ARCHIVÉ - Énoncé sur les voyages en bateau de croisière

 

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 31 • DCC-8
le 15 octobre 2005

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)

Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*?

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Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique méedicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits etles autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie out toute autre norme ou instruction aprouvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Introduction

Les croisières posent un risque important pour la santé publique. Elles ont énormément gagné en popularité au cours des 10 dernières années. Le trafic des passagers de croisière a triplé au Canada, le nombre d'arrivées passant de 221 00 en 1990 à 636 000 en 2000. En 2003, Statistique Canada a signalé 728 000 arrivées de voyageurs internationaux à bord de bateaux de croisière sur les côtes est et ouest du Canada, soit 563 000 arrivées sur la côte Ouest et 165 000 arrivées sur la côte Est. À l'échelle mondiale, le nombre de passagers, qui s'élevait à moins de 1,5 million en 1980, a grimpé à près de 6,9 millions en 2000(1,2).

De plus, la taille des bateaux de croisière ne cesse d'augmenter. Bon nombre d'entre eux transportent quelque 3 000 passagers et 1 500 membres d'équipage(3). L'intervalle entre les croisières est généralement serré, ce qui laisse peu de temps pour les interventions en santé publique. La plupart des croisières durent de 7 à 10 jours; après quoi, le bateau arrive à quai, laisse débarquer ses passagers, est nettoyé et réapprovisionné et reçoit un nouveau contingent de passagers, en l'espace d'une seule journée.

Les passagers viennent généralement de pays nantis où l'on enregistre de faibles taux de maladies telles que l'hépatite A et la tuberculose. Certains bateaux de croisière, il est vrai, attirent essentiellement une population âgée dont l'état de santé est variable, mais beaucoup ont réussi à gagner la faveur d'adultes d'âge moyen et de jeunes adultes. De nos jours, on trouve souvent des enfants et des femmes enceintes parmi les passagers. Il arrive que la clientèle de croisières « pour célibataires » soit particulièrement exposée au risque de maladies transmises sexuellement (MTS). Comme beaucoup de membres d'équipage viennent de pays en développement, ils risquent davantage d'être porteurs d'infections telles que la tuberculose et l'hépatite B, et d'être susceptibles à des affections telles que la rubéole.

Épidémiologie des maladies et des blessures à bord de bateaux de croisière

Aucun organisme international ne réglemente la pratique de la médecine en mer, et la qualité des soins à bord varie énormément(4). Les besoins précis d'un service médical à bord d'un bateau de croisière dépendent de variables telles que la taille du bateau, son itinéraire, les catégories prévues de patients et le nombre prévu de consultations médicales. Il existe des guides de pratique de la médecine à bord de bateaux de croisière, établis par consensus, mais leur application dépend de chaque compagnie de croisières(5). On peut accéder aux lignes directrices de l'American College of Emergency Physicians à l'adresse suivante : www. acep. org. Santé Canada met en oeuvre, de concert avec l'industrie des croisières, un programme d'inspection volontaire à l'égard des bateaux de croisière qui fréquentent les ports canadiens, en vue de limiter l'introduction, au Canada, de maladies transmissibles(6).

Les taux de problèmes médicaux enregistrés à bord de bateaux de croisière ont été signalés dans trois études récentes sur des séries de cas(4,7,8). Les affections respiratoires étaient le problème le plus souvent diagnostiqué chez les passagers (26 % à 29 %). Les cas de dermatite de contact étaient plus répandus parmi les membres d'équipage(4). Les blessures, principalement les foulures, les blessures superficielles et les contusions, étaient à l'origine d'une forte proportion de consultations médicales à bord des bateaux (10 % à 18 %)(7,8). De 9 % à 16 % des consultations étaient associées à des maladies gastro-intestinales de tous genres. Même si une bonne partie de la littérature médicale relative aux croisières met l'accent sur les cas de gastro-entérite infectieuse, les taux parmi les passagers étaient en fait assez faibles, soit de < 3 % et de 4 %, et la plupart des cas ont été observés chez des personnes ayant mangé à l'extérieur(4,8). Une seule étude fait était du taux de mal de mer (8 %)(7). De 3 % à 11 % des consultations à bord étaient reliées à des cas urgents ou émergents, un constat jugé significatif par tous les auteurs. Les passagers dont l'état nécessitait une évacuation aérienne étaient généralement plus âgés (> 59 ans)(9). Le taux de consultations médicales était plus élevé à bord qu'à terre(4). Même si les membres d'équipage étaient généralement sensiblement plus jeunes que les passagers, les consultations médicales dans cette population étaient proportionnellement plus nombreuses(4,8).

Programme de santé au travail et de sécurité du public - Santé Canada

Le Programme d'inspection des navires de croisière (PINC) de Santé Canada s'inspire des lignes directrices du Vessel Sanitation Program (VSP) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et ont été harmonisées avec celles-ci en 1998. Les CDC ont élaboré et mis en oeuvre l'ensemble du VSP après des éclosions de shigellose et de fièvre typhoïde, survenues au début des années 70, en coopération avec l'industrie des croisières(10,11). Le programme d'inspection canadien s'intéresse surtout aux bateaux se rendant à l'étranger, qui transportent 13 passagers ou plus et qui s'arrêtent à un port canadien. Parmi les principales activités du PINC figurent des inspections et des consultations exhaustives concernant la qualité de l'eau, l'innocuité des aliments et l'hygiène du milieu, la surveillance des maladies gastro-intestinales et les enquêtes consécutives à des éclosions survenues à bord des navires(12).

