Directive provisoire sur les essais de laboratoire : Détecter les infections postopératoires causées par des mycobactéries non tuberculeuses (MNT) chez les patients exposés à des échangeurs thermiques

Produite par les membres du Groupe de travail sur M. chimaera du Réseau des laboratoires de santé publique du Canada, en consultation avec le Groupe de travail d'experts en prévention et en contrôle des infections

Portée

Le présent document décrit les critères applicables aux essais de laboratoire et les échantillons à prélever chez les sujets symptomatiques ayant été exposés à un échangeur thermique pendant une intervention chirurgicale à cœur ouvert réalisée depuis le 1er novembre 2011.

Contexte

Une éclosion récente de cas d'infection à Mycobacterium chimaera a été détectée à l'échelle mondiale chez des patients ayant subi une intervention chirurgicale à cœur ouvert en présence d'échangeurs thermiques contaminés.

Il y a de nombreuses incertitudes en ce qui a trait : 1) à l'ampleur du risque d'infection et aux facteurs influant sur le risque d'infection, 2) au tableau clinique de la maladie et 3) à la meilleure façon de gérer les appareils.

À l'heure actuelle, le risque pour les patients est jugé faible. Des estimations du risque seront fournies au fur et à mesure que l'on obtiendra d'autres renseignements sur la situation.

Le Réseau des laboratoires de santé publique du Canada et ses partenaires souhaitent aider les laboratoires en leur fournissant ces recommandations provisoires.

Le présent document portera sur les points suivants : 1) définition des patients à risque, pour établir les critères applicables aux essais de laboratoire, 2) recommandations liées au prélèvement d'échantillons et au dépistage d'une infection à M. chimaera chez les patients.

Tableau clinique^{Note de bas de page *} des infections postopératoires associées aux MNT

Dans la majorité des cas, les symptômes apparaissent de 3 mois à 5 ans (médiane : 18 mois) après la chirurgie; les symptômes sont notamment de la fièvre, de la fatigue, un essoufflement, des sueurs nocturnes, des douleurs articulaires ou musculaires et une perte de poids inexpliquée^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 3 Note de bas de page 7} . Les manifestations cardiaques sont notamment une endocardite sur prothèse valvulaire, une infection sur prothèse vasculaire, un abcès paravalvulaire, ainsi qu'un pseudo anévrisme ou un anévrisme mycotique^{Note de bas de page 7 Note de bas de page 10} . Les manifestations extracardiaques sont notamment une infection osseuse (ostéomyélite, spondylodiscite), une infection de la plaie de sternotomie, une médiastinite, une hépatite et une bactériémie^{Note de bas de page 3 Note de bas de page 7 Note de bas de page 10} . Des manifestations oculaires dues à des emboles (panuvéite, choroïdite multifocale, choriorétinite) sont observées chez environ 50 % des patients^{Note de bas de page 3} . Les manifestations immunologiques englobent notamment les suivantes : arthrite, vascularite cérébrale, pneumonite, myocardite, néphrite granulomateuse^{Note de bas de page 7 Note de bas de page 10} . Une splénomégalie est observée chez environ 80 % des cas^{Note de bas de page 3} , de même qu'une atteinte de la moelle osseuse avec cytopénie.

Critères applicables aux essais de laboratoire

Critère 1 : Risque d'exposition

Les patients doivent avoir subi une intervention chirurgicale à cœur ouvert. En raison de la période d'incubation prolongée, ce critère est considéré comme étant rempli si les patients ont subi une telle intervention depuis le mois de novembre 2011.

Attention : Des cas isolés ont été observés chez des patients ayant subi un autre type d'intervention dans une salle où se trouvait un échangeur thermique en fonctionnement. Bien que l'on ne considère habituellement pas ces patients comme étant à risque, ceux-ci pourraient être soumis à un test de dépistage d'une infection à MNT s'ils présentent un syndrome clinique compatible (voir ci-dessous).

Critère 2 : Syndrome clinique compatible

Dans l'ensemble, les patients présentent des symptômes non spécifiques, ce qui complique la tâche de distinguer les infections dues à des MNT des infections dues à d'autres organismes, plus courants. À cette fin, un syndrome compatible est jugé présent dans les cas ci-dessous :

• Signes généraux : fièvre récurrente ou prolongée, fatigue, essoufflement, perte de poids, sueurs nocturnes, douleurs articulaires ou musculaires.
• Manifestations cardiaques : endocardite sur prothèse valvulaire ou infection sur prothèse vasculaire.
• Manifestations extracardiaques : infection osseuse, infection de la plaie de sternotomie, médiastinite, hépatite, bactériémie, infection oculaire (panuvéite, choroïdite multifocale, choriorétinite).
• Manifestations immunologiques/emboliques : splénomégalie, cytopénie.
• Nourrissons : épisodes fébriles et retard de croissance.

