Mise à jour sur l'utilisation du vaccin contre le zona

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)^{Note de bas de page †}

I. Introduction

En janvier 2010, le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) a publié des recommandations sur l'administration d'un vaccin injectable à virus vivant atténué contre le zona (Zostavax^MD, Merck Canada, Inc.). Dans sa déclaration précédente, le CCNI avait recommandé l'utilisation du vaccin contre le zona pour prévenir le zona et ses complications chez les personnes de 60 ans et plus qui ne présentent pas de contre-indications. Depuis l'élaboration de la déclaration de 2010, de nouvelles données ont été publiées concernant l'administration et l'innocuité du vaccin contre le zona. Il s'agit entre autres des indications du vaccin contre le zona en fonction de l'âge, de l'immunisation des sujets immunodéprimés, de l'administration concomitante du vaccin contre le zona et de Pneumovax^MD23, de la vaccination après une crise de zona et de la déclaration de récidives ou d'exacerbations du zona ophtalmique après l'administration du vaccin contre le zona. Dans cette mise à jour, nous tenterons d'aborder ces questions afin de mieux guider l'administration du vaccin contre le zona aux adultes canadiens. Les questions de rentabilité, d'acceptabilité des programmes d'immunisation et de faisabilité seront abordées par d'autres organismes provinciaux ou fédéraux.

Afin de documenter les recommandations du CCNI formulées dans cette mise à jour, nous avons réalisé une recension systématique des publications scientifiques. Cet examen portait sur les articles publiés depuis la déclaration précédente, de même que sur des domaines précis nécessitant un approfondissement. Les articles ont été obtenus à l'aide d'une recherche effectuée dans PubMed entre le 31 août 2008 et le 30 septembre 2012 à l'aide des mots clés « zoster » et « Canada », « zoster » et « vaccine », « Zostavax^MD » et « immunocompromised », « Zostavax^MD » et « Pneumovax^MD23 », « Zostavax^MD » et « Herpes Zoster Ophthalmicus », ainsi que « Zostavax^MD » et « timing ». Deux membres effectuant simultanément l'analyse des publications ont choisi les articles pertinents. Les recommandations et les évaluations du niveau de données probantes ont fait l'objet d'un consensus entre les membres du CCNI et respectaient les lignes directrices précédemment publiées par celui-ci.

II. Méthodologie

En résumé, les grandes lignes de la préparation des recommandations du CCNI sont :

1. la synthèse des connaissances (extraction et résumé de chacune des études, la cotation du niveau et de la qualité des données probantes);
2. la synthèse de l'ensemble des données probantes sur les avantages et les dangers, en tenant compte de la qualité des données probantes et de l'ampleur des effets observés;
3. la transposition des données probantes en recommandations.

Pour obtenir plus de détails sur ce processus, consultez le document Recommandations pour l'immunisation fondées sur des données probantes : Méthodes du Comité consultatif national de l'immunisation, janvier 2009, RMTC.

Le CCNI a examiné les principaux points qui seront pris en compte lors de l'analyse documentaire proposée, notamment les indications du vaccin contre le zona en fonction de l'âge, l'immunisation des sujets immunodéprimés, l'administration concomitante du vaccin contre le zona et de Pneumovax^MD23, ainsi que les avantages de la vaccination chez les personnes ayant déjà eu une crise de zona. La synthèse des connaissances a été effectuée par la D^re Allison Mah, résidente en médecine interne, le Dr Oliver Baclic, médecin spécialiste de l'Agence de la santé publique du Canada et la D^re Deepali Kumar, spécialiste en maladies infectieuses, et a été supervisée par le groupe de travail. Après une évaluation critique de chacune des études, ont été dressés des tableaux sommaires assortis de cotes de qualité des données probantes s'inspirant de la hiérarchie méthodologique du CCNI (Tableau 3), et ont été proposées des recommandations relatives à l'utilisation du vaccin. Le 8 février 2013, le président du groupe de travail et un médecin spécialiste de l'Agence ont présenté les données probantes et proposé des recommandations au CCNI. Après un examen approfondi des données probantes et après consultation aux réunions du CCNI du 8 février 2013 et du 6 juin 2013, le comité s'est prononcé sur certaines recommandations. La description des considérations pertinentes, les raisons sous-tendant certaines décisions et les lacunes dans les connaissances sont présentées ci-après.

III. Indications du vaccin contre le zona en fonction de l'âge

III.1 Efficacité réelle et potentielle chez les personnes de 60 ans et plus

L'efficacité du vaccin injectable à virus vivant atténué contre le zona (souche Oka/Merck) chez les personnes en bonne santé de 60 ans et plus a été établie dans l'étude Shingles Prevention Study (SPS), dont les résultats ont été analysés précédemment dans la première déclaration du CCNI sur l'immunisation contre le zona. Dans l'étude SPS, on a noté une baisse de 61 % du fardeau de la maladie attribuable au zona chez les personnes de 60 ans ou plus vaccinées contre le zona1. On a également constaté une réduction de l'incidence du zona de 51 % et une diminution de la fréquence des névralgies postzostériennes de 66 %.

