin d'éviter la stigmatisation de populations spécifiques et d'augmenter potentiellement l'acceptabilité du vaccin, il faut se concentrer sur l'identification des facteurs de risque de transmission de la variole simienne (par exemple, la proximité du contact, les activités sexuelles, comportements spécifiques) chaque fois que cela est possible, plutôt que d'identifier les populations perçues comme étant à plus haut risque.

Compte tenu des preuves cliniques limitées sur l'utilisation d'ImvamuneMD comme PPE ou PPrE contre la variole simienne, on comprend de mieux en mieux la nécessité et les avantages de l'ImvamuneMD dans le contexte d'une épidémie de variole.

Certains comportements exposent les personnes à un risque accru d'exposition au virus de la variole simienne (par exemple, la proximité des contacts, les activités sexuelles, la présence d'un membre du ménage ou des comportements entraînant une exposition à des liquides organiques ou à des vecteurs passifs). Certaines populations courent un risque accru de contracter une forme grave de la variole simienne en raison de divers facteurs biologiques (par exemple, les personnes immunodéprimées, les femmes enceintes, et les jeunes enfants) et sociaux qui peuvent se croiser. Les facteurs de risque de maladie grave et le risque d'exposition peuvent se chevaucher, ce qui augmente encore le risque. Toute combinaison de ces facteurs, ainsi que l'accès variable aux services de soins de santé, peut avoir des conséquences disproportionnées pour des populations spécifiques caractérisées par des taux accrus d'infection, de maladie et de maladie grave. La planification des programmes doit garantir un accès équitable aux renseignements et aux services de vaccination et réduire au minimum les différences d'acceptation et d'utilisation des vaccins en fonction du statut socio-économique et des autres déterminants socio-économiques de la santé qui peuvent se croiser.

Abréviatons

ASPC
Agence de la santé publique du Canada
CCI
Comité canadien sur l'immunisation
CCNI
Le Comité consultatif national de l'immunisation
DNUE
Drogues nouvelles pour usage exceptionnel
GCESP
Groupe consultatif en matière d'éthique en santé publique
GTSV
Groupe de travail sur la sécurité des vaccins
LGBTQ2S+
Lesbiennes, gays, bisexuels, transgenres, queers ou en questionnement, et bispirituels
MVA-BN
Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic
OMS
Organisation mondiale de la Santé
PPE
Prophylaxie pré-exposition
PPrE
Prophylaxie post-exposition
RMISP
Réseau mondial d'information en santé publique
VIH
Virus de l'immunodéficience humaine

Priorités de recherche

Tableau 2. Force des recommandations du CCNI
Force de la recommandation du CCNI
d'après des facteurs ne se limitant pas à la force des données probantes (p. ex., besoin en matière de santé publique)
FORTE DISCRÉTIONNAIRE
Libellé « devrait/ne devrait pas être proposé » « peut/ne peut pas être proposé »
Justification Les avantages connus/prévus l'emportent sur les inconvénients connus/prévus (« devrait »),
OU Les inconvénients connus/prévus l'emportent sur les avantages connus/prévus (« ne devrait pas »)
Les avantages connus/prévus sont à peu près équivalents aux inconvénients connus/prévus, OU les données probantes n'indiquent pas avec certitude les avantages et les inconvénients
Implication Une recommandation forte s'applique à la majeure partie des populations/personnes et doit être suivie, à moins qu'il n'existe une justification claire et convaincante d'utiliser une autre approche. Une recommandation discrétionnaire peut être envisagée pour certaines populations/personnes dans certaines circonstances. D'autres approches peuvent être acceptables.

Remerciements

La présente déclaration a été préparée par A. Killikelly, N. Brousseau, M Plamondon, R Krishnan, MY Yeung, N. Forbes, R. Harrison, S. Deeks, et M.C. Tunis, au nom du CCNI.

Le CCNI remercie vivement les personnes suivantes pour leur contribution : J. Cao, A. Coady, J. Courtemanche, S. Elliot, P. Gorton, M. Haavaldsrud, C. Irwin, C. Jensen, C. Mauviel, L. Murphy, M. Patel, R. Pless, G. Pulle, K. Rutledge-Taylor, M. Salvadori, E. Schillberg, R. Singaravelu, J. Strong, E. Tice, K. Wilkinson, E. Wong, R Ximenes, J. Zafack, L. Zhao et M.C. Lamontagne.

Membres du CCNI : S. Deeks (présidente), R. Harrison (vice-présidente), M. Andrew, J. Bettinger, N. Brousseau, H. Decaluwe, P. De Wals, E. Dubé, V. Dubey, K. Hildebrand, K. Klein, M. O'Driscoll, J. Papenburg, A. Pham-Huy, B. Sander et S. Wilson.

Représentants de liaison : L. Bill (Canadian Indigenous Nurses Association), L.M. Bucci (Association canadienne de santé publique), E. Castillo (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), J Comeau (Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Control),L. Dupuis (Association des infirmières et infirmiers du Canada), E. Adams (Association des médecins autochtones du Canada), J. Hui (Collège des médecins de famille du Canada), M. Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), M. Naus (Comité canadien sur l'immunisation), et A. Ung (Association des pharmaciens du Canada).

