Prévention et contrôle de la tuberculose au Canada

Un cadre d'action fédéral

Message de la minsitre

Je suis heureuse de présenter l'initiative du gouvernement intitulée Prévention et contrôle de la tuberculose au Canada : un cadre d'action fédéral. En dépit des progrès réalisés en matière de médecine et de santé publique, la tuberculose demeure une maladie grandement préoccupante, non seulement à l'échelle globale, mais aussi au Canada, et elle continue d'affecter les gens, les familles et les collectivités.

Le cadre d'action traduit l'engagement du gouvernement fédéral en vue de lutter contre les taux élevés de tuberculose au sein des collectivités touchées, y compris les facteurs qui contribuent à la propagation de la maladie.

Les cas de tuberculose au Canada sont plus fréquents chez les Autochtones nés au Canada et chez les personnes nées à l'étranger provenant de pays où l'incidence de la tuberculose est élevée.

Grâce à ce cadre, l'administration fédérale concentrera ses efforts sur la réduction du fardeau de la tuberculose au sein de ces populations en question, par l'entremise des mesures suivantes :

• Optimiser et améliorer les efforts actuels pour prévenir et endiguer la tuberculose active;
• Faciliter le diagnostic et le traitement de la tuberculose latente pour les personnes présentant un risque élevé de développer la tuberculose active;
• Promouvoir une action concertée en vue d'aborder les facteurs de risque sous-jacents à l'origine de la tuberculose.

La lutte contre la tuberculose est une responsabilité que partagent les collectivités, les gouvernements et les organisations non gouvernementales. Je suis d'avis que grâce à la collaboration, nous pouvons tous envisager un avenir prévisible dans lequel la tuberculose ne constituera plus un problème au Canada.

L'honorable Rona Ambrose, C.P., députée
Ministre de la Santé

Exposé de la situation

La tuberculose est une maladie infectieuse causée par une bactérie appelée Mycobacterium tuberculosis, qui se transmet d'une personne à l'autre dans l'air. Il est possible qu'une personne atteinte de tuberculose active au niveau des poumons ou des voies aériennes transmette la maladie aux autres en toussant, en éternuant, en chantant ou même juste en parlant. La tuberculose peut également se propager à d'autres parties du corps, comme les ganglions lymphatiques, les reins, les os et les articulations, les intestins, et le cerveau et la moelle épinière. Les personnes exposées à la bactérie peuvent contracter la tuberculose latente (c.-à-d. que la bactérie reste dormante, n'entraîne aucun symptôme et ne rend pas la personne contagieuse). Chez les personnes infectées, environ 5 % seront atteintes de tuberculose active dans un délai de deux ans. Un éventail de facteurs et de conditions peuvent augmenter le risque d'entrée de l'infection dans sa phase active.

La prévention et le contrôle de la tuberculose constituent une responsabilité partagée entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux. Le présent document définit l'engagement du gouvernement fédéral envers la prévention et le contrôle de la tuberculose chez les populations les plus à risque au Canada, notamment chez les Autochtones et les personnes nées dans des pays où l'incidence de la tuberculose est élevée.

Au Canada, la détection et le traitement des personnes atteintes de tuberculose active demeurent une priorité. Toutefois, il est également important d'identifier et de traiter les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente présentant un risque élevé de développer la tuberculose active afin de réduire le fardeau de la maladie. En outre, le besoin de traiter les déterminants sociaux de la santé est de plus en plus reconnu, déterminants qui peuvent augmenter le risque d'exposition à la tuberculose et le risque d'entrée de l'infection dans sa phase active.

À l'échelle internationale, le Canada soutient les objectifs du partenariat Halte à la tuberculose, qui comprennent, entre autres, une réduction de 50 %, à l'échelle mondiale, de la prévalence de la tuberculose et du taux de mortalité associé à la tuberculose d'ici 2015 par rapport aux niveaux de 1990, et l'élimination la tuberculose comme problème de santé publique d'ici 2050. Selon l'Organisation mondiale de la Santé, la Région des Amériques a atteint ses objectifs bien avant l'échéance de 2015. Malgré cela et le fait que l'incidence de la tuberculose active chez la population générale au Canada est l'une des plus faibles au monde, le gouvernement du Canada demeure déterminé à travailler avec les gouvernements provinciaux et territoriaux afin de réduire la menace que représente la tuberculose chez les populations les plus à risque.