Par la suite, les participants de la SPS ont été recrutés de nouveau dans la sous-étude Short Term Persistence Substudy (STPS). Parmi les personnes participant à la STPS, on a dénombré 7 320 personnes recevant le vaccin et 6 950 personnes recevant le placebo. Les groupes ont été suivis pendant une période supplémentaire de 1,36 +/- 0,29 année et de 0,98 +/- 0,3 année, respectivement. La durée totale du suivi après vaccination comprenait la période pendant laquelle le sujet participait à la SPS, la période entre la fin de la SPS et le recrutement dans la STPS et la période de participation à la STPS. L'incidence du zona était de 8,4 cas pour 1 000 personnes-années dans le groupe vacciné contre le zona; et de 14 cas pour 1 000 personnes-années dans le groupe sous placebo. L'efficacité du vaccin s'élevait à 50,1 % (IC à 95 % = 14,1 à 71,0) pour ce qui est du fardeau de la maladie attribuable au zona; à 60,1 % (IC à 95 % = -9,8 à 86,7) quant à la fréquence des névralgies postzostériennes et à 39,6 % (IC à 95 % = 18,2 à 55,5) en ce qui concerne l'incidence du zona. Ces valeurs portent sur les cas apparus entre 3,3 et 7,8 années après la vaccination. Il ressort de cette étude un avantage durable du vaccin contre le zona, mais qui diminue au fil du temps. Selon les données de cette étude, le vaccin contre le zona comporte un avantage statistiquement significatif jusqu'à 5 ans après la vaccination. Certaines données révèlent une certaine efficacité jusqu'à 7 ans, mais ce résultat n'est pas significatif. Au-delà de 7 ans, on ignore si le vaccin contre le zona est efficace^{Note de bas de page 2}. Une fois publiées, les données de l'étude Long Term Persistence Substudy (LTPS) devrait fournir plus de clarté à l'efficacité du vaccin contre le zona avec le temps.

Tseng et al. ont mené 2 études rétrospectives chez des adultes immunocompétents de 60 ans et plus pour examiner l'efficacité et l'innocuité du vaccin contre le zona après sa commercialisation. Dans une étude, ils se sont penchés sur les données de cohortes de personnes adhérant au régime de soins de santé de Kaiser Permanente, en Californie du Sud, sur une période de 3 ans et ont comparé le nombre de cas de zona chez les sujets vaccinés avec celui de témoins non vaccinés appariés. Le taux de zona était de 6,4 cas pour 1 000 personnes-années (IC à 95 % = 5,9 à 6,8) chez les sujets vaccinés comparativement à 13 cas pour 1 000 personnes-années (IC à 95 % = 12,6 à 13,3) dans le groupe témoin. Cette comparaison a permis de calculer un rapport de risque de 0,45 (IC à 95 % = 0,42 à 0,48) pour ce qui est de la réduction du risque de zona attribuable au vaccin.^{Note de bas de page 3}

III.2 Efficacité réelle et potentielle chez les personnes de 50 à 59 ans

À la suite des résultats de la SPS, Schmader et al. ont examiné l'efficacité de Zostavax^MD dans le groupe des 50 à 59 ans. L'essai Zostavax^MD Efficacy and Safety Trial (ZEST) portait sur 22 439 sujets en bonne santé âgés de 50 à 59 ans ayant déjà eu la varicelle ou qui habitent dans une région où le virus varicelle-zona (VVZ) est endémique depuis plus de 30 ans. Les sujets ont été répartis aléatoirement pour recevoir le vaccin contre le zona ou le placebo. Le paramètre primaire était l'incidence de cas confirmés de zona. On a fait état de 30 cas de zona parmi les 11 211 personnes qui ont reçu le vaccin. On a relevé 99 cas de zona parmi les 11 228 personnes qui ont reçu le placebo. On obtient ainsi une efficacité du vaccin de 69,8 % (IC à 95 % = 54,1 % à 80,6 %) quant à la prévention du zona4. On n'a noté aucune différence dans les événements indésirables généraux entre les sujets vaccinés et les sujets sous placebo, mais la fréquence des réactions au point d'injection était supérieure et statistiquement significative dans le groupe du vaccin contre le zona.

Sutradhar et al. ont comparé l'immunogénicité de Zostavax^MD chez les personnes de 50 à 59 ans et chez les personnes de plus de 60 ans. Pour ce faire, ils ont extrait les données de deux essais contrôlés et randomisés réalisés antérieurement dans lesquels on avait recruté un nombre relativement grand de personnes de ce groupe d'âge. Ils ont examiné le titre moyen géométrique (TMG) d'anticorps (Ac) anti-VVZ 4 semaines après la vaccination et le facteur d'augmentation de la moyenne géométrique (FAMG) des Ac anti-VVZ de la période précédant la vaccination jusqu'à 4 semaines après la vaccination. Ils ont comparé le TMG et le FAMG des personnes du groupe des 50 à 59 ans avec le TMG et le FAMG des personnes du groupe des 60 ans et plus. Le TMG et le FAMG se sont avérés semblables dans les deux groupes d'âge. L'analyse statistique a révélé que la production d'Ac anti-VVZ induite par le vaccin contre le zona dans le groupe des 50 à 59 ans n'était pas inférieure à celle induite dans le groupe des 60 ans et plus. On a signalé des événements indésirables plus fréquemment chez les sujets plus jeunes, 5,8 % des personnes ayant déclaré un effet indésirable général lié au vaccin dans le groupe des 50 à 59 ans comparativement à 2,9 % dans le groupe des 60 ans et plus^{Note de bas de page 5}.