Les navires de croisière tiennent, de leur propre gré, des données de surveillance des maladies gastro-intestinales et mettent ces éléments d'information à la disposition des responsables du PINC lors des inspections et des enquêtes sur des éclosions. Les navires doivent présenter au PINC des rapports de surveillance systématique des maladies gastro-intestinales dans les 24 à 30 heures qui précèdent l'arrivée prévue du navire à un port canadien. Un cas de maladie à déclaration obligatoire à bord d'un navire de croisière désigne a) trois épisodes ou plus de selles molles au cours d'une période de 24 heures, ou b) des vomissements accompagnés d'un autre symptôme (un épisode ou plus de selles molles au cours d'une période de 24 heures ou la présence de crampes abdominales, de maux de tête, de douleurs musculaires ou de fièvre), signalés par un passager ou un membre d'équipage à un membre du personnel désigné. Les nausées sont exclues de la définition de cas des maladies gastro-intestinales, l'idée étant d'éviter d'y inclure les cas de mal de mer. Les cas de maladies gastro-intestinales à déclaration obligatoire s'appliquent aussi aux membres d'équipage dont les symptômes sont apparus dans les 3 jours précédant l'embarquement(6).

À tout moment, lors d'une croisière (y compris entre deux ports canadiens), le navire doit présenter immédiatement un rapport aux responsables du PINC lorsque la proportion cumulative de cas de maladies gastro-intestinales atteint 2 % chez les passagers ou 2 % chez les membres d'équipage, et que le navire se trouve à moins de 15 jours de la date prévue d'arrivée à un port canadien. Le PINC peut tenir d'autres enquêtes et/ou appliquer des mesures de lutte, selon le nombre de passagers ou de membres d'équipage touchés et la gravité de la maladie observée et son type. Comme certains bateaux de croisière circulent régulièrement entre des ports canadiens et américains (p. ex., entre Vancouver et l'Alaska), il arrive que le PINC sollicite la participation du VSP des CDC aux enquêtes sur les éclosions(6).

Le PINC réalise aussi des inspections inopinées à bord de tous les navires
de croisière, au moins une fois l'an. Le navire se voit attribuer un score
d'inspection (score de passage> 85 %) qui est publié sur le site Web du
PINC à l'adresse suivante : http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/travel-voyage/general/
inspection/cruise_ship-navires_croissieres_f.html. On peut consulter
les scores d'inspection du VSP sur le site Web des CDC, à l'adresse suivante
: www.cdc.gov/nceh/vsp/default.htm.

Le VSP a été évalué dans le cadre d'études épidémiologiques descriptives au cours de périodes quinquennales, de 1975 à 2000(13). Le tableau 1 montre dans quelle mesure le programme a réussi à réduire la fréquence des éclosions de maladies diarrhéiques. De concert avec l'industrie des croisières, le VSP a amélioré les méthodes opérationnelles et les techniques de génie sanitaire à bord des navires, ce qui a entraîné une augmentation significative du score d'inspection médian des bateaux au cours de la dernière décennie. Lorsque le VSP a été lancé, aucun des navires n'a satisfait aux critères d'inspection. En 1978, 50 % avaient obtenu le score de passage(11). Ces améliorations ont eu pour effet de réduire sensiblement la fréquence des éclosions, qui est tombée à 3,7 croisières pour 1 000 en 2003(14). Les aliments le plus souvent en cause dans les éclosions étaient les fruits de mer, les oeufs, les salades de pommes de terre et de poulet, et la crème glacée ou les desserts crémeux. Les éclosions à bord, attribuables aux fruits de mer et aux oeufs, ont été réduites du tiers entre 1986 et 1993, grâce à une cuisson appropriée des mollusques et crustacés et à l'emploi d'oeufs pasteurisés(10).

Tableau 1. Éclosions associées aux bateaux de croisière, 1975-2000

Année

Taux d'éclosion
(cas/100 000 jours passagers)

Référence

1975-1979

27.0

Addiss et coll.(11)

1980-1985

8.2

Addiss et coll.(11)

1986-1993

6.0

Koo et coll.(10)

1990-1995

4.2

Cramer et coll.(13)

1996-2000

3.5

Cramer et coll.(13)

Risques précis

1. Maladies d'origine alimentaire ou hydrique

A. Diarrhée infectieuse

Bien que la diarrhée du voyageur touche de 20 % à 50 % des personnes voyageant sur terre dans des pays en développement, l'incidence est généralement bien plus faible chez les croisiéristes, mais elle y demeure plus élevée que dans la population américaine de non-voyageurs(4,7,8,11). À l'instar des autres voyageurs, les croisiéristes ne choisissent pas toujours de consulter un professionnel de la santé, d'où des cas non détectés. Merson et ses collaborateurs ont constaté que le taux d'incidence de la diarrhée, établi au moyen d'un questionnaire, était au moins quatre fois plus élevé que le taux consigné dans les registres médicaux(11).

