Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT): Résultats sommaires 2009 - 2013

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Organisation : Agence de la santé publique du Canada

Type : Publication

Publiée : 2015-XX-XX

Information à l'intention du lecteur des résultats sommaires 2009-2013 du système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT)

Le Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections (CLMTI) de l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) a le plaisir de vous présenter le rapport de l'Agence intitulé : Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT): Résultats sommaires 2009-2013. Ce document présente sous forme de tableaux les données de surveillance des réactions/incidents transfusionnels indésirables soumises par les hôpitaux canadiens qui ont participé au Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT).

Le SSIT est un système pancanadien de surveillance établi par l'Agence de la santé publique dans le but de recueillir des données non nominatives sur les réactions/incidents transfusionnels indésirables dans les hôpitaux Canadiens fournissant des services transfusionnels. L'objectif général du SSIT est d'améliorer la sécurité des patients dans les hôpitaux Canadiens.

Le CLMTI, en collaboration avec les hôpitaux participant au SSIT, est responsable de la collecte, l'analyse et la gestion des données du SSIT, ainsi que de la production de rapports résumant l'essentiel des résultats d'analyse. Le Centre soutient l'utilisation de ces données pour informer les plans d'actions et des politiques en santé publique. Il appuie en outre l'engagement permanent de l'Agence pour ce qui est d'améliorer la qualité des données et de définir des normes de surveillance.

Résumé

Le Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT) surveille les réactions indésirables liées à la transfusion de sang, de composants sanguins (produits sanguins labiles) et de produits sanguins (dérivés plasmatiques) depuis 2001 au Canada. Depuis 2007, toutes les provinces, ainsi que les territoires du Nord-Ouest et du Yukon participent au SSIT. Le taux de participation des hôpitaux offrant des services de transfusion dans chacune de ces provinces et territoires (P/Ts) a graduellement augmenté avec le temps: à partir de 2013, il était entre 80% et  100% dans 11 P/Ts. Une seule province a un taux de participation inférieur à 50%. La participation au SSIT est aussi évaluée par le volume de produits sanguins labiles (globules rouges, granulocytes, plaquettes, plasma, surnageant de cryoprécipité) transfusés annuellement et, approximativement 1,5 million transfusions ont été administrées au Canada chaque année de 2009 à 2013. À peu près 80% de ces transfusions étaient suivi par le réseau du SSIT.

En plus des totaux et proportions des réactions indésirables dues aux transfusions des produits sanguins labiles et des dérivés plasmatiques, ce rapport donne aussi un aperçu du risque global et annuel pour chacune des réactions indésirables liées à la transfusion des produits sanguins labiles pour la période de 2009 à 2013. Ces statistiques ne pouvaient être calculées pour les dérivés plasmatiques à cause de la non-disponibilité des données appropriées des dénominateurs correspondants. Les réactions allergiques mineures ainsi que les réactions fébriles et non-hémolytiques ou sérologiques ont été exclues pour inconsistance dans le signalement des réactions indésirables liées à la transfusion au fil des ans. Les cas dont le lien avec la transfusion était jugée soit incertaine, soit inexistante, ainsi que ceux dont l'information sur ce lien n'était pas produit, n'ont pas considérés dans le rapport.

Au total, 3 969 cas de réactions indésirables liées à la transfusion ont été rapportés au SSIT entre 2009 et 2013: de 465 cas en 2009 à 874 en 2013, ce qui correspond à une augmentation globale de près de 88% en cinq ans (une hausse annuelle de 17.5%). Le protocole de surveillance requiert des participants des rapports détaillés sur les réactions transfusionnelles telles que la surcharge volémique post-transfusionnelle (SVPT), les réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves (y compris les chocs anaphylactiques), la réaction hypotensive, les réactions hémolytiques aiguë et retardée, les lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles (LPAPT), la dyspnée associée à la transfusion (DAT), les céphalées liées à l'utilisation des immunoglobulines par voie intraveineuse, la méningite à liquide clair, les infections bactériennes/virales, et les réactions inhabituelles d'une importance clinique significative. Chaque réaction indésirable déclarée est catégorisée non seulement par sa gravité (qui est mesurée par le niveau de soins/interventions médicaux  nécessaires à apporter au patient ayant développé cette réaction), mais aussi par son impact sur la santé du patient (dommages/déficience d'une fonction de l'organisme) qui généralement varie des séquelles mineures aux séquelles majeures ou de long terme, y compris la mort. En 2013, le SSIT a enregistré six décès qui ont été déterminés comme étant liés à la transfusion de produit sanguin labile. Parmi ceux-ci, il a été déterminé que deux étaient définitivement lié à: (i) une transfusion de plaquettes contaminé par une streptocoque commensale (alpha-hémolytique) et, (ii) une transfusion incompatible où un produit sanguin labile de groupe B Rh + (globules rouges) a été transfusé à un patient de group A Rh +. Trois décès ont été déterminés comme étant possiblement liés à la transfusion: (i) SVPT, (ii) LPAPT possible, et (iii) une réaction hémolytique retardée. Le dernier cas avec un lien probable avec la transfusion d'un produit sanguin labile était déterminé comme étant un cas de LPAPT possible. Il n'y avait pas de déclaration de décès liés à la transfusion des produits sanguins (dérivés plasmatiques).