En outre, Tseng et al. ont réalisé une étude observationnelle de grande envergure portant sur 193 083 personnes âgées de 50 ans et plus vaccinées contre le zona au cours d'une période de 2 ans, à l'aide de données tirées de la base de données Vaccine Safety Datalink. Le seul risque significativement accru observé dans ce vaste groupe de sujets vaccinés était les réactions allergiques apparues dans les 7 jours suivant la vaccination, le risque relatif étant de 2,13 (IC à 95 % = 1,87 à 2,4) chez les vaccinés. La majorité des réactions allergiques signalées étaient en réalité des réactions au point d'injection. Aucun autre problème d'innocuité n'a été relevé dans cette analyse.^{Note de bas de page 6}

IV. Administration du vaccin contre le zona chez des sujets ayant des antécédents de zona

Le risque véritable de récidive du zona chez des adultes immunocompétents ayant déjà eu le zona n'a pas été clairement établi, étant donné que l'incidence déclarée antérieurement variait en fonction des méthodes utilisées et de la durée du suivi. Récemment, Yawn et al. ont examiné les dossiers médicaux de 1 669 résidents du comté d'Olmsted (Minnesota) âgés de plus de 22 ans et ont fait état d'un taux de récidive de 5,7 % (IC à 9[0-9] % = 4.4 à 6.9) au cours d'une période de 8 ans chez des personnes immunocompétentes au moment de leur première crise de zona^{Note de bas de page 7}. Il s'agit d'un chiffre comparable à certaines estimations du taux d'incidence d'une première crise de zona. Les auteurs ont signalé un taux de récidive de 1,7 % (IC à 95 % = 1,0 % à 2,3 %) 2 ans après la première crise de zona. Les taux de récidive cumulatifs 4, 6 et 8 ans après la première crise étaient de 3,2 % (IC à 95 % = 2.3 à 4.2 %) de 4,4 % (IC à 95 % = 3.3 à 5.4) et de 5,7 % (IC à 95 % = 4.4 à 6.9) respectivement. Comme les taux de récidive des 2 premières années étaient semblables à ceux des années subséquentes, il semble qu'une crise récente de zona ne protège pas nécessairement contre d'autres crises.

Vermeulen et al. ont mesuré l'immunogénicité de l'administration séquentielle de vaccins contre le zona à intervalle de 6 semaines chez des personnes sans antécédents de zona comparativement à un groupe placebo. Le nombre moyen géométrique (NMG) d'Ac anti-VVZ obtenu par la méthode ELISPOT après la première administration du vaccin contre le zona est passé de 16,9 CFS/106 avant la vaccination à 32,8 CFS (cellules formant des spots)/106 (IC à 95 % = 23,5 à 45,8) 6 semaines après la vaccination. Après la deuxième vaccination, on a obtenu un NMG de 42,9 (IC à 95 % = 28,6 à 64,5) 6 semaines après la vaccination. On n'a constaté aucune hausse de l'immunogénicité attribuable à l'administration d'une deuxième dose du vaccin contre le zona après un court intervalle de 6 semaines. Dans cette étude, on n'a signalé aucun événement indésirable grave attribuable au vaccin. Les taux d'événements indésirables liés au vaccin étaient de 52,9 % et de 63,3 % après la première et la deuxième administration du vaccin contre le zona, respectivement, comparativement à des taux de 11,4 % et de 11,9 %, respectivement, chez les sujets sous placebo. Le taux d'événements indésirables plus élevé après la deuxième dose de vaccin contre le zona s'explique en raison d'un plus grand nombre de réactions au point d'injection (61,2 %) qu'après la première dose (49,0 %). Toutefois, les taux après les 2 administrations du vaccin contre le zona étaient semblables aux taux de réaction au point d'injection observés dans des études menées antérieurement sur l'innocuité du vaccin contre le zona^{Note de bas de page 8}.

Dans les publications scientifiques, il a été démontré que l'administration du vaccin contre le zona est sans danger chez les personnes ayant des antécédents de zona. Mills et al. n'ont observé aucune augmentation du nombre d'effets indésirables généraux chez les personnes ayant des antécédents connus de zona et ayant été vaccinées avec Zostavax^MD par rapport aux personnes ayant reçu le placebo^{Note de bas de page 9}. On a constaté un nombre significativement plus élevé de réactions indésirables au point d'injection dans les groupes du vaccin contre le zona comparativement au groupe placebo (45,9 % vs 4,2 %). Les 101 personnes de cette étude ayant déjà souffert de zona plus de 5 ans avant qu'on leur propose la vaccination n'ont pas présenté d'autres crises de zona et n'avaient pas déjà été vaccinées avec Varivax^MD ou Zostavax^MD.