Les éclosions de maladies gastro-intestinales survenues à bord de bateaux de croisière au cours de la dernière décennie ont été liées à des norovirus, à Escherichia coli entérotoxinogène ou à des « causes inconnues »(14). Une liste des éclosions de maladies diarrhéiques signalées à bord de bateaux de croisière depuis 1994 est accessible sur le site Web du VSP, à l'adresse suivante : www. cdc. gov/nceh/vsp/surv/gllist. htm.

Si le taux d'incidence de la diarrhée infectieuse est généralement en baisse à bord de navires de croisière, on continue d'y enregistrer de fréquentes éclosions dues à l'ingestion d'aliments ou d'eau contaminés, et on y a observé récemment une hausse de 13 % à 29 % de la proportion de cas de gastro-entérite attribuables au norovirus, communément appelé virus de Norwalk(15-21). Le norovirus est très résistant, capable de survivre sur presque toutes les surfaces, notamment les poignées de porte, les éviers, les rampes et la verrerie. Le fait qu'un navire soit un milieu de vie clos et que le virus puisse se transmettre par aérosol peut accroître considérablement le risque de gastro-entérite d'origine virale(22). Lorsque l'environnement est trop contaminé à bord d'un bateau de croisière, les responsables du PINC et du VSP peuvent exiger la mise hors service du bateau pour rompre le cycle.

Les bactéries sont à l'origine d'environ 39 % des cas, Escherichia coli entérotoxigène (ECET) étant la cause principale(4). Trois récentes éclosions de cas dues à ECET ont été associées à la consommation de glace à bord(23).

On ne possède pas de données sur la source d'une quatrième éclosion, signalée en 2002(24). Des éclosions de cas attribuables à Shigella et à Salmonella ont aussi été enregistrées(24,25).

Il faudrait insister auprès des passagers sur la nécessité d'adopter de bonnes habitudes d'hygiène personnelle (p. ex., le lavage des mains), surtout après avoir utilisé les toilettes et avant de manipuler des aliments, le lavage des mains étant la principale mesure de prévention des infections(26). Deplus, les passagers, surtout ceux qui prévoient manger à l'extérieur du navire ou qui prennent un bateau de croisière en provenance de pays en développement, devraient observer des règles de prudence concernant les aliments et l'eau, comme le souligne la Déclaration sur la diarrhée du voyageur du CCMTMV (2001)(27).

B. Populations particulièrement à risque de diarrhée infectieuse

Il arrive que les personnes âgées courent un risque accru de contracter une gastro-entérite d'origine virale en raison des changements immunologiques associés à l'âge (p. ex., perte d'anticorps spécifiques, baisse de l'immunité cellulaire et maladies chroniques). Chez les personnes âgées, les enfants et ceux qui souffrent d'une maladie sous-jacente, les risques de complications sont parfois plus élevés en raison d'une déplétion hydrique et de déséquilibres électrolytiques. Les médicaments qui réduisent l'acidité gastrique
(p. ex., les antiacides, les inhibiteurs de récepteurs H2, les inhibiteurs de la pompe à protons) peuvent accroître considérablement la susceptibilité aux agents pathogènes gastro-intestinaux, et les diurétiques peuvent augmenter le risque qu'un épisode de diarrhée, qui serait autrement bénin, se complique(27).

Rares sont les études qui ont évalué le rôle d'agents viraux responsables de la gastro-entérite chez les personnes atteintes du VIH/sida. On sait toutefois que les risques de diarrhée causée par des bactéries (p. ex., Salmonella , une mycobactérie atypique) et des protozoaires, surtout Cryptosporidium
parvum
(28) , sont plus élevés chez les personnes atteintes du VIH/sida. Les inhibiteurs de la protéase, utilisés par de nombreuses personnes atteintes du VIH/sida, peuvent aussi entraîner une diarrhée chronique. Cette diarrhée d'origine médicamenteuse peut imiter et masquer la diarrhée infectieuse, ce qui peut accroître le risque de transmission à d'autres personnes.

C. Hépatite A

L'hépatite A est une affection virale aiguë spontanément résolutive, transmise par voie oro-fécale. Elle peut être sporadique ou épidémique. Les croisiéristes sont exposés à ce risque en consommant de l'eau ou des aliments contaminés. Le taux d'incidence de l'hépatite A varie considérablement d'un pays à l'autre; il est inversement proportionnel au niveau d'hygiène général. Les adultes originaires de pays en développement sont dans bien des cas immunisés, et ceux venant de pays nantis sont généralement susceptibles. L'exposition peut avoir lieu à bord ou dans le cadre d'une excursion à terre. En raison de la longueur de la période d'incubation, soit entre 14 et 56 jours, il est fréquent que les symptômes apparaissent bien après la fin de la croisière. On ignore le taux d'incidence de l'hépatite A acquise à bord, mais il est présumé faible. Il y a lieu d'évaluer l'ensemble du voyage, sur mer et sur terre, pour déterminer le risque d'hépatite A.

Une seule dose de vaccin contre l'hépatite A confère une protection pour une période maximale d'un an; une dose de rappel offre une immunité pour au moins 10 à 20 ans. Plusieurs vaccins contre l'hépatite A, fabriqués à partir du virus inactivé (c'est-à-dire, tué), sont homologués au Canada. Ils sont tous sûrs et efficaces et sont jugés interchangeables(29). La pertinence d'une vaccination devrait être évaluée au cas par cas, comme pour n'importe quel autre voyage ou contact.