Aperçu

Contexte

La tuberculose représente un problème de santé mondial majeur qui affecte des millions de personnes chaque année. Il s'agit de la deuxième cause principale de décès dans le monde des suites d'une maladie infectieuse, juste derrière le sida. On estime qu'un tiers de la population mondiale est atteinte d'une infection tuberculeuse latente, et qu'environ huit à dix millions de personnes développent la tuberculose active chaque année. Même si l'incidence de la tuberculose active chez la population générale au Canada diminue d'une année à l'autre (voir la figure 1) et est l'une des plus faibles au monde, des taux élevés sont toujours présents chez les Autochtones et les personnes nées à l'étranger (voir la figure 2). Bien que la tuberculose multirésistante soit une préoccupation sérieuse dans de nombreux pays, elle n'est pas perçue comme un problème aussi grave au Canada à ce jour.

Le partenariat Halte à la tuberculose de l'Organisation mondiale de la Santé s'est fixé pour objectif de réduire le taux de tuberculose active de 50 % de 1990 à 2015. Le gouvernement du Canada s'engage à atteindre cet objectif et, en collaboration avec les gouvernements provinciaux et territoriaux et les organisations des professionnels de la santé, travaille en vue de faire passer l'incidence de la tuberculose au Canada de 7,2 cas pour 100 000 habitants en 1990 à 3,6 cas pour 100 000 habitants d'ici 2015. En 2011, le taux d'incidence de la tuberculose active au Canada était de 4,7 cas pour 100 000 habitants. Pour atteindre l'objectif de 3,6 cas pour 100 000 habitants d'ici 2015, une réduction annuelle pour le nombre de cas signalés de tuberculose de 5 % sera nécessaire.

Le Canada contribue de façon importante à la lutte mondiale contre la tuberculose. Par l'intermédiaire des Affaires étrangères, Commerce et Développement Canada, la contribution mondiale du Canada dans la lutte contre la tuberculose dépend d'une collaboration solide et efficace avec des partenaires, comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, le partenariat Halte à la tuberculose et l'Organisation mondiale de la Santé, et met l'emphase sur la provision de soins de santé de qualité à des individus atteints de tuberculose, dans les pays en voie de développement. De plus, le Centre de recherches pour le développement international est dans une position favorable pour appuyer la recherche relative à la tuberculose dans les pays en développement.

La prévention des cas de tuberculose active au Canada et à l'étranger contribue également à la réduction du fardeau pour le système de soins de santé canadien. En 2004, on estimait à 74 millions de dollars les dépenses totales liées à la tuberculose au Canada, le coût moyen relatif au traitement d'un cas de tuberculose active étant d'environ 47 000 dollars^{Footnote 1}. En revanche, le traitement de la tuberculose latente est estimé à moins de 1 000 dollars par patient.

Figure 1 - Nombre de cas de tuberculose signalés et taux d'incidence annuels au Canada: 1990 - 2012

Figure 2 – Nombre de case siginalés et taux d'incidence annuels par population: 2002 - 2012

Populations présentant les risques les plus élevés

Au Canada, les deux populations dont les taux d'incidence signalés de tuberculose active sont les plus élevés sont les Autochtones et les personnes nées à l'étranger provenant de pays où l'incidence de la tuberculose est élevée.

Les taux disproportionnellement élevés de tuberculose active reflètent des inégalités importantes sur le plan de la santé^{Footnote st} entre ces deux populations et la population canadienne générale. Les approches de promotion de la santé et de prévention des maladies sont essentielles pour s'attaquer à ces inégalités. De plus, les approches nécessaires sont différentes pour chacune de ces populations.

Autochtones

En 2012, 23 % des cas signalés de tuberculose active au Canada concernaient les Autochtones, qui ne représentent pourtant qu'environ 4 % de la population. Le taux d'incidence de la tuberculose active chez les Inuits était près de 400 fois plus élevé que chez la population non autochtone née au Canada. Il était 32 fois plus élevé chez les Premières nations (à l'intérieur et à l'extérieur des réserves).

Certaines collectivités autochtones font face à d'autres problèmes. Par exemple, les maisons surpeuplées et mal ventilées peuvent accroître l'exposition à la tuberculose, et la mauvaise alimentation peut augmenter le risque des personnes atteintes de tuberculose latente de développer la tuberculose active. Les comorbidités, comme le diabète et l'infection au VIH, augmentent aussi le risque. Ces facteurs peuvent être aggravés dans les collectivités éloignées et isolées en raison de l'accès limité ou retardé aux services de soins de santé.