1. Sommaire des réactions - transfusionnelles indésirables

Tableau 1A. Réactions indésirables liées à la transfusion des produits sanguins labiles et dérivés plasmatiques, SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 149 32.0% 190 30.7% 223 34.7% 220 28.6% 255 29.2% 1 037 30.8%
Réaction hémolytique aiguë 25 5.4% 32 5.2% 24 3.7% 31 4.0% 51 5.8% 163 4.8%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 65 14.0% 96 15.5% 61 9.5% 87 11.3% 121 13.8% 430 12.8%
Réaction hypotensive 41 8.8% 44 7.1% 37 5.8% 66 8.7% 57 6.5% 245 7.3%
Réaction hémolytique retardée 65 14.0% 62 10.0% 71 11.1% 84 10.9% 81 9.3% 363 10.8%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 10 2.2% 8 1.3% 13 2.0% 8 1.0% 3 0.3% 42 1.2%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 9 1.9% 14 2.3% 9 1.4% 13 1.7% 8 0.9% 53 1.6%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 19 4.1% 39 6.3% 19 3.0% 24 3.1% 63 7.2% 164 4.9%
Céphalées et intolérance liées à l'immunoglobuline 24 5.2% 39 6.3% 54 8.4% 105 13.7% 146 16.7% 368 10.9%
Méningite à liquide clair 1 0.2% 10 1.6% 3 0.5% 13 1.7% 15 1.7% 42 1.2%
Transfusion incompatible 7 1.5% 7 1.1% 10 1.6% 10 1.3% 3 0.3% 37 1.1%
Infection bactérienne 4 0.9% 7 1.1% 9 1.4% 3 0.4% 0 0.0% 23 0.7%
AutreTableau 1 - Note 1 37 8.0% 52 8.4% 98 15.3% 76 9.9% 71 8.1% 334 9.9%
Réactions inhabituellesTableau 1 - Note 2 9 1.9% 19 3.1% 11 1.7% 28 3.6% 0 0.0% 67 2.0%
Total 465 100% 619 100% 642 100% 768 100% 874 100% 3 368 100%

Pendant la période de 2009-2013, la surcharge volémique post-transfusionnelle, les réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves, céphalées et intolérance liées à l'immunoglobuline et les réactions hémolytiques retardées étaient les réactions indésirables les plus communément signalées. Collectivement, ceux-ci représentaient 65% (n = 2 198) des réactions indésirables liées à la transfusion de dérivés plasmatiques (Table 1A).

Tableau 1B. Réactions indésirables liées à la transfusion de produits sanguins labile, SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 141 41. 8% 185 40. 8% 216 48. 4% 209 41.6% 243 42.9% 994 43.1%
Réaction hémolytique aiguë 14 4.2% 16 3.5% 15 3. 4 % 14 2.8% 17 3.0% 76 3.3%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 50 14. 8% 79 17.4% 46 10.3% 65 12.9% 106 18.6% 346 15. 0%
Réaction hypotensive 34 10. 1% 40 8.8% 30 6.7% 63 12. 5% 49 8.5% 216 9.3%
Réaction hémolytique retardée 38 11. 3% 31 6.8% 37 8.3% 38 7. 6 % 41 7.1% 185 8.0%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 8 2.4% 7 1.5% 12 2.7% 8 1.6% 3 0.5% 38 1.7%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 9 2.7% 14 3.1% 8 1.8% 13 2.6% 8 1.4% 52 2.3%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 16 4.7% 34 7. 5% 18 4.0% 20 4.0% 47 8.2% 135 5.8%
Transfusion incompatible 7 2.1% 6 1.3% 8 1.8% 10 2.0% 3 0.5% 34 1.5%
Infection bactérienne 4 1.2% 7 1.5% 9 2.0% 3 0. 4% 0 0.0% 23 1.0%
Autre 7 2.1% 21 4.6% 39 8.7% 36 7. 2% 53 9.2% 156 6.7%
Réactions inhabituelles 9 2.7% 13 2.9% 8 1.8% 25 4.8% 0 0.0% 55 2.3%
Total 337 100% 453 100% 446 100% 504 100% 570 100% 2 310 100%

Les réactions indésirables liées à la transfusion de produits sanguins labiles (tableau 1B) représentaient 68,6% (n = 2 310) de toutes les réactions déclarées. La surcharge volémique post- transfusionnelle (SVPT) et les réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes étaient les plus fréquemment déclarées et représentaient respectivement 43,1% (n = 994) et 15,0% (n = 346) des cas (tableau 1B). Les lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles (LPAPT) et possible LPAPT représentaient seulement 4% et, contrairement aux SVPT et réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves qui ont connu respectivement une augmentation de 14% et 63% en 2013, celles-ci ont diminué de manière significative de 48%.

Tableau 1C. Réactions indésirables liées à la transfusion de produits sanguins (dérivés plasmatiques), SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 8 6.3% 5 3.0% 7 3.6% 11 4.2% 12 4.0% 43 4.1%
Réaction hémolytique aiguë 11 8.6% 16 9.6% 9 4.6% 17 6.4% 34 11.2% 87 8.2%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 15 11.7% 17 10.2% 15 7.7% 22 8.3% 15 5.0% 84 7.9%
Réaction hypotensive 7 5.5% 4 2.4% 7 3.6% 3 1.1% 8 2.6% 29 2.7%
Réaction hémolytique retardée 27 21.1% 31 18.7% 34 17.3% 46 17.4% 40 13.2% 178 16.8%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 2 1.6% 1 0.6% 1 0.5% 0 0.0% 0 0.0% 4 0.4%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 0 0.0% 0 0.0% 1 0.5% 0 0.0% 0 0.0% 1 0.1%
Dyspnée associée à la transfusion -DAT 3 2.3% 5 3.0% 1 0.5% 4 1.5% 16 5.3% 29 2.7%
Céphalées et intolérance liées à l'immunoglobuline 24 18.8% 39 23.5% 54 27.6% 105 39.8% 146 48.2% 368 34.8%
Méningite à liquide clair 1 0.8% 10 6.0% 3 1.5% 13 4.9% 15 5.0% 42 4.0%
Transfusion incompatible 0 0.0% 1 0.6% 2 1.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 0.3%
Autre 30 23.4% 31 18.7% 59 30.1% 40 15.2% 18 5.6% 178 16.7%
Réactions inhabituelles 0 0.0% 6 3.6% 3 1.5% 3 1.1% 0 0.0% 12 1.1%
Total 128 100% 166 100% 196 100% 264 100% 304 100% 1 058 100%