Dans l'étude réalisée par Mills et al., Zostavax^MD a induit un TMG et un FAMG des Ac anti-VVZ significativement plus élevés que le placebo9. Le FAMG calculé pour la période commençant avant la vaccination jusqu'à 4 semaines après la vaccination était de 2,1 (IC à 95 % = 1,8 à 2,4) chez les sujets vaccinés et de 1,0 (IC à 95 % = 0,9 à 1,1) chez les sujets sous placebo. Cette étude a été menée chez des sujets ayant déjà eu le zona, dont la crise de zona la plus récente est survenue plus de 5 ans avant le recrutement dans l'étude, ce qui laisse croire que la vaccination contre le zona est immunogène puisqu'on a décelé une augmentation de la production d'anticorps même chez les sujets ayant déjà eu le zona. Cependant, comme il a été mentionné dans la déclaration d'origine sur la vaccination contre le zona du CCNI, il n'existe pas nécessairement de corrélation entre le titre d'Ac anti-VVZ et l'efficacité du vaccin. Il convient donc de faire preuve de prudence lorsqu'on effectue une extrapolation; on ne peut se fonder sur l'immunogénicité pour avancer que le vaccin est efficace. Dans cette étude, Mills et al. n'ont pas examiné les effets de la vaccination sur l'incidence de futures crises de zona chez les personnes ayant des antécédents de zona.

Tseng et al. ont analysé des dossiers médicaux et ont effectué une étude de cohorte appariée permettant de comparer 1 036 personnes ayant reçu le vaccin contre le zona de 180 à 730 jours après une crise de zona et 5 180 personnes ayant des antécédents de zona, mais n'ayant jamais été vaccinées. L'étude a été menée à l'aide des données de personnes immunocompétentes âgées de 60 ans et plus tirées des dossiers médicaux de Kaiser Permanente, une compagnie établie en Californie du Sud. Dans la cohorte vaccinée, on a recensé 4 cas cliniquement confirmés de récidive de zona comparativement à 25 cas dans la cohorte non vaccinée. L'incidence globale de récidive de zona s'élevait donc à 1,9 % (IC à 95 % = 0,52 à 4,87) dans la cohorte de sujets vaccinés comparativement à 2,41 % (IC à 95 % = 1,56 à 3,56) dans la cohorte de sujets non vaccinés. Bien que ces chiffres indiquent une tendance à la baisse du taux de récidive dans le groupe vacciné, celle-ci n'est pas statistiquement significative en raison du faible nombre d'événements totaux.^{Note de bas de page 10}

V. Administration du vaccin contre le zona chez des sujets ayant des antécédents de zona ophtalmique

Au cours d'une vaste étude de cohorte, Tseng et al. ont montré que les sujets recevant le vaccin contre le zona qui n'ont jamais souffert de zona ophtalmique présentaient un risque plus faible de zona ophtalmique (rapport de risque = 0,37; IC à 95 % = 0,23 à 61) que les personnes non vaccinées6. Il existe maintenant des publications signalant des exacerbations du zona ophtalmique chez des personnes vaccinées contre le zona ayant des antécédents de zona ophtalmique. Le CCNI a été informé de 7 cas d'exacerbation du zona ophtalmique associés de façon temporelle à l'administration du vaccin contre le zona. Parmi ces cas, 3 ont fait l'objet de publications et peuvent être examinés, et les 4 autres ont fait l'objet d'un résumé^{Note de bas de page 11-13}.

Sham et Levinson ont signalé le cas d'un patient ayant reçu le vaccin contre le zona 3,5 ans après une première crise de zona ophtalmique et qui ne prend pas de stéroïdes par voie topique, dont l'uvéite antérieure s'est exacerbée gravement 3 semaines après la vaccination11. Khalifa et al. ont décrit le cas d'un patient ayant déjà eu une récidive de kératite interstitielle et prenant des stéroïdes par voie topique, qui a présenté une poussée plus grave de kératite interstitielle 35 jours après l'administration du vaccin contre le zona^{Note de bas de page 12}. Plus récemment, Hwang et al. ont décrit le cas d'un homme de 63 ans présentant des antécédents de zona ophtalmique, stable sans prendre de stéroïdes par voie topique depuis 3,5 années, qui a présenté une récidive aiguë de kérato-uvéite. Le patient a consulté un médecin 2 semaines après l'administration du vaccin, mais les symptômes signalés étaient apparus quelques jours après la vaccination^{Note de bas de page 13}. Quatre autres cas de récidive de zona ophtalmique associée de façon temporelle à l'administration du vaccin contre le zona ont été présentés sous forme de résumé après l'examen des bases de données de Canada Vigilance et de l'Organisation mondiale de la Santé^{Note de bas de page 14}. Après l'analyse de ces observations, il est toutefois difficile d'établir un lien de cause à effet entre le vaccin contre le zona et les récidives de zona ophtalmique. Par conséquent, des études plus approfondies sur le sujet sont nécessaires.

VI. Administration du vaccin contre le zona chez des sujets immunodéprimés

En général, les personnes sont immunodéprimées en raison d'une maladie sous-jacente ou de la prise de médicaments inhibant la fonction immunitaire. Dans le contexte de l'administration d'un vaccin à virus vivant, on considère que les conditions sous-jacentes causant une immunodépression sont les suivantes : transplantation, affection hématologique maligne et infection par le virus de l'immunodéficience humaine. Les maladies auto-immunes, inflammatoires ou chroniques (p. ex. le diabète) et les tumeurs solides à elles seules n'entravent pas le système immunitaire au point de proscrire l'administration d'un vaccin à virus vivant.

