Prise en charge clinique des patients atteints d’une forme modérée ou grave de la COVID 19 – Lignes directrices provisoires

Le 2 avril 2020

Les organismes suivants appuient le présent document d’orientation : La Société canadienne de soins intensifs et l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie (AMMI) Canada.

Sur cette page

Préambule

Les présentes lignes directrices constituent une adaptation aux fins d’utilisation au Canada du guide technique publié par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) intitulé Prise en charge clinique de l’infection respiratoire aiguë sévère lorsqu’une infection par le nouveau coronavirus (2019-nCoV) est soupçonnée, 13 mars 2020. Les données scientifiques et les opinions d’experts dont on dispose présentement ont éclairé la rédaction des présentes lignes directrices, qui sont susceptibles de changer en fonction de l’évolution des connaissances.

Les présentes lignes directrices offrent aux cliniciens des conseils provisoires sur la prise en charge rapide, efficace et sécuritaire des patients adultes et pédiatriques chez qui la COVID-19 est soupçonnée ou confirmée. Elles ne sont pas destinées à remplacer le jugement clinique ou la consultation d’un spécialiste, mais plutôt à renforcer la prise en charge clinique de ces patients. Elles contiennent des pratiques exemplaires pour le triage et les soins de soutien optimisés.

Les présentes lignes directrices s’appuient sur les lignes directrices fondées sur des données probantes élaborées par un groupe multidisciplinaire de fournisseurs de soins de santé ayant une expérience de la prise en charge clinique des patients atteints de la COVID-19 et d’autres infections virales (y compris le SRAS et le MERS) ainsi que le sepsis et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) (5,6). Elles devraient servir de fondement aux soins de soutien optimisés afin d’assurer les meilleures chances de survie et de permettre des comparaisons fiables d’interventions expérimentales dans le cadre d’essais contrôlés randomisés (ECR).

Dans les présentes lignes directrices, les symboles suivants signalent les interventions :

1.0 Contexte

La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est une infection des voies respiratoires causée par un nouveau coronavirus qui a été identifié initialement à Wuhan, en Chine, en décembre 2019. Le séquençage génétique du virus semble indiquer qu’il s’agit d’un Betacoronavirus étroitement lié au virus du SRASNote de bas de page 1.

Bien que l’infection soit légère ou sans complications chez la majorité des personnes atteintes de la COVID‑19, l’expérience en Chine a permis de constater qu’environ 14 % d’entre elles développaient des symptômes graves exigeant l’hospitalisation et un apport d’oxygène, et qu’environ 5 % des patients devaient être admis aux soins intensifsNote de bas de page 1.Dans les cas graves, la COVID-19 peut être compliquée par le SDRA, le sepsis et le choc septique, ainsi que la défaillance multiviscérale, y compris l’insuffisance rénale aiguë et l’insuffisance cardiaqueNote de bas de page 2. L’âge avancé et une maladie concomitante sont signalés comme des facteurs de risque de mort, et une analyse multivariable a confirmé que l’âge avancé et un score d’évaluation du degré de défaillance multiviscérale (SOFA) plus élevé à l’admission étaient associés à des taux de mortalité plus élevés.

Les données sur le tableau clinique de la COVID-19 chez certaines populations, comme les enfants et les femmes enceintes, sont limitées. Chez les enfants atteints de la COVID-19, les symptômes sont généralement moins graves que chez les adultes et consistent principalement en toux et en fièvre de plus de 38 °CNote de bas de page 7Note de bas de page 8. Dans les rares cas de COVID-19 chez des nourrissons, l’infection était relativement sans complicationsNote de bas de page 9. À l’heure actuelle, aucune différence n’a été établie entre les manifestations cliniques de la COVID-19 chez les femmes infectées en âge de procréer qui sont enceintes ou non enceintes; cependant, l’expérience par rapport aux graves conséquences des maladies respiratoires virales en générale chez les femmes enceintes met en évidence la nécessité de tenir particulièrement compte des maladies graves liées à la grossesse.

Examen et triage

Examen et triage : Examiner les patients et isoler tous ceux qui sont soupçonnés d’avoir la COVID-19 au premier point de contact avec le système de soins de santé (comme un service d’urgence, ou encore un service ou une clinique de consultation externe). Envisager la COVID-19 comme étiologie possible chez les patients présentant une maladie respiratoire aiguë. Aux fins du triage des patients, utiliser les outils normalisés, et tenir compte des tableaux cliniques initiaux en conséquence.

Remarques

Tableau 1 – Syndromes cliniques associés à la COVID-19
Syndrome Détails

Symptômes légers

Les patients atteints d’une infection virale des voies respiratoires supérieures sans complications peuvent présenter des symptômes non spécifiques, tels que ceux-ci : fièvre, épuisement, toux (avec ou sans expectoration), anorexie, malaise, douleurs musculaires, maux de gorge, dyspnée, congestion nasale, céphalées. Les patients peuvent également avoir de la diarrhée, des douleurs abdominales, des nausées et des vomissementsNote de bas de page 3Note de bas de page 11Note de bas de page 12Note de bas de page 13. Un grand nombre sont afébriles ou n’ont qu’une fièvre légère.
Les personnes âgées et les personnes immunodéprimées peuvent présenter des symptômes atypiques. Les symptômes attribuables aux adaptations physiologiques de la grossesse ou des événements indésirables qui surviennent pendant la grossesse, comme la dyspnée, la fièvre, les symptômes gastro‑intestinaux ou l’épuisement, peuvent coïncider avec les symptômes de la COVID-19.