Les réactions indésirables les plus communes liées à la transfusion de produits sanguins (dérivés plasmatiques) étaient des réactions associées à l'administration intraveineuse d'immunoglobuline, suivies par des réactions hémolytiques retardées qui représentaient respectivement 34,8% (n = 368) et 16,8% (n = 178) des cas déclarés entre 2009 et 2013. Pendant que le nombre de cas de réactions hémolytiques retardées restait pratiquement inchangé de 2009 à 2011 et de 2012 à 2013 (tableau 1C), celui des réactions associées à l'administration intraveineuse d'immunoglobuline a augmenté proportionnellement chaque année allant de 24 cas par an en 2009 à 146 en 2013 (tableau 1C).

2. Imputabilité (c.-à-d. relation des réactions indésirables avec la transfusion)

Tableau 2A. Relation (ou lien) entre la réaction indésirable (imputabilité) et la transfusion des produits sanguins labiles et des dérivés plasmatiques, SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion CertaineTableau 2 - Note 1 ProbableTableau 2 - Note 2 PossibleTableau 2 - Note 3 Total
Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 69 6.7% 475 45.8% 493 47.5% 1 037 100%
Réaction hémolytique aiguë 74 45.4% 62 38.0% 27 16.6% 163 100%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 51 11.9% 278 64.7% 101 23.5% 430 100%
Réaction hypotensive 9 3.7% 77 31.7% 159 64.6% 245 100%
Réaction hémolytique retardée 211 58.1% 109 30.0% 43 11.8% 363 100%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 10 23.8% 21 50.0% 11 26.2% 42 100%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 6 11.3% 13 24.5% 34 64.2% 53 100%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 3 1.8% 71 43.3% 90 54.9% 164 100%
Céphalées et intolérance liées à l'immunoglobuline 39 10.6% 261 70.9% 68 18.5% 368 100%
Méningite à liquide clair 6 14.3% 27 64.3% 9 21.4% 42 100%
Transfusion incompatible 29 78.4% 4 10.8% 4 10.8% 37 100%
Infection bactérienne 1 4.3% 4 17.4% 18 78.3% 23 100%
Autre 23 6.9% 184 55.1% 127 38.0% 334 100%
Réactions inhabituelles 1 1.5% 16 23.9% 50 74.6% 67 100%
Total 532 15.8% 1 602 47.6% 1 234 36.6% 3 368 100%

N.B. Les cas d'évènements indésirables dont le lien avec la transfusion n'était pas établi (lien inexistantTableau 2 - Note 4 ou douteuxTableau 2 - Note 5 ) ont été exclus de l'analyse.

Dans l'ensemble, seulement 15.8% (n=532) des réactions indésirables étaient définitivement reliées à la transfusion (Tableau 2A); les 84.2% restants étaient considérés comme étant probablement (n=1 602) ou possiblement (n=1 234) liés à la transfusion. Plus de 61% (n=324) des cas définitivement liés à la transfusion étaient des patients ayant reçus les produits sanguins labiles (tableau 2B).

Tableau 2B. Relation entre la réaction indésirable et la transfusion de produits sanguins labiles (c.-à-d. imputabilité), SSIT 2009 - 2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion Certaine Probable Possible Total
Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 67 6.7% 461 46.4% 466 46.8% 994 100%
Réaction hémolytique aiguë 40 52.6% 24 31.6% 12 15.8% 76 100%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 30 8.7% 230 66.7% 86 24.6% 346 100%
Réaction hypotensive 6 2.8% 67 31.2% 143 66.0% 216 100%
Réaction hémolytique retardée 125 67.9% 43 22.8% 17 9.2% 185 100%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 9 21.1% 19 50.0% 11 28.9% 38 100%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 6 11.5% 12 23.1% 34 65.4% 52 100%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 3 2.2% 54 39.6% 78 58.2% 135 100%
Transfusion incompatible 29 85.3% 1 2.9% 4 11.8% 34 100%
Infection bactérienne 1 4.5% 4 13.6% 18 81.8% 23 100%
Autre 9 5.8% 75 47.7% 72 46.5% 156 100%
Réactions inhabituelles 0 0.0% 13 22.2% 42 77.8% 55 100%
Total 324 14.1% 1003 43.4% 983 42.6% 2 310 100%
Tableau 2C. Relation (ou lien) entre la réaction indésirable (imputabilité) et la transfusion de produits sanguins (dérivés plasmatiques), SSIT de 2009 à 2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion Certaine Probable Possible Total
Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 2 4.7% 14 32.6% 27 62.8% 43 100%
Réaction hémolytique aiguë 34 39.1% 38 43.7% 15 17.2% 87 100%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 21 25.0% 48 57.1% 15 17.9% 84 100%
Réaction hypotensive 3 10.3% 10 34.5% 16 55.2% 29 100%
Réaction hémolytique retardée 86 48.3% 66 37.1% 26 14.6% 178 100%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 2 50.0% 2 50.0% 0 0.0% 4 100%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 0 0.0% 1 100% 0 0.0% 1 100%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 0 0.0% 17 58.6% 12 41.4% 29 100%
Céphalées et intolérance liées à l'immunoglobuline 39 10.6% 261 70.9% 68 18.5% 368 100%
Méningite à liquide clair 6 14.3% 27 64.3% 9 21.4% 42 100%
Transfusion incompatible 0 0.0% 3 100% 0 0.0% 3 100%
Autre 14 7.9% 109 61.0% 55 31.1% 178 100%
Réactions inhabituelles 1 8.3% 3 25.0% 8 66.7% 12 100%
Total 208 19.7% 599 56.6% 251 23.7% 1 058 100%