Au nombre des médicaments causant une immunosuppression, citons les doses élevées de glucocorticoïdes (par définition, ≥ 20 mg de prednisone par jour ou l'équivalent pendant au moins 2 semaines), les agents chimiothérapeutiques, les agents biologiques (p. ex. anti-TNF) et d'autres classes de médicaments. Veuillez consulter les Tableaux 1 et 2 pour obtenir une liste de médicaments immunosuppresseurs. Comme bon nombre de ces médicaments ont de grandes répercussions sur l'immunité cellulaire, ils peuvent aussi inhiber la production d'anticorps. Cependant, certains traitements à long terme contre le cancer sont hormonaux (tamoxifène, hydroxyurée, inhibiteurs de la libération des gonadotrophines) et ont peu d'effets sur le système immunitaire. Certains médicaments contre des maladies inflammatoires (p. ex. hydroxychloroquine, sulfasalazine ou auranofine) ne sont pas considérés comme immunosuppresseurs.

Règle générale, les vaccins à virus vivant sont contre-indiqués chez les sujets immunodéprimés; toutefois, compte tenu du fardeau de la maladie disproportionné, du risque de complications du zona ainsi que de l'usage de plus en plus grand des agents biologiques pour traiter diverses maladies, les personnes immunodéprimées constituent un groupe important à prendre en considération lorsqu'il est question de vaccination avec un vaccin à virus vivant atténué comme le vaccin contre le zona.

Tableau 1. Médicaments immunosuppresseurs (à l'exception des agents biologiques)

Tableau 2. Médicaments biologiques immunosuppresseurs

Les Tableaux 1 et 2 sont adaptés du document Guidelines to Determining Immunosuppressing Conditions or Medications for which MMR is contraindicated. Ministère de la Santé et du Mieux-être de la Nouvelle-Écosse. Les monographies de produit des médicaments approuvés par Santé Canada peuvent être consultées dans la Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada.

VI.1 Taux de zona chez les personnes immunodéprimées ou prenant des médicaments immunosuppresseurs

Wolfe et Chakravarty ont analysé le taux de zona dans une population de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou de troubles musculosquelettiques d'origine non inflammatoire. L'âge moyen dans les cohortes était de 60,1 et de 67,0 ans, respectivement. Il ressort de cette étude des taux de zona de 13,2 pour 1 000 patients-années (IC à 95 % = 11,9 à 14,5) chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde; et de 14,6 pour 1 000 patients-années (IC à 95 % = 11,2 à 18,1) chez les patients présentant des troubles musculosquelettiques d'origine non inflammatoire^{Note de bas de page 15}. McDonald et al. ont mené une étude de cohorte rétrospective chez plus de 20 000 patients traités pour la polyarthrite rhumatoïde. Ils ont fait état d'une incidence de zona de 9,96 cas pour 1 000 patients-années chez des patients atteints de cette maladie^{Note de bas de page 17}. Dans cette étude, les facteurs de risque de zona étaient l'âge avancé, la prise de prednisone ainsi que les maladies pulmonaires, rénales et hépatiques chroniques. Toutefois, selon l'étude, les personnes qui prennent des agents biologiques anti-TNF (aussi appelés agents biologiques ou antagonistes du TNF) présentaient un risque plus faible de zona. Plus précisément, l'étanercept (rapport de risque = 0,62) et l'adalimumab (rapport de risque = 0,53) étaient associés à un risque moindre de zona. Dans une étude plus récente, Winthrop et al. ont comparé les taux de zona chez des sujets ayant récemment amorcé un traitement par des agents anti-TNF (n = 33 324) par rapport à des sujets ayant récemment entrepris un traitement non biologique (n = 25 472)^{Note de bas de page 18}. Dans le groupe anti-TNF, 310 cas de zona ont été détectés, pour un taux d'incidence brut de 12,1 pour 1 000 patients-années (IC à 95 % = 10,7 à 13,6) chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de 11,3 pour 1 000 patients-années (IC à 95 % = 7,7 à 16,7) chez les patients atteints d'une maladie intestinale inflammatoire et de 4,4 pour 1 000 patients-années (IC à 95 % = 2,8 à 7,0) chez les patients atteints de psoriasis, de polyarthrite psoriasique ou de spondylarthrite ankylosante. L'utilisation concomitante de corticostéroïde à une dose > 10 mg par jour augmente significativement le risque de zona (rapport de risque = 2,13; IC à 95 % = 1,64 à 2,75). Ces taux étaient semblables à ceux des sujets recevant un traitement non biologique. Par conséquent, cette étude porte à croire que le risque de zona n'est pas plus élevé chez les personnes prenant des médicaments anti-TNF. En outre, le risque était semblable pour les divers agents biologiques comparés (infliximab, étanercept, adalimumab). Par contre, Strangfeld et al. ont étudié plus de 5 000 patients inscrits prospectivement dans un registre allemand sur les agents biologiques au moment d'amorcer le traitement biologique. Dans cette étude, les taux d'incidence bruts étaient généralement plus faibles que ceux signalés dans les études ci-dessus; ils allaient de 11,1 pour 1 000 patients-années chez les sujets prenant des anticorps monoclonaux, en passant par 8,9 pour 1 000 patients-années chez les sujets prenant de l'étanercept à 5,6 patients-années chez les sujets recevant des agents non biologiques modificateurs de la maladie^{Note de bas de page 19}. Cette étude porte à croire que le risque est accru par les traitements anti-TNF, mais il était en général plus faible que le risque signalé dans les autres études, ce qui peut être causé par le nombre réduit de crises de zona dans l'étude de Strangfeld. Tant dans l'étude de Winthrop que dans celle de Strangfeld, les patients pouvaient prendre des corticostéroïdes de manière concomitante. La différence entre les résultats de l'étude de Strangfeld et ceux de l'étude de Winthrop pourrait entre autres être causée par la possibilité que les patients allemands prenaient des doses plus élevées de corticostéroïdes concomitants, ce qui augmente le risque de zona. En outre, Garcia-Doval et al. ont noté que l'incidence de zona était de 6,5 pour 1 000 personnes-années chez les sujets traités par des anti-TNF. Ils ont signalé un taux plus élevé d'hospitalisation due au zona (32 pour 100 000 patients-années) chez les patients atteints de maladies rhumatismales et traités par des agents anti-TNF, comparativement au taux attendu dans la population en général^{Note de bas de page 16}.

