Événement virtuel d’échange de connaissances sur le dépistage du cancer du sein - Rapport sommaire « Ce que nous avons entendu »

Table des matières

Sommaire
1.0 Contexte
2.0 Groupes d'experts et présentations
3.0 Discussions des tables rondes
- 3.1 Points saillants généraux des discussions
Annexes

Sommaire

Contexte

En juin 2023, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a annoncé son intention d'organiser un événement d'échange de connaissances visant à réunir des experts, des partenaires, des personnes ayant des expériences vécues et des intervenants afin de discuter de l'état actuel des connaissances scientifiques, y compris des lacunes dans les connaissances relatives au dépistage du cancer du sein. Cet événement d'échange de connaissances (EEC) a été organisé par l'ASPC avec le soutien de Santé Canada, des Instituts de recherche en santé du Canada, du Partenariat canadien contre le cancer, de la Société canadienne du cancer, du Réseau canadien de dépistage du cancer du sein et de la D^re Aisha Lofters. L'Association canadienne de santé publique (ACSP) a été chargée d'assurer la coordination de l'événement et de fournir des conseils sur la planification et la logistique.

Objet

L'événement visait à éclairer la mise à jour de la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) et à favoriser la collaboration entre les intervenants pour faire progresser les questions liées au dépistage du cancer du sein au Canada.

Événement

L'EEC sur le dépistage du cancer du sein, qui a eu lieu les 26 et 27 septembre 2023, a réuni des participants de divers secteurs et régions du Canada. L'événement comprenait des présentations de 15 intervenants différents dans trois domaines principaux : les lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein au Canada et à l'étranger, les points de vue des intervenants, ainsi que la recherche et l'innovation pour faire progresser les pratiques de dépistage (y compris les défis actuels et futurs). Les présentations des experts ont été suivies de séances de questions et réponses, ainsi que de tables rondes avec des membres de l'auditoire.

Points saillants des discussions

Les tables rondes ont porté sur les aspects suivants du dépistage du cancer du sein au Canada :

les données et les études disponibles (actuellement en cours et requises dans un proche avenir);
les méfaits du dépistage (y compris les faux positifs et le surdiagnostic/surtraitement);
l'utilisation de la modélisation, incluant le modèle OncoSim, afin d'éclairer les lignes directrices et les pratiques médicales;
les recommandations du Groupe de travail américain des services préventifs (USPSTF) et les lignes directrices de l'Alberta relatives à la pratique clinique à titre de références pour la mise à jour de la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein du GECSSP;
la tomosynthèse et la mammographie comme moyens de dépistage;
les défis en matière d'accessibilité (y compris la crise des soins primaires et l'éloignement en tant qu'obstacles majeurs);
les bénéfices du dépistage et la valeur ajoutée des programmes de dépistage sur ces bénéfices
les différentes pratiques de dépistage au Canada;
la mortalité toutes causes confondues comme issue clinique primaire de l'étude (avantages et inconvénients);
les lacunes dans les données démographiques et fondées sur la race, en mettant l'accent sur le taux de mortalité plus élevé chez les femmes noires (c.-à-d. la génétique comparativement aux déterminants sociaux de la santé);
le dépistage fondé sur les différents niveaux de risque (y compris le score de risque polygénique [SRP]);
l'équité en santé dans le contexte du dépistage du cancer du sein
la densité mammaire;
la sécurisation culturelle;
les données des Études nationales canadiennes sur le dépistage du cancer du sein (ENCDCS) et leurs répercussions sur les lignes directrices relatives au dépistage du cancer du sein;
les progrès des technologies utilisées pour le dépistage du cancer du sein, notamment les analyses sanguines et l'intelligence artificielle (IA);
l'éducation et la sensibilisation concernant le dépistage du cancer du sein, y compris la prise de décision partagée (PDP).

Réflexions finales

Les participants ont exprimé les réflexions finales suivantes :

Nous avons maintenant de l'information sur la répartition des stades et le taux de survie nette à 10 ans. Certaines provinces et certains territoires offrent le dépistage dès l'âge de 40 ans plutôt que 50 ans et ces connaissances devraient être prises en compte lorsque des lignes directrices sont mises à jour.
Ne pas évaluer les bénéfices potentiels en raison du manque de données récentes sur les essais contrôlés randomisés (ECR) poserait un risque pour de nombreuses femmes. Il y a un besoin d'évaluer les potentiels bénéfices avec des types de données probantes qui vont au-delà des ECR.
Les ECR plus anciens ne tiennent pas compte des progrès de la technologie d'imagerie moderne et des traitements actuels. Par exemple, les ECR menés dans les années 1960 et 1980 (p. ex., études nationales canadiennes de dépistage du cancer du sein (ENCDCS) I et II) ont été réalisés avant l'utilisation du tamoxifène (en 1984), par exemple, qui est dorénavant un traitement standard pour le cancer du sein. Par conséquent, on craint que ces données ne prennent pas en considération les traitements actuels.
Dans un environnement moderne et émergent axé sur les données, il est peu probable qu'il y ait de nouveaux ECR sur le dépistage du cancer du sein. Il est possible d'utiliser différents types de données probantes dans le développement de lignes directrices. Des recommandations évolutives et dynamiques plutôt que des lignes directrices avec des mises à jour périodiques seraient plus adaptées à l'évolution des données probantes.
Le GECSSP devrait être transparent et clair dans l'appréciation des données probantes associées aux bénéfices (p. ex., le nombre de vies sauvées) et aux méfaits (p. ex., les faux positifs et le surdiagnostic). En outre, les effets de la morbidité liés au traitement des cancers avancés devraient être inclus.
Les femmes non blanches ont différents taux de cancers agressifs et il est nécessaire de disposer de données fondées sur la race pour mieux comprendre comment le dépistage pourrait atténuer les disparités dans les résultats cliniques.
Le GECSSP devrait évaluer les données disponibles fondées sur la race pour le dépistage du cancer du sein et déterminer les lacunes éventuelles dans les données canadiennes (p. ex., le taux de mortalité des femmes noires attribuable au cancer du sein au Canada).
Il existe une vaste gamme de problèmes systémiques qui ont une incidence sur l'accès équitable au dépistage, au diagnostic et au traitement du cancer du sein pour les femmes autochtones au Canada. Les disparités dans les déterminants de la santé comprennent le revenu, le niveau de scolarité, le logement et les iniquités sociales qui sont associées à des tumeurs du sein de grade supérieur, à un stade plus avancé de la maladie lors du diagnostic et à des taux plus élevés de mortalité causée par le cancer du sein.
L'autodétermination et la sécurisation culturelle sont deux principes essentiels qui devraient être intégrés à l'élaboration des recommandations.

1.0 Contexte

1.1 Au sujet du présent rapport

Ce rapport fournit un résumé des contributions des panélistes et des participants dans le cadre d'un événement d'échange de connaissances (EEC) organisé par l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) en septembre 2023. L'EEC a réuni des experts, des partenaires, des personnes ayant une expérience vécue et d'autres intervenants pour discuter de l'état actuel des connaissances scientifiques, y compris des lacunes dans les connaissances relatives au dépistage du cancer du sein. Les résultats de l'EEC ont été résumés et analysés dans le présent rapport.

L'ASPC a retenu les services de l'Association canadienne de santé publique (ACSP) pour assurer la coordination de l'événement, fournir des conseils sur la planification et la logistique et organiser l'EEC. Le présent rapport a été financé par l'ASPC et préparé par l'ACSP en collaboration avec l'ASPC. Il ne représente pas de manière globale l'opinion publique, les politiques ou les positions institutionnelles, ni l'opinion d'un échantillon de population sélectionné au hasard. Il présente plutôt une synthèse des idées exprimées par les personnes ayant participé à l'EEC. Il ne reflète pas nécessairement les opinions de l'ACSP et de l'ASPC.

1.2 Remerciements

Merci à toutes les personnes qui ont pris le temps de participer à l'EEC. Vos contributions et vos idées éclaireront les efforts du gouvernement du Canada pour améliorer la santé des personnes vivant au Canada.

1.3 Contexte

En juin 2023, l'honorable Jean-Yves Duclos, alors ministre de la Santé, a annoncé l'intention de l'ASPC d'organiser un EEC lié au dépistage du cancer du sein. L'événement virtuel d'échange de connaissances sur le dépistage du cancer du sein visait à faire ce qui suit :

recueillir diverses perspectives en réunissant des experts, des chercheurs, des patientes partenaires et des intervenants afin de créer un environnement ouvert et collaboratif où les participants pourraient faire part de leurs points de vue, de leurs idées et de leurs expériences liés au dépistage du cancer du sein;
explorer la situation actuelle du dépistage du cancer du sein au Canada et dans d'autres administrations, y compris les défis, les possibilités et les suggestions d'améliorations pour éclairer les pratiques de dépistage équitables et les soins aux patientes dans l'ensemble du pays;
faire participer les participants à des discussions sur les lacunes actuelles dans les connaissances, sur lesquelles les futurs efforts de recherche devraient être axés, y compris les nouvelles données probantes et les innovations en matière de dépistage du cancer du sein;
faciliter la création de liens et les collaborations entre les experts, les partenaires et les intervenants qui participent au dépistage du cancer du sein afin de cerner les synergies et d'encourager d'éventuelles collaborations.

Cet EEC virtuel de deux jours a créé un espace accessible, sûr et inclusif pour que tous les participants soient traités avec dignité et respect; diverses perspectives et expériences ont été exprimées et reconnues. Pour ce faire, on a mis en place les stratégies de mobilisation suivantes au cours des discussions :

Écoute active
Empathie et compréhension
Ouverture d'esprit
Langage respectueux
Ne pas s'éloigner du sujet
Éviter le blâme et les accusations
Apporter des clarifications et poser des questions
Faire des concessions

Veuillez consulter l'annexe A pour obtenir de plus amples renseignements au sujet du programme de l'événement.

1.4 Processus

Pour aider à planifier cet événement, l'ASPC a mis sur pied un comité consultatif de planification, qui était composé de représentants de Santé Canada, des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), du Partenariat canadien contre le cancer (PCCC), de la Société canadienne du cancer et du Réseau canadien de dépistage du cancer du sein (RCDCS). La D^re Aisha Lofters a également fourni de précieux commentaires sur les principaux documents de la réunion.

L'EEC a eu lieu les 26 et 27 septembre 2023, avec des participants de divers secteurs et régions du Canada. L'événement comprenait des présentations de 15 intervenants différents représentant trois secteurs clés : les lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein au Canada et à l'étranger, les points de vue des intervenants, ainsi que la recherche et l'innovation pour faire progresser les pratiques de dépistage (y compris les défis actuels et futurs). Après chaque table ronde, les participants ont été invités à poser des questions et à faire part de leurs points de vue sur les différents sujets présentés. Ils pouvaient le faire oralement ou en utilisant la fonction de clavardage pour les questions et réponses dans la plateforme Zoom.

Pour assurer l'accessibilité, l'interprétation simultanée et le sous-titrage codé en français et en anglais ont été offerts à chaque séance, et les participants malvoyants ont reçu les documents à l'avance. L'EEC, organisé à l'aide de la plateforme Zoom, a été animé par M^me Julie Desmarais, membre de l'équipe de NIVA Inc., sous contrat avec l'ACSP.

Le Comité consultatif de planification de l'EEC a établi la liste des panélistes et des participants invités à l'EEC en s'appuyant sur divers critères et méthodes, y compris leur leadership et leur expertise dans le secteur du dépistage du cancer du sein. Les panélistes et les participants comprenaient des personnes ayant une expérience vécue, des experts canadiens et internationaux, des professionnels de la santé, des universitaires et des chercheurs, des représentants de groupes de défense des patients, des communautés autochtones et racisées, des organismes non gouvernementaux, ainsi que des provinces et des territoires.

Plus de 100 intervenants clés ont été invités à participer et environ 70 d'entre eux ont assisté aux deux journées. L'honorable Ya'ara Saks, ministre de la Santé mentale et des Dépendances et ministre associée de la Santé, et des hauts fonctionnaires de l'ASPC ont également participé à l'EEC.

2.0 Groupes d'experts et présentations

Les participants ont assisté à des présentations de divers intervenants. Les présentations des groupes d'experts ont été suivies de séances de questions et réponses ainsi que de tables rondes avec des membres de l'auditoire. Des résumés de toutes les présentations, les points saillants de toutes les tables rondes en direct et les principaux éléments tirés des questions et réponses soumises au moyen du clavardage sont fournis dans cette section.

2.1 Préparer le terrain – Lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein au Canada et à l'étranger

Ce groupe d'experts a présenté les expériences de groupes qui élaborent des lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein au Canada et à l'étranger.

2.1.1 Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP)

Présentation des D^rs Guylène Thériault et Ahmed Abou-Setta (Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs)

La présentation des panélistes s'intitulait « Breast Cancer Screening: Update to the CTFPHC 2018 guideline » (« Dépistage du cancer du sein : Mise à jour de la ligne directrice 2018 du GECSSP »).

Certains points saillants de la présentation :

Le processus utilisé par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) pour mettre à jour sa ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein de 2018 a été présenté. Lorsque la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein a été mise à jour pour la dernière fois en 2018, les recommandations étaient fondées sur un aperçu des examens systématiques des essais randomisés ainsi que sur les valeurs et les préférences des patientes. Les recommandations concernant le dépistage du cancer du sein de 2018 étaient les suivantes :

Pour les femmes de 40 à 49 ans, il n'est pas recommandé d'effectuer un dépistage au moyen d'une mammographie
Pour les femmes de 50 à 69 ans, il est recommandé d'effectuer un dépistage au moyen d'une mammographie tous les deux ou trois ans

La ligne directrice indiquait également que les femmes de 40 à 49 ans peuvent choisir de se soumettre à un dépistage en fonction de leurs valeurs et préférences personnelles. Dans de tels cas, les fournisseurs de soins de santé devraient participer activement à la prise de décision partagée avec les femmes exprimant un intérêt pour le dépistage. Dans les deux tranches d'âge, la décision de se soumettre au dépistage est conditionnelle à la valeur relative qu'une femme accorde aux bénéfices et aux méfaits possibles du dépistage, façonnée par une prise de décision partagée avec un fournisseur de soins de santé.

Le GECSSP a décidé de mettre à jour la ligne directrice actuelle en février 2023 (avec un échéancier accéléré depuis juin 2023). La mise à jour tiendra compte de diverses sources de données, notamment des suivantes :

Un examen systématique de l'efficacité de la mammographie (y compris les études observationnelles)
Un examen systématique de l'efficacité comparative (examen le plus récent de l'USPSTF)
Un examen systématique des valeurs et des préférences des patientes
La modélisation (OncoSim)
Une analyse documentaire sur les risques de cancer du sein et de décès attribuables au cancer du sein au Canada
Les données épidémiologiques canadiennes (Statistique Canada)

De plus, le GECSSP a reçu 145 documents en tout (dont 88 publications évaluées par des pairs) de 19 personnes et de neuf organisations par l'entremise de son portail en ligne, qui était accessible au cours du mois d'août 2023. Les publications seront examinées en vue de leur inclusion dans les examens systématiques en cours.

Les données tirées des diverses sources doivent être fournies en chiffres absolus pour donner aux cliniciens de première ligne des recommandations concernant le dépistage du cancer du sein et pour informer et outiller les Canadiennes afin qu'elles décident si elles veulent participer ou non au dépistage.

Les trois principales questions qui servent à mettre à jour la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein sont les suivantes :

Quels sont les bénéfices et les méfaits associés aux différentes stratégies de dépistage par mammographie comparativement à l'absence de dépistage chez les femmes de 40 ans et plus, et les bénéfices et les méfaits diffèrent-ils selon les caractéristiques démographiques (âge, densité mammaire, race et origine ethnique, statut socioéconomique, disponibilité du dépistage par mammographie, antécédents familiaux)?
Quels sont les bénéfices et les méfaits comparatifs des différentes stratégies de dépistage par mammographie du cancer du sein chez les femmes de 40 ans et plus, et les bénéfices et les méfaits comparatifs diffèrent-ils selon les caractéristiques démographiques?
Quelle est l'importance relative accordée par les patientes aux bénéfices et aux méfaits potentiels du dépistage du cancer du sein par mammographie?