Environ 19,7% (n = 208) des réactions indésirables causées par un produit sanguin (dérivé plasmatique) étaient certainement liées a la transfusion. Le reste étaient soit probablement (56,6%; n = 599) soient possiblement (23,7 %; n = 251) liées à la transfusion (Tableau 2C).

3. Gravité des réactions indésirables liées à une transfusion

La gravité d'environ 60% (n = 1,998) des réactions transfusionnelles indésirables rapportées entre 2009 et 2013 était de grade 1 (c.-à-d. qui n'entraînent aucune lésion ou défaillance de fonction corporelle permanente).

3.1. Réactions indésirables d'une gravité de niveau 2Note de bas de page 1 :

Tableau 3A. Réactions indésirables grave (Niveau 2) résultant de la transfusion des produits sanguins labiles, SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 32 40.0% 79 38.3% 93 50.3% 95 43.8% 74 43.3% 373 43.4%
Réaction hémolytique aiguë 1 1.3% 5 2.4% 8 4.3% 6 2.8% 7 4.1% 27 3.1%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 21 26.3% 58 28.2% 35 18.9% 47 21.7% 50 29.2% 211 24.6%
Réaction hypotensive 3 3.8% 12 5.8% 8 4.3% 18 8.3% 7 4.1% 48 5.6%
Réaction hémolytique retardée 4 5.0% 9 4.4% 8 4.3% 14 6.5% 12 7.0% 47 5.5%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 5 6.3% 3 1.5% 6 3.2% 3 1.4% 0 0.0% 17 2.0%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 4 5.0% 8 3.9% 4 2.2% 9 4.1% 3 1.8% 28 3.3%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 3 3.8% 14 6.8% 8 4.3% 6 2.8% 12 7.0% 43 5.0%
Transfusion incompatible 1 1.3% 1 0.5% 3 1.6% 4 1.8% 1 0.6% 10 1.2%
Infection bactérienne 2 2.5% 5 2.4% 4 2.2% 3 1.4% 0 0.0% 14 1.6%
Autre 3 3.8% 10 4.9% 7 3.8% 8 3.7% 5 2.9% 33 3.8%
Réactions inhabituelles 1 1.3% 2 1.0% 1 0.5% 4 1.8% 0 0.0% 8 0.9%
Total 80 100% 206 100% 185 100% 217 100% 171 100% 859 100%

Plus de 37% (n = 859) des 2 302 réactions indésirables liées à la transfusion d'un produit sanguin labile rapportées entre 2009 et 2013, étaient de grade 2 (grave) c.-à-d. avaient développé une condition suffisamment sérieuse pour entrainer une hospitalisation prolongée et/ou une intervention médicale/chirurgicale (Tableau 3A). La majorité de ces réactions indésirables ont été identifié comme étant la surcharge volémique post-transfusionnelle ou les réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves qui collectivement représentaient plus de deux tiers des cas (Tableau 3A). Les plus important parmi ceux ayant été transfusés avec un produit sanguin (dérivé plasmatique) étaient les réactions hémolytiques (aiguës et retardées), suivies pas les réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves et les méningites à liquide clair (Tableau 3B).

Tableau 3B. Gravité des réactions indésirables résultant de la transfusion des produits sanguins (des dérivés plasmatiques), SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 2 6.7% 1 1.9% 3 4.8% 5 7.9% 3 4.4% 14 5.1%
Réaction hémolytique aiguë 4 13.3% 7 13.5% 7 11.3% 7 11.1% 18 26.5% 43 15.6%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 4 13.3% 8 15.4% 12 19.4% 19 30.2% 7 10.3% 50 18.2%
Réaction hypotensive 2 6.7% 2 3.8% 0 0.0% 0 0.0% 1 1.5% 5 1.8%
Réaction hémolytique retardée 14 46.7% 11 21.2% 22 35.5% 9 14.3% 14 20.6% 70 25.5%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 1 3.3% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 0.4%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 1 3.3% 1 1.9% 1 1.6% 1 1.6% 1 1.5% 5 1.8%
Céphalées et intolérance liées à l'immunoglobuline 0 0.0% 0 0.0% 3 4.8% 7 11.1% 7 10.3% 17 6.2%
Méningite à liquide clair 1 3.3% 8 15.4% 3 4.8% 9 14.3% 11 16.2% 32 11.6%
Transfusion incompatible 0 0.0% 1 1.9% 1 1.6% 0 0.0% 0 0.0% 2 0.7%
Autre 1 3.3% 11 21.2% 10 16.1% 6 9.5% 6 8.8% 34 12.4%
Réactions inhabituelles 0 0.0% 2 3.8% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 2 0.7%
Total 30 100% 52 100% 62 100% 63 100% 68 100% 275 100%