Pneumonie simple

Adulte atteint de pneumonie sans signes de pneumonie grave et sans besoin d’apport en oxygène.

Enfant atteint de pneumonie non compliquée, avec une toux ou des difficultés respiratoires, ainsi qu’une tachypnée (en cycles par minute de l’ordre suivant selon l’âge : < 2 mois : ≥ 60; de 2 à 11 mois : ≥ 50; de 1 à 5 ans : ≥ 40), mais aucun signe de pneumonie grave.

Tableaux moins courants

Les adultes et les enfants peuvent présenter des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales ou de la diarrhée. On constate ces symptômes chez environ 5 % des adultes, et ils sont plus communs chez les enfants. D’autres symptômes non spécifiques ou inhabituels peuvent également survenir en l’absence de symptômes respiratoires initiaux.

Pneumonie grave

Adolescent ou adulte présentant une fièvre ou une infection respiratoire soupçonnée, ainsi que l’un des signes suivants : fréquence respiratoire > 30 cycles/min; détresse respiratoire grave; saturation en oxygène < 93 % à l’air ambiant (adapté de la référenceNote de bas de page 14).

Enfant avec toux ou difficultés respiratoires, ainsi qu’au moins un des signes suivants : cyanose centrale ou saturation en oxygène < 90 %; détresse respiratoire grave (p. ex., geignement, tirage prononcé); signes de pneumonie accompagnés d’une incapacité à téter ou à boire, d’une léthargie ou d’une perte de conscience, ou encore de convulsionsNote de bas de page 15. D’autres signes de pneumonie peuvent être présents : tachypnée (en cycles/min) : < 2 mois : ≥ 60; de 2 à 11 mois : ≥ 50; de 1 à 5 ans : ≥ 40 (16). Le diagnostic est clinique; une radiographie pulmonaire permet de confirmer les complications.

Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19

Apparition : dans la semaine suivant une agression clinique connue, de symptômes respiratoires nouveaux ou aggravés.

Imagerie thoracique (radiographie, tomodensitométrie ou échographie pulmonaire) : opacités bilatérales, ne pouvant s’expliquer entièrement par une surcharge hydrique, un collapsus lobaire ou pulmonaire, ou des nodules.

Origine des infiltrats pulmonaires : insuffisance respiratoire ne pouvant pas entièrement s’expliquer par une insuffisance cardiaque ou une surcharge hydrique. Une évaluation objective est nécessaire (p. ex., échocardiographie) pour exclure une origine hydrostatique des infiltrats, en l’absence de facteurs de risque.

Altération de l’oxygénation chez l’adulte : (17,19)

  • SDRA bénin : 200 mmHg < PaO2/FiO2Note de bas de page aNote de bas de page 6 ≤ 300 mmHg (avec une PEP ou une CPAP ≥ 5 cmH2O ou sans ventilation)
  • SDRA modéré : 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg (avec une PEP ≥ 5 cmH2O ou sans ventilation)
  • SDRA grave : PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (avec une PEP ≥ 5 cmH2O ou sans ventilation)
  • Lorsque la PaO2 n’est pas connue, un rapport SpO2/FiO2 ≤ 315 est évocateur du SDRA (y compris chez le patient non ventilé)

Altération de l’oxygénation chez lesenfants : À noter : IO = Indice d’oxygénation et OSI = indice de saturation en oxygène. Utiliser la mesure fondée sur la PaO2 lorsqu’elle est disponible. Si la PaO2 n’est pas connue, diminuer la FiO2 pour maintenir la SpO2 à 92 % à 97 % afin de calculer l’OSI ou le rapport SpO2/FiO2 :

  • VNI à deux niveaux de pression ou CPAP ≥ 5 cmH2O par masque complet : PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg ou SpO2/FiO2 ≤ 264
  • SDRA bénin (ventilation invasive) : 4 ≤ IO < 8 ou 5 ≤ OSI < 7,5
  • SDRA modéré (ventilation invasive) : 8 ≤ IO < 16 ou 7,5 ≤ OSI < 12,3
  • SDRA grave (ventilation invasive) : IO ≥ 16 ou OSI ≥ 12,3

SepsisNote de bas de page 5Note de bas de page 6

Adultes : dysfonction d’organe potentiellement mortelle due à une réponse dérégulée de l’hôte à une infection soupçonnée ou confirméeNote de bas de page bNote de bas de page 6. Les signes de dysfonction d’organes sont notamment les suivants : altération de l’état de conscience, respiration difficile ou rapide, faible saturation en oxygène, diminution de la diurèseNote de bas de page 5Note de bas de page 20, accélération du rythme cardiaque, pouls faible, extrémités froides ou hypotension, marbrures de la peau, ou signes biochimiques d’une coagulopathie, d’une thrombocytopénie, d’une acidose, d’une concentration élevée de lactates ou d’une hyperbilirubinémie.

