DIFFÉRENCES DANS LES PRATIQUES D'INJECTION SELON LE SEXE ET L'HÉPATITE C : RECENSION SYSTÉMATIQUE DE LA LITTÉRATURE

Introduction

Le virus de l'hépatite C (VHC) a été identifié pour la première fois aux États-Unis en 1989⁽¹⁾. Auparavant, la maladie provoquée par ce virus était appelée hépatite non-A, non-B. L'hépatite C est la principale cause d'hépatopathie connue au Canada. Elle est la cause la plus courante de cirrhose et une cause fréquente de carcinome hépatocellulaire⁽²⁾. En Amérique du Nord, l'hépatite C est également la première cause de transplantation hépatique.

L'Organisation mondiale de la Santé estime qu'environ 3 % de la population mondiale (170 millions de personnes) pourrait être infectée par le VHC⁽²⁾. Au Canada, le nombre de personnes porteuses d'anticorps anti-VHC s'établirait entre 210 000 et 275 000, et environ 30 % d'entre elles, seulement, sont informées de leur état⁽³⁾. Selon les données du Système de surveillance améliorée des souches d'hépatite (SSASH) (auparavant appelé Système de surveillance améliorée pour les cas d'hépatite B et C aigus) pour la période de 1999 à 2002 inclusivement, les taux moyens d'incidence de l'infection aiguë par le VHC (pour 100 000 personnes-années) s'établissaient à 2,78 chez les hommes et à 2,22 chez les femmes⁽⁴⁾. Un examen des données visant à déterminer le mode le plus probable de transmission autodéclarée révèle que l'injection de drogues était à l'origine de 57,4 % des nouveaux cas d'infection par le VHC au cours de cette période. En fonction du sexe, les données révèlent que l'injection de drogues était en cause dans 58,2 % des nouveaux cas chez les femmes, soit une proportion légèrement supérieure à celle observée chez les hommes (57,0 %)⁽⁴⁾.

Au Canada, on dénombre entre 75 000 et 125 000 utilisateurs de drogues par injection (UDI), dont le tiers sont des femmes⁽¹⁾. Une forte proportion de la population d'UDI serait déjà atteinte d'une infection chronique par le VHC, ce qui crée un important réservoir d'infection et contribue aux taux élevés constants de transmission⁽⁵⁾. En l'absence d'un vaccin contre l'hépatite C, les interventions comportementales constituent les seuls moyens de prévenir et de réduire efficacement la propagation de la maladie. Il convient donc d'élaborer des interventions axées sur les facteurs comportementaux, attitudinaux et sociaux responsables du risque accru d'infection chez les UDI. L'évaluation des interventions pour en mesurer les résultats, l'identification des pratiques exemplaires et la production de connaissances nouvelles méritent en outre une attention et un investissement accrus.

Nous n'ignorons pas qu'un éventail de facteurs interviennent dans le début et la poursuite des pratiques d'injection de drogues, toutefois la présente recension s'intéresse surtout à l'influence du sexe. Nous passons notamment en revue la littérature existante afin d'évaluer l'influence du sexe sur l'initiation à l'injection de drogues ainsi que sur les comportements liés au partage ainsi qu'au nettoyage et à la désinfection du matériel.

Méthodologie

Nous avons effectué une recherche dans un certain nombre de bases de données électroniques, dont MEDLINE, WebSPIRS, BLACKWELL-SYNERGY, GATEWAY et SCIENCEDIRECT, pour la période de 1992 à 2003. Pour repérer les sommaires pertinents dans chaque base de données, nous avons utilisé les termes et mots clés suivants, seuls ou en association : hepatitis C, injection drug use, IDU, gender, indirect sharing, direct sharing, disinfecting, cleaning, power, dynamics, sexual relationship, heroin, cocaine, injecting practices, syringe shortage, age et risk. Les recherches portaient exclusivement sur les articles publiés en anglais. Pour tous les sommaires pertinents, nous avons procédé à une extraction du texte intégral. Nous avons également extrait les articles intéressants qui figuraient dans les références bibliographiques des articles en texte intégral.