Les résultats cliniques pris en compte pour la ligne directrice sont les suivants :

Le taux de mortalité attribuable au cancer du sein
La mortalité totale
Les types de traitement (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)
La répartition par stade du cancer
La morbidité (y compris les effets secondaires et le niveau de fonctionalité)
Les surdiagnostics
Les faux positifs
(total et exigeant une biopsie)
Les cancers d'intervalle
La qualité de vie
Les années de vie gagnées ou perdues

Les prochaines étapes du GECSSP comprennent les suivantes :

le plan de recherche examiné par les intervenants sera rendu public dans la plateforme Open Science Framework (OSF) (avec des réponses aux commentaires des intervenants);
le Groupe de travail sur le cancer du sein du GECSSP analysera les données disponibles à la mi-octobre 2023;
des réunions de suivi sont prévues pour octobre et novembre 2023 afin d'élaborer une première ébauche;
des recommandations viseront des groupes particuliers (si des données sont disponibles) à l'automne^{Note de bas de page 1}.

2.1.2 Groupe de travail américain des services préventifs (USPSTF)

Présentation de la D^re Wanda Nicholson (Groupe de travail américain des services préventifs)

La présentation de la panéliste s'intitulait « U.S. Preventive Services Task Force : Screening for Breast Cancer » (« Groupe de travail américain des services préventifs : Dépistage du cancer du sein »).

Certains points saillants de la présentation :

Cette présentation se penchait sur la mise à jour provisoire des lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein du Groupe de travail américain des services préventifs (USPSTF). Le cancer du sein est le deuxième cancer le plus commun et la deuxième cause la plus fréquente de décès attribuables à un cancer chez les femmes américaines. En 2023, on estime qu'il y aura 297 790 nouveaux cas de cancer du sein et 43 170 femmes mourront de la maladie. Les femmes noires sont 40 % plus susceptibles de mourir d'un cancer du sein malgré une incidence similaire chez les femmes blanches non hispaniques et les femmes noires non hispaniques.

Recommandations :

Les recommandations de 2016 du Groupe de travail américain des services préventifs (USPSTF) relatives au dépistage du cancer du sein énonçaient ce qui suit :

La décision pour une femme âgée de 40 à 49 ans de subir un dépistage est une décision qui lui appartient.
Les données probantes actuelles sont insuffisantes pour soupeser les bénéfices et les méfaits de la tomosynthèse mammaire numérique (TMN) comme principale méthode de dépistage du cancer du sein.
Les données probantes demeurent également insuffisantes pour évaluer l'équilibre entre les bénéfices et les méfaits de la mammographie de dépistage chez les femmes âgées de 75 ans ou plus, ainsi que pour le dépistage supplémentaire par ultrasonographie ou imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les femmes ayant des seins denses.

En mai 2023, l'USPSTF a publié des recommandations provisoires sur le dépistage du cancer du sein fondées sur des données probantes concernant les bénéfices et les méfaits du dépistage liés à l'âge de début et d'arrêt du dépistage et à l'intervalle de dépistage. Les recommandations comprenaient des essais cliniques, des études et une modélisation collaborative. Les recommandations provisoires sont les suivantes :

Pour les femmes âgées de 40 à 74 ans, la mammographie de dépistage bisannuelle est recommandée.

Pour les femmes de 75 ans et plus, les données probantes actuelles sont insuffisantes pour appuyer la mammographie de dépistage.
Pour les femmes ayant des seins denses, les données probantes actuelles sont insuffisantes pour recommander un dépistage supplémentaire du cancer du sein à l'aide de l'ultrasonographie du sein ou de l'IRM.

Les ressources suivantes ont servi à élaborer ces recommandations :

Les tendances épidémiologiques qui se dégagent des données de surveillance, d'épidémiologie et de résultats finaux (SERF), qui ont révélé une augmentation annuelle de 2,4 % de l'incidence du cancer du sein invasif chez les femmes de 50 ans et moins et une augmentation annuelle de 0,6 % de l'incidence du cancer du sein invasif chez les femmes noires non hispaniques âgées de 50 ans et moins, de 2016 à 2019.
Les données du Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC) provenant de plus de 12 000 000 de mammographies recensées entre 1996 et 2019 dans les six sites actifs (y compris 18 000 cancers du sein diagnostiqués par le dépistage).
La modélisation collaborative qui a évalué les stratégies de dépistage pour le début et la fin du dépistage selon l'âge, ainsi que les intervalles de dépistage. Les données saisies comprenaient de nouvelles données sur les tendances réelles en matière de soins, le type de cancer, les cancers d'intervalle et les données actuelles sur l'efficacité des traitements. Des modèles propres aux femmes noires ont été inclus. On a supposé que l'efficacité brut des traitements était égale selon la race, tandis que l'efficacité réelle des traitements a été modélisée comme étant plus faible chez les femmes noires en raison de l'impact du racisme systémique sur la qualité des traitements.

S'attaquer aux iniquités :

Pour tirer parti du dépistage et atténuer les disparités dans la mortalité par cancer du sein selon la race et l'origine ethnique, il est important que toutes les personnes ayant subi une mammographie de dépistage et obtenu des résultats anormaux fassent l'objet d'une évaluation de suivi équitable et appropriée ainsi que de tests supplémentaires (y compris des biopsies), et que les personnes ayant reçu un diagnostic positif puissent bénéficier d'un traitement efficace. Des études ont cerné des disparités dans le suivi après le dépistage des femmes noires, hispaniques et asiatiques, ainsi que des disparités dans le traitement du cancer du sein chez les femmes noires. Des améliorations sont nécessaires dans l'ensemble des soins du cancer du sein pour aider à atténuer les iniquités. Par exemple, commencer le dépistage à l'âge de 40 ans est une première étape pour lutter contre le taux de mortalité plus élevé attribuable au cancer du sein chez les femmes noires.

Lacunes dans la recherche :

Déterminer les bénéfices et les méfaits du dépistage du cancer du sein chez les femmes de 75 ans et plus.
Informer les cliniciens et les patientes sur la façon d'évaluer de façon appropriée le tissu mammaire dense dans les mammographies de dépistage (qui touche plus de 40 % des femmes soumises à un dépistage).
Comprendre et traiter la mortalité plus élevée par cancer du sein chez les femmes noires.
Déterminer des approches pour réduire le risque de surdiagnostic qui mène au surtraitement (c.-à-d. lésions mammaires relevées par le dépistage qui peuvent ne pas causer de morbidité et la mortalité, y compris le carcinome canalaire in situ [CCIS]).

2.1.3 Services de santé de l'Alberta

Présentation de M. James Newsome (Innovation et intégration des programmes, Programmes de dépistage des Services de santé de l'Alberta)

La présentation du panéliste s'intitulait « Alberta Breast Cancer Screening Clinical Practice Guideline 2022 Update » (« Mise à jour 2022 de la Ligne directrice de l'Alberta sur la pratique clinique du dépistage du cancer du sein »).

Certains points saillants de la présentation :

Cette présentation a porté sur la récente mise à jour de la Ligne directrice de l'Alberta sur la pratique clinique du dépistage du cancer du sein. Le Comité de la ligne directrice a été financé par l'Équipe de transformation de l'accélération du changement (ACTT) de l'Alberta Medical Association. Le comité était composé de médecins de famille, de radiologistes, de technologues en mammographie, d'oncologues, de chirurgiens, de représentants du public, d'infirmières praticiennes, de médecins de santé publique et de médecine préventive, d'épidémiologistes et d'experts du programme de dépistage du cancer du sein (y compris des examinateurs externes). Le comité a examiné les données probantes tirées des rapports d'examen, de la modélisation de micro-simulation à l'aide des données de dépistage du cancer du sein en Alberta et de l'opinion d'experts. Les décisions ont été prises en soupesant les avantages et les préjudices de concert avec le poids des données probantes à l'aide d'un processus Delphi modifié pour parvenir à un consensus.

Les sujets prioritaires pour la mise à jour de 2022 comprenaient les suivants :

Les recommandations fondées sur le risque moyen
La densité mammaire
Un risque plus élevé que la moyenne
La tomosynthèse
Un langage plus clair et inclusif pour les membres de la communauté LGBTQ2S+

Nouvelles recommandations :

Pour les personnes présentant un risque moyen, la recommandation de dépistage bisannuel a été changée; à la lumière de nouvelles données probantes soutenant un taux de mortalité moindre lorsque le dépistage se produit avant l'âge de 50 ans, il est maintenant recommandé de commencer le dépistage à l'âge de 45 ans. Le taux de participation pour les femmes de 45 à 49 ans était déjà de 24 % (contre 65 % pour les femmes de 50 à 74 ans). En 2018, 246 cancers du sein ont été détectés chez des Albertaines de 45 à 49 ans (contre 287 chez les femmes de 50 à 54 ans). Les nouvelles recommandations indiquent que :

Pour les femmes de 40 à 44 ans, le dépistage systématique n'est pas recommandé, mais peut être envisagé à la suite d'une discussion éclairée et selon les préférences individuelles (l'intervalle optimal étant annuel).
Pour les femmes de 45 à 74 ans, un dépistage bisannuel est recommandé.

Les lignes directrices mises à jour ne recommandent pas l'IRM, l'échographie, la tomosynthèse, la thermographie ou l'auto-examen des seins pour le dépistage systématique. Plus précisément :

En ce qui concerne la tomosynthèse, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour recommander la tomosynthèse 3D plutôt que la mammographie 2D pour le dépistage des personnes présentant un risque moyen. Il y a des résultats contradictoires pour ce qui est du dépistage au moyen de la tomosynthèse (comme dans la détection du cancer du sein invasif, les impacts sur les taux de faux positifs, les taux de rappel anormaux et les taux de retour annuel au dépistage). Les données probantes sur les cancers d'intervalle, les taux de cancer avancés et la mortalité sont toujours en attente.
En ce qui a trait à l'échographie, elle n'est recommandée que comme outil supplémentaire, car elle produit davantage de faux positifs. L'échographie est recommandée pour les personnes ayant un tissu mammaire extrêmement dense (c.-à-d. qu'elle peut détecter 3,8 cancers supplémentaires pour 1 000 personnes ayant des seins denses).
En ce qui concerne les catégories de risque, les lignes directrices actuelles ont mis à jour les groupes d'âge associés au risque pour tenir compte de la pratique courante et de l'opinion d'experts (p. ex., les nouvelles recommandations s'appliquent aux femmes de 30 à 70 ans). Pour les femmes présentant un risque supérieur à la moyenne, des demandes ont été faites pour une catégorie de risque intermédiaire et ce travail est en cours. Les définitions d'un risque supérieur à la moyenne varient et certains utilisent le risque d'être atteint d'un cancer au cours de sa vie (15 à 20 %), tandis que plusieurs lignes directrices le définissent en utilisant des critères spécifiques. Les experts s'entendent pour dire que le recours à des critères prédéfinis est plus simple et indépendant que le modèle de risque disponible.

Ces changements devraient avoir une incidence sur ce qui suit :

Les cliniques pour les personnes présentant un risque élevé, les membres de la communauté LGBTQ2S+, etc., puisque les recommandations sont maintenant conformes à la pratique actuelle.
Les personnes présentant un risque plus élevé que la moyenne, puisque cette catégorie est plus clairement définie.
Les déclarations concernant les nouvelles technologies, car elles sont plus spécifiques.

Depuis la publication de la ligne directrice révisée, le nombre total de premiers dépistages pour les personnes de 40 à 44 ans et de 45 à 49 ans a augmenté, bien que le programme à jour continue d'être pleinement mis en œuvre.

2.1.4 Résumé des discussions de la table ronde

Cette section présente un résumé des principaux points de discussion soulevés par les participants ainsi que des renseignements supplémentaires fournis par les panélistes au cours de la table ronde ayant suivi chacune des présentations résumées ci-dessus.

Données et recherches sur le dépistage du cancer du sein :

On a fait remarquer qu'il est très peu probable que de nouveaux ECR axés sur le dépistage du cancer du sein plutôt que sur l'absence de dépistage soient disponibles dans un proche avenir.
L'absence d'essais cliniques visant des femmes de moins de 40 ans constitue une lacune importante dans les connaissances sur le dépistage du cancer du sein.
Comme pour tous les domaines de recherche, il y a un décalage important entre ce qui se passe sur le terrain et ce qui fait l'objet de recherches et de publications. Par conséquent, l'utilisation de données et de statistiques existantes provenant de diverses sources peut fournir des informations précieuses sur le contexte actuel.
Il a été mentionné que tous les modèles et méthodes de recherche ne sont pas égaux; par conséquent, il est important d'examiner les meilleures données disponibles provenant de différentes sources afin de prendre des décisions concernant l'ensemble des données probantes disponibles. La collaboration avec divers experts est également importante pour interpréter les résultats des études afin de mettre les résultats en perspective et de fournir un contexte aux données.

Méfaits :

Certains méfaits (p. ex., le surdiagnostic) pourraient justifier le choix d'un traitement particulier (p. ex., un traitement moins invasif ou agressif) ou le choix de s'appuyer sur la surveillance active comme approche. C'est ce qui est fait actuellement pour le dépistage du cancer de la prostate, mais pas pour le cancer du sein. Certains soutiennent que cela ne devrait pas être une raison de ne pas effectuer de dépistage, car le fait de ne pas subir de dépistage peut se traduire par une occasion manquée de trouver des cancers mortels, en particulier chez les jeunes femmes.

Faux positif :

Il est défini comme un résultat positif qui, après avoir mené d'autres tests et analyses, est confirmé comme n'étant pas un cancer. Les taux de faux positifs (considérés comme un méfait) devraient être pris en compte lors de l'analyse des bénéfices et des méfaits du dépistage.
Il a été mentionné que le terme est souvent mal compris; il ne signifie pas que quelqu'un ayant été informé qu'il avait le cancer ne l'avait pas en réalité. Il signifie que le patient est rappelé pour que d'autres tests et analyses soient effectués. Cela peut être alarmant pour les femmes qui subissent le processus de dépistage et les fournisseurs de soins de santé devraient en être conscients.

Surdiagnostic :

Il s'agit de la détection d'un cancer qui n'entraînerait pas de méfaits pour le patient (p. ex., qui ne causerait pas le décès du patient, qui pourrait mourir d'autres causes). Cela comprend un cancer qui ne serait pas devenu symptomatique et qui n'a été détecté que par le dépistage. Le surdiagnostic des lésions précancéreuses (p. ex., carcinome canalaire in situ [CCIS]) peut se distinguer du surdiagnostic des cancers.
Le surtraitement (résultant d'un surdiagnostic) est préoccupant. Le fait que nous trouvions des lésions très tôt devrait être pris en compte, bien qu'il pourrait y avoir des améliorations futures aux pratiques exemplaires qui s'appliquent (p. ex., tests supplémentaires, traitement, surveillance). Dorénavant, un rôle important pour la communauté de l'oncologie consistera à déterminer la meilleure façon de traiter les petits cancers invasifs.
D'autres recherches sont nécessaires concernant le surdiagnostic/surtraitement du cancer du sein afin de mieux comprendre comment gérer de tels cas, ce qui pourrait aider à orienter les pratiques de dépistage du cancer du sein à l'avenir. Le surdiagnostic est toujours pris en compte lors de l'évaluation des bénéfices et des méfaits pour les lignes directrices sur le dépistage, non seulement pour la composante de surtraitement, mais aussi pour le fardeau de vivre avec un diagnostic.
Le surdiagnostic pourrait être un problème plus courant chez les femmes plus âgées étant donné que le cancer du sein est plus fréquent chez les femmes plus âgées, mais ces cancers peuvent ne jamais causer de symptômes avant la mort d'autres causes telles que d'autres cancers ou des maladies cardiaques.

Modélisation OncoSim :

OncoSim est le modèle utilisé pour les mises à jour actuelles de la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein, car c'est le seul modèle disponible au Canada. Des mises à jour sont effectuées dans le cadre des activités courantes du PCCC et sont en cours.
Il a été suggéré que la version actuelle d'OncoSim n'a pas été mise à jour depuis 2011^{Note de bas de page 2}, ce qui signifie que des variables telles que les coûts, la survie et les traitements pourraient être obsolètes. Par exemple, la survie en 2011 pour le cancer du sein métastatique était d'environ 1 an, alors qu'aujourd'hui elle est de 3 à 5 ans. Il y a des paramètres dans le modèle actuel d'OncoSim, comme les paramètres concernant la densité mammaire, qui n'ont pas d'impact différentiel sur les projections d'incidence du cancer, de détection du cancer ou de la mortalité – ces paramètres peuvent également être modifiés par les utilisateurs. Il a été souligné qu' OncoSim est conçu pour être flexible : le modèle permet aux utilisateurs de créer des scénarios dans lesquels les hypothèses du modèle sont remplacées par d'autres entrées (p.ex. les coûts, les taux de survie, les traitements, et ajouter du dépistage supplémentaire selon la densité mammaire).^{Note de bas de page 2}
Il a été noté que, malgré certains défis liés au modèle OncoSim, les travaux de modélisation effectués par un groupe de recherche indépendant utilisant OncoSim s'harmonisaient avec les résultats de la D^re Seely (présentés plus loin dans le présent rapport) qui décrivent les réductions de la mortalité par cancer du sein chez les femmes qui commencent le dépistage à l'âge de 40 ans.