Enfants : infection soupçonnée ou confirmée et au moins 2 critères de syndrome de réponse inflammatoire systémique basés sur l’âge, dont un doit être une température anormale ou une leucocytose anormale pour l’âge.

Choc septiqueNote de bas de page 5Note de bas de page 6

Adultes : hypotension persistante malgré une réanimation liquidienne, nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une TAM ≥ 65 mmHg et un taux sérique de lactate > 2 mmol/L.

Enfants : toute hypotension (TAS < 5e centile ou > 2 écarts types au-dessous de la tension normale pour l’âge) ou 2 ou 3 des signes suivants : altération de l’état de conscience; tachycardie ou bradycardie (FC < 90 bpm ou > 160 bpm chez les nourrissons et FC < 70 bpm ou > 150 bpm chez les enfants); temps de recoloration capillaire prolongé (> 2 s) ou pouls faible; tachypnée; marbrures de la peau ou peau fraîche au toucher, ou éruption pétéchiale ou purpurique; taux élevé de lactate; oligurie; hyperthermie ou hypothermieNote de bas de page 21. Les enfants présentent souvent une tachycardie avant l’apparition brutale de l’hypotension.

Notes de bas de page

Note de bas de page 1

Si l’altitude est supérieure à 1 000 m, il faut utiliser un facteur de correction calculé comme suit : PaO2/FiO2 x pression atmosphérique/760.

Retour à la référence de la note de bas de page a

Note de bas de page 2

Le score SOFA de 0 à 24 comprend les points liés à six fonctions d’organes : système respiratoire (hypoxémie définie par un faible niveau de PaO2/FiO2); coagulation (baisse du nombre de plaquettes); système hépatique (taux élevé de bilirubine); système cardiovasculaire (hypotension); système neurologique (altération du niveau de conscience défini selon l’échelle de Glasgow); système rénal (diminution de la quantité d’urine ou augmentation de la créatinine). Le sepsis est défini par une augmentation du score SOFA lié au sepsis de ≥ 2 points. En l’absence de données, présumer que le score de base est de 0Note de bas de page 21.

Retour à la référence de la note de bas de page b

Abréviations : IRA infection respiratoire aiguë; TA tension artérielle; bpm battements par minute; CPAP ventilation en pression positive continue; FiO2 fraction inspirée d’oxygène; TAM tension artérielle moyenne; VNI ventilation non invasive; IO indice d’oxygénation; OSI indice de saturation en oxygène; PaO2 pression partielle en oxygène; PEP pression expiratoire positive; TAS tension artérielle systolique; SOFA évaluation du degré de défaillance multiviscérale; SpO2 saturation en oxygène.

3.0 Mesures de prévention et de contrôle des infections

La prise de mesures de prévention et de contrôle des infections (PCI) est un élément vital qui fait partie intégrale de la prise en charge clinique des patients. L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) fournit des lignes directrices nationales détaillées sur la prise de mesures de PCI relativement à la COVID-19 dans les établissements de soins actifs. Certaines provinces et certains territoires ont également publié des directives de PCI pour leur juridiction.

Les documents d’orientation sur la prise de mesures de PCI étant révisées et mises à jour à mesure que de nouvelles données sont publiées, il est recommandé de consulter les documents d’orientation directement.

4.0 Prélèvement d’échantillons à des fins de diagnostic en laboratoire

Les tests de dépistage de la COVID-19 peuvent être effectués à des fins de surveillance et de diagnostic. Les critères recommandés pour les tests sont nécessairement adaptés à l’évolution de la situation dans les régions. Tous les patients hospitalisés soupçonnés d’avoir une infection à la COVID-19 devraient être soumis à un test.

Le Réseau des laboratoires de santé publique du Canada et les laboratoires de santé publique provinciaux et territoriaux ont publié des directives sur la bonne façon de mener les tests et le prélèvement d’échantillons dans le cas de la COVID-19. Les tests peuvent être effectués selon un ordre de priorité afin de conserver les ressources limitées.

Prélever les échantillons pour tests de la COVID-19 conformément aux recommandations du laboratoire de santé publique de la province.

Pratiquer des hémocultures, de préférence avant le traitement antimicrobien, pour détecter les pathogènes bactériens susceptibles d’entraîner une pneumonie ou un sepsis. NE PAS retarder le traitement antimicrobien pour pratiquer les hémocultures. Pratiquer des hémocultures chez les enfants si elles sont indiquées cliniquement.

Remarques

5.0 Prise en charge des patients atteints d’une forme bénigne de la COVID-19

Les patients dont l’infection est non compliquée n’ont pas à être hospitalisés, à moins que l’on redoute une aggravation rapide ou une impossibilité de se rendre rapidement à l’hôpital par la suite.

L’isolement est nécessaire afin de contenir la transmission du virus. Tous les patients soignés à l’extérieur des hôpitaux doivent recevoir pour instructions de suivre les protocoles d’auto-isolement prévus par les autorités de santé publique et de se rendre à l’hôpital si leurs symptômes s’aggravent. Les protocoles d’auto-isolement peuvent être obtenus auprès de l’ASPC et des services de santé publique provinciaux, territoriaux et locaux.