Résultats

Nous avons extrait en tout 95 articles, dont 79 études de recherches, deux réactions critiques à des articles, 10 recensions, trois lettres de recherche et un chapitre de livre. Onze articles étaient canadiens, 51 américains (États-Unis), 22 européens, et les autres étaient australiens ou sud-américains. Seulement six des 95 articles avaient été publiés avant 1994; les autres 89 avaient été publiés entre 1995 et 2003.

Initiation à l'injection

La première expérience d'injection est généralement non planifiée et survient habituellement au sein du groupe de pairs ou du réseau social de l'utilisateur de drogues. Dans une étude de cohortes portant sur 229 sujets, seulement 7 % des femmes et 12 % des hommes ont indiqué qu'ils étaient seuls au moment de la première injection, et seulement le tiers de l'échantillon total avait planifié cette première injection⁽⁶⁾.

On observe des différences entre les hommes et les femmes sur les plans suivants : la personne qui les aide au moment de l'initiation, les circonstances de l'initiation et les raisons qui les ont incités à commencer à s'injecter des drogues. La majorité des recherches révèlent que les partenaires sexuels masculins sont principalement responsables de l'initiation à l'injection de drogues chez les femmes^(7-10). Une étude, cependant, attribue la responsabilité de l'initiation à une personne du même sexe, aussi bien chez les hommes que chez les femmes⁽⁶⁾. Malheureusement, cette étude ne précise pas si ces personnes du même sexe étaient également des partenaires sexuels. Diaz et coll. ont toutefois signalé que 9 % des femmes de leur cohorte qui se disaient lesbiennes ou bisexuelles avaient indiqué avoir reçu leur première injection de leur partenaire sexuel, comparativement à 26 % des femmes hétérosexuelles⁽⁷⁾. Selon cette étude, les femmes étaient nettement plus nombreuses que les hommes à indiquer qu'elles avaient reçu la drogue en cadeau, que la personne responsable de leur initiation était leur aînée d'au moins 5 ans et qu'elles avaient eu une relation sexuelle avec cette personne immédiatement après l'injection⁽⁷⁾.

Lors de leur première expérience, les hommes sont beaucoup plus nombreux à s'injecter eux-mêmes la drogue, avec l'aide d'une autre personne, alors que chez les femmes, la drogue est plus souvent injectée directement par cette autre personne⁽⁶⁾. Les hommes déclarent qu'ils se sont initiés à l'injection parce qu'ils n'obtenaient pas une sensation d'euphorie (high) satisfaisante en reniflant ou en fumant les drogues, alors que les femmes affirment avoir été poussées par la curiosité⁽⁶⁾. Malgré ces différences, les hommes et les femmes ont le même âge au moment de leur première expérience (entre 16,4 et 19,2 ans)^(11-15).

Comportement en matière de partage du matériel

Partage direct ou indirect : On distingue deux formes d'utilisation par plusieurs personnes du matériel d'injection, soit le partage direct et le partage indirect. Le partage direct désigne l'utilisation commune des seringues et des aiguilles par plusieurs utilisateurs, alors que le partage indirect est l'utilisation commune d'autre matériel d'injection, comme les contenants pour chauffer la drogue, les «cotons» (filtres) et l'eau utilisée pour rincer/mélanger⁽¹⁶⁾. Ce matériel est utilisé dans la préparation de la drogue avant l'injection et est généralement appelé «attirail»^(11,15). Ces deux types de partage présentent un risque de transmission du VHC, bien que ce risque soit supérieur dans le cas du partage direct⁽¹⁴⁾.

Les recherches ont montré que la possibilité d'obtenir du matériel stérile n'empêche pas le partage des seringues et d'autre matériel d'injection. Ces constatations donnent à penser que d'autres raisons expliquent ce comportement. Des données ethnographiques mettent en cause le contexte social et la «culture» de l'injection de drogues(17). Elles indiquent notamment que le risque associé à l'injection est indissociable des réseaux d'injection et des relations sexuelles(17). Les UDI établissent souvent des réseaux sociaux et des partenariats visant à faciliter l'acquisition des drogues (par la mise en commun des ressources); ils y trouvent également de la compagnie et un sentiment de sécurité. L'appartenance à ces réseaux suppose généralement une obligation de réciprocité et de confiance entre les membres, qui peut également avoir pour effet d'accroître les risques associés à l'injection(17).