3.2. Réactions indésirables d'une gravite de niveau 3Note de bas de page 2 :

Table 3C: Réactions indésirables à menace vital (Grade 3) résultant de la transfusion de produits sanguins labiles, SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 9 42.9% 14 35.9% 16 45.7% 15 36.6% 7 30.4% 61 38.4%
Réaction hémolytique aiguë 0 0.0% 3 7.7% 0 0.0% 0 0.0% 4 17.4% 7 4.4%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 2 9.5% 5 12.8% 4 11.4% 10 24.4% 1 4.3% 22 13.8%
Réaction hypotensive 0 0.0% 1 2.6% 2 5.7% 3 7.3% 1 4.3% 7 4.4%
Réaction hémolytique retardée 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 4.3% 1 0.6%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 1 4.8% 4 10.3% 6 17.1% 3 7.3% 0 0.0% 14 8.8%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 4 19.0% 6 15.4% 3 8.6% 4 9.8% 5 21.7% 22 13.8%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 1 4.8% 4 10.3% 0 0.0% 1 2.4% 1 4.3% 7 4.4%
Transfusion incompatible 2 9.5% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 2 1.3%
Infection bactérienne 0 0.0% 1 2.6% 2 5.7% 0 0.0% 0 0.0% 3 1.9%
Autre 1 4.8% 1 2.6% 1 2.9% 1 2.4% 3 13.0% 7 4.4%
Réactions inhabituelles 1 4.8% 0 0.0% 1 2.9% 4 9.8% 0 0.0% 6 3.8%
Total 21 100% 39 100% 35 100% 41 100% 23 100% 159 100%

La majorité (159 des 175) des cas des réactions indésirables d'une menace vitale ou de sévérité de grade 3 enregistrées entre 2009-2013 étaient des patients ayant été transfusés avec un produit sanguin labile (tableau 3C). En 2013, la tendance ascendante observée depuis 2009 a abruptement chuté d'à peu près 44% (de 41 cas en 2012 à 23 en 2013). Cette baisse est presqu'entièrement due à la réduction significative du nombre des SVPT et des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves (tableau 3C).

Tableau 3D : Réactions indésirables à menace vital (Grade 3) résultant de la transfusion des produits sanguins (dérivés plasmatiques), SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 0 0.0% 0 0.0% 1 20.0% 2 40.0% 0 0.0% 3 18.8%
Réaction hémolytique aiguë 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 20.0% 0 0.0% 1 6.3%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 1 100% 1 25.0% 1 20.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 18.8%
Réaction hémolytique retardée 0 0.0% 1 25.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 6.3%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 0 0.0% 1 25.0% 1 20.0% 0 0.0% 0 0.0% 2 12.5%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 0 0.0% 0 0.0% 1 20.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 6.3%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 20.0% 0 0.0% 1 6.3%
Autre 0 0.0% 1 25.0% 1 20.0% 1 20.0% 1 100% 4 25.0%
Total 1 100% 4 100% 5 100% 5 100% 1 100% 16 100%

Les réactions indésirables à menace vitales émanant de la transfusion des dérivés plasmatiques ont toujours été limitées à un maximum de cinq cas par an et le plus petit nombre (n = 1) a été enregistré en 2009 et 2013 (tableau 3D).

4. Taux d'incidence des réactions transfusionnelles indésirables

Les taux d'incidence de réactions indésirables ont pu être calculés seulement pour les cas émanant d'une transfusion de produits sanguins labiles. Ceux des cas émanant de la transfusion des dérivés plasmatiques ne pouvaient être calculés en raison de la non-disponibilité des données appropriées de dénominateurs. Le tableau 4 résume le nombre d'unités de produit sanguins labiles transfusés de 2009 à 2013 par chaque juridiction canadienne participant au programme et correspondant aux dénominateurs dans le calcul des différents taux d'incidence.

Tableau 4. Nombre total d'unités de produits sanguins labiles transfusées par les hôpitaux du réseau SSIT dans chaque province/territoire de 2009 à 2013
PROVINCE/Territoire 2009 2010 2011 2012 2013
Fréq. % par P/T Fréq. % par P/T Fréq. % par P/T Fréq. % par P/T Fréq. % par P/T
Colombie Britannique 173 993 96.0% 172 696 96.8% 177 387 96.9% 177 299 98.0% 180 184 98.8%
Yukon 590 100% 551 100% 499 100% 422 100% 809 100%
Alberta 68 561 49.4% 71 978 52.8% 114 734 83.9% 155 120 100% 140 153 95.7%
Manitoba 52 525 100% 55 317 100% 54 819 100% 59 893 100% 56 501 100%
Saskatchewan 56 082 99.7% 51 700 100% 48 182 100% 46 707 100% 42 450 100%
Ontario 351 611 64.5% 349 176 65.3% 378 422 67.0% 365 591 67.5% 357 568 66.9%
Québec 338 005 93.9% 305 220 84.1% 310 047 89.2% 346 565 99.8% 325 995 98.6%
Nouveau Brunswick 29 973 100% 31 242 100% 29 276 100% 32 597 100% 30 057 100%
Nouvelle Écosse 39 965 100% 40 646 100% 42 893 100% 43 205 100% 37 685 100%
Ile de Prince Édouard 4 736 100% 4 430 100% 4 607 100% 4 400 100% 4 378 100%
Terre-Neuve & Labrador 20 556 100% 23 549 100% 23 464 100% 23 856 100% 22 254 100%
Territoire du Nord-Ouest 440 100% 393 100% 348 100% 505 100% 125 100%
Total 1 137 037 79.5% 1 106 898 77.9% 1 184 678 82.5% 1 256 160 87.4% 1 198 159 86.3%