Fournir aux patients atteints d’une forme légère de la COVID-19 de l’information sur le traitement des symptômes.

Renseigner les patients atteints d’une forme légère de la COVID-19 sur les signes et les symptômes de l’aggravation de la maladie. S’ils ont de la difficulté à respirer, ressentent une douleur ou une pression à la poitrine ou se sentent confus, somnolents ou faibles, ils doivent demander un suivi médical.

6.0 Prise en charge des patients atteints d’une forme grave de la COVID-19

6.1 Oxygénothérapie et surveillance

Administrer immédiatement une oxygénothérapie aux patients atteints de la COVID‑19 qui présentent des signes de détresse respiratoire, d’hypoxémie ou de choc, et viser une saturation en oxygène de 90 % à 96 % pendant la réanimation.

Note de bas de page 1

Surveiller étroitement les patients atteints de la COVID-19 pour détecter les signes de détérioration clinique, notamment l’évolution rapide d’une insuffisance respiratoire et de sepsis, et prodiguer immédiatement les soins de soutien nécessaires.

Comprendre les comorbidités du patient pour adapter la prise en charge de la maladie grave.

Privilégier une gestion restrictive des liquides chez les patients atteints d’une infection respiratoire aiguë grave ne présentant pas de signe de choc.

6.2 Traitement des co-infections

Administrer empiriquement des antimicrobiens pour traiter tous les pathogènes probables à l’origine de l’infection respiratoire aiguë grave et le sepsis dès que possible, idéalement dans l’heure qui suit l’évaluation initiale d’un patient atteint de sepsis.

Réduire progressivement le traitement empirique selon les résultats microbiologiques et le jugement clinique.

7.0 Prise en charge de la COVID-19 grave

7.1 Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

Diagnostiquer une insuffisance respiratoire hypoxémique grave lorsqu’un patient souffrant d’une détresse respiratoire grave ne répond pas à l’oxygénothérapie classique et se préparer à fournir une oxygénothérapie ou une assistance ventilatoire avancée.

L’intubation endotrachéale doit être effectuée par un soignant expérimenté, en respectant les précautions aérosols.

Recommandations s’appliquant aux patients adultes et pédiatriques souffrant du SDRA traités par ventilation mécaniqueNote de bas de page 5Note de bas de page 31

Instaurer une ventilation mécanique à faible volume courant (4 à 8 ml/kg de poids corporel théorique) et à faible pression d’inspiration (pression plateau < 30 cm H2O).

Chez les patients adultes présentant un SDRA grave, la ventilation en décubitus ventral pendant 12 à 16 heures par jour est recommandée.

Employer une stratégie restrictive d’administration des liquides chez les patients atteints de SDRA sans hypoperfusion tissulaire.

Pour les patients présentant un SDRA modéré ou grave, on suggère d’utiliser une pression expiratoire positive (PEP) haute.

Chez les patients présentant un SDRA modéré ou grave (PaO2/FiO2 < 150), l’administration de bloqueurs neuromusculaires par perfusion continue ne doit pas être une stratégie systématique.

Note de bas de page 4

 Éviter de déconnecter le patient du respirateur. Cela entraînerait une perte de PEP et favorise les atélectasies.

Utiliser un système d’aspiration en circuit fermé et clamper le tube endotrachéal lorsque la déconnexion est requise (p. ex. pour le transfert du patient à un autre respirateur).

Recommandations pour les patients adultes et pédiatriques atteints du SDRA qui sont traités par ventilation non-invasive ou oxygénothérapie à haut débit

L’oxygénothérapie par canule nasale à haut débit (OHD) et la ventilation non invasive (VNI) doivent être envisagées. Il doit y avoir une surveillance étroite de l’éventuelle détérioration clinique des patients traités par l’OHD ou la VNI.

Remarques

Recommandations pour les patients adultes et pédiatriques atteints du SDRA chez qui une stratégie de ventilation protectrice pulmonaire échoue.

Dans les milieux ayant accès à une expertise en oxygénation extracorporelle (ECMO), envisager d’orienter les patients qui présentent une hypoxémie réfractaire malgré la ventilation protectrice pulmonaire vers cette expertise.

7.2 Choc septique

Diagnostiquer le choc septique chez l’adulte dans les cas où l’infection est présumée ou confirmée ET où il est nécessaire d’administrer des vasopresseurs pour maintenir la tension artérielle moyenne (TAM) ≥ 60 mmHg ET où la lactatémie est ≥ 2 mmol/L, en l’absence d’hypovolémie.

Diagnostiquer le choc septique chez l’enfant présentant une hypotension (tension artérielle systolique < cinquième centile ou inférieure de 2 écarts types à la valeur normale pour l’âge) ou 2 ou plus des critères suivants : état de conscience altéré; bradycardie ou tachycardie (rythme cardiaque < 90 bpm ou > 160 bpm chez le nourrisson et < 70 bpm ou > 150 bpm chez l’enfant); temps prolongé de remplissage capillaire (> 2 s) ou pouls faible; tachypnée; marbrures ou refroidissement de la peau, éruption pétéchiale ou purpurique; lactatémie élevée; oligurie; hyperthermie ou hypothermie.