Un examen de la littérature visant à déterminer les différences selon le sexe sur le plan du partage révèle que les hommes partagent généralement le matériel avec un plus vaste réseau de personnes, notamment leurs partenaires sexuels, leurs amis et leurs parents^{(10,13,17-19)}. Les réseaux des femmes sont habituellement moins étendus et sont caractérisés par un recoupement plus fréquent avec les partenaires sexuels. En ce qui concerne la fréquence du partage, les femmes signalent adopter plus fréquemment ce comportement que les hommes^{(8,10,11,18-21)}. On a en outre observé des différences entre les hommes et les femmes sur le plan du type de partage. Le partage d'aiguilles et de seringues est plus souvent signalé par les femmes, ce qui laisse croire qu'elles s'adonnent plus fréquemment au partage direct que les hommes^{(8-11,14,18,19)}. Les données indiquent sans équivoque que le partage direct est plus répandu chez les femmes que chez les hommes, mais elles sont contradictoires et, par conséquent, non concluantes en ce qui concerne la fréquence du partage indirect selon le sexe. Il est possible qu'il n'y ait pas de différences selon le sexe à cet égard.

Raisons autodéclarées du partage : Selon la littérature, la raison du partage du matériel d'injection la plus souvent évoquée aussi bien par les hommes que par les femmes est l'impossibilité d'obtenir des aiguilles/seringues propres parce que la demande est supérieure à l'offre^{(11,17,22-28)}. La non-disponibilité des aiguilles/seringues serait également attribuable à des contraintes financières et légales^(24,27). Le partage accidentel et le besoin pressant de drogues sont d'autres raisons souvent évoquées pour expliquer l'utilisation commune⁽¹⁷⁾.

Type de drogue : Le type de drogue injecté semble influer sur le comportement de partage. La consommation d'héroïne, par opposition à la cocaïne, semble associée à une plus forte probabilité de partage du matériel⁽²⁸⁾. Cet écart pourrait s'expliquer par le court délai entre l'achat de la drogue et son injection chez les consommateurs d'héroïne, ces derniers étant pressés de soulager leurs symptômes et, par conséquent, plus nombreux à prendre le temps de séparer la drogue durant la préparation. Il faut moins de temps pour séparer la drogue sous forme liquide après la préparation que sous forme de poudre avant la préparation, mais cette façon de procéder nécessite des pratiques comme le frontloading ou le backloading*, ainsi que le partage d'autre matériel d'injection⁽²⁴⁾. Dans un cas comme dans l'autre, le risque de contracter une infection à la suite d'une exposition potentielle au sang d'un UDI infecté se trouve accru. Il arrive aussi que la cocaïne soit séparée durant la préparation, mais les consommateurs de cocaïne en poudre la divisent généralement avant la préparation, ce qui réduit le risque de partage du matériel⁽²⁴⁾. Malheureusement, les UDI des deux sexes affirment souvent que l'héroïne est leur drogue préférée et/ou celle qu'ils s'injectent le plus souvent^(6,18,28-35).

Bien que les raisons évoquées par les hommes et les femmes pour expliquer le partage soit parfois les mêmes, il existe entre eux quelques différences importantes. Chez les femmes, le partage se fait avec un partenaire sexuel régulier, dans une relation où l'amour, la confiance et l'intimité sont présents ou souhaités^(17,19). Les hommes, en revanche, évoquent plutôt des raisons pratiques, comme le besoin pressant d'un hit (dose) et/ou l'impossibilité d'obtenir des seringues, des aiguilles et du matériel d'injection propres⁽¹⁷⁾. Les hommes sont aussi plus nombreux que les femmes à affirmer qu'ils partagent le matériel parce que cela ne leur paraît pas dangereux⁽¹⁹⁾.