2. Infections respiratoires, rubéole et tuberculose

Les navires de croisière présentent certaines caractéristiques qui accroissent les risques de transmission de maladies respiratoires et aérogènes graves, notamment :

  • Les caractéristiques démographiques des passagers et des membres d'équipage, entre autres de passagers âgés susceptibles, venant de lieux d'origine divers;
  • le recours à un système de ventilation commun pour une population nombreuse, et
  • des installations spéciales, comme des spas, des piscines et des pulvérisateurs utilisés pour les buffets, génératrices d'aérosols.

A. Grippe et syndrome grippal

Depuis 1997, sept éclosions de grippe à bord de bateaux de croisière ont été déclarées dans l'hémisphère Nord. La plupart ont été causées par le virus de type A et sont survenues au cours de l'été ou au début de l'automne, avant la mise en oeuvre de tout programme annuel de vaccination antigrippale dans l'hémisphère Nord. C'est dire que les personnes ayant été vaccinées au cours de la saison grippale antérieure ne bénéficiaient pas nécessairement d'une protection suffisante. Plusieurs ont été les premières à introduire dans l'hémisphère Nord des souches présentes dans l'hémisphère Sud(30,31). En 2002, l'Australie a signalé une vaste éclosion de cas de grippe de types A et B à bord d'un bateau de croisière reliant Sydney, en Australie, à Nouméa, en Nouvelle-Calédonie. Cette éclosion est survenue au plus fort de la période grippale à Sydney(32).

Les membres d'équipage ont parfois été des réservoirs d'infection, transmettant les virus, d'une croisière à l'autre, à bord du même bateau. Les mesures de lutte - regroupement en cohorte des malades, vaccination et prophylaxie antivirale - ont donné des résultats discutables(33-36).

Il y aurait lieu d'envisager d'offrir une vaccination antigrippale avant le départ de voyageurs à haut risque, à titre de prévention. On ne dispose pas pour l'instant de preuves suffisantes pour se prononcer en faveur, ou à l'encontre, de la vaccination systématique de voyageurs ou de membres d'équipage qui ont été immunisés au cours de l'automne et se rendent par la suite dans des régions où le virus de la grippe peut être en circulation à la fin du printemps et au cours de l'été(37). Il ressort d'une étude réalisée auprès de personnes ayant reçu une seconde dose du vaccin antigrippal 12 semaines après l'administration de la première dose que la revaccination est inefficace(38).

L'amantadine, qui protège contre la grippe de type A, et l'oseltamivir, qui protège contre la grippe de types A et B, sont homologués au Canada à des fins de prévention de la grippe dans certains contextes. La Déclaration sur la vaccination antigrippale, publiée chaque année par le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) dans le RMTC, renferme des recommandations concernant l'emploi approprié de ces produits(39). Les voyageurs à haut risque devraient envisager d'emporter une provision d'amantadine ou d'oseltamivir qu'ils pourraient utiliser à titre de prophylaxie post-exposition au cas où une éclosion de grippe survenait pendant leur croisière(37).

Le vaccin antipneumococcique réduit l'incidence de la pneumonie septicémique à pneumocoque dans des populations susceptibles. Il est généralement recommandé de vacciner les personnes à haut risque d'infection invasive à pneumocoque à l'aide du vaccin conjugué heptavalent ou du vaccin polysaccharidique 23-valent (ou de ces deux vaccins). La planification d'une croisière peut s'avérer une excellente occasion de faire en sorte que les personnes âgées (> 60 à 65 ans, selon la province ou le territoire) soient dûment vaccinées contre l'infection à pneumocoque, ce qui peut aussi réduire la fréquence de complications de la grippe et d'infections des voies respiratoires inférieures rappelant la grippe(40).

B. Légionnellose

Plus de 100 cas de maladie du légionnaire ont été associés à des bateaux, la plupart étant survenus à bord de bateaux de croisière. Dix cas se sont soldés par un décès. La plupart des cas ont été signalés chez des voyageurs de> 50 ans. Ces infections ont été rattachées à plusieurs sources, notamment des spas, des appareils de traitement de l'air et de l'eau potable(41).

La dernière éclosion de cas de légionnellose survenue à bord d'un bateau dans les Amériques remonte à 1994. Des améliorations apportées aux normes de construction de navires et l'imposition récente de mesures de contrôle de l'eau potable, de la qualité de l'air et des spas et piscines devraient réduire le risque de maladie du légionnaire(42). Iln'existe actuellement aucun vaccin contre ce genre d'infection, mais l'antibiothérapie est généralement efficace(43).

L'implication du virus Legionella doit être envisagée lors du diagnostic différentiel d'une maladie fébrile aiguë, bronchite ou pneumonie dont serait atteinte toute personne qui effectue ou vient de faire une croisière.

C. Rubéole

Jusqu'ici, les éclosions de rubéole n'ont touché que des membres d'équipage de bateaux de croisière. En 1997, deux grappes de cas de rubéole ont été signalées à bord de bateaux de croisière commerciaux. Lors d'une éclosion, 16 des 385 membres d'équipage (4 %) ont été infectés; la moitié étaient asymptomatiques. Sept pour cent des membres d'équipage ont été jugés susceptibles, mais n'ont pas contracté l'infection. Aucun passager n'a été infecté dans l'une ou l'autre éclosion(44).