Recommandations pour les stratégies de réanimation des patients adultes et pédiatriques en état de choc septique.

Pour la réanimation de l’adulte en état de choc septique, administrer 250 à 500 ml de solution cristalloïde en bolus rapide dans les 15 à 30 premières minutes et réévaluer après chaque bolus les signes de surcharge liquidienne.

Pour la réanimation de l’enfant, administrer 10 à 20 ml/kg de solution cristalloïde en bolus rapide dans les premières 30 à 60 minutes, puis réévaluer le patient pour des signes de surcharge liquidienne après chaque bolus.

La réanimation liquidienne peut entraîner une surcharge liquidienne et provoquer notamment une insuffisance respiratoire, particulièrement dans le cas du SDRA. Si le patient ne répond pas à l’épreuve de remplissage ou si des signes de surcharge liquidienne apparaissent (p. ex., distension des veines jugulaires, râles crépitants à l’auscultation, œdème pulmonaire détecté sur radiographie thoracique ou hépatomégalie chez l’enfant), il convient de réduire ou d’interrompre l’administration de liquides. Cette mesure est particulièrement importante dans les cas d’insuffisance respiratoire hypoxémique.

Ne pas administrer de solutions hypotoniques, d’amidons ou de gélatines pour la réanimation.

Chez l’adulte, administrer des vasopresseurs si le choc persiste pendant ou après la réanimation liquidienne. La cible initiale est une TAM ≥ 60 mmHg chez l’adulte et une amélioration des indicateurs de perfusion tissulaire.

Chez l’enfant, administrer des vasopresseurs dans les cas suivants :

  • Des signes de choc sont présents, comme : l’altération de l’état de conscience; la tachycardie ou la bradycardie (FC < 90 bpm ou > 160 bpm chez le nourrisson et FC < 70 bpm ou > 150 bpm chez l’enfant); un temps de remplissage capillaire allongé (> 2 secondes) ou le pouls faible; la tachypnée; la peau froide marbrée ou une éruption pétéchiale ou purpurique; l’augmentation du taux de lactate; une oligurie persistante après 2 bolus.
  • Les cibles de tension artérielle appropriées pour l’âge ne sont pas atteintes.
  • Des signes de surcharge liquidienne sont présentsNote de bas de page 6.

Si aucun cathéter veineux central n’est disponible, les vasopresseurs peuvent être administrés par perfusion intraveineuse périphérique dans une grosse veine, sous réserve d’une surveillance étroite de tout signe d’extravasation ou de nécrose locale des tissus. En cas d’extravasation, arrêter la perfusion. Les vasopresseurs peuvent aussi être administrés par perfusion intra-osseuse.

Si les signes de mauvaise perfusion tissulaire et de dysfonction cardiaque persistent malgré l’obtention d’une TAM adéquate grâce au remplissage et aux vasopresseurs, envisager un traitement inotrope, par exemple la dobutamine.

7.3 Prévention des complications

Mettre en œuvre les interventions suivantes (tableau 2) pour prévenir les complications associées aux formes critiques de la maladie. Ces interventions se fondent sur le document Surviving SepsisNote de bas de page 5 et sur d’autres lignes directricesNote de bas de page 52Note de bas de page 53Note de bas de page 54Note de bas de page 55. Elles sont jugées réalisables et reposent sur des données de qualité.

Tableau 2 : Prévention des complications chez les patients en état critique
Résultat souhaité Interventions

Réduire le nombre de jours de ventilation invasive

  • Appliquer des protocoles de sevrage prévoyant une évaluation quotidienne de l’aptitude du patient à respirer spontanément
  • Réduire le plus possible la sédation continue ou intermittente, avec pour objectifs des titrages spécifiques (sédation légère ciblée sur un score de sédation, sauf contre-indication) ou par une interruption quotidienne de la perfusion continue des sédatifs

Réduire l’incidence de la pneumonie associée à la ventilation mécanique

  • L’intubation orale est préférable à l’intubation nasale chez les adolescents et les adultes
  • Maintenir le patient en position semi-relevée (tête de lit surélevée de 30° à 45°)
  • Utiliser un système d’aspiration en circuit fermé; vider régulièrement la tubulure et jeter le condensat
  • Utiliser un nouveau circuit de ventilation pour chaque patient; changer le circuit s’il est souillé ou endommagé, mais pas systématiquement
  • Changer le filtre échangeur de chaleur et d’humidité lorsqu’il ne fonctionne pas convenablement, lorsqu’il est souillé ou tous les 5 à 7 jours

Réduire l’incidence des thromboembolies veineuses

  • Pratiquer une prophylaxie pharmacologique (héparine de bas poids moléculaire de préférence ou héparine par voie sous-cutanée deux fois par jour) chez les adultes et les adolescents, en l’absence de contre-indications. En présence de contre-indications, utiliser une prophylaxie mécanique (un dispositif de compression pneumatique intermittente).

Réduire l’incidence des septicémies liées au cathéter

  • Utiliser une liste de contrôle et faire vérifier la réalisation des étapes en temps réel par un observateur pour une insertion stérile du cathéter, et rappeler quotidiennement qu’il faut retirer le cathéter s’il n’est plus requis.