Considérations relatives aux recommandations de l'USPSTF à titre de référence :

Les recommandations provisoires sont fondées sur une modélisation statistique avec le résultat que la mammographie de dépistage réduit la mortalité par cancer du sein d'environ 25 % et que le dépistage de 1 000 femmes de 40 à 74 ans, au lieu de 50 à 74 ans, entraînerait un ou deux décès par cancer du sein de moins au cours d'une vie.
En revanche, les méta-analyses d'essais cliniques randomisés (ECR) ont révélé une réduction du risque relatif de 13 à 16 %. On a fait remarquer que la réduction relative du risque de mortalité par cancer du sein grâce au dépistage par mammographie pourrait être surestimée dans les ECR, peut-être parce que ces études ont été menées avant les progrès de certains traitements.
Les données SERF utilisées ne définissent pas clairement les méthodes grâce auxquelles les cancers du sein ont été détectés, ce qui est une limite des données américaines et ce qui pourrait avoir des répercussions pour leur utilisation dans un contexte canadien.

Considérations pour les lignes directrices de l'Alberta relatives à la pratique clinique en tant que modèle :

Les femmes de 40 à 44 ans qui choisissent de commencer le dépistage ne sont pas en mesure de se tourner elles-mêmes vers un programme de dépistage du cancer du sein. Elles ont besoin d'une recommandation d'un médecin pour s'assurer que des discussions sur la prise de décision partagée ont eu lieu.
Il n'y a pas de recommandations particulières pour les Premières Nations, les Inuits ou les Métis, mais il y a plusieurs projets en Alberta conçus pour réduire les iniquités dans le dépistage du cancer.
L'âge pour commencer le dépistage a été abaissé à 45 ans en soupesant les bénéfices et les méfaits, mais les Services de santé de l'Alberta n'ont pas encore pleinement mis en œuvre ce changement. Étant donné que l'USPSTF estime qu'elle dispose de suffisamment de données probantes pour réviser ses lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein afin que le dépistage commence à l'âge de 40 ans, l'Alberta continuera d'évaluer les données probantes au fur et à mesure qu'elles deviendront disponibles pour le contexte canadien.

La tomosynthèse ou la mammographie comme modalités de dépistage :

Il a été suggéré d'employer le plus possible la tomosynthèse au lieu de la mammographie pour le dépistage, à la lumière du taux accru de détection de cancer, bien qu'il ait été noté que l'USPSTF n'ait pas déterminé que la tomosynthèse était supérieure à la mammographie et ait déclaré que l'une ou l'autre des modalités pourrait être employée.
Lorsqu'on compare la valeur prédictive positive avec les taux de détection du cancer, il faut tenir compte du fait que la détection d'un plus grand nombre de cancers entraînera également un plus grand nombre de rappels (c.-à-d., une augmentation des faux positifs potentiels considérés comme un préjudice). D'après les données américaines, la tomosynthèse a un taux de détection légèrement plus élevé que la mammographie.
L'augmentation du taux de rappel pour les dépistages au moyen de la tomosynthèse semble dépendre du contexte. Par exemple, en Europe, il y a un taux de rappel très faible par rapport à l'Amérique du Nord où le taux de rappel est élevé.
Le Tomosynthesis Mammographic Imaging Screening Trial (TMIST) examine l'effet de l'utilisation de la tomosynthèse comparativement à la mammographie sur l'incidence des cancers avancés et agressifs (les plus susceptibles d'être mortels). Ces travaux sont en cours.

2.2 Perspectives des intervenants – Mieux comprendre

Ce groupe d'experts a présenté les expériences et les points de vue de divers intervenants sur le cancer du sein.

2.2.1 Personnes avec une expérience vécue

Présentation de M^meMichelle Audoin (Uncovered: A Breast Recognition Project)

La panéliste a présenté son expérience vécue du cancer du sein en tant que femme noire.

Certains points saillants de la présentation :

M^meAudoin a parlé de sa première tumeur bénigne au sein enlevée de son sein droit à l'âge de 14 ans, et du fait que la cicatrice était une source de honte et un rappel constant de la maladie. Elle a également parlé du fait qu'elle n'avait reçu à l'époque aucun renseignement sur la santé des seins de la part de ses médecins et qu'elle a dû apprendre à effectuer elle-même un auto-examen des seins. Elle n'a été informée de sa densité mammaire élevée que de nombreuses années plus tard, lorsqu'elle a reçu un diagnostic de cancer du sein.

En tant que jeune fille noire dans le système de soins de santé, elle ne se sentait pas représentée dans les images et les histoires sur le cancer du sein et les risques. Elle avait également des besoins et des préoccupations qui n'étaient pas pris en compte. Elle vit actuellement avec un cancer du sein de stade quatre.

Uncovered – A breast recognition project :

M^me Audoin aimerait notamment voir des images de femmes noires, et plus particulièrement de reconstruction mammaire touchant des femmes de couleur, y compris de l'information sur la meilleure façon de gérer les cicatrices de mastectomie. L'absence totale de tels renseignements l'a amenée à créer le projet Uncovered. C'est la première ressource du genre, créée en collaboration avec Rethink Breast Cancer. Le projet s'est concrétisé après que M^meAudoin ait consigné pendant des années ses frustrations de ne pas se sentir vue et entendue – et le manque d'images culturellement pertinentes et diversifiées du cancer du sein – au sein du système de soins de santé.

Uncovered a comblé cette lacune et créé un espace sûr permettant aux femmes noires, autochtones et de couleur de partager leurs histoires de cancer du sein et leurs expériences avec le système de soins de santé. Plus important encore, le projet donne accès à diverses images de cicatrices et de reconstruction mammaire (la ressource est disponible en ligne gratuitement). Il s'agit également d'un appel à l'action sous la forme d'une liste de souhaits destinés aux fournisseurs de soins de santé et aux organismes communautaires afin de mettre fin aux disparités grâce à des éléments qui sont accessibles et qui peuvent être mis en œuvre facilement.

Principaux points à retenir :

Il est possible de fournir des soins de classe mondiale contre le cancer tout en ne répondant pas à tous les besoins.
De nombreux obstacles à l'équité en santé doivent être éliminés.
Il n'y avait pas de ressource ou de collection d'images qui montraient des options de cicatrisation et de reconstruction mammaire sur la peau noire. Uncovered fait maintenant de la sensibilisation à cet égard.
La création de ressources pour les groupes racisés non blancs et pour faire honneur à leurs expériences renforce la communauté et peut mener à des interactions plus positives avec les fournisseurs de soins de santé.

Obstacles et lacunes dans les soins de dépistage :

Le manque d'éducation et de sensibilisation des jeunes femmes par rapport aux facteurs de risque et au mode de vie.
Les hypothèses selon lesquelles le fait d'être plus jeune et d'avoir allaité des enfants sont des explications acceptables pour refuser le dépistage ou faire fi des préoccupations.
Les hypothèses selon lesquelles les personnes ayant des problèmes de santé liés aux seins ont des antécédents familiaux complets et précis pour exclure une composante héréditaire.
Le manque de données canadiennes fondées sur la race.
L'engagement communautaire.

Présentation de M^meVicky auf der Mauer (Indigenous Primary Health Care Council et programme juridique autochtone Giiwedin Anang Council)

La panéliste a présenté son expérience vécue du cancer du sein en tant que femme autochtone.

Certains points saillants de la présentation :

Toutes les préoccupations et les frustrations liées aux disparités et au manque de représentation des personnes de couleur dans le système de soins de santé s'appliquent également aux communautés autochtones. M^me auf der Mauer a été présentée dans le projet Uncovered, qui a été une expérience transformatrice pour elle. C'était la première fois qu'elle était témoin d'une représentation autochtone dans le secteur du cancer du sein.

En octobre 2019, M^me auf der Mauer a reçu un diagnostic de cancer du sein. En tant que femme autochtone, elle n'avait pas l'intention d'utiliser la médecine occidentale pour traiter la maladie parce qu'elle estimait qu'il s'agissait d'un système malade et déséquilibré. Elle a consigné son expérience sur vidéo et l'a partagée en temps réel.

Lorsqu'elle a reçu son diagnostic, elle s'est sentie obligée de planifier la chirurgie immédiatement. Sa perception a changé une fois qu'elle a été jumelée à une guide autochtone, c'est-à-dire une personne autochtone qui avait obtenu le même diagnostic qu'elle. En discutant avec elle, M^me auf der Mauer est devenue plus réceptive au système occidental, même si elle souhaitait toujours recourir aux médicaments traditionnels.

En 2021, M^me auf der Mauer a subi deux chirurgies et a effectué des traitements de radiothérapie tels que prescrits. Son processus décisionnel, appuyé par une guide autochtone, lui a permis de faire la paix avec sa décision de subir un traitement offert par le système de santé occidental. Elle sent qu'elle a trouvé sa voix au cours de ce processus.

2.2.2 Réseau canadien de dépistage du cancer du sein

Présentation de M. Gregory Doyle (Réseau canadien de dépistage du cancer du sein)

Le panéliste a intitulé sa présentation « Noise, Evolution, and the Beauty of Hindsight » (« Bruit, évolution et la beauté d'un examen rétrospectif »). Il exposait son point de vue en tant que membre du Réseau canadien de dépistage du cancer du sein (RCDCS).

Certains points saillants de la présentation :

Sous l'égide du Partenariat canadien contre le cancer (PCCC), le Réseau canadien de dépistage du cancer du sein est une communauté de pratique réunissant des membres de partout au Canada (programmes provinciaux et territoriaux de dépistage du cancer du sein, ASPC, ACSP et associations professionnelles) qui travaillent ensemble pour assurer un dépistage du cancer du sein de haute qualité, équitable et sûr le plan culturel au Canada. Il est aux prises avec les différentes normes provinciales et territoriales en matière de dépistage du cancer du sein.

Plus précisément, il se heurte notamment aux défis suivants :

Les ressources humaines en santé
L'assurance de la qualité dans le dépistage
Le dépistage de la population et la pénurie de soins primaires
Le dépistage du cancer du sein chez les personnes présentant un risque élevé
Les avantages éventuels de l'intelligence artificielle (IA) et ses défis

Le RCDCS adhère aux principes de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour le dépistage de la population en tant que critères d'évaluation des données probantes sur les bénéfices, les risques et les coûts du dépistage du cancer. Les deux principes suivants doivent être mis en évidence pour les lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein :

Il devrait y avoir un test ou un examen approprié offrant un haut niveau de précision.
Il devrait y avoir une politique convenue sur les patients à privilégier pour le dépistage.

Évolution des lignes directrices et des programmes de dépistage du cancer du sein :

Au cours des 40 dernières années, les lignes directrices du GECSSP ont évolué, passant de la recommandation d'une mammographie annuelle et d'un examen clinique des seins (ECS) pour les femmes âgées de 50 à 59 ans et aucun dépistage chez les femmes de 40 à 49 ans (sans recommandation d'auto-examen des seins [AES]), puis au dépistage des femmes de 50 à 69 ans et éventuellement au dépistage bisannuel des femmes de 50 à 74 ans, à donner de l'information aux femmes de 40 ans et plus sur les bénéfices et les risques du dépistage et à la recommandation contre l'ECS et l'AES.

Les programmes de dépistage du cancer du sein mis en œuvre à la fin des années 1980 et dans les années 1990 ont évolué avec les lignes directrices changeantes, et les différentes régions du pays n'ont pas déterminé les mêmes groupes d'âge pour le début du dépistage. Aujourd'hui, l'ECS n'est pas une modalité de dépistage offerte et l'AES n'est plus enseigné par les ressources humaines en santé. Il a été noté qu'il peut être très difficile de mettre en œuvre la prise de décision partagée (PDP) en raison du manque d'accès aux fournisseurs de soins primaires en 2023.

Mise à jour de la ligne directrice actuelle sur le dépistage du cancer du sein :

Des questions clés entourant la mise à jour de la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein ont été présentées, y compris le recours aux anciens ECR, le biais perçu à l'égard des méfaits du dépistage, le fait que les données du programme de dépistage ne sont pas acceptées comme données probantes et la légitimité des Études nationales canadiennes de dépistage du cancer du sein (ENCDCS).

Pour la mise à jour de la ligne directrice, il est recommandé d'élargir la base de données probantes, de reconnaître les données probantes du programme de dépistage, d'inclure une diversité de voix et de prendre en considération des données probantes récentes, comme l'amélioration de l'imagerie mammaire, de la technologie et de la prestation des programmes de dépistage du cancer du sein, ainsi que l'utilisation de modèles à jour.

En 2001, le GECSSP a recommandé que « dès l'âge de 40 ans, les Canadiennes devraient être informées des potentiels bénéfices et méfaits de la mammographie de dépistage, et devraient être accompagnées dans leur décision de l'âge auquel elles désirent commencer le dépistage ». Avec le recul, c'était peut-être une bonne approche à adopter.

2.2.3 Médecins de famille

Présentation de la D^re Aisha Lofters (Women's College Research Institute)

La panéliste a donné une présentation intitulée « Primary Care Perspectives » (« Perspectives des soins primaires »), communiquant son point de vue en tant que professionnelle des soins primaires. La présentation mettait notamment l'accent sur l'équité en santé.

Certains points saillants de la présentation :

Bien qu'il existe des lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein, de nombreuses questions, qui se posent encore aux médecins, peuvent mener à des soins inéquitables pour les patientes, en particulier les femmes marginalisées ou mal desservies ou les femmes confrontées à des difficultés socioéconomiques. Des études de cas hypothétiques ont été employées pour discuter de l'accès équitable et médicalement approprié au dépistage du cancer du sein.

Parmi les considérations importantes, mentionnons les suivantes :

Beaucoup de gens ne connaissent tout simplement pas leurs antécédents médicaux familiaux parce qu'il n'y ont pas accès. Par exemple, au Women's College Hospital (Toronto, Canada), des travaux sont actuellement réalisés en partenariat avec une synagogue locale pour aider les familles juives ashkénazes à obtenir des informations sur leurs antécédents familiaux (informations en grande partie indisponibles en raison de l'Holocauste).
Il est souvent arrivé que les quadragénaires se fassent dire qu'elles n'ont pas besoin d'une mammographie, y compris les patientes présentant des symptômes ou des bosses, parce qu'elles n'ont pas encore atteint l'âge de 50 ans.

Défis dans les soins primaires :

Il y a encore beaucoup d'inconnus dans le domaine du dépistage du cancer du sein.
Les recommandations sur le dépistage du cancer du sein sont difficiles à comprendre pour les cliniciens de soins primaires occupés et souvent surchargés de travail.
Il est complexe de s'assurer que la PDP se déroule correctement dans les soins primaires.
Il est difficile d'assurer un accès véritablement équitable au dépistage et à la PDP concernant le dépistage.

2.2.4 Professionnels de l'imagerie

Présentation de la D^re Jean Seely (Service de l'imagerie du sein, Hôpital d'Ottawa)

La panéliste, une professionnelle de l'imagerie, a fait part de son point de vue lors d'une présentation intitulée « Clinical Perspectives on Breast Cancer Screening Guidelines and/or Practice in Canada Today » (« Perspectives cliniques concernant les lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein et/ou la pratique au Canada à l'heure actuelle »).

Certains points saillants de la présentation :

Détection du cancer du sein et résultats :

La proportion de cancers du sein diagnostiqués par le dépistage – et non en raison de la présence de symptômes (p. ex., masse palpable, masse axillaire, écoulement suspect du mamelon) – a diminué depuis 2016. Une étude rétrospective menée dans un centre de référence tertiaire en 2016 a révélé que la détection par dépistage par rapport à la détection symptomatique chez les femmes de 40 ans et plus présentait des probabilités significativement plus faibles d'avoir un cancer du sein avancé et des probabilités significativement plus faibles de décès à 4 ans de suivi. De plus, les cancers symptomatiques présentaient une probabilité 6,5 fois plus élevée d'avoir un cancer avancé comparativement à un stade moins avancé.

Dépistage et survie :

Au Canada, le cancer du sein représentait 14 % de tous les décès attribuables au cancer chez les femmes en 2022. Un diagnostic plus précoce du cancer du sein (et à un stade précoce) peut mener à un meilleur taux de survie, à une diminution de la morbidité et à une réduction du coût du traitement. On observe une corrélation directe entre le stade auquel un cancer du sein est diagnostiqué et le taux de survie :

Stade I : toutes les femmes survivent au moins 5 ans
Stade II : 93 % des femmes survivent au moins 5 ans
Stade III : 28 % des femmes ne survivent pas 5 ans
Stade IV : 78 % des femmes ne survivent pas 5 ans

Incidence et race :

L'âge de l'incidence maximale du cancer du sein varie selon la race et l'origine ethnique. Comparativement aux femmes noires, autochtones, chinoises, sud-asiatiques et philippines, seules les femmes blanches ont une incidence maximale après le groupe d'âge des 50 à 59 ans. Ainsi, le fait de retarder le dépistage à l'âge de 50 ans pourrait avoir des répercussions différentes sur ces femmes.