Bon nombre de membres d'équipage de bateaux de croisière viennent de pays où les programmes de vaccination systématique contre la rubéole sont inexistants. Étant donné le risque d'embryopathie rubéolique, les femmes en âge de procréer, surtout celles qui sont enceintes ou souhaitent le devenir, devraient faire évaluer leur statut immunitaire à l'égard de la rubéole avant d'entreprendre une croisière et se voir offrir un vaccin antirubéoleux (RRO), si elles ne sont pas enceintes(44).

D. Tuberculose

Même si les caractéristiques démographiques des personnes voyageant à bord des bateaux de croisière évoquent un risque de transmission de la tuberculose chez les membres d'équipage et les passagers, aucun phénomène de ce genre n'a été recensé jusqu'ici. Il ressort des données recueillies sur les déplacements en avion que les cas de transmission de la tuberculose dans les moyens de transport public sont limités et ne concernent que des contacts étroits(45).

E. Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)

Même si aucun cas signalé de SRAS n'a été associé aux croisières, les bateaux de croisière regroupent de nombreuses personnes venant de loin et pourraient ainsi contribuer à amplifier la propagation d'une maladie transmissible telle que le SRAS. Il est certain que les bateaux de croisière ont déjà été confrontés à des problèmes associés à d'autres infections respiratoires, comme la grippe et la maladie du légionnaire.

Pour en savoir plus long sur la prise en charge du SRAS à bord de bateaux de croisière, il suffit de consulter le site Web de l'Agence de la santé publique du Canada, à l'adresse suivante : www.phac-aspc.gc.ca.

3. Maladies véhiculées par les moustiques

A. Paludisme

Le paludisme est une maladie protozoaire véhiculée par des moustiques et répandue dans les pays tropicaux et subtropicaux. Il se transmet par le moustique Anopheles , qui pique généralement entre le crépuscule et l'aube. La tendance des bateaux de croisière à naviguer de nuit et à se mettre à quai pendant la journée réduit les risques d'exposition des passagers aux moustiques se trouvant sur terre. Le risque de paludisme à bord de bateaux de croisière océanique qui sillonnent les eaux tropicales d'Afrique et celles du sous-continent indien est incertain, mais vraisemblablement important. Le risque à bord de ceux qui s'arrêtent dans des centres urbains, ailleurs en Asie, est minime. Certains bateaux qui longent la côte Ouest de l'Amérique du Sud (Équateur et Pérou, au Nord de Lima) comportent sans doute un certain risque. Il n'existe aucun risque connu de paludisme associé aux bateaux de croisière qui parcourent les Antilles, sauf pour Haïti et la République dominicaine(46,47).

Il existe un risque de paludisme sur les bateaux de croisière qui traversent l'Amazone et les rivières d'Afrique, des pays d'endémie du paludisme. Il n'est pas recommandé de recourir à la prophylaxie antipaludique dans le cadre d'une croisière sur le Yangzi jiang, en Chine, pas plus que sur le
Nil(46,47).

B. Dengue

La dengue est une affection virale transmise par un moustique urbain qui pique le jour. Elle est répandue dans les régions tropicales et subtropicales. Il n'existe aucune donnée sur l'infection associée aux croisières. La protection repose sur les mesures de lutte contre les moustiques, à bord, et sur des mesures de protection individuelles. Il faudrait insister auprès des voyageurs sur l'importance d'adopter des mesures de protection individuelles dans les excursions à terre, si la situation locale à l'égard de la maladie le justifie(48).

C. Fièvre jaune

La fièvre jaune est une maladie virale véhiculée par des moustiques. Elle sévit à l'état endémique dans les régions tropicales d'Amérique du Sud et d'Afrique. Aucun risque n'est associé aux bateaux de croisière qui parcourent l'Asie, les Antilles ou la zone du canal de Panama. Par contre, les bateaux qui traversent l'Amazone, les rivières dans les régions d'endémie d'Afrique et dans certaines régions urbaines dans des zones d'endémie d'Afrique et d'Amérique du Sud.

La vaccination contre la fièvre jaune est la seule forme d'immunisation que peut exiger un pays selon le Règlement sanitaire international de l'Organisation mondiale de la Santé. La vaccination contre la fièvre jaune doit être envisagée dans une optique tant médicale que réglementaire.

Le vaccin contre la fièvre jaune, principal moyen de prévention de la maladie, est un vaccin à virus vivant. Il est recommandé de recourir à une revaccination tous les 10 ans, même si une seule dose peut conférer une protection à vie. Le vaccin est absolument ou relativement contre-indiqué chez les nourrissons de moins de 9 mois, les personnes allergiques aux oeufs de poule, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées(49). Depuis 1996, 23 cas de maladies viscérotropiques associées au vaccin contre la fièvre jaune ont été signalés; 14 se sont soldés par un décès. Le risque semble le plus élevé chez les personnes de> 65 ans, présentant un dysfonctionnement du thymus(49-52). Aucun cas n'a été observé au Canada(53).

Les politiques de certains pays exigent de tous les voyageurs, ou uniquement de voyageurs venant d'une région endémique ou infectée, qu'ils soient vaccinés contre la fièvre jaune. Ainsi, en théorie, les croisiéristes qui font escale dans certains pays des Antilles après avoir visité la partie nord de l'Amérique du Sud, devraient être vaccinés contre la fièvre jaune. Si l'on se fie à des renseignements non scientifiques, il y a un manque d'uniformité dans l'application de ces règlements.