Réduire l’incidence des plaies de pression

  • Tourner le patient toutes les deux heures, sauf si l’état du patient ou le recours au décubitus ventral l’interdisent.

Réduire l’incidence de l’ulcère de stress et des saignements gastro-intestinaux

  • Instaurer une nutrition entérale précoce (dans les 24 à 48 heures suivant l’admission)
  • Envisager l’administration d’antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine ou des inhibiteurs de la pompe à protons chez les patients présentant des facteurs de risque de saignements gastro-intestinaux. Les facteurs de risque de saignements gastro-intestinaux incluent une ventilation mécanique d’une durée ≥ 48 heures, une coagulopathie, un support rénal extracorporel, une maladie hépatique, la présence de plusieurs comorbidités et un score de défaillance multiviscérale plus élevé.

Réduire l’incidence de la faiblesse musculaire liée aux soins intensifs

  • Mobiliser activement le patient dès le début de la maladie, quand cela ne présente pas de risque

8.0 Considérations particulières

8.1 Les soins prodigués aux femmes enceintes atteintes de la COVID-19

Jusqu’ici, il existe peu de données sur le tableau clinique et l’évolution périnatale de la COVID-19 pendant la grossesse ou la période post-partum. Aucune donnée probante n’indique que les femmes enceintes présenteraient des symptômes différents, ou qu’elles auraient un risque plus élevé de maladie grave.

Le traitement des femmes enceintes ou récemment enceintes chez qui la COVID-2019 est présumée ou confirmée doit reposer sur les traitements de soutien et de prise en charge décrits ci-dessus pour les autres adultes et tenir compte des adaptations immunologiques et physiologiques qui surviennent pendant et après la grossesse.

La sévérité de l’évolution chez les mères ou les nourrissons est incertaine. Des infections pendant le troisième trimestre, dont quelques cas de rupture prématurée des membranes, de détresse fœtale et de naissance prématurée, ont été signalés. Sur 38 cas en Chine, il y a eu une naissance d’un enfant mort-né et une mort néonataleNote de bas de page 68Note de bas de page 69.

Les femmes enceintes chez qui une infection de COVID-19 est présumée ou confirmée, y compris celles qui pourraient devoir passer du temps en isolement, devraient avoir accès à des soins compétents, respectueux et axés sur les femmes, incluant des soins obstétriques, de médecine fœtale et néonatale, un soutien en santé mentale et psychosocial, et la capacité de prendre en charge les complications maternelles et néonatales.

Toutes les femmes dont la grossesse est récente qui sont atteintes de la COVID-19 ou qui s’en sont remises devraient recevoir des conseils sur l’alimentation sécuritaire des nourrissons et sur les mesures de prévention des infections permettant de prévenir la transmission de la COVID-19.

À l’heure actuelle, rien n’indique que les femmes enceintes présentent un risque élevé de maladie grave. Les femmes enceintes et celles dont la grossesse est récente et qui se sont remises de la COVID-19 devraient être invitées à se suivre les soins habituels anténataux, en post-partum, ou tout autres soins obstétriques appropriés. Une surveillance fœtale accrue est recommandée chez les femmes atteintes de la COVID-19. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a publié plusieurs ressources pour venir en aide aux obstétriciens au Canada dans la lutte contre la COVID-19, qui peuvent être consultées dans son site Web, à l’adresse.

8.2 Les soins aux nourrissons et aux mères atteintes de la COVID-19 – PCI et allaitement

Relativement peu de cas confirmés de COVID-19 ont été signalés chez les nourrissons. Pour le moment, aucune donnée probante n’indique clairement qu’une transmission verticale pourrait se produire. Les résultats obtenus à partir des échantillons de lait maternel tirés des mères après la première lactation étaient également tous négatifs pour le virus de la COVID-19Note de bas de page 68Note de bas de page 69.

Les enfants nés de mères chez qui la COVID-19 était soupçonnée ou confirmée doivent être nourris conformément aux directives sur l’alimentation des nourrissons, et les précautions nécessaires de prévention des infections doivent être prises.

Une mère symptomatique qui allaite devrait adopter une bonne hygiène respiratoire, y compris pendant l’allaitement (par exemple, utiliser un masque lorsqu’elle est près de l’enfant si elle présente des symptômes respiratoires), bien se laver les mains avant et après le contact avec l’enfant, et nettoyer et désinfecter régulièrement les surfaces qu’elle touche.

Dans la situation où une mère est gravement malade en raison de la COVID-19 ou d’autres complications qui l’empêchent de prendre soin de son nourrisson ou de continuer l’allaitement au sein, la mère devrait être encouragée à tirer son lait et soutenue dans cette démarche, puis elle devrait donner son lait au nourrisson en toute sécurité, en respectant les mesures de PCI appropriées.

Il faut permettre à une mère de garder son nourrisson dans sa chambre si elle le souhaite, surtout pendant l’établissement de l’allaitement, qu’elle ou son nourrisson soient ou non des cas présumés, probables ou confirmés de COVID-19.