• TAIMA TB était un projet financé par l'Agence de la santé publique du Canada visant à accroître la sensibilisation à la tuberculose à Iqaluit. Le projet avait également pour objectif de mettre à l'essai une nouvelle approche de dépistage et de traitement de la tuberculose latente par l'intermédiaire d'une campagne porte-à-porte ciblant les secteurs à risque élevé.

Populations nées à l'étranger

En 2012, les personnes nées à l'étranger représentaient 64 % des cas rapportés de tuberculose active et connaissaient un taux de tuberculose 20 fois supérieur à celui des personnes non autochtones nées au Canada. Le nombre annuel de cas signalés est demeuré relativement stable au fil des ans. Toutefois, l'incidence a diminué en raison de l'augmentation de la taille de la population née à l'étranger vivant au Canada. On croit que les déterminants sociaux de la santé, comme la pauvreté et le stress associé à l'intégration à la société canadienne, contribuent à augmenter le risque de contracter la tuberculose latente ou de développer la tuberculose active.

But

Le but de le cadre d'action et de réduire le taux d'incidence national des cas de tuberculose signalés au Canada à 3,6 cas pour 100 000 habitants ou moins d'ici 2015.

Domaines prioritaires

Grâce à ce cadre d'action, l'administration fédérale concentrera ses efforts sur la réduction de l'incidence et du fardeau de la tuberculose au sein des populations autochtones et des populations nées à l'étranger. Ceci par :

1. Optimiser et améliorer les efforts actuels pour prévenir et endiguer la tuberculose active.
   La détection et un traitement précoce des personnes atteintes de tuberculose active demeurent une priorité dans la lutte contre la propagation de la maladie. Dans le cadre de leur rôle fédéral, les pouvoirs publics du Canada continueront d'offrir la surveillance à l'échelle nationale, des conseils sur la prévention de la tuberculose et d'appliquer des pratiques de lutte contre la maladie, et ils poursuivront l'élaboration et l'amélioration d'outils destinés aux professionnels de la santé publique et la diffusion des pratiques exemplaires^{Footnote 2} qui serviront à optimiser les efforts actuels.
2. Faciliter le diagnostic et le traitement de la tuberculose latente pour les personnes présentant un risque élevé de développer la tuberculose active.
   La détection et le traitement précoces des personnes atteintes de tuberculose latente et qui présentent des risques d'évolution en tuberculose active est un élément essentiel d'un programme de prévention et de lutte contre la maladie efficace. Notons parmi les facteurs de risque, l'infection au VIH, le tabagisme, le diabète et d'autres maladies chroniques, la malnutrition, et l'affaiblissement du système immunitaire, le bas âge et l'âge avancé, la pauvreté et le surpeuplement. Les initiatives de lutte contre l'infection latente ont pour but d'empêcher que l'infection entre dans sa phase active chez les personnes atteintes et que ces dernières transmettent la maladie à d'autres.
3. Promouvoir une action concertée en vue d'aborder les facteurs de risque sous-jacents à l'origine de la tuberculose.
   Le fardeau de la tuberculose est fortement lié aux déterminants sociaux de la santé. Certains de ces déterminants peuvent augmenter le risque d'exposition à l'infection et d'autres, le risque qu'elle passe de l'état latent à la phase active (p. ex. pauvreté, surpeuplement, mauvaise ventilation, sans-abrisme). D'autres facteurs sous-jacents augmentent la transmission de la tuberculose et le risque d'entrée de l'infection dans sa phase active : infection au VIH, tabagisme, diabète, autres maladies chroniques, malnutrition, affaiblissement du système immunitaire, bas âge et âge avancé.

Mise en œuvre du plan

Le portefeuille de la Santé rassemble l'Agence de la santé publique du Canada, Santé Canada et les Instituts de recherche en santé du Canada qui travaillent en collaboration en vue de lutter contre la tuberculose au Canada. Deux ministères du gouvernement fédéral, Citoyenneté et Immigration Canada et Service correctionnel du Canada, fournissent des services de soins de santé aux populations dont ils sont responsables. D'autres ministères et agences, notamment Affaires autochtones et Développement du Nord Canada et l'Agence canadienne de développement économique du Nord participent aussi considérablement au plan et partagent la responsabilité de la concrétisation de ce cadre.