Représentants d'office : V. Beswick-Escanlar (Défense nationale et Forces armées canadiennes, E. Henry (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses (CIMRI), ASPC), M. Lacroix (Groupe consultatif en matière d'éthique en santé publique, ASPC), C. Lourenco (Direction des médicaments biologiques et radiopharmaceutiques, Santé Canada), S. Ogunnaike-Cooke (CIMRI, ASPC), K. Robinson (Direction des produits de santé commercialisés, SC), G. Poliquin (Laboratoire national de microbiologie, ASPC), et T. Wong (Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, Services aux Autochtones Canada).

Groupe de travail du CCNI sur les vaccins contre les maladies infectieuses à haut risque

Membres : N. Brousseau (président), C.A. Buchan, Y.G. Bui, E. Castillo, R. Harrison, K. Hildebrand, M. Libman, M. Murti, V. Poliquin, A. Rao, C. Quach, et S. Wilson.

Participants de l'ASPC/SC : A. Coady, J. Cao, R. Farley, P. Gorton, C. Irwin, C. Jensen, A. Killikelly, R. Krishnan, T. Lee, M. Patel, M. Plamondon, R. Pless, G. Pulle, K. Rutledge-Taylor, R. Singaravelu, J. Strong, M.C. Tunis, K. Wilkinson, E. Wong, R. Ximenes, M.Y. Yeung et L. Zhao.

Annexe A : Données cliniques et précliniques sur ImvamuneMD

Données pour la prophylaxie pré-exposition (PPrE)

Données d'innocuité d'ImvamuneMD

L'innocuité d'ImvamuneMD a été évaluée dans le contexte limité des essais cliniques et ImvamuneMD n'a pas été administré à l'échelle nécessaire pour prévoir les effets indésirables de faible fréquence. Dans les évaluations limitées de l'innocuité qui ont été réalisées, aucun signal préoccupant n'a été repéré pour ImvamuneMD.

Immunogénicité clinique et preuve de protection indirecte par ImvamuneMD

Il n'existe pas de données indiquant l'efficacité ou l'efficience de la vaccination avec ImvamuneMD contre l'infection ou la maladie de la variole simienne dans le contexte de la PPrE ou de la PPE. Les données cliniques concernant la PPrE d'ImvamuneMD se limitent à l'immunogénicité clinique ou à la protection indirecte contre la vaccine (le virus utilisé pour les vaccins antivarioliques de 1re et de 2e génération). Il n'y a pas de seuil établi au-dessus duquel les réponses immunitaires aux orthopoxvirus sont considérées comme protectrices, de sorte que l'interprétation des réponses immunitaires plus fortes ou plus faibles reste floue. La protection clinique contre les symptômes de l'infection par la vaccine peut ne pas indiquer une protection contre la variole simienne.

Données précliniques sur l'immunogénicité et l'efficacité d'ImvamuneMD

Compte tenu du peu de données cliniques disponibles pour démontrer l'efficacité de l'ImvamuneMD contre l'infection et la maladie de la variole simienne, les données précliniques concernant le MVA-BN (le virus non réplicatif des vaccins ImvamuneMD) peuvent nous éclairer. Les réponses immunitaires et la protection contre les maladies ont été démontrées sur différents modèles animaux, mais on ne sait toujours pas dans quelle mesure les résultats précliniques permettront de prédire les résultats chez l'humain.

Données pour la prophylaxie post-exposition (PPE)

Données d'innocuité d'ImvamuneMD

Il n'existe pas de données d'innocuité disponibles pour démontrer l'innocuité d'ImvamuneMDdans le contexte de PPE. Cependant, l'innocuité d'ImvamuneMD dans un contexte de PPE peut être déduite de l'étude dans un contexte de PPE. On ne sait pas comment une exposition antérieure à un orthopoxvirus pourrait nuire à l'innocuité d'ImvamuneMD.

Immunogénicité clinique et preuve de protection indirecte par ImvamuneMD

Il n'existe pas de données indiquant l'efficacité ou l'efficience de la vaccination avec ImvamuneMD contre l'infection ou la maladie de la variole simienne dans le contexte de la PPrE ou de la PPE. Les données cliniques pour la PPE d'ImvamuneMD peuvent être déduites des tests cliniques de pré-exposition où des réponses immunologiques ont été détectées dans les 2 semaines suivant la vaccinationNote de bas de page 11. Le moment de la PPE pourrait être déduit des études sur les vaccins antivarioliques de première génération, mais on ne sait pas comment ces études sur la variole se rapportent directement à la protection contre la variole simienne avec ImvamuneMD.

Données précliniques sur l'immunogénicité et l'efficacité d'ImvamuneMD

Compte tenu du peu de données cliniques disponibles pour démontrer l'efficacité d'ImvamuneMD contre l'infection et la maladie de la variole simienne, les données précliniques concernant le MVA-BN (le virus non réplicatif des vaccins ImvamuneMD) peuvent nous éclairer. Les réponses immunitaires et la protection contre les maladies ont été démontrées sur différents modèles animaux, mais on ne sait toujours pas dans quelle mesure les résultats précliniques permettront de prédire les résultats chez l'humain.