Les parents et les aidants que l’on doit séparer de leurs enfants et les enfants que l’on doit séparer de leurs principaux pourvoyeurs de soins devraient avoir accès à un soutien psychosocial et en santé mentale de la part de professionnels de la santé ou d’autres personnes compétentes.

8.3 Les soins aux personnes âgées atteintes de la COVID-19

L’âge avancé et les comorbidités comme le diabète et les maladies cardiovasculaires ont été signalés comme des facteurs de risque de mortalité chez les personnes atteintes de la COVID-19Note de bas de page 4. Les personnes âgées présentent le risque le plus élevé de maladie grave et de mort et elles font partie des populations les plus vulnérables.

Pour les personnes âgées chez qui la COVID-19 est probable ou présumée, l’évaluation doit, en plus du recueil habituel des antécédents, viser la compréhension de la vie de la personne, ses valeurs, ses priorités et ses préférences concernant la prise en charge médicale.

Assurer une collaboration multidisciplinaire (médecins, personnel infirmier, pharmaciens et autres professionnels de la santé) dans le processus décisionnel afin de tenir compte des multiples morbidités et du déclin fonctionnel.

La détection précoce des prescriptions inappropriées de médicaments est recommandée pour prévenir les événements indésirables liés aux médicaments et aux interactions médicamenteuses chez les personnes traitées pour la COVID-19. Les patients âgés présentent un risque plus élevé de polypharmacie, ce qui accroît le risque de conséquences négatives pour la santé.

Faire participer les aidants et les membres de la famille à la prise de décisions et à l’établissement des objectifs tout au long de la prise en charge des patients âgés atteints de la COVID-19.

La prise en charge des symptômes et des soins palliatifs devraient être offerts, selon le cas.

8.4 Prise en charge de patients atteints de la COVID-19 dans les collectivités éloignées et isolées

La plupart des collectivités éloignées et isolées ont accès à des services de soins de santé primaires, mais ceux‑ci ont une capacité limitée de fournir des soins actifs, et il peut leur manquer le matériel, les fournitures et les services médicaux (p. ex., des respirateurs, l’accès à des spécialistes) nécessaires au traitement des patients atteints d’une maladie grave. Dans bien des collectivités éloignées et isolées, une équipe de soins de santé dirigée par une infirmière peut offrir des soins de réanimation d’urgence et de stabilisation, des soins ambulatoires d’urgence et des services en clinique externe non urgents. Il est possible d’accéder aux services d’un médecin à distance par l’entremise de services de télésanté ou de téléconférence, mais la disponibilité des médecins et la fréquence des rendez-vous médicaux varient beaucoup d’une collectivité à l’autre. Les patients gravement malades nécessitant des soins médicaux d’urgence complexes sont évacués vers des hôpitaux ou des établissements de santé secondaires ou tertiaires.

Les considérations relatives au traitement dans ces lieux éloignés et isolés incluent les mesures suivantes :

9.0 Traitements spécifiques et complémentaires contre la COVID-19 et recherche clinique

À l’heure actuelle, il n’existe aucune donnée probante qui permettrait de recommander un traitement spécifique contre la COVID-19 aux patients chez qui la maladie est confirmée. De nombreux essais cliniques sont en cours au sujet de diverses contre-mesures médicales éventuelles. Tant que des thérapies spécifiques ne sont pas disponibles, tout médicament devrait être administré dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé.

Recueillir des données cliniques normalisées sur tous les patients hospitalisés afin d’améliorer la compréhension de l’histoire naturelle de la maladie.

L’utilisation de thérapies expérimentales contre la COVID-19 devrait se faire dans le cadre d’essais contrôlés randomisés dont l’éthique a été approuvée.

Ne pas administrer systématiquement de corticostéroïdes dans le traitement de la pneumonie virale hors essais cliniques.

Remerciements

Les personnes suivantes ont participé à la préparation du présent document d’orientation : Dr R. Fowler, Dr T. Hatchette, Dre M. Salvadori, Dre M. Ofner, Dr G. Poliquin, Dr T. Yeung et Dr J. Brooks, au nom du Groupe de travail sur les lignes directrices relatives aux soins cliniques des patients atteints de la COVID-19. Rédacteur scientifique: Dre S. Tamblyn.

Les organismes suivants appuient le présent document d’orientation : La Société canadienne de soins intensifs et l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie (AMMI) Canada.

Membres du Groupe de travail sur les lignes directrices relatives aux soins cliniques des patients atteints de la COVID-19 : Dre R. Fowler (coprésident), Dr T. Hatchette (coprésident), M.-E. Delvin, Dre D. Kitty, Dr J. Leis, Dre D. Money, Dr S. Murthy, Dre M. Ofner, Dr G. Poliquin, Dre S. Tamblyn, P. St-Louis et Dr T. Yeung.

Examinateurs de la Canadian Critical Care Society : Dr K. Burns, Dr F. D’Aragon, Dr J. Downar, Dr C. Farrell, Dr B. Haroon et Dre A. Fox-Robichaud.

Examinateurs de l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie (AMMI) Canada : Dr G. Evans, Dre S. Forgie, Dre S. Hota, Dre S. Mubareka, et Dr J. Papenburg.