Le volume des produits sanguins labiles transfusés annuellement n'a pas changé significativement au fil des ans (Tableau 4). De larges proportions étaient transfusées dans les larges juridictions comme le Québec et l'Ontario. Bien qu'étant un système à base volontaire, les données sur le volume des produits sanguins labiles transfusés indiquent que le réseau SSIT couvrait à 100% les activités transfusionnelles dans huit des 12 provinces et territoires canadiens qui participaient au programme de 2009 à 2013. Dans trois des autres juridictions, cette couverture se situait entre 96 et 99% et dans une, elle était de 67% (tableau 4).

Figure 1: Taux Annuel de réactions indésirables liées à la transfusion de produits sanguins labiles, SSIT 2009-2013

Figure 1
Figure 1 - Description texuelle
Figure 1: Taux Annuel de réactions indésirables liées à la transfusion de produits sanguins labiles, SSIT 2009-2013
Année SVTP Réac. All. Analphyl. Réac. Hémol. Retardée Possibles Lésion pulm. Post-Trans. Transf. Incompatible Réac. Inhabituelles Réac. Hémol. Aiguë Réac. Hypot. Lésion Pulm. Aiguë Post-Trans. Dyspnée Assoc. À la Trans. Infection Bactérienne
2009 12.4 4.4 3.3 0.8 0.6 0.8 1.2 3.0 0.7 1.4 0.4
2010 16.7 7.1 2.8 1.3 0.5 1.2 1.4 3.6 0.6 3.1 0.6
2011 18.2 3.9 3.1 0.7 0.7 0.7 1.3 2.5 1.0 1.5 0.8
2012 16.6 5.2 3.0 1.0 0.8 1.9 1.1 5.0 0.6 1.6 0.2
2013 20.2 8.8 3.3 0.7 0.3 0.0 1.4 4.0 0.3 3.8 0.0

Le risque global présenté dans la figure  1 a été calculé en divisant le nombre de réactions indésirables émanant de la transfusion des produits sanguins labiles (tableau  1B) par le nombre total d'unités de produits sanguins labiles transfusés par les hôpitaux participant au SSIT 2009-2013 (tableau  4). Les résultats sont présentés en nombre de réactions  indésirables pour 100,000 unités de produits sanguins labiles transfusés et, la plus fréquente des réactions indésirables a été la surcharge volémique post-transfusionnelle (SVPT) qui a enregistré systématiquement les taux annuels les plus élevés : entre 12,4 et 20,2 cas pour 100,000 unités de produits sanguins labiles transfusés . La contamination bactérienne a constamment été la moins fréquente avec un taux annuel oscillant entre zéro (en 2013) et 0,8 (en 2011) cas pour 100,000 unités de produits sanguins labiles transfusés.

Le risque global présenté dans le tableau 5 et la figure 1 a été calculé en divisant le nombre de réactions indésirables émanant de la transfusion des produits sanguins labiles (tableau 1B) par le nombre total d'unités de produits sanguins labiles transfusés par les hôpitaux participant au SSIT 2009-2013 (tableau 4). Les résultats sont présentés en : (i) nombre de réactions indésirables pour 100.000 unités de produits sanguins labiles transfusés et (ii) nombre d'unités à transfuser pour observer un événement indésirable (tableaux 5 et Figure 1).

Tableau 5. Taux annuel de réactions indésirables liées à la transfusion de produits sanguins labiles, SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à une transfusion 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Pour
100,000 UTTableau 5 - Note 1
1 cas par
XTableau 5 - Note 2 UT
Pour
100,000 UT
1 cas par
X UT
Pour
100,000 UT
1 cas par
X UT
Pour
100,000 UT
1 cas par
X UT
Pour
100,000 UT
1 cas par
X UT
Pour
100,000 UT
1 cas par
X UT
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 12.4 1 : 8 064 16.7 1 : 5 983 18.2 1 : 5 485 16.6 1 : 6 010 20.3 1 : 4 931 16.9 1 : 5 918
Réaction hémolytique aiguë 1.2 1 : 81 218 1.4 1 : 69 181 1.3 1 : 78 979 1.1 1 : 89 726 1.4 1 : 70 480 1.3 1 : 77 407
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 4.4 1 : 22 741 7.1 1 : 14 011 3.9 1 : 25 754 5.2 1 : 19 326 8.8 1 : 11 303 5.9 1 : 17 003
Réaction hypotensive 3.0 1 : 33 442 3.6 1 : 27 672 2.5 1 : 39 480 5.0 1 : 19 939 4.1 1 : 24 452 3.7 1 : 27 236
Réaction hémolytique retardée 3.3 1 : 29 922 2.8 1 : 35 706 3.1 1 : 32 018 3.0 1 : 33 057 3.4 1 : 29 223 3.1 1 : 31 800
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles  -  LPAPT 0.7 1 : 142 130 0.6 1 : 158 128 1.0 1 : 98 723 0.6 1 : 157 020 0.3 1 : 399 386 0.6 1 : 154 814
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 0.8 1 : 126 337 1.3 1 : 79 064 0.7 1 : 148 085 1.0 1 : 96 628 0.7 1 : 149 770 0.9 1 : 113 133
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 1.4 1 : 71 065 3.1 1 : 32 556 1.5 1 : 65 185 1.6 1 : 62 808 3.9 1 : 25 493 2.3 1 : 43 577
Transfusion incompatible 0.6 1 : 162 434 0.5 1 : 184 483 0.7 1 : 148 085 0.8 1 : 125 616 0.3 1 : 399 386 0.6 1 : 173 027
Infection bactérienne 0.4 1 : 284 259 0.6 1 : 158 128 0.8 1 : 131 631 0.2 1 : 418 720 0.0 -- 0.4 1 : 255 780
Autre 0.6 1 : 162 434 1.9 1 : 52 709 3.3 1 : 30 376 2.9 1 : 34 893 4.4 1 : 22 607 2.6 1 : 37 711
Réactions inhabituelles 0.8 1 : 126 337 1.2 1 : 85 146 0.7 1 : 148 085 2.0 1 : 50 246 0.0 - 0.9 1 : 106 962
Total 29.6 1 : 3 374 40.9 1 : 2 443 37.6 1 : 2 656 40.1 1 : 2 492 47.6 1 : 2 102 39.1 1 : 2 547