Études nationales canadiennes de dépistage du cancer du sein :

Les recommandations du GECSSP de 2018 sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 74 ans qui ne présentent pas un risque accru se fondaient sur des données probantes issues d'ECR et des données provenant de femmes qui ont été invitées à se soumettre à un dépistage seulement. Ces lignes directrices s'appuyaient sur les études nationales canadiennes sur le dépistage du cancer du sein (ENCDCS) I et II qui, en plus de remonter à plus de 60 ans, sont erronées en raison de l'inclusion de personnes présentant des symptômes de cancer, de mammographies de piètre qualité et d'une forte proportion de cancers avancés dans le groupe de dépistage.

Impact des programmes de dépistage sur le stade du cancer du sein au moment du diagnostic pour les femmes âgées de 40 à 49 ans et de 50 à 59 ans :

En partie à cause de l'influence des ENCDCS au Canada, de nombreuses provinces n'incluent pas les femmes de 40 ans dans les programmes de dépistage, qui ne sont offerts qu'aux femmes de 50 ans et plus. Dans une vaste étude (2022) menée auprès de 55 000 femmes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein au Canada, la répartition du stade du cancer du sein au moment du diagnostic était significativement différente entre les quinquagénaires et les quadragénaires non ciblées par les programmes de dépistage. À l'exception du stade IV, les quadragénaires ont reçu un diagnostic de cancer du sein à des stades significativement plus avancés que les quinquagénaires. Des proportions significativement plus élevées de cancer du sein de stade I ont été observées dans les provinces et territoires privilégiant le dépistage, comparativement aux administrations qui ne ciblaient pas les femmes âgées d'une quarantaine d'années. Les administrations qui ne les incluaient pas avaient proportionnellement plus de diagnostics de cancer du sein à des stades plus avancés : stade II (43,7 % contre 40,7 %), stade III (18,3 % contre 15,6 %) et stade IV (4,6 % contre 3,9 %). Il y avait également une proportion significativement plus faible de cancers du sein de stade I chez les femmes de 50 ans (44,5 % contre 46,8 %) et des proportions significativement plus élevées de cancers de stade II (37,2 % contre 36,0 %) et de stade III (13,6 % contre 12,3 %).

Dépistage du cancer du sein et survie nette chez les femmes âgées de 40 à 49 ans :

Une étude (2022) portant sur la survie nette à 10 ans dans plus de 50 000 cas de cancer du sein de 2002 à 2007, selon les différentes politiques provinciales et territoriales en matière de dépistage, a révélé ce qui suit :

La survie nette à 10 ans était significativement plus élevée chez les femmes de 40 à 49 ans vivant dans des administrations privilégiant le dépistage que chez les femmes résidant dans les autres administrations (augmentation absolue de 1,9 % de la survie nette chez les 40 à 49 ans).
Les rapports de mortalité fondés sur l'incidence ont considérablement diminué chez les femmes de 45 à 49 ans dans les provinces et les territoires privilégiant le dépistage (ratio de taux de 0,89; intervalle de confiance à 95 %, 0,81 à 0,98).
Le taux de survie ne différait pas pour les femmes de 50 ans.
Il y avait une corrélation significative entre le taux de survie et la participation de la province au dépistage bisannuel.
L'incidence du cancer du sein était la même dans les provinces et territoires qui soumettaient les personnes âgées de 40 à 49 ans au dépistage et les administrations qui ne le faisaient pas.
On observe un nombre significativement plus élevé de cas de cancer du sein chez les femmes de 50 ans vivant dans des provinces et des territoires qui ne soumettent pas les personnes âgées de 40 à 49 ans au dépistage.

Le cancer du sein était responsable de 90,7 % des décès chez les femmes de 40 à 49 ans ayant obtenu un diagnostic positif. L'impact sur la mortalité diminuait avec l'âge (c.-à-d. 80,9 % chez les femmes de 50 à 59 ans; 61,5 % chez les femmes de 60 à 69 ans; 48,3 % chez les femmes entre 70 et 74 ans). Chez les femmes plus âgées, le concept de surdiagnostic (c.-à-d. la détection et le traitement du cancer du sein qui ne causerait pas la mort) est très probablement un facteur avec d'autres causes de décès concurrentes.

Le coût réel du traitement du cancer du sein :

Une étude canadienne (2023) visait à déterminer le coût réel du traitement du cancer du sein à l'aide de la comptabilité par activités (CPA) pour parvenir à un coût par cas selon le stade et le sous-type moléculaire. Les commentaires d'experts de l'imagerie diagnostique, de la pathologie, de la chirurgie, de la radio-oncologie, de l'oncologie médicale, de la pharmacie, de l'administration des centres de cancérologie et de la modélisation ont été utilisés. L'étude a également intégré proportionnellement la gamme d'options de traitement multidisciplinaires fondées sur des données probantes pour les patientes et les fournisseurs (c.-à-d. la lumpectomie comparativement à la mastectomie) afin de produire un coût de cas unique pour la durée totale du traitement par cas. L'étude a conclu que les 26 175 cas de cancer du sein en 2017 ont coûté 1,8 milliard de dollars au total à traiter (sans compter le coût du traitement des maladies récurrentes). Pour le traitement par stade, il a été constaté que les coûts augmentent de façon exponentielle d'un stade à l'autre. Plus précisément :

Le stade IV était 36 fois plus coûteux que le CCIS.
Le stade IV était 11 fois plus coûteux que le stade I.
Le coût d'un cas de stade IV était supérieur à 500 K $.
Le coût d'un cas récurrent serait le coût du stade original (I, II ou III) plus le coût du traitement du stade IV.

Temps d'attente actuels pour le suivi et le traitement à l'Hôpital d'Ottawa :

De la détection découlant du dépistage aux résultats de la pathologie chirurgicale, c'est une attente de 44 à 48 semaines.
De l'aiguillage en raison de symptômes du cancer du sein à la pathologie, c'est une attente de 34 à 38 semaines.

Conclusions de la présentation :

On note une plus grande proportion de cancers de stade avancé chez les quadragénaires et les quinquagénaires ainsi qu'une incidence accrue du cancer du sein chez les femmes d'une cinquantaine d'années dans les provinces et territoires qui ne soumettent pas les quadragénaires au dépistage.
Il y a une augmentation du taux de survie et une diminution du taux de mortalité chez les femmes de 40 à 49 ans ayant reçu un diagnostic de cancer du sein dans les administrations privilégiant le dépistage.
Les femmes d'origine non blanche ont un pic d'incidence plus précoce du cancer du sein et sont désavantagées par les lignes directrices actuelles en matière de dépistage.
La rentabilité du dépistage doit inclure les coûts actuels et les modifications à la répartition des stades et l'incidence avec le dépistage, car il y a une augmentation exponentielle du coût du traitement par stade.

2.2.5 Résumé des discussions de la table ronde

Accessibilité :

La nouvelle ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein devrait tenir compte des problèmes d'accessibilité et, si possible, fournir des conseils sur les questions d'accessibilité en fonction de la crise actuelle des soins primaires et de l'éloignement qui ont une incidence sur l'accès.
L'établissement de liens et de partenariats étroits est essentiel pour améliorer les taux de dépistage dans les communautés autochtones et minoritaires (p. ex., les programmes de dépistage de l'Ontario ont établi des relations avec des dirigeants autochtones ainsi que des dirigeants des communautés indiennes et chinoises). L'engagement et la collaboration communautaire avec les groupes marginalisés peut accroître le niveau de sensibilisation et améliorer l'accessibilité aux programmes de dépistage.
Il y a un manque de radiologistes expérimentés pour le dépistage du cancer du sein ainsi qu'un faible taux de maintien en poste des radiologistes et des technologues en mammographie dans les régions rurales du Canada. À titre d'exemple, un centre d'imagerie numérique a été mis sur pied dans la région de la Baie James pour fournir aux communautés rurales vivant à proximité un accès au dépistage du cancer du sein, mais les images sont envoyées à Timmins, en Ontario, aux fins d'analyse afin de pallier le manque de radiologistes à l'échelle locale.
La sensibilisation et l'éducation sont toutes deux nécessaires pour favoriser un accès plus précoce à un dépistage de haute qualité. Cela se fait en encourageant les femmes à prendre des décisions éclairées sur la participation aux programmes de dépistage, ainsi qu'en mettant au point des moyens de surmonter les obstacles économiques et logistiques pour assurer une analyse clinique appropriée des résultats du dépistage et l'accès à un traitement de haute qualité une fois le diagnostic posé (p. ex., offrir des cliniques de dépistage du cancer du sein le soir et la fin de semaine).

Crise des soins primaires :

Le fait de ne pas avoir un fournisseur de soins primaires constitue l'un des obstacles à l'accès aux programmes de dépistage du cancer du sein. Comme de nombreux Canadiens n'ont pas de médecin de famille, les personnes qui doivent présenter une demande pour subir un dépistage se heurtent à un obstacle. Dans certaines provinces et certains territoires, l'auto-aiguillage est un outil pour contourner ce défi.
À titre d'exemple permettant de surmonter l'accès insuffisant aux soins primaires, un nouveau programme a été lancé dans la région de Champlain, en Ontario, appelé le « Programme d'accès au dépistage Champlain ». Le programme s'appuie sur une infirmière praticienne qui peut offrir les quatre programmes de dépistage (cervical, sein, poumon et colorectal) à toute personne sans médecin de famille.
Il est également nécessaire de s'éloigner des modèles de soins cloisonnés pour améliorer l'accès. Par exemple, dans un modèle de soins en équipe, les patients peuvent accéder aux soins primaires d'un médecin de famille ou d'une infirmière praticienne, mais l'avantage pour le patient et le système provient de l'équipe élargie. Cela comprend les fournisseurs de soins de santé interprofessionnels, dont les infirmières, les travailleurs sociaux, les diététistes, les pharmaciens et de nombreuses autres personnes qui travaillent en équipe pour répondre aux besoins sociaux et de santé des patients (y compris leurs besoins en matière de santé mentale). On pourrait étendre le processus de demande aux régions où l'auto-aiguillage n'est pas autorisé.

Éloignement :

À l'heure actuelle, la crise des soins primaires a des répercussions disproportionnées sur l'accès de nombreuses familles des Premières Nations vivant dans des régions rurales. En ce moment, les services virtuels de la Régie de la santé des Premières Nations (RSPN) en Colombie-Britannique sont utilisés au besoin, mais l'accès est un problème constant.
Dans les collectivités des Territoires du Nord-Ouest qui ont un accès limité aux fournisseurs de soins primaires, des infirmières en santé communautaire dirigent l'accès au dépistage du cancer du sein. Ces infirmières peuvent remplir des demandes de dépistage, une façon de faire qui a été couronnée de succès dans cette région. Il demeure difficile pour les personnes qui résident dans les principaux centres de trouver un fournisseur de soins primaires pour remplir une demande de dépistage ou d'avoir accès aux programmes de dépistage par auto-aiguillage.
En Alberta, le programme Screen Test Mobile Clinics offre régulièrement des mammographies dans les régions rurales.

Âge :

Dans les provinces et les territoires qui exigent une demande d'un médecin, de nombreuses femmes de 40 à 49 ans qui désirent se soumettre au dépistage peuvent essuyer un refus de leur médecin de famille (en raison des directives selon lesquelles le dépistage doit commencer à l'âge de 50 ans). L'interprétation personnelle du médecin de l'âge recommandé pour accéder au dépistage ainsi que la nécessité d'obtenir une recommandation d'un médecin dans certaines administrations sont des obstacles à l'accès aux programmes de dépistage partout au Canada.
La recommandation de commencer le dépistage à l'âge de 50 ans pourrait créer un préjugé inconscient au sein de la communauté des soins primaires, c'est-à-dire que le cancer du sein ne touche pas les femmes plus jeunes. Les fournisseurs de soins primaires pourraient ainsi être plus réticents à travailler avec des femmes plus jeunes qui présentent des symptômes.
Il a été suggéré que toutes les femmes au Canada puissent s'auto-aiguiller pour un dépistage annuel à partir de l'âge de 40 ans.

Mortalité toutes causes confondues comme résultat clinique dans les études :

Plusieurs chercheurs ont indiqué que la mortalité toutes causes confondues n'est pas une mesure utile de l'impact d'une intervention particulière contre le cancer. Par exemple, l'élimination de tous les décès attribuables au cancer du sein n'aurait qu'un effet de 3 % sur la mortalité toutes causes confondues dans la modélisation (ce qui est presque impossible à observer dans une population à l'étude).
Pour les femmes de 40 à 49 ans, l'accent devrait être mis sur la mortalité par cancer du sein en tant que résultat, car ces femmes sont plus susceptibles de mourir du cancer du sein que d'autres causes comparativement aux groupes plus âgés.
La mortalité toutes causes confondues permet d'équilibrer l'association et la causalité (y compris les complications et les risques). Dans l'analyse globale, la mortalité spécifique à la maladie est prise en compte ainsi que la mortalité toutes causes confondues.
Une collaboration accrue avec CanRisk / Statistique Canada (StatCan) / les équipes du Registre du cancer pourrait aider à remédier aux lacunes dans les données en utilisant les données de dépistage actuelles en ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues.

Lacunes dans les données démographiques et fondées sur la race :

Au Canada, nous nous appuyons fortement sur les données américaines pour la plupart des décisions, car nous n'avons jamais recueilli de données fondées sur la race ou l'origine ethnique ou d'autres données démographiques pour une maladie. Les conséquences de l'application des données américaines au contexte canadien sont inconnues. L'une des principales considérations est la différence génétique entre les femmes noires américaines (ayant principalement des ancêtres africains) et les femmes noires canadiennes (ayant des ascendances africaines, antillaises, etc.).
La question de l'issue défavorable du cancer du sein chez les femmes noires est un problème complexe qui n'est que partiellement associé à des facteurs génétiques. D'autres études sont nécessaires pour comprendre les déterminants de la santé en jeu.
Le Nunavut ne peut pas être inclus dans l'analyse des données provinciales et territoriales parce qu'il n'a pas de programme officiel de dépistage, ce qui constitue une lacune importante pour la communauté inuite.
Les données préliminaires au Canada montrent une répartition différente entre les femmes blanches et les femmes de couleur (p. ex., l'âge du pic d'incidence).
Bien que de nombreux établissements de santé aient commencé à recueillir des données fondées sur la race, cela doit être fait dans l'ensemble des administrations canadiennes d'une manière plus uniforme pour le dépistage du cancer du sein et la participation.
Lorsque nous interprétons les données sur les communautés marginalisées, nous devons prendre en considération l'engagement et les obstacles dans le système de soins de santé. Par exemple, une nouvelle arrivante confrontée à un obstacle linguistique pourrait ne pas comprendre pleinement le processus de dépistage du cancer du sein et se montrer réticente à y participer. De plus, d'autres facteurs devraient être pris en compte, comme le temps écoulé depuis l'arrivée au Canada.

Mortalité plus élevée chez les femmes noires

Les résultats de la modélisation américaine ont indiqué une réduction du taux de mortalité pour toutes les femmes et une réduction encore plus importante pour les femmes noires lorsque le dépistage commence à 40 ans (et se poursuit tous les deux ans jusqu'à l'âge de 74 ans). Le dépistage à lui seul ne suffit pas, car il y a des iniquités tout au long du continuum de soins du cancer du sein. Les données révèlent également que les taux de dépistage sont très similaires chez les femmes blanches et noires, ce qui indique qu'il existe des différences dans les soins de suivi.
L'USPSTF s'est associé à des organisations afro-américaines et à des groupes d'intervenants pour diffuser des recommandations au sein de la communauté noire aux États-Unis afin d'aider à lutter contre les inégalités et à favoriser l'accessibilité.
D'autres recherches sont nécessaires pour comprendre pourquoi les femmes noires ont tendance à avoir des cancers plus agressifs et s'il existe des facteurs environnementaux qui les rendent plus prédisposées à des cancers plus agressifs ou plus susceptibles de mourir du cancer du sein (p. ex., racisme systémique).
Il demeure difficile au Canada de faire progresser la recherche sur les femmes noires, car les communautés noires sont diversifiées et dispersées à travers le pays dans différents territoires de compétence et l'on dispose de peu de données fondées sur la race.