Ces symptômes doivent 1) être apparus après l'intervention chirurgicale ou, 2) s'ils étaient présents avant l'intervention chirurgicale, ils doivent avoir empiré considérablement après l'intervention ET avoir été présents pendant trois semaines ou plus. La persistance de ces symptômes non spécifiques au-delà de la période de trois semaines permet d'éliminer les autres infections qui sont généralement diagnostiquées ou qui se résolvent habituellement au cours d'une telle période. En l'absence d'un diagnostic (de maladie infectieuse ou non infectieuse), les patients présentant des symptômes inexpliqués devraient être soumis à un test de dépistage d'une infection à M. chimaera.

Facteurs importants à prendre en considération pour ces analyses

• À la lumière des données dont on dispose actuellement, les sujets asymptomatiques qui ont subi une intervention chirurgicale à cœur ouvert ne devraient pas subir de test de dépistage d'une infection à M. chimaera.
• Il peut être déraisonnable d'attendre trois semaines ou plus si les symptômes du patient sont graves ou s'il serait trop compliqué d'effectuer un suivi parce que la santé du patient est trop fragile ou que l'accès est difficile pour des raisons géographiques. Dans de telles circonstances exceptionnelles, il est possible de faire subir un test de dépistage au patient sans attendre.

Échantillons

Les échantillons suivants doivent être prélevés en vue d'une culture mycobactérienne chez les patients admissibles, en fonction des recommandations concernant les essais de laboratoire :

Les échantillons cliniques prélevés de sites stériles (tableau 1), par exemple du sang, un écoulement purulent, des tissus frais, etc., doivent être envoyés en vue d'une culture mycobactérienne et d'une recherche de bacilles acido-résistants, avec la demande d'analyse. Il est à noter que M. chimaera a une croissance lente et que la détection de cette bactérie par culture peut nécessiter une incubation de 6 à 8 semaines. Il est possible que M. chimaera ne soit pas détecté au cours des premiers stades de l'infection.

Les cultures positives identifiées comme étant associées à un complexe M. avium-intracellulare doivent être envoyées à un laboratoire de référence pour séquençage du gène codant l'ARNr 16S (ou des gènes hsp65/ITS), pour confirmer qu'il s'agit bien de l'espèce Mycobacterium chimaera (https://cnphi.canada.ca/gts/reference-diagnostic-test/5054?labId=1004). Pour envoyer les isolats au laboratoire de référence, il est recommandé d'utiliser une culture pure, avec un milieu solide ou liquide (minimum de 4 ml).

Tableau 1. Tests cliniques visant à identifier les cas possibles d'infection à MNT suivant une chirurgie cardiaque

Symptômes cliniques/exposition, Asymptomatique

ET Chirurgie à cœur ouvert Depuis le 1^er novembre 2011

Échantillons et recommandations pour les essais de laboratoire

• Aucun
• Informer le patient des symptômes possibles d'une infection à MNT (y compris à M. chimaera) et lui indiquer de consulter un professionnel de la santé si ces symptômes devaient se manifester.

Dépistage d'une infection à MNT chez les patients présentant des symptômes pendant une période prolongée (3 semaines ou plus) ET absence d'un autre diagnostic par des moyens habituels pour éliminer les agents étiologiques courants.

Symptômes cliniques/exposition, Symptomatique

• Signes généraux : fièvre récurrente ou prolongée, fatigue, essoufflement, perte de poids, sueurs nocturnes.
• Manifestations cardiaques : endocardite sur prothèse valvulaire ou infection sur prothèse vasculaire.
• Manifestations extracardiaques : infection osseuse, infection de la plaie de sternotomie, médiastinite, hépatite, bactériémie, infection oculaire (panuvéite, choroïdite multifocale, choriorétinite).
• Manifestations immunologiques/ emboliques : splénomégalie, cytopénie.
• Nourrissons : épisodes fébriles et retard de croissance.

ET

• Chirurgie à cœur ouvert de 3 mois à 5 ans avant l'apparition des symptômes.

Échantillons et recommandations pour les essais de laboratoire

• Sang : Demander qu'un laboratoire local, commercial ou de référence, selon le cas, effectue une culture mycobactérienne.
• On ignore à l'heure actuelle quel serait le rendement incrémental spécifique associé à la réalisation de cultures sanguines multiples. La réalisation de deux cultures, avec des prélèvements effectués à 12 h d'intervalle, constitue une option raisonnable. Des recommandations plus précises suivront au fur et à mesure que l'on obtiendra d'autres données sur le sujet.
• Tissus (y compris les tissus osseux) et liquides organiques : Demander qu'un laboratoire local, commercial ou de référence, selon le cas, effectue une culture bactérienne et une coloration d'organismes acido-résistants.
• Prélever un échantillon en respectant les règles d'asepsie et le placer dans un contenant stérile, sans agent de fixation.
• Envoyer le contenant au laboratoire avec la demande d'analyse appropriée, en indiquant les antécédents du patient.
• Envoyer la culture au laboratoire de référence, au besoin, pour l'identification de l'espèce.

Vérification des échangeurs thermiques et du milieu environnant

La responsabilité de formuler des conseils au sujet de la vérification des échangeurs thermiques incombe à Santé Canada.

Sources/Références