Blank et al. ont examiné le taux de zona dans une population urbaine cliente d'une clinique traitant les infections à VIH et ont calculé un taux d'incidence de 9,3 pour 1 000 personnes-années durant la durée du traitement antirétroviral hautement actif (TAHA)^{Note de bas de page 20}. Les facteurs s'avérant associés à l'éclosion de zona étaient l'instauration récente d'un traitement antirétroviral, une charge virale détectable et une numération des lymphocytes CD4 inférieure à 500. Pergam et al. ont étudié des receveurs d'une transplantation d'organe plein pris en charge par un système de santé des anciens combattants aux États-Unis et ont fait état d'un taux d'incidence de zona de 22,2 pour 1 000 personnes-années dans cette population^{Note de bas de page 21}. Manuel et al. se sont penchés sur la fréquence du zona chez des greffés du poumon dans un centre canadien^{Note de bas de page 22}. Ils ont noté, dans la cohorte de 239 patients, 55,1 cas pour 1 000 personnes-années de suivi, pour une incidence cumulative de 5,8 % 1 an après la greffe, de 18,1 % 3 ans après la greffe et de 20,2 % 5 ans après la greffe. Malgré l'absence d'un groupe de comparaison immunocompétent dans cette étude, les taux sont significativement plus élevés que ceux auparavant signalés dans la population en général.

Les récidives de zona chez les personnes immunodéprimées sont également importantes. Yawn et al. ont déterminé que l'incidence des récidives de zona chez des sujets immunodéprimés 8 ans après la première crise était de 12 % (IC à 95 % = 5,8 à 17,7) comparativement à 5,7 % (IC à 95 % = 4,4 à 6,9) chez des sujets immunocompétents (p = 0,006)7.

VI.2 Efficacité et innocuité du vaccin contre le zona chez des sujets immunodéprimés ou prenant des médicaments immunosuppresseurs

Même si le vaccin contre le zona n'est pas autorisé chez les patients immunodéprimés, il arrive que l'on administre le vaccin à ces derniers. Dans plusieurs études, on a examiné de façon rétrospective l'innocuité du vaccin contre le zona chez des groupes de patients présentant des maladies auto-immunes sous-jacentes ou recevant des médicaments immunosuppresseurs. Zhang et al. ont analysé une base de données sur les demandes de remboursement soumises à la compagnie Aetna (un régime de soins médicaux à l'échelle nationale aux États-Unis) comptant 44 115 sujets de 50 ans et plus atteints de polyarthrite rhumatoïde, de spondylarthrite ankylosante, de psoriasis, de polyarthrite psoriasique ou d'une maladie intestinale inflammatoire. Dans cette vaste population, seulement 514 patients ont reçu le vaccin contre le zona et avaient également un historique de réclamation complet jusqu'à 30 jours après l'administration du vaccin. Parmi ces sujets, 47 ont pris des agents anti-TNF à un moment donné pendant les 30 jours précédant et les 30 jours suivant la vaccination. Aucun de ces patients n'a développé le zona dans les 30 jours suivant la vaccination^{Note de bas de page 23}. Dans cette étude, les auteurs se sont également penchés sur l'immunosuppression à faible dose (c'est-à-dire causée par des agents immunosuppresseurs, comme le méthotrexate à ≤ 0,4 mg/kg/semaine, l'azathioprine à ≤ 3,0 mg/kg/jour et le 6-mercaptopurine à ≤ 1,5 mg/kg/jour, administrés aux doses courantes dans le cas des affections rhumatismales) dans un contexte de vaccination contre le zona. Parmi les 514 sujets vaccinés contre le zona dont l'historique de réclamation est complet, 34 (6,6 %) utilisaient le méthotrexate, 1 recevait de l'azathioprine, 5 prenaient du 6-mercaptopurine et 48 (9,3 %) prenaient des glucocorticoïdes par voie orale. Aucun de ces patients n'a développé de zona pendant le mois suivant la vaccination.