ImvamuneMD dans des populations particulières

Les données sont encore plus limitées pour les populations qui risquent d'avoir des complications plus graves à la suite d'une infection par le virus de la variole simienne, ou qui sont plus exposées aux effets indésirables de la vaccination. De petits essais cliniques d'ImvamuneMD chez des personnes infectées par le VIH et chez des personnes atteintes de dermatite atopique offrent des données limitées sur l'innocuité et l'immunogénicité. ImvamuneMD n'a jamais été testé chez les enfants (<18 ans), les femmes enceintes ou les femmes qui allaitent, bien que des données limitées puissent être disponibles à partir des tests de la plateforme vaccinale MVA pour d'autres virus. Des données indirectes limitées pour ces groupes ont été utilisées pour formuler des recommandations.

Personnes immunodéprimées :

Personnes enceintes et allaitantes :

Enfants (< 18 ans) :

Les personnes atteintes de dermatite atopique :

Références

Note de bas de page 1

Variole simienne [Internet]. Genève (CH) : Organisation mondiale de la Santé; 19 mai 2022 [cité le 2 juin 2022]. Disponible à : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/monkeypox.

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Note de bas de page 8

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Note de bas de page 10

Monographie de produit incluant les renseignements pour les patients sur les médicaments: IMVAMUNE® Vaccin antivariolique [Internet]. Copenhagen (DK) : Bavarian Nordic [mise à jour 2 novembre 2020; cité le 2 juin 2022]. Disponible à : https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00058622.PDF.

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Note de bas de page 12

An Open-Label Phase II Study to Evaluate Immunogenicity and Safety of a Single IMVAMUNE Booster Vaccination Two Years After the Last IMVAMUNE Vaccination in Former POX-MVA-005 Vaccinees [Internet]. Bethesda (MD): ClinicalTrials.gov [mis jour le 13 mars 2019; cité le 2 juin 2022]. Disponible à : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00686582?term=POX-MVA-023&draw=2&rank=1.

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Note de bas de page 13

An Open-Label Phase II Study to Evaluate Immunogenicity and Safety of a Single IMVAMUNE Booster Vaccination Two Years After the Last IMVAMUNE Vaccination in Former POX-MVA-005 Vaccinees [Internet]. Bethesda (MD): ClinicalTrials.gov [mis jour le 13 mars 2019; cité le 2 juin 2022]. Disponible à : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00686582?term=pox-mva-005&draw=2&rank=1.

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Vollmar J, Arndtz N, Eckl KM, Thomsen T, Petzold B, Mateo L et coll. Safety and immunogenicity of IMVAMUNE, a promising candidate as a third generation smallpox vaccine. Vaccine. 15 mars 2006;24(12):2065,2070. doi: 10.1016/j.vaccine.2005.11.022.

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Note de bas de page 15

A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study on Immunogenicity and Safety of MVA-BN (IMVAMUNE™) Smallpox Vaccine in Healthy Subjects [Internet]. Bethesda (MD): ClinicalTrials.gov [mis à jour le 6 mars 2009; cité le 6 juin 2022]. Disponible à : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT00316524?term=pox-mva-005&draw=2&rank=2.

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Note de bas de page 21

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Note de bas de page 22

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Note de bas de page 23

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Note de bas de page 24

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Note de bas de page 28

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Note de bas de page 29

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Note de bas de page 32

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Note de bas de page 33

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Note de bas de page 34

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Note de bas de page 35

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Note de bas de page 36

Afolabi MO, Ishola D, Manno D, Keshinro B, Bockstal V, Rogers B et coll. Safety and immunogenicity of the two-dose heterologous Ad26.ZEBOV and MVA-BN-Filo Ebola vaccine regimen in children in Sierra Leone: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Infect Dis. 22 janvier 2022(1):110,122. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00128-6.

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Note de bas de page 37

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Note de bas de page 38

Lienert F. Personal communication. Request for Information about Ivamune PrEP/PEP. Bavarian Nordic. 24 mai 2022.

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Note de bas de page 39

von Sonnenburg F, Perona P, Darsow U, Ring J, von Krempelhuber A, Vollmar J et coll. Safety and immunogenicity of modified vaccinia Ankara as a smallpox vaccine in people with atopic dermatitis. Vaccine. 29 septembre 2014;32(43):5696,5702. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.08.022.

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Note de bas de page 40

Greenberg RN, Hurley MY, Dinh DV, Mraz S, Vera JG, von Bredow D et coll. A Multicenter, Open-Label, Controlled Phase II Study to Evaluate Safety and Immunogenicity of MVA Smallpox Vaccine (IMVAMUNE) in 18-40 Year Old Subjects with Diagnosed Atopic Dermatitis. PLoS One. 6 octobre 2015;10(10):e0138348. doi: 10.1371/journal.pone.0138348.

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