Agence de la santé publique du Canada

L'Agence de la santé publique du Canada assure le leadership à l'échelle nationale lié aux aspects de la santé publique de la tuberculose et travaille en collaboration avec les partenaires nationaux et internationaux pour s'attaquer à la prévention et à l'endiguement de la tuberculose. Plus précisément :

• Entreprendre la surveillance en vue de suivre les tendances épidémiologiques de la tuberculose active et de la résistance aux antituberculeux
• Assurer un soutien dans la gestion de l'éclosion de la tuberculose
• Appliquer des mesures en vertu de la Loi sur la quarantaine pour empêcher l'introduction et la propagation de la tuberculose au Canada
• Fournir une orientation aux professionnels des soins de santé et aux autorités de la santé publique concernant les pratiques exemplaires de prévention, la pose du diagnostic et le traitement
• Assurer des services de soutien de laboratoire par l'intermédiaire du Laboratoire national de microbiologie
• Soutenir le projet TAIMA TB visant à élargir et à améliorer la sensibilisation à la tuberculose à Iqaluit en vue de contrer les taux élevés de tuberculose à cet endroit, en partenariat avec le gouvernement du Nunavut
• S'engager auprès des autres ministères et agences du gouvernement fédéral afin d'aborder les facteurs socio-économiques qui contribuent à la tuberculose
• Travailler en collaboration avec les partenaires nationaux et internationaux en vue de réduire l'incidence de la tuberculose.
• Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse : il s'agit de normes élaborées conjointement par l'Agence de la santé publique du Canada et l'Association pulmonaire du Canada. Il s'agit d'une ressource importante pour les professionnels de la santé et qui peut aider à orienter les décisions liées au dépistage axé sur la gestion de la tuberculose.

Santé Canada

Direction générale de la santé des premières nations et des inuits

Afin de guider le contrôle et la lutte contre la tuberculose à l'intérieur des réserves, Santé Canada a lancé la Stratégie de lutte contre la tuberculose de Santé Canada pour les membres des Premières nations vivant dans les réserves en mars 2012. Guidé par cette stratégie, le ministère a travaillé de concert avec les gouvernements provinciaux, d'autres institutions fédérales telles que l'Agence de la santé publique du Canada, et les leaders des Premières Nations dans le but de développer et renforcer des partenariats qui contribuent à :

• Impliquer les collectivités dans la lutte contre la tuberculose
• Meilleure définition des roles et responsabilités entres les differentes instances gouvernementales
• Meilleure sensibilisation de la tuberculose
• Amélioration de l'alignement avec d'autres programmes de santé publique offerts aux résidants à l'intérieur des réserves
• Plus grande collaboration pour intégrer les enjeux tel que l'accès à des services de soins intégrés et les déterminants sociaux de la santé
• Fournir des services de lutte contre la tuberculose, soir directement, soit par l'intermédiaire de financement aux collectivités, aux provinces et aux autorités sanitaires régionales pour la prestation des services.
• Stratégie de lutte contre la tuberculose de Santé Canada pour les membres des Premières nations vivant dans les réserves : cette stratégie est importante pour développer et maintenir les partenariats nécessaires à la lutte contre la tuberculose dans les collectivités des Premières nations.

Direction générale des produits de santé et des aliments

• Surveiller et réglementer des outils diagnostiques, des produits thérapeutiques et des matériels médicaux associés à la tuberculose.

Instituts de recherche en santé du Canada

Les Instituts de recherche en santé du Canada financent des initiatives de recherche liées à la tuberculose. Les Instituts de recherche en santé du Canada soutiennent plusieurs aspects de la recherche dans le domaine de la tuberculose, y compris les questions biomédicales, cliniques ainsi que celles liées au système de santé et à la santé des populations. Plus précisément :

• Soutien d'initiatives de recherche axées sur l'accès à un traitement de grande qualité contre la tuberculose, sur la comorbidité VIH/tuberculose, sur les outils diagnostiques, la mise en œuvre, l'infection tuberculeuse latente et la résistance aux antituberculeux
• Lancement de l'initiative Voies de l'équité en santé pour les Autochtones, qui constitue l'une des huit initiatives phares des Instituts de recherche en santé du Canada axées sur la recherche de moyens d'augmenter la recherche en santé et de l'adapter aux divers besoins des communautés autochtone
• Renforcement de la capacité de recherche dans le domaine de la tuberculose grâce à la Bourse de nouveau chercheur et à une Bourse au doctorat.