Dépistage fondé sur le niveau de risque :

Il a été suggéré que les femmes qui présentent un risque plus élevé que la moyenne soient soumises à un dépistage selon leur niveau de risque. Par exemple, les femmes présentant un risque supérieur à 20 à 25 % d'être atteintes d'un cancer pourraient faire l'objet d'un dépistage annuel par mammographie et IRM.
Certains ont suggéré que l'on propose aux femmes de 25 à 30 ans une évaluation du risque de cancer du sein.
Les jeunes femmes ont tendance à avoir des sous-types de cancer du sein plus agressifs et ont un pronostic plus sombre. Il a été suggéré de soumettre au dépistage les femmes qui sont plus susceptibles d'avoir des types agressifs de cancer et de leur proposer un dépistage plus fréquent que la population générale.
On a fait remarquer que le dépistage annuel éviterait le plus grand nombre de décès attribuables au cancer du sein chez les femmes préménopausées (c.-à-d. de moins de 50 ans). Une étude (qui n'a pas encore été publiée) sur les sous-types moléculaires et l'âge au moment du diagnostic du cancer du sein montre un avantage potentiel de la mammographie de dépistage pour divers sous-types lorsqu'on compare les administrations qui soumettent au dépistage les quadragénaires et celles qui ne le font pas.

Densité mammaire :

La densité mammaire ne peut être révélée que lors d'une mammographie; par conséquent, une mammographie de dépistage de base pour que les femmes connaissent leur densité mammaire avant l'âge de 40 ans pourrait être bénéfique.
Il a été suggéré que les femmes soient informées de leur densité mammaire dans les résultats de la mammographie (p. ex., au moyen d'une lettre envoyée par la poste). À l'heure actuelle, seules certaines provinces ont le mandat de le faire.
Les femmes ayant des seins denses devraient être soumises à un dépistage supplémentaire (échographie ou IRM) en fonction de leur risque d'être atteintes d'un cancer au cours de leur vie, bien que les données probantes actuelles soient insuffisantes pour le recommander.

Sécurisation culturelle :

De nombreuses personnes ne veulent pas subir de dépistage en raison d'expériences traumatisantes et racistes. La sécurisation culturelle devrait être incluse dans toutes les lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein afin de remédier à cette iniquité.
À titre d'exemple de lignes directrices nationales contenant une section sur la sécurisation culturelle, l'article suivant a été fourni :
Canadian Guideline on the Management of a Positive Human Papillomavirus Test and Guidance for Specific Populations
La nouvelle ligne directrice du Canada doit tenir compte de toutes les Canadiennes (et pas seulement des femmes de race blanche).
Chez les patientes autochtones, on observe souvent une mauvaise compréhension du dépistage et des tests diagnostiques ainsi qu'une méfiance générale à l'égard du système de soins de santé. Il est important d'offrir des documents de communication dans les langues et les dialectes appropriés, en utilisant plus d'images que de mots pour que les informations pertinentes soient compréhensibles.

Données des ENCDCS et lignes directrices actuelles :

La qualité des études varie énormément et certains croient qu'il y a des lacunes importantes dans les ENCDCS (I et II). Il a été suggéré que le GECSSP écarte en grande partie les estimations provenant de ces études pour la réduction de la mortalité et la détection excessive.
Il a été suggéré que les ENCDCS ont révélé un surplus de cancers du sein avancés dans le groupe de dépistage, ce qui pourrait être attribuable à des défauts dans la randomisation, ainsi qu'à la très mauvaise qualité d'image des documents des années 1990.

Différences dans les pratiques de dépistage :

Le RCDCS est une communauté de pratique réunissant des programmes provinciaux et territoriaux de dépistage du cancer du sein et des associations professionnelles qui travaillent ensemble pour assurer un dépistage du cancer de haute qualité au Canada. Il n'établit pas la politique provinciale de dépistage et n'émet pas de lignes directrices.
Les programmes provinciaux et territoriaux de dépistage du cancer de la population tiennent compte des lignes directrices lorsqu'ils implémentent le dépistage pour le cancer du sein, du col de l'utérus, du côlon et du poumon. Les programmes de dépistage peuvent suivre les lignes directrices canadiennes, les lignes directrices américaines, les lignes directrices de l'OMS, ou ils peuvent élaborer leurs propres lignes directrices (p. ex., CPG de l'Alberta), ce qui entraîne des différences dans les pratiques de dépistage à travers le pays.
Seins denses Canada tient un tableau à jour de toutes les différences dans les pratiques de dépistage au pays. Les facteurs suivants créent d'importantes disparités et iniquités entre les administrations; selon l'endroit où elles vivent, certaines femmes l'occasion de dépister un cancer du sein plus tôt que les autres femmes. Par exemple :
- Certaines provinces envisagent d'abaisser l'âge du dépistage à 40 ans.
- L'Ontario est sur le point de publier sa recommandation finale sur le dépistage supplémentaire pour la catégorie D (c.-à-d. les femmes ayant une densité mammaire élevée).
- Dans quelques provinces, l'échographie est plus facilement accessible que les mammographies et cet enjeu doit être étudié pour améliorer l'accès au dépistage du cancer du sein.
- À l'heure actuelle, seulement quatre provinces permettent l'auto-aiguillage à l'âge de 40 ans.
- Trois provinces privilégient un dépistage annuel dont l'une à partir de l'âge de 45 ans, et sept autres suggèrent des mammographies tous les ans pour les femmes de la catégorie D.
- Sept provinces permettent l'auto-aiguillage des femmes de plus de 74 ans.
Bien qu'il y ait des différences dans la pratique en ce qui concerne l'âge de l'arrêt du dépistage, il a été suggéré que les femmes puissent continuer à se faire dépister tant qu'elles sont en bonne santé et qu'elles ont une espérance de vie d'au moins 10 ans.
La valeur prédictive positive est une mesure utile, car elle permet d'avoir une perspective équilibrée des taux de rappel par rapport au nombre de cancers diagnostiqués.

2.3 Recherche et innovation pour perfectionner les pratiques de dépistage – Défis actuels

Ce groupe d'experts a discuté des défis actuels liés aux pratiques de dépistage du cancer du sein.

2.3.1 Prise de décision partagée

Présentation de la D^re France Légaré (Département de médecine familiale et de médecine d'urgence, Université Laval)

La présentation de la panéliste, qui portait sur la prise de décision partagée (PDP), s'intitulait « Shared Decision-Making in the Context of Population-Based Screening Programs » (« La prise de décision partagée dans le contexte des programmes populationnels de dépistage »).

Certains points saillants de la présentation :

Qu'est-ce que la prise de décision partagée?

La prise de décision partagée (PDP) est un processus au cours duquel les cliniciens et les patients travaillent ensemble pour prendre des décisions concernant les soins de santé du patient. Elle repose sur deux grands piliers, soit les données probantes et les facteurs les plus importants pour le patient, et peut être facilitée par des outils d'aide à la décision destinés aux patients (p. ex., le Guide de décision personnelle (Ottawa)). De tels outils peuvent aider à prendre une décision, à discuter des options offertes, à explorer les rôles préférés, ainsi qu'à déterminer les besoins en matière de prise de décision et à y répondre.

La PDP est un outil qui devrait être utilisé selon une approche de consommateur (c.-à-d. en supposant que l'outil fournira automatiquement une réponse). La recherche indique que les patients veulent toujours être soutenus lorsqu'ils prennent une décision. Un outil d'aide à la décision n'est pas destiné à remplacer le clinicien dans le processus décisionnel. Il risque par ailleurs d'être utilisé de façon inappropriée et ne devrait jamais se substituer à l'ensemble d'un processus décisionnel (il sert plutôt à faciliter le processus).

Pourquoi est-il pertinent de faire des choix dans les programmes populationnels de dépistage?

Pour prendre des décisions, nous nous appuyons sur l'éthique. D'un point de vue téléologique, nous nous misons sur des concepts tels que le conséquentialisme, les valeurs et la vertu (p. ex., voir le quintuple objectif).

D'un point de vue déontologique, nous nous appuyons sur des concepts tels que le devoir, le droit et le procéduralisme. À titre d'exemple, dans la section « Droits en matière de soins de santé – Initiatives fédérales », la Charte de santé des Canadiens décrit une liste exhaustive des droits individuels des utilisateurs du système public de soins de santé, y compris le droit :

d'être pleinement informé de son état de santé;
d'être informé des options de traitement offertes;
de participer aux décisions relatives au traitement.

Le résumé scientifique de Cochrane concernant les outils d'aide à la décision et la mise à jour des Normes internationales d'aide à la décision des patients 2023 ont relevé :

une congruence accrue entre les choix éclairés en matière de valeurs et de soins;
une réduction de la proportion de participants indécis;
une satisfaction accrue à l'égard du processus décisionnel;
une augmentation de l'impact positif sur les résultats affectifs-cognitifs (c.-à-d. l'anxiété);
des économies de coûts plus importantes;
un avantage accru pour les groupes défavorisés comparativement aux groupes plus alphabétisés ou scolarisés;
un taux de satisfaction plus élevé chez les cliniciens à l'égard de leur travail.

Les pièges de la PDP pour le dépistage du cancer du sein comprennent l'absence de relation clinicien-patient et l'exercice du droit de choisir comme résultat (p. ex., la PDP peut ne pas accroître le dépistage et pourrait même donner lieu à une réduction des efforts à cet égard).

Pour le dépistage du cancer du sein, la PDP tire parti des partenariats et de l'engagement de toutes les parties prenantes.

2.3.2 Approche de dépistage fondée sur le niveau de risque

Présentation du D^r Jacques Simard (Recherche et innovation, Faculté de médecine, Université Laval) et de la D^reAnna Chiarelli (Santé Ontario)

La présentation des panélistes s'intitulait « Implementation of risk-stratified breast cancer screening: Opportunities and Challenges » (« Mise en œuvre du dépistage du cancer du sein en fonction d'une stratification des risques : possibilités et défis »).

Certains points saillants de la présentation :

Les défis actuels dans les pratiques de dépistage du cancer du sein comprennent les suivants :

Les recommandations actuelles en matière de dépistage du cancer du sein supposent que toutes les participantes présentent le même niveau de risque en fonction de leur âge.
Les participantes au programme de dépistage ne font l'objet d'aucune évaluation du risque ni d'aucun test génétique (leur niveau de risque est donc inconnu).
Seules certaines personnes (p. ex., celles qui ont des antécédents familiaux ou personnels de cancer importants) sont aiguillées vers des conseils et/ou des tests génétiques.

À la lumière de nouvelles données probantes, une évaluation personnalisée du risque de cancer du sein à l'échelle de la population pourrait orienter les recommandations en matière de dépistage.

L'élaboration d'un cadre pour appuyer la mise en œuvre d'une approche personnalisée du dépistage du cancer du sein fondée sur le niveau de risque comprend ce qui suit :

Une étude de cohorte : Des personnes âgées de 40 à 69 ans sans cancer du sein qui ont subi une mammographie en Ontario et au Québec, au Canada, ont été recrutées dans le cadre du projet PERSPECTIVE I&I.
Une collecte de données sur les facteurs de risque, y compris le questionnaire initial (antécédents familiaux, mode de vie, facteurs hormonaux), un échantillon de salive pour les tests génétiques (score de risque polygénique) et le rapport de la mammographie (catégorie de densité mammaire).
Le risque estimé de cancer du sein sur 10 ans à l'aide de l'outil de prédiction CanRisk.

Cette étude a révélé que, lorsque le dépistage se fondait uniquement sur le niveau de stratification du risque multifactoriel plutôt que sur l'âge, les antécédents familiaux ou la densité de BI-RADS (système de rapports et de données en imagerie du sein), les groupes présentant un risque plus élevé que la moyenne et un risque élevé faisaient l'objet d'un sous-dépistage (et le groupe présentant un risque moyen était trop dépisté en fonction des antécédents familiaux et de la densité mammaire uniquement).

Moteurs et défis :

La mise en œuvre d'une approche de dépistage fondée sur le niveau de risque permettrait :

un dépistage et un suivi personnalisés;
une amélioration de la participation et de l'accès aux soins;
l'utilisation des ressources et infrastructures existantes;
l'amélioration des bénéfices et la réduction des méfaits;
une prise de décision éclairée.

Bien qu'elle puisse grandement améliorer le dépistage, la mise en œuvre d'une approche de dépistage du cancer du sein selon une stratification des risques est également remise en question en raison de ce qui suit :

l'admissibilité fondée sur l'évaluation des risques;
la prestation de l'évaluation des risques et de la communication à la population;
des recommandations en matière de dépistage orientées selon le niveau de risque;
la préparation du système de santé pour ce qui est des ressources et des coûts;
un accès équitable et de nouvelles politiques socio-éthiques et juridiques.

Futures orientations :

Pour aller de l'avant avec le dépistage du cancer du sein fondé sur le niveau de risque au Canada, nous devons :

Élaborer des processus de recrutement et de collecte de données qui réduisent au minimum les disparités dans l'accès à l'évaluation du risque de cancer du sein à l'échelle de la population.
Élaborer un outil multifactoriel de prédiction du risque de cancer du sein validé au sein de différentes populations et convivial pour les fournisseurs de soins de santé et les participants.
Élaborer un cadre de mise en œuvre du dépistage fondé sur le niveau de risque au sein du contexte sociojuridique et des structures organisationnelles des soins de santé du Canada.

2.3.3 Enjeux liés à l'accès, à la sensibilisation et à l'équité

Présentation de la D^re Juliet Daniel (Recherche et relations externes, Faculté des sciences, Université McMaster)

La présentation de la panéliste s'intitulait « Research and Innovation for Advancing Breast Cancer Screening Practices: Current Challenges in People of African Ancestry » (« Recherche et innovation pour le perfectionnement des pratiques de dépistage du cancer du sein : défis actuels chez les personnes d'ascendance africaine »).

Certains points saillants de la présentation :

Sur le plan clinique, le cancer du sein est classé en sous-types fondés sur l'expression des récepteurs : récepteur d'œstrogène (ER), récepteur de progestérone (PR), et récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2). Le tamoxifène est le traitement standard des cancers positifs à l'ER/PR, tandis que l'Herceptin est le traitement standard du cancer HER2 positif. Pour un cancer triple négatif (c.-à-d. un cancer qui n'exprime aucun des récepteurs mentionnés), il n'y a pas de traitement ciblé; par conséquent, le pronostic est sombre.

Cancer du sein triple négatif et disparités dans les résultats :

L'incidence du cancer du sein triple négatif (CSTN) est plus élevée chez les jeunes femmes noires et hispaniques que chez les femmes blanches. Bien que le statut socioéconomique puisse expliquer la piètre évolution de l'état de santé et de la maladie, il ne peut pas expliquer le taux d'incidence du CSTN. De plus, les traumatismes du racisme (y compris l'esclavage, la violence communautaire, le profilage racial, l'incarcération de masse et les mauvais traitements) sont maintenant considérés comme un déterminant social de la santé.

Données démographiques sur la santé :

Le cancer du sein est une nouvelle crise sanitaire en Afrique; le taux de survie à 5 ans est inférieur à 50 % (comparativement à 90 % aux États-Unis). La prévalence estimée du CSTN est de 20 % chez les Noires américaines non hispaniques, de 14 à 17 % chez les Antillaises et de 15 à 80 % chez les Africaines.

Au Canada, il n'y a pas suffisamment de données démographiques sur la santé et la plupart des chercheurs doivent ainsi utiliser des données provenant des États-Unis (avec des conséquences inconnues). La majorité des hôpitaux et des établissements canadiens ont commencé à recueillir des données démographiques, mais ces données ne sont pas encore disponibles.

Une étude canadienne (2016) portant sur les taux de dépistage selon l'ascendance a révélé que les taux de dépistage étaient les plus faibles chez les femmes sans fournisseur de soins, avec des taux allant de 5,3 % pour les femmes sud-asiatiques à 21,5 % pour les femmes des Antilles et d'Amérique latine. Parmi les femmes qui avaient un médecin, les taux étaient les plus élevés chez les personnes faisant partie d'un groupe de médecine familiale (GMF) (64,6 %), et les plus faibles chez les personnes qui n'avaient pas accès à une telle équipe. Pour tous les groupes, les taux de dépistage étaient supérieurs à 60 % pour les personnes faisant partie d'un GMF, d'une organisation de médecine familiale (OMF) ou d'un réseau de santé familiale (RSF), à l'exception des femmes sud-asiatiques et des femmes d'Europe de l'Est et d'Asie centrale. Bien que le fait d'avoir des médecins formés à l'étranger soit assorti d'une probabilité significativement plus faible de dépistage que le fait d'avoir des médecins formés au pays pour l'ensemble de la cohorte, les différences n'étaient significatives que pour les femmes des Antilles, d'Amérique latine, de l'Asie de l'Est et du Pacifique. Le fait d'avoir un médecin de famille originaire de la même région que la femme augmentait considérablement les chances de dépistage des Sud-Asiatiques, des femmes de l'Europe de l'Est et de l'Asie centrale, ainsi que du Moyen-Orient et de l'Afrique du Nord.