D. MTS

Le taux de relations sexuelles occasionnelles (c'est-à-dire, de relations sexuelles avec un partenaire auparavant inconnu) au cours d'un voyage de courte durée est d'au moins 5 % à 9 %(54-56) , et les MTS acquises lors d'un voyage sont un phénomène répandu(57,58). On n'a trouvé aucune étude portant spécifiquement sur les croisières et les MTS.

Parmi les facteurs de risque objectivement identifiables, auxquels sont exposés les voyageurs en général figurent les activités sexuelles masculines, le célibat, le voyage en solitaire et des antécédents de rapports sexuels occasionnels(55,56,58). Il ressort d'une récente étude canadienne que 40 % des voyageurs ayant eu des relations sexuelles occasionnelles à l'étranger l'avaient prévu avant leur départ; pourtant, 69 % seulement ont utilisé le condom(54). Les jeunes femmes sont proportionnellement plus nombreuses à avoir des relations sexuelles occasionnelles avec des compagnons de voyage qu'avec des résidents locaux, mais moins nombreuses à utiliser le condom(55).

Selon des études, la connaissance du risque lié au VIH et au sida n'a eu aucun effet marqué sur l'adoption de comportements à risque pendant le voyage(55,56). La diffusion de renseignements sur la prévention des MTS, y compris du VIH, permet aux voyageurs de faire des choix éclairés et peut ouvrir la voie à des interventions plus efficaces.

L'hépatite B est la seule MTS évitable par la vaccination. La planification du voyage offre aux professionnels de la santé une excellente occasion d'offrir un vaccin contre l'hépatite B à ceux qui recherchent cette forme de protection(49).

4. Maladies non infectieuses

A. Mal de mer

Le terme actuel de « nausée » vient de l'ancien grec, naus , qui veut dire « bateau ». Sur la mer, le mal des transports est le plus intense lorsque l'accélération se fait à l'horizontale (dans un sens perpendiculaire au corps); il est le plus fréquent lorsque le mouvement s'effectue verticalement, de haut en bas (comme lorsqu'on chevauche une grosse vague). Le taux d'incidence est le plus élevé chez les enfants de 3 à 12 ans; il est 1,7 fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes(59).

Même si la croyance populaire et les brochures sur les croisières penchent en faveur de la théorie selon laquelle les cabines intérieures réduisent les risques de mal de mer, les études n'ont pas systématiquement corroboré cette hypothèse. Une récente étude n'a fait ressortir aucun lien entre le mal des transports et l'emplacement des cabines dans un voyage très mouvementé réalisé en Antarctique(60).

Dans bien des cas, la prise d'antinauséeux permet d'atténuer le mal des transports. Le tableau 2 offre une liste des produits recommandés.

Si l'usage de bon nombre de ces agents n'est pas recommandé chez les enfants de < 2 ans, il est rare que les enfants de cet âge souffrent du mal des transports(59). Le timbre de scopolamine est contre-indiqué dans les cas de glaucome et d'obstruction urinaire ou pylorique. Il ne doit pas être appliqué chez les jeunes enfants, les personnes âgées et les femmes enceintes(59). L'alcool peut intensifier les effets secondaires de tous ces médicaments. Il n'a pas été prouvé que les antiémétiques étaient parfaitement sûrs chez les femmes enceintes(61). La femme enceinte ne doit utiliser un antiémétique à titre préventif qu'après avoir consulté un spécialiste de l'usage de médicaments en cas de grossesse.

Tableau 2. Prévention du mal des transports : traitements médicamenteux oraux et transdermiques* efficaces(59)

Médicament

Dose
(mg)*

Délai
d'action
(h)

Durée de
l'effet
(h)

Principaux effets secondaires

Intensité maximale du mouvement toléré

Cinnarizine

30

2-5

6-8

Somnolence

Léger à intense

Cyclizine

50

1-2

4-6

Légère somnolence

Léger

Dimenhydrinate

50-100

1-2

6-8

Somnolence, vertige

Modéré

Méclizine

25-50

2

6-12

Somnolence

Léger

Prométhazine

25

1.5-2.0

24-30

Somnolence prononcée

Modéré à intense

Prométhazine/ ephédrine

25/25

1-2

12

 

Modéré à intense

Scopolamine

0.3-0.6

0.5-1.0

4-6

Sécheresse de la bouche, somnolence, vision trouble

Intense

Timbre de scopolamine*

1.5

6-8

72

Sécheresse de la bouche, somnolence, vision trouble

Modéré à intense

Scopolamine/ amphétamine

0.3-0.6 5-10

1-2

6

Légère sécheresse de la bouche

Intense

*Dispositif transdermique

B. Mal de débarquement

Le mal de débarquement est un phénomène relativement rare qui s'observe généralement après un voyage en mer, mais il peut aussi survenir après un long voyage en train ou chez un sujet qui bouge dans une pièce qui tourne lentement. Parmi les symptômes, qui n'apparaissent qu'après le voyage, figurent une impression de tangage et, généralement, un déséquilibre. Ces symptômes peuvent durer pendant un mois et, dans certains cas, plusieurs années (moyenne : 3,5 ans), alors que le mal des mouvements ou des transports (sur terre) dure généralement moins de 48 heures(62).