Citoyenneté et Immigration Canada

La prise en compte de la tuberculose fait partie intégrante de l'examen médical réglementaire de l'Immigration destiné aux demandeurs provenant du monde entier. Activités liées à la tuberculose menées par Citoyenneté et Immigration Canada :

• Détecter les cas de tuberculose active et les orienter vers des soins, et s'assurer que le traitement est suivi complètement avant l'entrée au Canada de même qu'orienter vers des fournisseurs de soins de santé en vue d'un traitement les candidats touchés par la tuberculose active qui font une demande à partir du Canada
• Améliorer le dépistage ciblé de la tuberculose, notamment l'infection tuberculeuse latente et la résistance aux antituberculeux, et orienter des individus vers des soins en fonction des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse
• Améliorer les approches d'atténuation du risque, notamment en ce qui concerne le dépistage aux fins de l'immigration, la surveillance et la notification aux autorités provinciales/territoriales de la santé publique.
• Programme d'examen médical aux fins de l'immigration de Citoyenneté et Immigration Canada : détection de plus de 400 cas de tuberculose active chaque année. Traiter les immigrants avant leur arrivée au Canada prévient la propagation subséquente de l'infection au Canada.

Service correctionnel du Canada

Service correctionnel du Canada travaille à tous les niveaux en étroite collaboration avec les intervenants de la collectivité comme les responsables de la santé publique locaux et les autorités de la santé publique menant la lutte antituberculeuse, les hôpitaux et les cliniques communautaires et les spécialistes de la tuberculose en vue de prévenir la tuberculose et de lutter contre cette maladie au sein de la population incarcérée dans les établissements pénitentiaires du gouvernement fédéral et le personnel travaillant dans ces établissements. Plus précisément :

• Dépister la tuberculose à l'admission au Service correctionnel du Canada (SCC)
• Offrir, sur une base annuelle, une évaluation liée à la tuberculose à chacun des détenus pendant sa détention
• Gérer et traiter tous les cas présumés ou confirmés de tuberculose active conformément aux lignes directrices visant à prévenir la tuberculose suivies par les provinces et par le gouvernement fédéral
• Proposer le traitement aux détenus ayant reçu un diagnostic d'infection tuberculeuse latente.

Affaires autochtones et Développement du Nord Canada

Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC) soutient les Autochtones (Premières Nations, Inuits et Métis) et les résidents du Nord dans leurs efforts pour : améliorer leur bien-être social et leur prospérité économique; établir des collectivités saines et plus durables; s'assurer que les perspectives autochtones sont prises en compte dans l'élaboration des politiques et de programmes gouvernementaux; et participer plus pleinement au développement politique, social et économique du Canada au bénéfice de tous les Canadiens.

Les Inuits ont été fortement touchés par la prise en charge de l'épidémie de tuberculose à l'échelle du Canada au cours des années 1940 et jusqu'aux années 1970. En 1956, un Inuit sur sept était soigné dans le sud du pays. De concert avec les Inuits et des partenaires du fédéral, AADNC a établi en 2010 Nanilavut (mot inuktitut signifiant « trouvons-les»), groupe de travail regroupant des intervenants dont le mandat est de déterminer l'emplacement de cimetières inuits et de créer une base de données renfermant des sources de renseignements pertinents.

Les programmes et initiatives clés d'AADNC ci-après contribuent au mieux-être :

• Soutien du revenu et services aux résidents à faible revenu habitant une réserve
• Fournir des services de prévention et de protection adaptés aux différences culturelles aux enfants des Premières nations et à leurs familles
• Accès à un logement et à de l'eau potable sécuritaires et abordables dans les collectivités vivant dans les réserves
• Améliorer l'accès à des aliments nutritifs et périssables pour les collectivités isolées du nord Canadien (par exemple par le programme de Nutrition pour le nord)
• Un partenariat original où tous les paliers gouvernementaux, les collectivités autochtones urbaines et les secteurs privés et à but non lucratif se rencontrent pour établir les besoins des Autochtones urbains

Agence canadienne de développement économique du nord

Créée en 2009, s'efforce de bâtir, dans l'ensemble des trois territoires du Canada, une économie diversifiée, durable et dynamique qui contribuera à la prospérité du pays. L'Agence travaille avec les collectivités pour stimuler et diversifier les économies locales, et pour tirer profit des forces immenses du Nord canadien.

Conclusion

Même si de nombreux progrès ont été faits dans la prévention et l'endiguement de la tuberculose au Canada depuis plusieurs décennies, il faut aller plus loin pour lutter contre les taux de tuberculose active qui restent élevés chez les Autochtones et les personnes du Canada nées à l'étranger. Les pouvoirs publics fédéraux ont un grand rôle à jouer dans cette lutte contre la tuberculose en établissant des pratiques exemplaires, en collaborant avec d'autres autorités gouvernementales et d'autres acteurs, et en contribuant à la réponse mondiale.

Références