En général, la réaction transfusionnelle indésirable la plus fréquente a toujours été la surcharge volémique post-transfusionnelle (SVPT) qui en moyenne survenait une fois aux chaque 5 923 unités de produits sanguins labiles transfusés (Tableau 5). De surcroît, son taux de survenance a accru de 63% de 2009 à 2013 (figure 1). La moins fréquente était l'infection bactérienne dont le nombre total de cas enregistré durant cette période était de 22, avec l'année 2013 n'enregistrant aucun cas.

5. Impact des réactions indésirables déclarées

Tableau 6A. Impact des réactions indésirables résultant de la transfusion de produits sanguins labiles, SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion Séquelles mineuresTableau 6 - Note 1 Séquelles majeuresTableau 6 - Note 2 Décès Non déterminéTableau 6 - Note 3 Total
Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 913 44.3% 12 19.4% 14 35.0% 52 40.3% 991 43.1%
Réaction hémolytique aiguë 59 2.9% 7 11.3% 1 2.5% 9 7.0% 76 3.3%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 321 15.5% 8 12.9% 1 2.5% 14 10.9% 344 15.0%
Réaction hypotensive 205 9.9% 2 3.2% 0 0.0% 6 4.7% 213 9.3%
Réaction hémolytique retardée 148 7.2% 19 30.6% 3 7.5% 15 10.9% 185 8.0%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 32 1.6% 0 0.0% 3 7.5% 3 2.3% 38 1.7%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 27 1.3% 6 9.7% 13 32.5% 6 4.7% 52 2.3%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 121 5.8% 4 6.5% 1 2.5% 7 5.4% 133 5.8%
Transfusion incompatible 29 1.4% 0 0.0% 1 2.5% 4 3.1% 34 1.5%
Infection bactérienne 18 0.8% 0 0.0% 1 2.5% 4 3.1% 23 1.0%
Autre 146 7.0% 0 0.0% 2 5.0% 7 5.4% 155 6.7%
Réactions inhabituelles 48 2.3% 4 6.5% 0 0.0% 3 2.3% 55 2.4%
Total 2 067 100% 62 100% 40 100% 130 100% 2 299 100%

N.B.: La somme des totaux des tableaux 6A et 6B ne correspond pas au total du tableau 1A à cause du manque de l'information sur le dénouement des réactions indésirables chez 19 patients.

Plus de deux pour cent (2,3%, n=77) des patients ayant des informations sur le dénouement des réactions indésirables ont développé soit une infection grave, soient des séquelles majeures ou de long terme (tableaux 6A et 6B). Quarante-deux décès au total ont été enregistrés dans le réseau de SSIT entre 2009 et 2013. A peu près 64,3% (n=27) des décès enregistrés dans le réseau du SSIT entre 2009 et 2013 ont été identifiés comme étant liés définitivement (n=3), probablement (n = 9) ou possiblement (n=15) aux évènements indésirables émanant de la transfusion des produits labiles sanguins (tableau 7). Un tel lien pour les 15 autres décès était soit inexistant (n=6) ou au mieux douteux (n=9).

Tableau 6B. Impact des réactions indésirables résultant de la transfusion de produits sanguins (c.-à-d. dérivés plasmatiques), SSIT 2009-2013
Type de réaction indésirable liée à la transfusion Séquelles mineures Séquelles majeures Décès Non déterminé Total
Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. %
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 41 4.1% 0 0.0% 1 50.0% 1 3.3% 43 4.1%
Réaction hémolytique aiguë 77 7.7% 1 6.7% 0 0.0% 7 23.3% 85 8.1%
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 79 7.9% 1 6.7% 0 0.0% 4 13.3% 84 8.0%
Réaction hypotensive 28 2.8% 0 0.0% 0 0.0% 1 3.3% 29 2.8%
Réaction hémolytique retardée 165 16.5% 5 33.3% 0 0.0% 7 23.3% 177 16.9%
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 3 0.3% 0 0.0% 0 0.0% 1 3.3% 4 0.4%
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 1 0.1% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 0.1%
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 28 2.8% 1 6.7% 0 0.0% 0 0.0% 29 2.8%
Céphalées et intolérance liées à l'immunoglobuline 363 36.2% 1 6.7% 0 0.0% 2 6.7% 366 34.9%
Méningite à liquide clair 39 3.9% 1 6.7% 0 0.0% 2 6.7% 42 4.0%
Transfusion incompatible 3 0.3% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 0.3%
Autre 166 16.5% 5 33.3% 1 50.0% 5 16.7% 177 16.9%
Réactions inhabituelles 10 1.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 10 1.0%
Total 1 003 100% 15 100% 2 100% 30 100% 1 050 100%