Le mal de débarquement touche principalement les femmes dans la quarantaine. La cause du phénomène est incertaine. Les médicaments contre le mal de mer ou les étourdissements ne permettent pas de combattre les symptômes du mal de débarquement. Les benzodiazépines semblent donner les meilleurs résultats, sans doute parce qu'elles ont pour effet de supprimer la fonction vestibulaire. On ne connaît aucune méthode de prévention de ce trouble(2).

Recommandations

Le tableau 3 présente les catégories relatives à la fermeté et à la qualité des preuves qui s'appliquent aux recommandations qui suivent (voir les tableaux 4 et 5).

Tableau 3. Fermeté et qualité des preuves - tableau récapitulatif*

Catégories relatives à la fermeté de chaque recommandation

Catégorie

Définition

A

Preuves suffisantes pour recommander l'utilisation.

B

Preuves acceptables pour recommander l'utilisation.

C

Preuves insuffisantes pour recommander ou déconseiller l'utilisation.

D

Preuves acceptables pour déconseiller l'utilisation.

E

Preuves suffisantes pour déconseiller l'utilisation.

Catégories relatives à la qualité des preuves sur lesquelles reposent les recommandations

Classe

Définition

I

Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomisé.

II

Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai bien conçu, sans randomisation, d'études de cohortes et d'études analytiques cas-témoins, réalisées de préférence dans plus d'un centre, à partir de plusieurs séries chronologiques, ou résultats spectaculaires d'expériences non comparatives.

III

Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l'expérience clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d'experts.

*Tiré de : MacPherson DW. Une approche de la médecine fondée sur les preuves. RMTC 1994;20:145-47.

Tableau 4. Croisières : recommandations aux voyageurs et aux professionnels de la médecine des voyages

Recommandation

Qualité des preuves

1.

Les personnes qui prévoient effectuer une croisière devraient, avant de faire leurs réservations, vérifier si les services médicaux à bord sont adéquats, surtout si elles courent un risque sur le plan de la santé en raison de leur âge ou d'une maladie chronique.

B III

• Elles devraient se munir d'une assurance couvrant les coûts des soins médicaux, y compris de l'évacuation et du rapatriement.

A III

• Elles devraient se renseigner pour savoir s'il y aura des périodes où le bateau ne sera pas accessible par hélicoptère, si une évacuation s'avérait nécessaire, surtout si elles présentent déjà un problème de santé.

C III

Aliments et eau

2.

Les passagers devraient observer scrupuleusement les règles d'hygiène personnelle (comme le lavage approprié des mains) à bord.

A III

3.

Les passagers qui prévoient manger à l'extérieur du bateau ou qui font une croisière sur un bateau en provenance de pays en développement devraient prendre les précautions qui s'imposent concernant la salubrité des aliments et de l'eau.

A III

4.

S'il est impossible de confirmer qu'un bateau de croisière observe rigoureusement les règles d'hygiène, il faut envisager de faire vacciner contre l'hépatite A les passagers susceptibles.

C III

5.

Il y a lieu de déterminer si la portion terrestre d'une croisière pose un risque concernant l'hépatite A, et les passagers susceptibles devraient se voir offrir le vaccin.

AII

Grippe et nfections pneumococciques

6.

Le vaccin antigrippal est recommandé dans le cas de personnes qui prévoient faire une croisière et qui sont très susceptibles de contracter une grippe grave ou qui accompagneront des personnes à haut risque.

AI

7.

Il faudrait recommander aux personnes à haut risque ayant déjà reçu un vaccin antigrippal dans les 4 mois précédant la croisière ou pour qui le vaccin est contre-indiqué de se munir de médicaments de prescription à visée prophylactique.

C III

8.

Il faudrait recommander aux passagers à haut risque n'ayant pas été préalablement vaccinés de recevoir le vaccin pneumococcique.

A1

Rubéole

9.

Il faudrait vérifier le statut immunitaire à l'égard de la rubéole des femmes enceintes et des femmes en âge de procréer.

AI

Paludisme

10.

Il faudrait recourir à des mesures de protection personnelle et à des médicaments antipaludiques à bord de bateaux de croisière qui parcourent l'Amazone et leseaux tropicales d'Afrique.

B III

11.

Il faudrait envisager de recourir à des mesures de protection personnelle et à des médicaments antipaludiques à bord de bateaux de croisière qui sillonnent la côte ouest de la partie tropicale de l'Amérique du Sud et du sous-continent indien.

B III

12.

Il n'est pas recommandé de recourir à des antipaludiques dans le cadre d'une croisière sur le Yangzi jiang, en Chine, pas plus que sur le Nil, en Égypte, ou aux Antilles (sauf à Haïti).

DII

Dengue

13.

Les croisiéristes devraient adopter des mesures de protection personnelle lorsqu'ils font des excursions à terre dans des régions où la dengue sévit à l'état endémique.

AI

Fièvre jaune

14.

Lorsquelevaccincontrelafièvrejauneestexigéparlaloi, mais qu'il n'existe aucun risque connu associé à la maladie, les voyageurs devraient être mis au courant des exigences de la loi et des risques posés par le vaccin contre la fièvre jaune.

A III

• Si le vaccin est médicalement contre-indiqué, il y a lieu de délivrer une lettre de dispense.

C III

• Une lettre de dispense devrait être délivrée à l'égard de voyageurs de> 65 ans.

A III

15.