Comportement en matière de nettoyage/désinfection

En l'absence de nouveau matériel d'injection, le nettoyage et la désinfection de matériel déjà utilisé sont un élément important de la réduction du risque de transmission de l'infection par le VHC et d'autres infections transmissibles par le sang^(27,36). De nombreux UDI disent trouver fastidieux le nettoyage du matériel d'injection⁽³⁷⁾, alors que d'autres s'y adonnent volontiers. Dans l'ensemble, les hommes sont plus nombreux à nettoyer et à désinfecter leurs aiguilles, leurs seringues et leur attirail^(8,18). Cependant, certains faits donnent à penser que le nettoyage pourrait dépendre du contexte. Ainsi, la littérature indique que lors des injections en compagnie d'amis, l'intensité des activités de nettoyage est analogue chez les hommes et les femmes, mais que les femmes nettoient moins volontiers leur matériel lorsqu'elles le partagent avec leur partenaire sexuel⁽⁸⁾. Il a également été établi que l'injection au domicile d'un ami est associée au nettoyage du matériel utilisé en commun⁽³⁸⁾, et que les hommes sont plus nombreux que les femmes à s'injecter de la drogue au domicile d'un ami⁽¹⁰⁾. En outre, les UDI qui nettoient leurs aiguilles après une utilisation commune ont habituellement un plus vaste réseau de consommation de drogues que ceux qui ne le font pas⁽³⁸⁾.

Analyse

Différences selon le sexe

La présente recension fait ressortir des différences entre les hommes et les femmes dans les comportements d'injection. Dans l'ensemble, les femmes semblent davantage guidées par l'émotion lors de l'adoption de pratiques d'injection à risque, alors que, chez les hommes, la prise de risques repose davantage sur des considérations pratiques. Le contexte et les caractéristiques de l'utilisation de drogues semblent varier d'un sexe à l'autre. Il semble que le pouvoir exercé par l'homme dans les rapports hétérosexuels entre UDI influe sur le risque auquel les femmes sont exposées et contribue à l'accroître. Il est plus fréquent que les femmes s'injectent des drogues dans le cadre d'une relation intime. Ce type de relation présente des avantages : compagnie et rapports sexuels, stabilité et sécurité et accès plus facile aux drogues. Mais les avantages ont un coût élevé, soit la perte du contrôle et de l'influence exercés sur le déroulement et les étapes de l'injection⁽¹⁸⁾.

Le déséquilibre du pouvoir semble se manifester dès la première expérience d'injection. Les hommes prennent le contrôle de l'initiation en injectant directement la drogue à leur partenaire, après se l'être injectée en premier⁽³⁸⁾. Il arrive souvent que les femmes n'apprennent pas à s'injecter elles-mêmes la drogue et demeurent dépendantes d'autres UDI à cet égard, réclamant souvent de l'aide pour l'injection pendant toute leur «carrière» d'UDI^{(6,18,23,39-42)}. Cette situation peut donner aux femmes le sentiment que le processus d'injection échappe à leur contrôle et qu'elles n'ont pas le pouvoir de s'opposer au partage du matériel d'injection ni de réclamer le nettoyage du matériel entre les utilisateurs. En outre, comme nous l'avons indiqué précédemment, les femmes partagent plus volontiers que les hommes le matériel d'injection avec leur partenaire sexuel, estimant que ce comportement confirmera ou favorisera l'amour, la confiance et l'intimité dans leur relation^(17,19). Malgré leur volonté de préserver ou de créer un lien affectif avec leur partenaire sexuel masculin, en acceptant que ce dernier leur injecte des drogues à l'aide de matériel déjà utilisé, les femmes confirment leur subordination sans rien gagner sur le plan affectif⁽¹⁷⁾.