De même, Naidus et al. ont administré Zostavax^MD à 62 patients atteints d'affections hématologiques. Parmi ces patients, 31 avaient des antécédents d'affection hématologique maligne (16 étaient en rémission complète et 15 étaient atteints, mais n'avaient pas reçu de chimiothérapie récente). Dans ce groupe, aucun cas de zona attribuable au vaccin n'a été signalé. En outre, 31 patients ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) ont reçu le vaccin contre le zona. Parmi ces patients, 5 avaient subi une GCSH allogénique et 26 avaient subi une GCSH autologue. Ces patients ont reçu le vaccin contre le zona entre le 173^e et le 4 334^e jour après la greffe^{Note de bas de page 24}. Au moment de la vaccination, 3 patients recevaient des stéroïdes, 1 patient était traité par le bortézomibe et 5 patients prenaient du lénalidomide dans le cadre d'un traitement d'entretien. Durant la période de l'étude, 1 patient a eu le zona 3 semaines après avoir été vacciné contre le zona. Toutefois, on ne savait pas si le zona était causé par une souche virale de type sauvage ou par la souche vaccinale. Il est à noter que 25 % des patients prenaient de l'acyclovir au moment de la vaccination et que 37 % avaient cessé de prendre l'acyclovir dans les 24 heures suivant l'administration du vaccin, ce qui peut avoir significativement diminué les événements indésirables détectables et peut-être même l'immunogénicité du vaccin.

Zhang et al. ont également effectué une étude de cohorte rétrospective qui a porté sur des sujets de 60 ans et plus atteints d'une maladie d'origine immunologique. Au total, ont été étudiés 463 541 patients du programme Medicare atteints d'affections auto-immunes sous-jacentes, notamment de spondylarthrite ankylosante, d'une maladie intestinale inflammatoire, de polyarthrite psoriasique, de psoriasis ou de polyarthrite rhumatoïde. De ces patients, 18 683 ont reçu le vaccin contre le zona, mais la date précise de l'administration du vaccin n'était connue que pour 7 780 patients. Après l'analyse du risque de base de zona chez les patients non vaccinés dans la population à l'étude, on a calculé un risque de zona 1,2 à 2 fois plus grand chez les patients exposés aux glucocorticoïdes. Les auteurs ont d'abord analysé les taux d'incidence de zona dans les 42 jours suivant l'administration du vaccin. Parmi les 7 780 sujets, moins de 11 cas de zona ont été signalés dans les 42 jours suivant la vaccination, pour un taux d'incidence de 7,8 cas pour 1 000 personnes-années (IC à 95 % = 3,7 à 16,5). Ce taux se situe dans la fourchette observée dans les autres études portant sur des patients atteints de maladies d'origine immunologique. Parmi les sujets vaccinés, 633 prenaient des agents biologiques au moment de la vaccination. On n'a relevé aucun cas de zona dans les 42 jours suivant la vaccination dans le groupe traité par des agents biologiques, ni aucun problème d'innocuité. Les auteurs ont déterminé que le taux d'incidence de zona plus de 42 jours après la vaccination était de 6,7 cas pour 1 000 patients-années (IC à 95 % = 5,7 à 7,9) chez les sujets qui ont reçu le vaccin contre le zona, comparativement à 11,6 cas pour 1 000 patients-années (IC à 95 % = 11,4 à 11,9) chez les sujets non vaccinés suivis pendant la même période. Ces valeurs étaient significativement différentes, et le rapport de risque corrigé de zona associé à la vaccination était de 0,61 (IC à 95 % = 0,52 à 0,71)^{Note de bas de page 25}. Cette étude porte à croire que le vaccin contre le zona diminue significativement l'incidence du zona chez les personnes atteintes de maladies d'origine immunologique; aucun problème d'innocuité n'a été relevé chez les sujets traités par des agents biologiques au moment de l'administration du vaccin.

On a également étudié le vaccin contre le zona chez des personnes prenant de faibles doses de corticostéroïdes équivalentes à une dose de 5 à 20 mg/jour de prednisone pendant au moins 2 semaines avant l'administration du vaccin et 6 semaines après la vaccination. Le vaccin contre le zona s'est avéré immunogène dans cette population comparativement au placebo, le FAMG étant de 2,3 (IC à 95 % = 2,0 à 2,7) contre 1,1 (IC à 95 % = 1,0 à 1,2)^{Note de bas de page 26}.

Benson et al. ont réalisé un essai contrôlé par placebo, randomisé et à double insu examinant l'innocuité et l'immunogénicité de 2 doses de vaccin contre le zona chez 395 patients infectés par le VIH, dont la numération des lymphocytes CD4 était supérieure à 200 et la charge virale non détectable, qui prenaient des antiviraux et dont l'état était stable depuis plus de 6 mois. Chez les sujets vaccinés, 5,1 % (IC à 95 % = 2,9 % à 8,2 %) ont manifesté des effets liés aux paramètres primaires d'innocuité préétablis ou des effets indésirables graves, dont aucun n'a été jugé associé au vaccin, comparativement à 2,1 % (IC à 95 % = 0,3 % à 7,3 %) dans le groupe placebo, la valeur de p étant de 0,26. On n'a constaté aucune augmentation du nombre d'effets indésirables graves attribuables au vaccin, mais on a observé un nombre de réactions au point d'injection significativement plus élevé dans le groupe vacciné contre le zona^{Note de bas de page 27}.

Il est important de noter que la plupart des personnes recevant le vaccin contre le zona avaient déjà été exposées au virus varicelle-zona. Le risque généralement associé à l'administration de vaccins vivants est donc réduit, même chez les personnes immunodéprimées, en raison de la mémoire immunitaire à l'égard du virus des personnes recevant le vaccin contre le zona. Cette mémoire pourrait protéger les personnes immunodéprimées de la maladie active pouvant résulter de l'administration du vaccin. Il faudra réévaluer ce risque par la suite, au fur et à mesure que les cohortes vaccinées contre la varicelle pendant l'enfance atteignent l'âge de recevoir le vaccin contre le zona.