Une autre étude (2018) portant sur les taux d'incidence normalisés selon l'âge et la mortalité par pays a révélé que les pays des Antilles (Barbade et Bahamas) avaient des taux de mortalité beaucoup plus élevés que la population mondiale, ainsi que des taux d'incidence très élevés.

Kaiso – Un facteur de transcription à multiples facettes :

Kaiso est un facteur de transcription qui régule de nombreux processus biologiques tels que la prolifération cellulaire, l'apoptose (mort cellulaire), la motilité cellulaire et l'inflammation. Il joue un rôle dans de multiples cancers. L'expression élevée de Kaiso a une corrélation avec le piètre taux de survie des personnes atteintes du cancer du sein.

En laboratoire, des études in vitro par xénotransplantation sur des souris ont montré qu'un facteur Kaiso appauvri inhibe les métastases tumorales chez la souris.
Chez les humains, un projet sur le CSTN concernant les femmes d'ascendance africaine (FAA) prévoyait un essai pilote de micromatrices tissulaires provenant d'environ 50 cas de CSTN de la Barbade et d'environ 40 cas du Nigéria pour déterminer l'expression de Kaiso. Selon les constats, l'expression élevée de Kaiso nucléaire a une corrélation avec l'ascendance africaine.

Recommandations :

Accroître la représentation des professionnels de la santé et des chercheurs noirs afin de diversifier la main-d'œuvre et de s'engager dans des activités antiracistes.
Améliorer la formation des professionnels de la santé en matière de santé et de compétence culturelle en offrant une formation sur la sensibilité culturelle et de l'information s'appliquant précisément aux patientes noires.
Améliorer les programmes de dépistage et l'accès aux soins.
Établir des partenariats avec des initiatives de santé dirigées par des Noirs dans la communauté (p. ex., Black Health Alliance, TAIBU, The Olive Branch of Hope Cancer Support Service).

2.3.4 Résumé des discussions de la table ronde

Dépistage fondé sur le niveau de risque :

Le score de risque polygénique (SRP), fondé sur des variantes génétiques communes (c.-à-d. polymorphismes) jouant un rôle dans le risque de cancer du sein, est un marqueur majeur dans l'évaluation du risque, en particulier pour les groupes présentant un risque plus élevé. Fait intéressant, la version actuelle du questionnaire de CanRisk actuel peut relever un risque élevé chez certaines femmes alors que leur SRP indique un risque moyen (et vice versa). Dans la microsimulation au moyen d'OncoSim, le SRP a été utile pour identifier les personnes à faible risque.
Le SRP permet de stratifier les catégories de risque (p. ex., risque élevé et risque très élevé) pour lesquels différentes mesures préventives peuvent être utilisées (p. ex., imagerie ou traitement).

Prise de décision partagée et outils d'aide à la décision :

La décision relative au dépistage devrait être prise par une patiente bien informée des bénéfices, des limites, des risques, des méfaits, etc. plutôt que par le fournisseur de soins de santé. La patiente, en particulier si elle est plus marginalisée, doit être habilitée à prendre la décision qui lui convient le mieux (c.-à-d. une décision éclairée) et il faut éviter les obstacles qui nuisent à la création de relations de confiance avec le secteur des soins de santé.
Il est essentiel d'être clair sur le fait que la décision revient au bout du compte à la patiente (c.-à-d. maintenir l'autodétermination en tant que principe) dans des circonstances normales. On s'inquiète de l'inégalité des pouvoirs dans le cadre d'une PDP (p. ex., dans les provinces et les territoires où des demandes sont requises, la décision revient au médecin traitant).
L'outil d'aide à la décision destiné aux femmes de 40 à 49 ans qu'a créé le GECSSP pour la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein de 2018 reposait en partie sur des données tirées des essais des ENCDCS. De nombreux médecins de famille connaissent cet outil et y font confiance, et c'est pourquoi il est encore utilisé dans les soins primaires aujourd'hui. Il est nécessaire de proposer un nouvel outil ou de mettre à jour l'outil actuel. Ceci est particulièrement important dans les contextes où certaines femmes demandent à leur médecin de recommander une décision.
Le Guide personnel d'aide à la décision (Ottawa) peut être utilisé pour tout type de décision à prendre dans le domaine de la santé et des services sociaux.

Soupeser les bénéfices et les méfaits pour l'élaboration de lignes directrices :

Les nouvelles lignes directrices devraient s'appuyer sur les données récentes concernant les bénéfices et les méfaits liés au dépistage du cancer du sein, y compris le poids accordé aux bénéfices (c.-à-d. les vies sauvées) et aux méfaits (p. ex., les faux positifs et le surdiagnostic). La morbidité devrait également être prise en compte, tout comme la réduction de la mortalité.
De nombreuses patientes parlent de l'importance relativement moindre des méfaits découlant d'un rappel en raison d'une anomalie détectée sur une mammographie de dépistage (un résultat faux positif), comparativement à l'alternative où, en l'absence de tests de dépistage, un cancer pourrait être diagnostiqué plus tardivement.
On a l'impression que l'on accorde possiblement un poids plus important aux méfaits qu'aux bénéfices du dépistage du cancer du sein comparativement à d'autres formes de dépistage du cancer au Canada.

2.4 Recherche et innovation pour le perfectionnement des pratiques de dépistage – Regard vers l'avenir

2.4.1 Biomarqueurs circulants

Présentation du D^r Scott Bratman (Institut de recherche du Centre de cancérologie Princess Margaret)

La présentation du panéliste s'intitulait « Research and Innovation for Advancing Screening Practices – Circulating Biomarkers » (« Recherche et innovation pour le perfectionnement des pratiques de dépistage – Biomarqueurs circulants »).

Certains points saillants de la présentation :

Aperçu du diagnostic du cancer par biopsie liquide :

Une biopsie liquide est un échantillon de sang prélevé pour détecter des cellules cancéreuses et des fragments d'ADN provenant d'une tumeur dans la circulation sanguine. L'ADN tumoral circulant (ADNtc) peut être utilisé comme biomarqueur du cancer dans le sang. Il surpasse les autres biomarqueurs circulants pour le cancer du sein :

Les cellules tumorales circulantes (CTC) sont moins sensibles.
Les protéines circulantes (comme le CA 15-3) sont moins spécifiques.

Bien que les marqueurs d'ADN dérivés du cancer dans l'ADNtc puissent être difficiles à repérer, ils peuvent être identifiés à l'aide de ce qui suit :

Charge mutationnelle tumorale
Altérations génétiques
Signatures mutationnelles
Changements épigénétiques
Séquences virales

L'ADNtc pourrait devenir une partie intégrante de la médecine personnalisée dans l'ensemble du continuum des soins contre le cancer.

Détection, dépistage ou diagnostic précoce du cancer :
Aucun test n'est approuvé ou financé. Bien que les analyses sanguines puissent permettre la détection simultanée de plusieurs cancers, des études sont en cours pour les cancers faisant l'objet de dépistage et les autres.
Profilage moléculaire ou pronostic :
Il existe des tests approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour la sélection du traitement ciblé. Les cancers de stade avancé ont des niveaux plus élevés d'ADNtc, et les études montrent que nous pouvons éviter la biopsie des tissus.
Détection des maladies résiduelles, surveillance de la réponse et surveillance de l'évolution clonale :
Aucun test n'est approuvé ou financé. Il y a des preuves émergentes soutenant son utilisation dans le cancer du côlon, le cancer du sein et d'autres cancers. De nombreux essais cliniques sont en cours sur la question.

Biopsie liquide pour détecter une récidive précoce :

Les traitements actuels se voulant curatifs impliquent des décisions complexes pour l'intensification ou la réduction des traitements. Par exemple, après une chirurgie et/ou une radiothérapie, on doit décider d'opter pour l'observance thérapeutique ou de poursuivre le traitement adjuvant. La détection de la maladie résiduelle moléculaire (MRM)^{Note de bas de page 3} pourrait guider les décisions de traitement curatif. Par exemple, un test positif à la MRM confirmerait la nécessité d'un traitement adjuvant tandis qu'un test négatif confirmerait que l'observance est suffisante. En outre, l'ADNtc reflète le statut de MRM et permet fortement de poser un pronostic pour le cancer du côlon, du poumon, de la tête et du cou et du sein.

Approches relatives à la biopsie liquide pour le dépistage du cancer :

Lorsque l'on examine les programmes de dépistage du cancer actuellement recommandés, il est prouvé qu'ils réduisent la mortalité chez les personnes atteintes d'un cancer du col de l'utérus, du sein, du côlon et du poumon. Pourtant, les pratiques de dépistage actuelles comportent encore des défis et des limites :

Une détection précoce ne se traduit pas toujours par une réduction de la mortalité (p. ex., dans le cas du cancer de l'ovaire).
Les approches actuelles ont des taux élevés de faux positifs et elles sont peu accessibles et utilisées.
Les méfaits potentiels du dépistage comprennent le surdiagnostic, le coût et les complications des tests et des examens.

Les tests de dépistage du cancer par biopsie liquide fondés sur le sang pourraient éventuellement permettre de surmonter les défis suivants :

70 % de tous les cancers ne sont pas détectés par le dépistage;
70 % des décès liés au cancer résultent de cancers non dépistés;
les taux d'observance des programmes de dépistage actuels sont sous-optimaux;
la valeur prédictive positive pour les tests de dépistage actuels est inférieure à 10 %.

Le bien-fondé du dépistage des cancers d'origine virale à l'aide de la biopsie liquide a été démontré, notamment pour le virus du papillome humain (VPH) associé aux cancers de l'oropharynx, du col de l'utérus et aux cancers anogénitaux, ainsi que le virus d'Epstein-Barr (VEB) associé aux cancers du nasopharynx, de l'appareil gastrique et du lymphome. Par exemple, une étude (2017) utilisant l'ADN plasmatique du VEB pour dépister le cancer du nasopharynx a permis de relever principalement des cancers de stade précoce ayant un taux de survie favorable. Un ECR serait nécessaire pour prouver la réduction de l'incidence du cancer à un stade avancé ainsi que de la mortalité attribuable au cancer.

La biopsie liquide tire parti de la circulation sanguine pour détecter la présence de cancers liés à plusieurs tissus. La détection multi-cancérologique grâce à des analyses sanguines comporte des avantages, y compris son évolutivité pour le dépistage de la population, la possibilité de simplifier les soins cliniques et le dépistage de cancers rares. Dans le cas des efforts visant à détecter un seul cancer, les avantages comprennent un développement plus rapide, une voie réglementaire plus directe et des paradigmes de dépistage éprouvés déjà existants. Dans les deux cas, les coûts de développement des tests et des tests individuels, les faux positifs cumulatifs, le développement complexe, les voies réglementaires et un long parcours possible en vue d'obtenir un diagnostic représentent des limites.

Les tests de détection précoce du cancer fondés sur le sang doivent être assortis de critères de performance (c.-à-d. une sensibilité élevée pour les cancers de stade précoce, une spécificité élevée pour réduire au minimum les examens) et de critères d'accessibilité (c.-à-d. déployables à l'échelle mondiale par une seule prise de sang, efficaces, rentables et complets). Ils doivent également être dotés des caractéristiques suivantes : une grande précision pour identifier le type de cancer et le tissu d'origine et la capacité de surveiller la maladie et de révéler les données biologiques.

Les changements épigénétiques tels que la méthylation de l'ADN sont prometteurs pour la détection de plusieurs cancers au moyen du sang. Les tests de méthylation de l'ADNtc peuvent détecter plusieurs cancers, mais d'après les données actuellement publiées, la sensibilité au cancer du sein est trop faible pour le dépistage primaire (sensibilité de 30,5 %). La sensibilité de détection de cancer du sein semble dépendre du stade et du sous-type. La détection de l'ADNtc méthylé est utile pour le pronostic dans le cas d'autres cancers, mais pas pour le cancer du sein.

Conclusions de la présentation :

Le domaine du diagnostic de cancer connaît une renaissance, qui découle de nouvelles technologies de biopsie liquide qui permettent le profilage moléculaire de l'ADNtc.
Des approches relatives à la biopsie liquide sont en cours de développement pour le dépistage d'un seul cancer et de plusieurs cancers à l'échelle de la population.
L'analyse de méthylation de l'ADN s'est imposée comme l'une des meilleures approches pour la détection précoce du cancer en raison de la capacité de détecter simultanément plusieurs types de cancer.
La sensibilité est actuellement contestée et les cancers détectés peuvent être plus agressifs.
L'intégration aux modalités de dépistage existantes fait actuellement l'objet d'études.

2.4.2 Intelligence artificielle

Présentation de la D^reNehmat Houssami (Groupe de recherche clinique sur le cancer du sein et la santé des populations, Daffodil Centre [Australie])

La présentation de la panéliste s'intitulait « Research and Innovation for Advancing Screening Practices: Looking to the Future – Artificial Intelligence » (« Recherche et innovation pour le perfectionnement des pratiques de dépistage : regard vers l'avenir – Intelligence artificielle »).

Certains points saillants de la présentation :

Cette présentation était axée sur l'utilisation de l'intelligence artificielle (IA) pour le dépistage des populations atteintes du cancer du sein afin d'améliorer le flux de travail et potentiellement de prévoir l'évolution de la maladie chez les participantes. L'IA pourrait être appliquée pour la détection du cancer (c.-à-d. le risque actuel) ou pour l'évaluation du risque futur. L'IA pour le dépistage du cancer du sein est actuellement définie comme un cas d'« utilisation précoce » où un ensemble de technologies interdépendantes sert à résoudre des problèmes qui nécessiteraient autrement des capacités cognitives humaines. L'IA est un domaine de l'informatique qui s'occupe de la construction de machines et de logiciels capables d'effectuer des tâches qui exigent généralement des esprits humains (p. ex., percevoir, raisonner, apprendre, interagir).

Données actuelles :

Un examen de la portée (2019) sur l'IA pour la détection précoce du cancer du sein a révélé que la plupart des publications sur ce sujet sont principalement de petites études rétrospectives avec des ensembles de données d'images très sélectionnés (c.-à-d. un pourcentage de cancer élevé). Les experts s'entendent pour dire que ces préoccupations méthodologiques et ces lacunes en matière de données probantes limitent l'application de l'IA dans les milieux cliniques de dépistage du cancer du sein. Les limites méthodologiques mises en évidence sont les suivantes :

l'utilisation de données d'imagerie non représentatives (pour l'entraînement ou pour les tests);
une validation limitée dans les ensembles de données externes;
peu de données comparatives pour l'IA comparativement aux radiologistes.

Une revue systématique (2022) sur la validation des algorithmes d'IA pour la mammographie de dépistage automatisée a révélé un faible potentiel d'amélioration de la précision du diagnostic. Les études sur ce sujet présentent toujours un risque de biais et soulèvent des préoccupations relatives à l'applicabilité, dont une évaluation inadéquate de l'évolution de la maladie. Les experts conviennent que la qualité des études doit être améliorée.

Une étude de cohorte rétrospective (2023) a examiné 109 000 examens de dépistage consécutifs de novembre 2015 à décembre 2016 concernant des femmes de 50 à 74 ans à l'aide du logiciel BreastScreen AI (suivi complet de 2 ans et couplage avec le registre du cancer pour déterminer les cancers d'intervalle). Il a été constaté que l'IA n'était pas aussi performante que les radiologistes au seuil prospectif (prédéfini) :

La sensibilité de l'IA (67 %) était semblable à celle des radiologistes (68 %).
La spécificité de l'IA (81 %) est significativement inférieure à celle des radiologistes (97 %).

Cette étude a également révélé que la proportion de cancers détectés au moyen du dépistage qui ont obtenu un diagnostic positif par l'IA s'élevait à 77 % et que la proportion de cancers d'intervalle détectés par l'IA totalisait 37 %. Une double lecture simulée (c.-à-d. radiologiste + lecture de l'IA) a également été effectuée et il a été constaté que la conception rétrospective de l'étude ne pouvait pas quantifier les taux potentiels de détection du cancer en raison des limites de l'arbitrage analytique. Ces résultats confirment la nécessité de mener des essais prospectifs.