Il a été déterminé que les deux cas de décès enregistrés parmi les patients ayant été transfusés avec des dérivés plasmatiques (Table 6B) n'étaient pas liés à la transfusion. Quinze des receveurs de transfusion des dérivés plasmatiques ont développé des séquelles majeurs de longue durée, y compris les cinq ayant été diagnostique avec une réaction hémolytique retardée liée à la transfusion.

Tableau 7. Imputabilité des décès post-transfusionnels par type de réactions indésirables, SSIT 2009-2013
Décès lié à une transfusion CertaineTableau 7 - Note 1 ProbableTableau 7 - Note 2 PossibleTableau 7 - Note 3 IncertaineTableau 7 - Note 4 ExclueTableau 7 - Note 5 Total
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 0 2 5 5 3 15
Réaction hémolytique aiguë 1 0 0 0 0 1
Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes graves 0 0 0 0 1 1
Réaction hémolytique retardée 0 0 1 1 1 3
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 1 1 1 0 0 3
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 0 5 6 2 0 13
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 0 0 0 1 0 1
Transfusion incompatible 0 0 0 0 1 1
Infection bactérienne 0 0 1 0 0 1
Autre 1 1 1 0 0 3
Total 3 9 15 9 6 42

Plus de 81% des cas de décès étaient des patients ayant été diagnostiqués soient avec des lésions (et possible lésions) pulmonaires aiguës post-transfusionnelles (51.9%; n=14) et soient avec la surcharge volémique post-transfusionnelle (29.5%; n=7) comme présenté dans le tableau 8.

Tableau 8. Décès définitivement, probablement ou possiblement liés à la transfusion, réseau SSIT 2009-2013
Décès lié à une transfusion 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Surcharge volémique post-transfusionnelle - SVPT 1 1 1 2 1 6
Réaction hémolytique aiguë (transfusion incompatible) 0 0 0 0 1 1
Réaction hémolytique retardée 0 0 0 0 1 1
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles - LPAPT 0 1 1 1 0 3
Possibles lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles 2 3 2 2 2 11
Dyspnée associée à la transfusion - DAT 0 0 1 0 1 2
Infection bactérienne 0 0 0 0 1 1
Autre 1 0 0 1 0 2
Total 4 5 5 6 7 27

Parmi les six morts de 2013 associés à la transfusion (Tableau 8), le lien avec la transfusion était certain dans deux cas (transfusion incompatible et contamination bactérienne), probable dans un cas (réaction hémolytique retardée), et possible dans trois cas (deux cas de possible LPAPT et un cas de SVPT). Les cas définitivement liés à la transfusion sont survenus chez deux hommes de 78 et 71 ans d'âge involontairement transfusés avec du sang ne correspondant pas à son type (globules rouges B+ transfusés à un receveur A+) et du concentré plaquettaire d'aphérèse contaminé avec un streptocoque d'espèce commensale (alpha-hémolytique), respectivement. Le premier était admis à l'hôpital avec une pneumonie d'origine communautaire et un sepsis et qu'a la suite de la transfusion incompatible a développé une fatale réaction hémolytique aiguë; tandis que le second qui n'a pas pu se rétablir d'une transfusion de concentré plaquettaire d'aphérèse contaminé avec une bactérie était hospitalisé pour une pancytopénie depuis plus de 30 jours. Le cas probablement lié à la transfusion était une femelle de 81 ans victime d'un accident de circulation avec de multiples blessures et hémorragie importante qui mourut le même jour après une transfusion massive. Quant aux cas possiblement liés à la transfusion, ils s'agissaient d'une femelle de 56 ans en rémission d'une leucémie myéloïde aiguë sous chimiothérapie palliative qui développa un possible LPAPT à la suite d'une transfusion du concentré plaquettaire, et un homme de 75 ans souffrant d'une anémie idiopathique hémolytique auto-immune à auto-anticorps chauds qui développa une hyper hémolyse fatale couplée d'une défaillance du fonctionnement de multiples organes à la suite des transfusions de globules rouges et d'immunoglobuline.

Remerciements : La mise au point du Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT) n'aurait pas été possible sans les efforts de collaboration et l'engagement continu de nombreux chargés de sécurité transfusionnelle, technologues de laboratoires médicaux et autres professionnels des soins de santé des hôpitaux , la Société canadienne du sang et Héma-Québec. L'engagement de ces groupes à réduire le nombre de réactions/incidents transfusionnels indésirables et à améliorer la sécurité des patients a mené à la collecte et à l'analyse des données du SSIT couvrant la période allant de 2009 à 2013.

N.B. Le présent document doit être cité lorsque des données en sont extraites ou sont utilisées.

Suggestion pour citer la source : Agence de la santé publique du Canada. Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT): Résultats sommaires 2009-2013. Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, 2016.

Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections
Agence de la santé publique du Canada
130 Colonnade, AL 0602B
Ottawa (Ontario)  K1A 0K9
Courriel : ccdic-clmti@phac-aspc.gc.ca

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