Étant donné le lourd fardeau de la maladie chez les patients immunodéprimés, l'innocuité et l'efficacité du vaccin contre le zona sont des questions importantes explorées dans les travaux de recherche en cours. Dans de futurs travaux, il est également important de vérifier si l'administration du vaccin contre le zona avant la transplantation d'un organe plein entraîne une diminution du taux de zona après la transplantation, car ces patients deviennent immunodéprimés.

VII. Administration concomitante du vaccin contre le zona et de Pneumovax^MD23

Dans sa précédente déclaration, le CCNI a recommandé d'introduire un délai d'au moins 4 semaines entre l'administration du vaccin contre le zona et celle de Pneumovax^{MDNote de bas de page 23}. Cette recommandation se fondait sur l'article de MacIntyre et al. dans lequel on a mesuré un TMG d'Ac contre le VVZ moindre 4 semaines après l'administration simultanée de Zostavax^MD et de Pneumovax^MD23^{Note de bas de page 28}.

L'administration concomitante de vaccins est avantageuse dans un contexte de soins primaires afin de réduire le nombre requis de visites de la part des patients et d'accroître l'observance aux vaccinations recommandées. Tseng et al. ont effectué une étude de cohorte rétrospective à l'aide d'une base de données sur les soins de santé de Kaiser Permanente, en Californie du Sud, comptant 14 366 personnes âgées de plus de 60 ans afin de comparer les personnes vaccinées avec ZostavaxMD et PneumovaxMD23 simultanément aux personnes ayant reçu ZostavaxMD de 30 à 365 jours après avoir reçu une dose de Pneumovax^MD23. Dans le groupe ayant reçu les vaccins simultanément, le taux d'incidence de zona était de 4,54 (IC à 95 % = 3,43 à 5,89) pour 1 000 personnes-années, calculé après 1,72 an de suivi. Dans le groupe ayant reçu les vaccins de manière non concomitante, le taux d'incidence de zona était de 4,51 (IC à 95 % = 3,42 à 5,83) pour 1 000 personnes-années après un suivi de 1,79 an. Le rapport de risque corrigé comparant les taux de zona dans les deux cohortes était de 1,19 (IC à 95 % = 0,81 à 1,74). Cette donnée porte à croire qu'il existe une différence indécelable ou un faible effet en ce qui concerne le risque de zona dans la cohorte ayant reçu le vaccin contre le zona et le Pneumovax^MD23 de manière concomitante par rapport à la cohorte qui a reçu les vaccins l'un après l'autre^{Note de bas de page 29}.

VIII. Futures avenues de recherche

1. Persistance de l'efficacité du vaccin chez les personnes de 50 ans et plus.
2. Nécessité de doses de rappel du vaccin contre le zona à long terme.
3. Efficacité de l'immunisation chez les personnes ayant déjà contracté le zona.
4. Évaluation de l'innocuité du vaccin contre le zona chez les sujets ayant des antécédents de zona ophtalmique, ainsi que de l'association du vaccin contre le zona avec les récidives de zona ophtalmique.
5. Enrichissement des connaissances sur la vaccination des populations immunodéprimées, en particulier des sujets recevant des immunosuppresseurs à faible dose et des agents biologiques.
6. Vaccination de populations greffées, avant ou après la transplantation.
7. Études approfondies sur l'administration concomitante du vaccin contre le zona et de Pneumovax^MD23.

IX. Recommandations

Depuis la publication de la déclaration d'origine du CCNI sur l'administration du vaccin contre le zona, plusieurs problèmes sont apparus. Les travaux de recherche récents sur le zona et le vaccin contre le zona sont présentés dans cette mise à jour. Des recommandations à jour sur l'utilisation du vaccin contre le zona figurent ci-après.

Examen des tableaux

Tableau 3. Résumé des études sur les vaccins

Tableau 4. Niveau de données probantes selon la conception de la recherche

Tableau 5. Cote de qualité des preuves (validité interne)

Tableau 6. Cote de qualité des preuves (validité interne)

Liste des abréviations

Acknowledgements

Représentants de liaison : D^re J. Blake (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), Dr A. Corriveau (Conseil des médecins-hygiénistes en chef), D^re S. Deeks (Association canadienne de santé publique), D^re A. Mawle (U.S. Centers for Disease Control and Prevention), D^re D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), D^re A. Pham-Huy (Canadian Association for Immunization Research and Evaluation).

Représentants d'office : D^re M. Carew (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada), Lt.-Col. Dr P. Eagan (Groupe des Services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale), D^re A. Klein (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada), D^re B. Law (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada), D^re B. Raymond (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, ASPC/Comité canadien d'immunisation), D^re E. Taylor (Direction des produits de santé commercialisés, Santé Canada), M^me M. St.-Laurent (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada).

† Le présent document a été préparé par : D^re O. Baclic, D^re D. Kumar, et M^me A. Mah, et approuvée par le CCNI.

Le CCNI tient à souligner la contribution des : D^re M. Landry, D^re J. Laroche, D^re C. Légaré, D^re S. McNeil, D^re H. Morrison, D^re A. Opavsky et D^re S. Rechner.

References