Autres examinateurs : Dr G. Emeriaud, De N. Adhikari, Dr S. Funnel, Dr T. Haffner, Dr A. Kara, Dr A. Kestler et Dr T. Wong.

Soutien de l’ASPC : Y.-E. Chung, M. Kamkar, M. Kamanga et T. Wang.

Références

Notes de bas de page

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Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(2):163-72. Epub 2019/01/16. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30452-1. PubMed PMID: 30642776.

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Note de bas de page 52

Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(8):915-36. Epub 2014/07/16. doi: 10.1086/677144. PubMed PMID: 25026607.

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Note de bas de page 53

Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(7):753-71. Epub 2014/06/11. doi: 10.1086/676533. PubMed PMID: 24915204.

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Note de bas de page 54

Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. J Crit Care. 2008;23(1):126-37. Epub 2008/03/25. doi: 10.1016/j.jcrc.2007.11.014. PubMed PMID: 18359430.

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Note de bas de page 55

Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W et al. Official executive summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians clinical practice guideline: liberation from mechanical ventilation in critically ill adults. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):115-9. Epub 2016/11/01. doi: 10.1164/rccm.201610-2076ST. PubMed PMID: 27762608.

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Note de bas de page 56

Andrews B, Semler MW, Muchemwa L, Kelly P, Lakhi S, Heimburger DC et al. Effect of an early resuscitation protocol on in-hospital mortality among adults with sepsis and hypotension: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(13):1233-40. Epub 2017/10/04. doi: 10.1001/jama.2017.10913. PubMed PMID: 28973227; PMCID: PMC5710318.

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Note de bas de page 57

Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med. 2011;364(26):2483-95. Epub 2011/05/28. doi: 10.1056/NEJMoa1101549. PubMed PMID: 21615299.

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Note de bas de page 58

Bridwell RE, Carius BM, Long B, Oliver JJ, Schmitz G. Sepsis in pregnancy: recognition and resuscitation. West J Emerg Med. 2019;20(5):822-32. Epub 2019/09/21. doi: 10.5811/westjem.2019.6.43369. PubMed PMID: 31539341; PMCID: PMC6754194.

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Note de bas de page 59

Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, Heels-Ansdell D, Thabane L, Fox-Robichaud A et al. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;161(5):347-55. Epub 2014/07/23. doi: 10.7326/M14-0178. PubMed PMID: 25047428.

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Note de bas de page 60

Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care. 2015;30(3):653 e9-17. Epub 2015/02/12. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.01.014. PubMed PMID: 25669592.

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Note de bas de page 61

Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD et al. Effect of reduced exposure to vasopressors on 90-day mortality in older critically ill patients with vasodilatory hypotension: a randomized clinical trial. JAMA. 2020. Epub 2020/02/13. doi: 10.1001/jama.2020.0930. PubMed PMID: 32049269.

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Note de bas de page 62

Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med. 2006;3(9):e343. Epub 2006/09/14. doi: 10.1371/journal.pmed.0030343. PubMed PMID: 16968120; PMCID: PMC1564166.

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Note de bas de page 63

Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD010406. Epub 2016/03/08. doi: 10.1002/14651858.CD010406.pub2. PubMed PMID: 26950335.

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Note de bas de page 64

Delaney JW, Pinto R, Long J, Lamontagne F, Adhikari NK, Kumar A et al. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care. 2016;20:75. Epub 2016/04/03. doi: 10.1186/s13054-016-1230-8. PubMed PMID: 27036638; PMCID: PMC4818504.

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Note de bas de page 65

Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlafi GA, Hussein MA et al. Corticosteroid therapy for critically ill patients with Middle East respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(6):757-767. doi: 10.1164/rccm.201706-1172OC. PMID: 29161116.

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Note de bas de page 66

Lamontagne F, Rochwerg B, Lytvyn L, Guyatt GH, Moller MH, Annane D et al. Corticosteroid therapy for sepsis: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;362:k3284. Epub 2018/08/12. doi: 10.1136/bmj.k3284. PubMed PMID: 30097460.

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Note de bas de page 67

CDC. Resources for health professionals: parasites - strongyloides [website]. Washington (DC): Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/parasites/strongyloides/health_professionals/index.html, accessed 4 March).

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Note de bas de page 68

Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51-60. Epub 2020/03/11. doi: 10.21037/tp.2020.02.06. PubMed PMID: 32154135; PMCID: PMC7036645.

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Note de bas de page 69

Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-15. Epub 2020/03/11. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3. PubMed PMID: 32151335.

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Note de bas de page 70

Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020;382:929-36. doi: 10.1056/NEJMoa2001191.

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Note de bas de page 71

Edwards W, Dore S, van Schalkwyk J, et al. Prioritizing maternal sepsis: national adoption of an obstetrical early warning system to prevent morbidity and mortality. J Obstet Gynaecol Can 2020::1-4. (Epub ahead of print) Doi: doi.org/10.1016//j.jogc.2019.11.072

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Note de bas de page 72

Skoll A, Boulin A, Bujold E et al. SOGC Clinical Practice Guideline No. 364 – Antenatal corticosteroid therapy for improving neonatal outcomes. JOGC 2018;364:1219-39.

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