De façon similaire, des problèmes associés au déséquilibre du pouvoir en fonction du sexe se manifestent dans les rapports sexuels par l'adoption de comportements sexuels à risque. Souvent, la femme se soumet à la volonté de l'homme de ne pas porter de condom, en partie parce qu'elle estime ne pas avoir le pouvoir de s'y opposer⁽⁴³⁾ ou parce qu'elle croit ainsi confirmer ou favoriser la confiance et l'intimité dans leur relation. Il semble en outre qu'il existe une interaction entre l'adoption de comportements sexuels à risque et l'adoption de comportements d'injection à risque. La plupart du temps, une fois qu'un couple d'UDI s'est adonné à des pratiques sexuelles à risque, il partage plus volontiers le matériel d'injection, estimant que l'importance du risque est la même dans les deux cas ou bien qu'il est déjà trop tard pour le prévenir^(12,13). Paradoxalement, le partage du matériel d'injection est associé à un risque beaucoup plus élevé de contracter le VHC que l'adoption de pratiques sexuelles à risque⁽¹²⁾.

Limites de la recherche

Environ 63 % des articles relevés dans la présente recension portaient sur une population nord-américaine; seulement 11 articles sur 95 (11,6 %) portaient sur un échantillon canadien. On ignore donc dans quelle mesure les résultats peuvent s'appliquer à la population canadienne.

Treize des 95 articles inclus dans la présente recension avaient trait au VIH plutôt qu'à l'hépatite C. Il se peut que certaines généralisations faites à partir de ces études ne s'appliquent pas directement au VHC. Toutefois, étant donné que l'injection de drogues est un mode fréquent de transmission de ces deux infections et que nous nous intéressons ici aux comportements associés à l'injection de drogues, ces généralisations semblent justifiées.

Il a été difficile de dégager des tendances parmi les articles examinés en raison de la piètre qualité des plans expérimentaux et des méthodes d'échantil- lonnage. La plupart des études portaient sur des cohortes d'UDI et, par conséquent, ne pouvaient faire appel à l'échantillonnage aléatoire. En l'absence d'échantillonnage aléatoire, il est impossible de déterminer si les tendances observées parmi les études sont valides et il est également difficile d'appliquer les résultats à l'ensemble de la population d'UDI.

Conclusion

À la lumière de la présente recension, nous pouvons conclure qu'il existe des différences entre les hommes et les femmes UDI en ce qui concerne l'initiation à l'injection, le partage du matériel et le nettoyage du matériel. Bien qu'il existe certaines similitudes entre les sexes, il convient de s'intéresser davantage aux différences, car ce sont elles qui influent le plus sur l'adoption de comporte- ments à risque et la transmission de l'hépatite C. Il importe tout parti- culièrement de prendre en compte les rapports de pouvoir fondés sur le sexe dans les rapports hétérosexuels entre UDI, car le déséquilibre du pouvoir a une incidence directe sur l'adoption de comportements de réduction du risque.

Étant donné que les couples hétérosexuels d'UDI constituent souvent un réseau mutuel d'injection de drogues, leurs relations ont une influence déterminante sur l'acceptation des comportements à risque. Souvent, la décision de l'homme d'adopter un comportement à risque peut avoir pour effet de contraindre sa partenaire à en faire autant, et l'inverse est également vrai⁽⁴⁴⁾.

Les stratégies actuelles de réduction et de prévention des méfaits ont été impuissantes à réduire les nouveaux cas d'infection^(42,45), notamment par le VHC. Il est primordial d'acquérir une meilleure connaissance du contexte social de l'injection et, en particulier, des différences dans les pratiques d'injection des hommes et des femmes ainsi que leurs interactions. Ainsi, on sera en mesure de concevoir des programmes d'éducation et de prévention attentifs à la spécificité des sexes, de façon à réduire ou à prévenir la transmission de l'hépatite C parmi la population d'utilisateurs de drogues par injection.

Notes

* Le frontloading et le backloading consistent à remplir directement une seringue à l'aide d'une autre, après avoir retiré l'aiguille (dans le premier cas) ou le piston (dans le second).

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Source : R Roman-Crossland, MA, Université de Guelph; L Forrester, MSc, Canadian Viral Hepatitis Network; G Zaniewski, MHSc, Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé, Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Santé Canada.