Une étude d'analyse clinique de l'innocuité (2023) a comparé le dépistage par mammographie avec l'IA et la lecture prise en charge par l'IA plutôt que la double lecture standard. En 2021-2022, des personnes de quatre sites du programme de dépistage suédois ont été recrutées aux fins de l'essai au moyen d'une analyse de sécurité prédéfinie (80 000 dépistages) pour les mesures de détection où le critère d'évaluation principal était le taux de cancers d'intervalle (100 000 participantes dépistées avec un suivi d'au moins 2 ans). Cette intervention de l'IA a entraîné un taux de rappel plus élevé et un plus grand nombre de cancers détectés (ainsi qu'un taux de détection du cancer plus élevé) tout en ayant 44 % moins de lectures de dépistage. Le système de conception assistée par ordinateur fondé sur l'apprentissage profond (Transpara v.1.7) a été utilisé pour :

effectuer un premier tri et catégoriser les mammographies en fonction du risque de cancer actuel;
procéder à la détection par marquage pour les calcifications et les lésions des tissus mous.

Une étude prospective de non-infériorité basée sur la population, à lecture appariée (2023) portait sur des personnes recrutées en 2021-2022 lors d'une mammographie de routine en Suède. L'étude se fondait sur 55 581 dépistages au moyen du système d'IA Insight MMG (v1.1.6; Lunit, Corée du Sud) et était conçue afin d'avoir une double lecture en plus de la lecture de l'IA suivie d'une réunion de consensus en cas de discordance. On a constaté que la double lecture par un radiologiste et l'IA n'était pas inférieure à la double lecture par deux radiologistes pour la détection des cancers. En outre, l'étude a révélé un taux d'interprétation anormal plus élevé pour les cas d'IA résolus lors des réunions de consensus.

L'IA pour le dépistage du risque de cancer du sein :

L'IA pour la prédiction du risque de cancer du sein est un nouveau domaine de recherche dans lequel l'étendue et la qualité des données probantes ne sont pas encore bien développées. Les divers facteurs de risque qui déterminent le risque d'une personne d'être atteinte d'un cancer du sein devraient être pris en compte dans l'estimation du risque et inclure les caractéristiques personnelles et de mode de vie, les facteurs reproductifs et hormonaux, les facteurs familiaux et génétiques, ainsi que les renseignements issus de la mammographie.

Dans le cadre du dépistage du cancer du sein, l'IA est-elle acceptable pour la population desservie?

Une étude sur les perceptions des femmes australiennes concernant l'utilisation de l'IA pour la lecture des mammographies a été menée. Huit groupes de discussion ont été organisés en ligne avec des femmes de 50 à 74 ans. Les deux principales questions abordées étaient les suivantes :

Qu'est-ce qui est le plus (le moins) important dans la décision d'adopter cette méthode?
Que diriez-vous au programme de dépistage?

Les commentaires ont été principalement positifs. Toutefois, deux questions ont été soulevées :

Le rendement et l'assurance de la qualité (c.-à-d. que l'on devrait avoir recours à l'IA que si elle obtient de meilleurs résultats en matière de dépistage que les méthodes actuelles).
Les experts demeurent des acteurs centraux (c.-à-d. les radiologistes devraient continuer d'assumer la responsabilité, afin d'appuyer l'explication des résultats, la responsabilisation et l'assurance de la qualité; l'expertise en radiologie est considérée comme une ressource précieuse).

Conclusions de la présentation :

La base de données probantes sur l'IA pour le dépistage du cancer du sein comprend maintenant deux essais cliniques prospectifs indiquant que l'IA est capable de détecter rapidement un cancer, mais la façon exacte d'utiliser l'IA dans le dépistage par mammographie est un domaine faisant actuellement l'objet d'études (le programme de dépistage ou des essais prospectifs fondés sur la pratique).
L'IA réduira le volume de lecture de tests pour les programmes qui utilisent la double lecture.
Les répercussions sur les taux de cancers d'intervalle et les résultats à long terme (c.-à-d. la mortalité et le surdiagnostic) sont inconnues.
L'IA pour l'évaluation et la prédiction du risque de cancer du sein est un nouveau domaine de recherche.
Il est important de comprendre les points de vue des femmes sur l'utilisation de l'IA pour le dépistage par mammographie.

2.4.3 Résumé des discussions de la table ronde

Analyses sanguines pour le dépistage :

Le niveau de sensibilité de la détection du cancer du sein est actuellement faible et dépend du stade et du sous-type. Il y a probablement un délai par rapport à l'imagerie médicale où, idéalement, les cancers seraient détectés plus tôt grâce à des analyses sanguines (peut-être en raison d'une sensibilité élevée et d'une spécificité réduite comme pré-dépistage).
Il n'y a pas de données sur le délai de détection du cancer de l'ADNct, mais si nous extrapolons à partir de la MRM, les données probantes semblent indiquer un délai d'environ 3 à 9 mois avant l'émergence de l'imagerie ou d'autres résultats cliniques du cancer. On pourrait ainsi intervenir plus rapidement ou procéder à ce qu'on appelle une « interception », c'est-à-dire des traitements adjuvants pour faire passer le patient d'une MRM positive à un résultat négatif. Des essais dans ce domaine sont en cours.
Les analyses sanguines peuvent permettre d'identifier des cancers qui ne sont pas relevés par d'autres moyens et/ou des cancers qui ne présentent aucun problème clinique, ce qui soulève la question de la façon de traiter les détections à partir d'analyses sanguines (c.-à-d. avec un traitement ou une surveillance seulement).
La spécificité (~99,5 %) et la sensibilité (~30 %) des analyses sanguines de l'ADNct pour le cancer du sein pourraient potentiellement être manipulées (c.-à-d. pour augmenter la sensibilité et réduire la spécificité) afin d'agir comme moyen de pré-dépistage ou test de dépistage. À titre de comparaison, la spécificité de la mammographie est d'environ 92 %. La nécessité de conserver une spécificité élevée vise à éviter les dilemmes diagnostiques (et les coûts potentiels associés aux examens dans le cadre des faux positifs). Il s'agit d'une piste de recherche potentielle.
Étant donné que le cancer du sein triple négatif (CSTN) est détecté plus généralement chez les femmes plus jeunes et que les résultats cliniques sont plus mauvais que le cancer du sein positif à l'ER, les tests de méthylation pourraient être utiles pour la détection précoce au sein de cette population. Jusqu'à présent, les données font ressortir une plus grande précision pour détecter les sous-types ER négatifs, CSTN ainsi que HER2 positifs.
Il y a actuellement un ECR en cours au Royaume-Uni qui examine la réduction du diagnostic à un stade avancé comme critère d'évaluation à l'aide d'analyses sanguines (résultats non encore disponibles).

L'intelligence artificielle (IA) dans le dépistage du cancer du sein :

Selon les données actuelles, on pourrait croire fortement à la possibilité pour l'IA de jouer un rôle dans l'identification des cancers d'intervalle. D'autres rôles possibles incluent le triage :
1. Identifier les mammographies qui présentent un résultat clairement négatif et qui ne nécessitent pas la lecture d'un radiologiste;
2. Déterminer quelles femmes pourraient bénéficier de modalités de dépistage supplémentaires ou autres (c.-à-d. autres que la mammographie).
À mesure que les outils d'IA s'améliorent, leur précision pourrait s'accroître. Par conséquent, les lectures de clichés mammaires assistées par l'IA et la prédiction des risques grâce à l'IA pourraient devenir plus utiles à l'avenir. Pourtant, le rendement devra toujours être examiné dans le cadre d'un essai contrôlé prospectif ou randomisé. À l'heure actuelle, à la lumière des données prospectives disponibles, les outils d'IA pour le dépistage du cancer du sein pourraient être soumis à une étude plus approfondie.

3.0 Discussions des tables rondes

3.1 Points saillants généraux des discussions

Éducation et sensibilisation :

Les programmes de dépistage du cancer du sein sont un excellent outil pour sensibiliser la population en général. Ils représentent une occasion de fournir de l'information sur les méfaits (anxiété et inquiétude) liés à d'éventuels rappels ou à des faux positifs.
Les femmes au Canada devraient être mieux informées sur les questions à poser à leurs fournisseurs de soins primaires ainsi que sur les symptômes ou changements mammaires à remarquer afin qu'elles puissent défendre leurs intérêts à un plus jeune âge.
On devrait privilégier des séances de formation de groupe et des heures de dépistage plus flexibles (c.-à-d. les soirs et les fins de semaine) pour améliorer la participation aux efforts de dépistage et aider les femmes à mieux comprendre les bénéfices et les méfaits du dépistage.
Les lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein sont spécialement conçues pour guider les fournisseurs de soins de santé dans leur approche à l'égard des patientes asymptomatiques. Il est important de noter que ces lignes directrices ne mettent pas l'accent sur l'évaluation clinique des patientes présentant des signes ou des symptômes. Des efforts devraient être déployés pour clarifier la distinction entre les lignes directrices concernant le dépistage des personnes asymptomatiques et l'évaluation diagnostique pour les patientes symptomatiques. Cette clarté est cruciale pour éviter la confusion chez les patientes et les fournisseurs de soins de santé.
On a tendance à tenir plus de discussions sur l'imagerie comme moyen de dépistage et à aborder moins souvent l'imagerie pour le diagnostic et la différence entre les deux. Parfois, les personnes présentant des symptômes reçoivent des conseils destinés aux personnes asymptomatiques. Comme il est décrit ci-dessus, il faut renseigner davantage les cliniciens et les patientes à cet égard.

Réflexions finales des intervenants

À la fin de l'événement, une table ronde finale sur le dépistage du cancer du sein visait à se pencher sur les questions suivantes :

En réfléchissant aux présentations, quel(s) message(s) désirez-vous transmettre aux différents intervenants, y compris le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP)?
Quels défis et possibilités actuels ou futurs considérez-vous comme étant les plus prioritaires et quelles mesures devons-nous prendre pour aller de l'avant sur ces plans?

Certains points saillants :

Il existe maintenant des résultats d'études sur la répartition des stades et la survie nette à 10 ans et des provinces et des territoires commencent le dépistage à l'âge de 40 ans plutôt que 50 ans. Certains estiment que ces résultats (et d'autres) propres au Canada devraient avoir un poids plus important que les résultats d'essais contrôlés randomisés disponibles (au pays ou à l'étranger) pour mettre à jour les lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein.
Les bénéfices potentiels de l'expansion du dépistage du cancer du sein au Canada doivent être pris en compte pour l'élaboration des lignes directrices. Ne pas inclure les bénéfices potentiels en raison de l'absence de résultats récents d'ECR comme données probantes poserait un risque pour de nombreuses femmes. Il convient également de noter que les ECR plus anciens ne tiennent pas compte des progrès de la technologie de l'imagerie moderne et des traitements.
Il est peu probable qu'il y ait de nouveaux essais sur le dépistage du cancer du sein, mais des données du monde réel et des données sur les tendances épidémiologiques devraient être prises en compte. Les lignes directrices doivent être évolutives et dynamiques au lieu d'être mises à jour de manière périodique afin qu'elles soient plus adaptées à l'évolution des données probantes.
L'autodétermination et la sécurisation culturelle sont deux principes essentiels à intégrer dans les recommandations des lignes directrices.
Le GECSSP devrait être transparent et clair dans l'appréciation des données probantes sur les bénéfices (p. ex., les vies sauvées) et les méfaits (p. ex., les faux positifs et le surdiagnostic). De plus, les effets de la morbidité associés au traitement des cancers avancés devraient être inclus lors de l'évaluation des bénéfices et des méfaits.
Les ECR effectués dans les années 1960 et 1980 (c.-à-d. les ENCDCS I et II) ont été effectués avant le recours au tamoxifène (en 1984), qui est maintenant un traitement standard pour le cancer du sein. Par conséquent, ces données ne tiennent pas compte de l'imagerie moderne et des traitements actuels.
Les femmes non blanches ont différents taux de cancers agressifs et il est nécessaire de disposer de données fondées sur la race pour mieux comprendre comment le dépistage pourrait aider à remédier aux disparités dans les résultats cliniques.
Le GECSSP doit évaluer les données disponibles fondées sur la race pour le dépistage du cancer du sein et pourrait aider à indiquer les lacunes dans les données canadiennes (p. ex., mortalité des femmes noires attribuable au cancer du sein au Canada). En outre, il devrait viser à créer et à favoriser des partenariats avec les communautés minoritaires et les groupes marginalisés afin de contribuer à l'élaboration de la ligne directrice.
De nombreux problèmes systémiques qui créent un accès inéquitable au dépistage, au diagnostic et au traitement du cancer du sein pour les femmes autochtones, en particulier les femmes inuites, au Canada. Ces communautés ont une incidence croissante de cancer du sein. Les disparités dans les déterminants de la santé comprennent le revenu, le niveau de scolarité, le logement et les iniquités sociales qui sont associées à des tumeurs du sein de grade supérieur, à un stade plus avancé à la manifestation des symptômes et à des taux plus élevés de mortalité attribuable au cancer du sein.

Annexes

Annexe A – Programme de l'événement

Jour 1 – Le mardi 26 septembre 2023

11 h à 11 h 05

Mot de bienvenue – Julie Desmarais (animatrice)

11 h 05 à 11 h 10

Mot de bienvenue d'une gardienne du savoir algonquine – Monique Manatch (gardienne du savoir)

11 h 15 à 11 h 25

Remarques liminaires – Nancy Hamzawi (première vice-présidente, Agence de la santé publique du Canada)

11 h 25 à 11 h 35

Aperçu de l'événement et examen des objectifs – Julie Desmarais (animatrice)

11 h 35 à 12 h 35

Préparer le terrain – Lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein au Canada et à l'étranger

Ce groupe d'experts présentera les expériences de groupes qui élaborent des lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein au Canada et à l'étranger :

Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs
(D^rs Guylène Thériault et Ahmed Abou-Setta, coprésidents)
Groupe de travail américain des services préventifs
(D^re Wanda Nicholson, vice-présidente)
Services de santé de l'Alberta
(M. James Newsome, responsable, Innovation et intégration des programmes)

12 h 35 à 13 h 30

Table ronde

13 h 30 à 14 h

Pause

14 h à 15 h

Perspectives des intervenants – Mieux comprendre

Ce groupe d'experts présentera les expériences et les points de vue d'une gamme d'intervenants sur le cancer du sein, dont des présentations de la part des groupes suivants :

Personnes avec une expérience vécue
(M^me Michelle Audoin, créatrice de « Uncovered: A Breast Recognition Project » et M^meVicky auf der Mauer, gardienne du savoir, Indigenous Primary Health Care Council et programme juridique autochtone Giiwedin Anang Council)
Réseau canadien de dépistage du cancer du sein
(M. Gregory Doyle, président)
Médecins de famille
(D^re Aisha Lofters, médecin de famille et scientifique, Women's College Research Institute)
Professionnels de l'imagerie
(D^re Jean Seely, responsable, Service de l'imagerie du sein, Hôpital d'Ottawa)

15 h à 15 h 25

Table ronde

15 h 25 à 15 h 30

Mot de la fin pour le jour 1 – L'honorable Ya'ara Saks, ministre de la Santé mentale et des Dépendances et ministre associée de la Santé

Nota : Toutes les heures sont exprimées en heure normale de l'Est.

Jour 2 – Le mercredi 27 septembre 2023

11 h à 11 h 02

Mot de bienvenue – Julie Desmarais (animatrice)

11 h 02 à 11 h 10

Remarques liminaires – Nancy Hamzawi (première vice-présidente, Agence de la santé publique du Canada)

11 h 10 à 12 h 15

Recherche et innovation pour le perfectionnement des pratiques de dépistage – Défis actuels

Ce groupe d'experts discutera des défis actuels liés aux pratiques de dépistage du cancer du sein et comprendra des présentations sur les sujets suivants :

La prise de décision partagée
(D^re France Légaré, médecin de famille; professeure, Département de médecine familiale et d'urgence, Université Laval)
Approche fondée sur le niveau de risque pour le dépistage
(D^r Jacques Simard, vice-doyen, Recherche et innovation, Faculté de médecine, Université Laval et D^reAnna Chiarelli, scientifique principale, Santé Ontario)
Enjeux liés à l'accès, à la sensibilisation et à l'équité
(D^reJuliet Daniel, biologiste du cancer et doyenne associée de la recherche et des relations externes, Faculté des sciences, Université McMaster)

12 h 15 à 13 h

Table ronde

13 h à 13 h 30

Pause

13 h 30 à 14 h 30

Recherche et innovation pour le perfectionnement des pratiques de dépistage – Regard vers l'avenir

Ce groupe d'experts discutera des priorités pour les futures études afin de favoriser le perfectionnement des pratiques de dépistage du cancer du sein et comprendra des présentations sur les sujets suivants :

Les biomarqueurs circulants
(D^r Scott Bratman, scientifique principal, Institut de recherche du Centre de cancérologie Princess Margaret)
Intelligence artificielle
(D^re Nehmat Houssami, Groupe de recherche clinique sur le cancer du sein et la santé des populations, Daffodil Centre [Australie])

14 h 30 à 15 h 15

Table ronde

15 h 15 à 15 h 25

Mot de la fin – Heather Jeffrey (présidente, Agence de la santé publique du Canada)

15 h 25 à 15 h 30

Mot de la fin d'une gardienne du savoir algonquine – Monique Manatch

Nota : Toutes les heures sont exprimées en heure normale de l'Est.