Si l'itinéraire que prévoit prendre le bateau comporte un risque de fièvre jaune, les voyageurs pour qui le vaccin n'est pas médicalement contre-indiqué devraient se faire vacciner.
Il faudrait conseiller aux voyageurs pour qui le vaccin est contre-indiqué d'envisager de changer d'itinéraire en évitant les pays d'endémie.

A III

16.

Il faudrait mettre en garde les voyageurs contre le risque de fièvre jaune qui existe sur les bateaux de croisière qui traversent l'Amazone, les rivières dans les régions d'endémie d'Afrique et qui s'arrêtent dans certaines régions urbaines dans des zones d'endémie d'Afrique et d'Amérique du Sud.

B III

MTS

17.

Les professionnels de la santé devraient offrir aux voyageurs des conseils en matière de prévention de MTS (recourir à des pratiques sexuelles à risque réduit, éviter les relations sexuelles occasionnelles et se faire vacciner contre l'hépatite B).

C III

18.

Il faudrait fortement recommander le vaccin contre l'hépatite B aux voyageurs non préalablement immunisés, qui présentent des facteurs de risque objectivement identifiables en ce qui concerne les relations sexuelles occasionnelles.

AII

Mal de mer

19.

Les voyageurs susceptibles au mal des transports devraient envisager de suivre l'un des traitements médicamenteux à visée préventive décrits au tableau 2 ci-dessus.

B III

20.

La position allongée sur le dos peut contribuer à atténuer le mal de mer.

B III

21.

Parmi les autres moyens de prévenir le mal des transports figurent le fait de réduire les mouvements de la tête et du corps, de limiter l'activité visuelle et d'éviter de prendre des repas copieux.

B III

Mal de débarquement

22.

Les personnes qui présentent des symptômes prolongés d'impression de tangage après avoir fait une croisière sur l'océan devraient consulter un spécialiste en médecine des voyages ou un oto-rhino-laryngologiste pour obtenir un diagnostic exact.

A III

23.

Les personnes ayant des antécédents de mal de débarquement devraient éviter toute exposition à des mouvements de tangage.

C III

Tableau 5. Croisière : recommandations à l'industrie des croisières

Blessures et maladies

Qualité des preuves

1.

Les compagnies de croisières devraient se doter de services et d'installations adéquats et d'un plan d'évacuation en cas d'urgence, surtout des blessures et des troubles cardio- respiratoires aigus.

B III

2.

Les agents de voyage devraient renseigner les éventuels voyageurs sur les services médicaux offerts à bord et sur les assurances-voyages nécessaires.

B III

3.

Le personnel médical et infirmier à bord devrait être formé en soins primaires, en médecine du travail et en médecine d'urgence.

B III

4.

Le personnel médical à bord devrait relever d'un organisme directeur central.

C III

5.

Les membres d'équipage devraient bénéficier de soins médicaux gratuits.

B III

Aliments et eau

6.

Le personnel de l'industrie des voyages devrait informer les éventuels croisiéristes des scores attribués par les CDC dans le cadre du Vessel Sanitation Program.

B III

7.

Le personnel de l'industrie des croisières devrait prévoir des congés de maladie et des soins médicaux gratuits pour les personnes qui manipulent des aliments et qui sont malades.

C III

Grippe et syndrome grippal

8.

Les compagnies de croisière devraient avoir en réserve une quantité suffisante d'antiviraux pour prévenir et soigner la grippe chez les passagers et les membres d'équipage, ou y avoir facilement accès.

B III

9.

Dans le contexte de cas isolés de syndrome grippal, il faudrait offrir aux passagers ayant eu des contacts étroits avec des personnes infectées un antiviral à visée prophylactique contre la grippe.

C III

10.

En cas d'éclosions de grippe documentées, il y a lieu d'offrir à tous les passagers et membres d'équipage cliniquement non infectés une prophylaxie antivirale.

AII

Rubéole et tuberculose

11.

Les membres d'équipage devraient avoir une attestation de leur statut immunitaire à l'égard de la rubéole, ou recevoir le vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons.

A III

12.

Il faudrait soumettre régulièrement à des tests les membres d'équipage venant de régions de forte endémicité à l'égard de la tuberculose pour vérifier s'il ne s'agit pas de cas de tuberculose active.

A III

13.

Les bateaux de croisière devraient se doter des moyens voulus pour détecter les cas de toux chronique chez leurs employés et offrir des services de radiographie pulmonaire en temps opportun afin de détecter les possibles cas de tuberculose active.

B III

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___________________________________

* Membres : Dr B. Ward, Dr K. Kenneth Gamble, Dr J.R. Salzman, Dr P.J. Plourde, Dre A. McCarthy, Dre S. Kuhn, H. Birk, Dre C. Beallor, Dre K.L. McClean, Dr S. Houston

Membres d'office : Dr J. Given, Dre P. Kozarsky, Dre M. Parise, Dre P. McDonald, Dr E. Gadd, Dr B. Dobie, Dr M. Tepper, Dr N. Gibson, Dr R. Corrin

Membre émerité : Dr C.W. L. Jeanes.

Agents de liaison : Dr C. Greenaway, Dr R.J. Birnbaum, Dr R. Saginur, Dr P. Teitelbaum, Dr C. Hui

Ce document a été prépare par le Dr R. Saginur et H. Birk et approuvé par le CCMTMV.

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