Annexe B – Biographies des présentateurs

Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs

La D^re Guylène Thériault est coprésidente du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Outre ses fonctions cliniques, la D^reThériault est co-responsable de la pratique familiale pour la campagne Choisir avec soin et enseigne depuis plusieurs années la médecine fondée sur les données probantes et la prise de décision partagée aux étudiants, aux résidents et aux médecins. Elle exerce différentes fonctions académiques au Campus McGill en Outaouais et est la fondatrice du Centre pour l'avancement des soins de santé fondés sur les données probantes, un site Web qui propose des outils pour aider à intégrer les soins judicieux et la prévention dans la pratique clinique.

Le D^r Ahmed Abou-Setta est l'autre coprésident du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Il est professeur adjoint au département des sciences de la santé communautaire à l'Université du Manitoba, directeur de la synthèse des connaissances (Knowledge Synthesis) au George & Fay Yee Centre for Healthcare Innovation (aussi à l'Université du Manitoba), une unité de soutien de la SARP manitobaine (SPOR SUPPORT Unit) financée par les IRSC. Il est aussi chercheur principal de la SPOR Evidence Alliance financée par les IRSC. Il dirige et soutient des recherches axées sur le patient, notamment des directives de pratique clinique, des revues systématiques et des aperçus de revues.

Groupe de travail américain sur les services préventifs

La D^reWanda Nicholson a été nommée vice-présidente du Groupe de travail américain des services préventifs en mars 2022. Elle est obstétricienne-gynécologue de formation et occupe actuellement le poste de professeure en prévention et santé communautaire au George Washington Milken Institute of Public Health. Elle mène des études sur la périnatalité et la santé des femmes, en se concentrant sur l'élaboration d'interventions comportementales pour le diabète et les troubles d'hypertension pendant la grossesse.

Services de santé de l'Alberta

James Newsome est responsable de l'Innovation et de l'intégration des programmes au sein de l'équipe chargée des programmes de dépistage des Services de santé de l'Alberta. Il travaille depuis six ans dans le domaine des programmes de dépistage et depuis 13 ans dans le secteur des soins de santé, et il est titulaire de diplômes en sciences, en recherche clinique et en administration des affaires. En plus de contribuer à l'élaboration de la nouvelle ligne directrice relative à la pratique clinique du dépistage du cancer du sein de l'Alberta, il en a assuré la coordination.

Patientes

M^me Michelle Audoin est la créatrice de « Uncovered: A Breast Recognition Project » et vit avec un cancer du sein de stade 4. Elle collabore avec les communautés mal desservies dans le secteur des soins oncologiques et travaille pour que l'on réponde à leurs besoins non satisfaits, en misant sur l'équité en santé et la voix des patientes.

M^me Vicky auf der Mauer est une fière femme inuite de la région de Qikiqtaaluk au Nunavut, connue sous le nom d'île de Baffin, qui vit maintenant dans le territoire Dish with One Spoon, aussi appelé Toronto. Elle est une conteuse et une bénéficiaire de l'Accord sur les revendications territoriales du Nunavut. Elle siège en tant que gardienne du savoir au sein de l'Indigenous Primary Health Care Council (IPHCC) et du programme juridique autochtone Giiwedin Anang Council, qui est une approche autochtone pour appuyer les conflits de garde des organismes de protection de l'enfance. Après avoir reçu un diagnostic grave en 2019 et ne sachant pas trop quelle direction emprunter, elle s'est d'abord tournée vers sa communauté autochtone, puis a finalement eu recours au système de santé occidental pour recevoir un traitement. Elle fait part de son cheminement et de toutes les leçons qui s'y rattachent.

Réseau canadien de dépistage du cancer du sein

M. Gregory Doyle est le gestionnaire de division des programmes de dépistage du cancer à Terre-Neuve-et-Labrador et le président du RCDCS.

Women's College Research Institute

La D^re Aisha Lofters est une scientifique au Women's College Research Institute (WCRI), une scientifique principale adjointe à l'Institute for Clinical Evaluative Sciences (IC/ES) et une professeure agrégée au département de médecine familiale et communautaire de l'Université de Toronto. Elle a reçu une bourse pour nouveaux chercheurs décernée par les Instituts de recherche en santé du Canada et agit à titre de directrice médicale et de présidente des sciences de la mise en œuvre au Peter Gilgan Centre for Women's Cancers du Women's College Hospital en partenariat avec la Société canadienne du cancer. Son programme de recherche met l'accent sur l'amélioration de la qualité des soins dans le dépistage et la prévention du cancer, particulièrement pour les populations marginalisées, grâce à diverses méthodes dont des approches axées sur le partenariat avec la communauté.

Université d'Ottawa – Service de l'imagerie du sein

La D^re Jean Seely est professeure titulaire au département de radiologie de l'Université d'Ottawa, cheffe du Service de l'imagerie du sein de l'Hôpital d'Ottawa et responsable régionale de l'imagerie du sein pour le Programme ontarien de dépistage du cancer du sein de la région de Champlain. Elle est présidente de la Société canadienne de l'imagerie mammaire et boursière de la Société canadienne de l'imagerie mammaire et de l'Association canadienne des radiologistes. Ses intérêts de recherche comprennent l'imagerie mammaire, le dépistage du cancer du sein, la qualité de l'imagerie mammaire et l'expérience des patientes.

Université Laval – Département de médecine familiale et de médecine d'urgence

La D^re France Légaré est une médecin de famille à Québec. Elle est titulaire d'une maîtrise en santé communautaire et d'un doctorat en santé des populations de l'Université d'Ottawa. Elle est professeure titulaire au département de médecine familiale et de médecine d'urgence de l'Université Laval et détient le titre de titulaire de la chaire de recherche du Canada en prise de décision partagée et en application des connaissances depuis 2006.

Université Laval – Recherche et innovation à la Faculté de médecine / Département de médecine moléculaire / Centre de recherche de l'Université Laval

Le D^r Jacques Simard est actuellement vice-doyen à la recherche et à l'innovation au sein de la Faculté de médecine de l'Université Laval, professeur au département de médecine moléculaire et scientifique au Centre de recherche de l'Université Laval au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Québec. Il a été titulaire de la chaire de recherche du Canada en oncogénétique (2001-2022). Depuis 2001, il dirige l'une des plus grandes équipes de recherche interdisciplinaire et internationale sur la susceptibilité génétique au cancer du sein orientée par les principes de la science ouverte.

Santé Ontario

La D^reAnna Chiarelli est chercheuse principale à Santé Ontario (auparavant Action Cancer Ontario), responsable scientifique provinciale du Programme ontarien de dépistage du cancer du sein et professeure en épidémiologie de la Dalla Lana School of Public Health de l'Université de Toronto. La professeure Chiarelli codirige actuellement un vaste projet de recherche appliquée intitulé « Évaluation personnalisée du risque pour la prévention et la détection précoce du cancer du sein : intégration et mise en œuvre ». Ce projet international auquel participent plusieurs établissements d'enseignement vise à faire progresser la mise en œuvre efficiente des lignes directrices sur le dépistage du sein en fonction d'une stratification des risques.

Université McMaster – Faculté des sciences

La D^re Juliet Daniel est une biologiste du cancer et vice-doyenne à la recherche et aux relations externes de la Faculté des sciences de l'Université McMaster. Les travaux de recherche de la professeure Daniel sont axés sur le rôle du facteur de transcription Kaiso dans le développement du cancer et des vertébrés. Son équipe se penche également sur les causes moléculaires et génétiques des disparités dans l'incidence et l'évolution moins favorable du cancer du sein triple négatif chez les femmes noires. En guise de reconnaissance de ses travaux de recherche et de son service communautaire, plusieurs prix ont été attribués à la professeure Daniel, notamment le tout premier Prix d'excellence en matière d'inclusion de la Société canadienne du cancer.

Centre de cancérologie Princess Margaret / Réseau universitaire de santé / Université de Toronto

Le D^r Scott Bratman est radio-oncologue au Centre de cancérologie Princess Margaret / Réseau universitaire de santé et professeur agrégé à l'Université de Toronto. Le D^r Bratman est reconnu pour ses contributions à de nouvelles méthodes liées à la biopsie liquide qui ont des répercussions de taille sur les plans scientifique et clinique. Ses travaux de recherche révolutionnaires ont mené à des découvertes fondamentales dans les domaines de la biologie de l'ADN sans cellules, des technologies et des applications pour la médecine de précision et la surveillance de la réponse en oncologie.

Daffodil Centre – Groupe de recherche clinique sur le cancer du sein et la santé des populations

La D^re Nehmat Houssami est clinicienne-chercheuse et médecin en santé publique, ainsi que professeure en santé publique. Elle dirige le Groupe de recherche clinique sur le cancer du sein et la santé des populations au Daffodil Centre. Elle travaille depuis une trentaine d'années dans les services de dépistage du cancer du sein et agit à titre de clinicienne au Royal Hospital for Women de Sydney. La professeure Houssami est spécialisée dans l'évaluation des nouvelles technologies, y compris les essais liés au dépistage. Elle est présidente de la prévention du cancer du sein de la Fondation nationale du cancer du sein et boursière du Conseil national de recherche médicale et en santé.

Annexe C – Liste de sigles

ACSP: Association canadienne de santé publique
ACTT: Équipe de transformation de l'accélération du changement (ACTT) de l'Alberta Medical Association
ADNtc: ADN tumoral circulant
AES: Auto-examen des seins
ASPC: Agence de la santé publique du Canada
BI-RADS: Système de rapports et de données en imagerie du sein
CCIS: Carcinome canalaire in situ
CHU: Centre hospitalier universitaire
CPA: Comptabilité par activités
CSTN: Cancer du sein triple négatif
CTC: Cellules tumorales circulantes
ECR: Essai contrôlé randomisé
ECS: Examen clinique des seins
EEC: Événement d’échange de connaissances
ENCDCS: Études nationales canadiennes sur le dépistage du cancer du sein
ER: Récepteur d'œstrogène
FAA: Femmes d'ascendance africaine
GECSSP: Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs
GMF: Groupe de médecine familiale
HER2: Récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain
IA: Intelligence artificielle
IC/ES: Institute for Clinical Evaluative Sciences
IPHCC: Indigenous Primary Health Care Council
IRM: Imagerie par résonance magnétique
IRSC: Instituts de recherche en santé du Canada
MRM: Maladie résiduelle moléculaire
OMF: Organisation de médecine familiale
OMS: Organisation mondiale de la Santé
OSF: Open Science Framework
PCCC: Partenariat canadien contre le cancer
PDP: Prise de décision partagée
PR: Récepteur de progestérone
RCDCS: Réseau canadien de dépistage du cancer du sein
RMF: Réseau de médecine familiale
RSPN: Régie de la santé des Premières Nations
SERF: Surveillance, épidémiologie et résultats finaux
SPOR: Strategy for Patient Oriented Research
SRP: Score de risque polygénique
StatCan: Statistique Canada
TMN: Tomosynthèse mammaire numérique
USPSTF: Groupe de travail américain des services préventifs
WCRI: Women's College Research Institute

Annexe D – Glossaire des termes importants

ADN tumoral circulant (ADNtc) :: ADN à simple ou double brin qui contient des mutations et qui est libéré dans le sang par des cellules tumorales dans le sang.
Bénéfices (liés au dépistage du cancer du sein) :: bénéfices du dépistage éventuel d'un cancer du sein avant l'apparition des symptômes. Une détection plus précoce peut mener à une meilleure évolution de la maladie.
Biomarqueurs :: Substances mesurables dans un organisme dont la présence est révélatrice d'une maladie, le cancer du sein dans ce cas-ci.
Biopsie liquide :: Échantillon de sang prélevé pour détecter dans la circulation sanguine des cellules cancéreuses et de fragments d'ADN provenant d'une tumeur.
Cancer d'intervalle :: Cancer repéré pendant la période entre le dépistage régulier par mammographie (p. ex., parce qu'une personne remarque une masse mammaire et que les évaluations diagnostiques déterminent qu'il s'agit d'un cancer du sein).
Changements épigénétiques :: Altérations de la fonction cellulaire qui ne sont pas causées par un changement dans la séquence d'ADN. Ces changements sont réversibles, mais héréditaires, et ont trait à des facteurs environnementaux.
Dépistage (lié au cancer du sein) :: Évaluation ou examen à l'aide de technologies d'imagerie ou de tests moléculaires pour déterminer la présence d'un cancer du sein chez des personnes asymptomatiques.
Détection :: Détermination de la présence d'un cancer du sein à l'aide de l'imagerie ou de méthodes moléculaires.
Équité en santé :: Fait référence au contexte dans lequel chaque personne a une chance juste et équitable d'atteindre un état de santé optimal.
Facteur de risque :: Se définit comme quelque chose qui augmente le risque ou la susceptibilité au cancer du sein. Ces facteurs peuvent être génétiques ou environnementaux.
Faux positif :: Résultat de test incorrectement classé (pour la présence d'un cancer du sein), qui nécessite des tests supplémentaires pour confirmer l'absence de maladie (c.-à-d. « rappel »).
Méthylation de l'ADN :: Processus biologique par lequel des groupes méthyles sont ajoutés aux molécules d'ADN qui peuvent modifier l'activité d'un segment d'ADN sans changer sa séquence.
Mortalité toutes causes confondues :: S'entend du taux de mortalité découlant de toutes les causes de décès pour une population donnée.
Méfaits (liés au dépistage du cancer du sein) :: Désigne les effets négatifs du dépistage, tels que l'anxiété et l'inquiétude causées, les faux positifs nécessitant des tests supplémentaires et le surtraitement ou surdiagnostic.
Prise de décision partagée :: Processus au cours duquel les médecins et les patients travaillent ensemble pour prendre des décisions médicales qui tiennent compte des bénéfices et des méfaits potentiels, ainsi que des valeurs et des préférences du patient. Il est considéré comme un élément clé des soins de santé axés sur le patient.
Sécurisation culturelle :: Désigne un environnement exempt de racisme et de discrimination dans lequel les patients se sentent en sécurité. Il est fondé sur un engagement respectueux qui reconnaît les inégalités de pouvoir inhérents au système de soins de santé et qui tente d'y remédier.
Sein dense :: Terme servant à décrire le tissu mammaire ayant des quantités relativement élevées de tissu glandulaire et de tissu conjonctif fibreux (et une quantité relativement faible de tissu adipeux).
Surdiagnostic :: Détection d'un cancer qui n'entraînerait pas de méfaits pour le patient (c.-à-d. qui ne causerait pas le décès du patient, qui pourrait mourir d'autres causes). Cela comprend un cancer qui ne serait pas devenu symptomatique et qui n'a été détecté que par le dépistage. Le surdiagnostic des lésions précancéreuses (p. ex., CCIS) se distingue du surdiagnostic des cancers.
Surtraitement (découlant du surdiagnostic) :: Interventions relatives à un traitement qui ne profitent pas nécessairement au patient, ou qui comportent un risque de méfaits susceptible de l'emporter sur tout bénéfice pour le patient.

Annexe E – Ressources

Note de bas de page 1

Le 15 novembre 2023, le GECSSP a annoncé publiquement qu'en raison de la complexité et du volume de données à évaluer, il vise maintenant une date de publication au printemps 2024 pour les nouvelles recommandations (https://canadiantaskforce.ca/calendrier-revise-pour-la-mise-a-jour-de-la-ligne-directrice-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein/?lang=fr)

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Note de bas de page 2

Le PCCC a fourni des précisions à l'ASPC après l'EEC à l'effet qu'OncoSim a en fait été mis à jour pour les variables de survie en 2023, et que la mise à jour des variables des coûts de traitements est en cours et devrait être complétée en 2024. Les mises à jour d'OncoSim sont effectuées régulièrement (plusieurs fois par année), et de nouvelles hypothèses de modèle sont ajoutées selon des données récentes, des fonctionnalités du modèle, et des tableaux de résultats du modèle. Les mises à jour récentes d'OncoSim ont fait en sorte que les projections d'incidence et de survie du modèle sont similaire aux données les plus récentes du Registre canadien du cancer (jusqu'aux diagnostics faits en 2020).

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Note de bas de page 3

Les tests de MRM sont maintenant standards pour les leucémies et le cancer de la prostate, tandis qu'une grande majorité de cancers solides n'ont toujours pas de biomarqueur fiable de la MRM.

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Date de modification :: 2023-12-20