ARCHIVÉ - Mise à jour sur les vaccins antirabiques

 

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 31 • DCC-5
le 1er juin 2005

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*†

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Mise à jour sur les vaccins antirabiques (Version PDF 233 ko - 8 pages)

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu des mono- graphies pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

Depuis la parution de la 6e édition du Guide canadien d'immunisation(1), on a approuvé l'utilisation d'un nouveau vaccin antirabique au Canada, soit le vaccin RabAvertMD de la société Chiron. Bien que les deux vaccins actuellement approuvés (ImovaxMD et RabAvertMD) offrent une protection contre la rage, leur composition diffère. Les recommandations énoncées dans la présente déclaration portent sur le nouveau vaccin, sur l'interchangeabilité des produits actuellement approuvés et sur la vaccination par voie intradermique. Les recommandations sont fondées sur les données scientifiques actuelles et sur l'expérience de divers pays. Pour des renseignements détaillés sur l'utilisation des vaccins antirabiques, sur l'épidémiologie de la rage au Canada et sur l'utilisation de vaccins antirabiques chez les voyageurs internationaux, se reporter à la 6e édition du Guide canadien d'immunisation (2002)(1), à la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) relative aux voyageurs et au vaccin contre la rage(2) ainsi qu'au rapport le plus récent sur la surveillance de la rage(3).

RabAvertMD

Le vaccin RabAvertMD de la société Chiron est un vaccin lyophilisé stérile obtenu par culture de la souche de virus fixe Flury LEP (low egg passage) sur des fibroblastes primaires de poulet. Le virus est inactivé à l'aide de la bêta-propiolactone, puis soumis à une centrifugation zonale. On ajoute ensuite de la polygéline tamponnée (gélatine transformée d'origine bovine) ainsi qu'une solution stabilisatrice de glutamate de potassium et on lyophilise le tout. Le vaccin reconstitué contient de la polygéline, de l'albumine sérique humaine (< 0,3 mg), du glutamate de potassium et de l'EDTA sodique, de même que des traces de sérum bovin (provenant de pays que l'on sait indemnes d'encéphalopathie spongiforme bovine), de protéines de poulet, d'ovalbumine (< 3 ng), de néomycine, de chlortétracycline et d'ampho- téricine B. Le vaccin ne contient aucun agent de conservation. Un diluant stérile est fourni pour reconstituer le vaccin. Une fois reconstitué, le vaccin se présente comme une solution incolore allant de claire à légèrement opaque. Le niveau d'activité d'une dose (1,0 mL) est d'au moins 2,5 UI d'antigènes du virus rabique. Au Canada, le vaccin RabAvertMD est approuvé en vue d'une administration par voie intramusculaire. Le vaccin doit être conservé à l'abri de la lumière, entre 2 oC et 8 oC.

Le calendrier d'immunisation associé au vaccin RabAvertMD est semblable à celui du vaccin ImovaxMD Rage. Dans le cadre d'une immunisation pré-
exposition, il faut administrer trois doses de 1,0 mL de RabAvertMD par voie intramusculaire (dans le deltoïde ou, chez les nourrissons, la partie supérieure de la face antérolatérale de la cuisse), soit une injection aux jours 0, 7 et 21. À des fins de prophylaxie post-exposition chez des personnes n'ayant jamais été immunisées, il faut administrer cinq doses de 1,0 mL de RabAvertMD par voie intramusculaire (dans le deltoïde ou, chez les nourrissons, le tiers supérieur antérolatéral de la cuisse), soit une injection aux jours 0, 3, 7, 14 et 28, et administrer des immunoglobulines antirabiques (RIG) une seule fois le premier jour (jour 0). En ce qui concerne la prophylaxie post-exposition de personnes ayant déjà été immunisées, il convient d'administrer deux doses de 1,0 mL de RabAvertMD par voie intramusculaire (dans le deltoïde ou, chez les enfants, le tiers supérieur antérolatéral de la cuisse), soit une injection aux jours 0 et 3, sans RIG. Se reporter au Guide canadien d'immunisation (2002)(1) pour de plus amples renseignements.

Au nombre des réactions locales habituellement signalées après l'administration de RabAvertMD (> 10 % des vaccinés), on compte de la douleur, de la sensibilité et une induration au point d'injection, qui durent habituellement 2 à 3 jours(4-6). D'autres réactions locales ont aussi été signalées, dont un érythème, des démangeaisons et un œdème(5,6). Les réactions systémiques, tels un malaise, une myalgie, une arthralgie, des céphalées ou de la fièvre, sont généralement moins fréquentes (1 % à 10 % des vaccinés)(7). Quelques cas de lymphadénopathie, de nausée et d'éruptions cutanées ont été signalés(5,6,8). On a très rarement fait état de réactions neurologiques ou anaphylactiques associées sur le plan temporel à l'administration de RabAvertMD.

La rage étant une maladie fatale, il faut bien re-évaluer la situation lorsqu'il y a une occasion de vacciner suite à une exposition, malgré la présence d'une contra-indication. Bien que le vaccin ne soit pas contre-indiqué chez les femmes enceintes ou allaitantes, il pourrait être plus prudent, chez ces femmes, de retarder l'immunisation pré-exposition, sauf en cas de risque important d'exposition. Les personnes ayant des antécédents d'hypersensibilité au vaccin ou à l'une de ses composantes ne devraient pas recevoir le vaccin à des fins d'immunisation pré-exposition. Les personnes qui présentent une allergie aux œufs ne courent pas nécessairement un plus grand risque de développer une réaction d'hypersensibilité à la suite de l'administration du vaccin RabAvertMD. Cependant, dans le cas d'une vaccination pré-exposition, il ne faut pas vacciner ceux qui ont des antécédents de réactions d'hypersensibilité graves liées aux œufs ou aux produits à base d'œuf. En l'absence d'un vaccin de remplacement, il faut réaliser la prophylaxie post-exposition sous haute surveillance médicale. Il faut également avoir accès à des installations où l'on est en mesure de traiter en urgence les cas de réaction anaphylactique.

Les corticostéroïdes, les immunosuppresseurs et les maladies immuno- suppressives peuvent diminuer la réponse immunitaire. À la fin d'une série vaccinale post-exposition chez des sujets dont la réponse immunitaire peut être affaiblie pour les raisons précédentes, on devrait réaliser un dosage des anticorps pour s'assurer qu'un titre acceptable d'anticorps a été atteint(9). Chez de tels sujets, un dosage des anticorps peut également être recommandé après une immunisation pré-exposition(1). Les anticorps neutralisants apparaissent sept jours après l'immunisation et peuvent demeurer dans l'organisme pendant au moins 2 ans. Le Service de référence canadien pour la sérologie de la rage considère comme acceptable un titre d'anticorps de >= 0,5 UI/mL, mesuré par le test d'inhibition de foyers fluorescents. Les personnes dont le titre d'anticorps est insuffisant devraient recevoir une dose de rappel du vaccin RabAvertMD.

Interchangeabilité des vaccins - grands principes

Lorsqu'un nouveau vaccin est approuvé, il convient d'examiner la possibilité de remplacer un vaccin par un autre en cas de pénurie ou si une personne a été immunisée ailleurs qu'au Canada avec un produit non approuvé au Canada. Lorsqu'on se penche sur l'interchangeabilité de différents vaccins, il importe de tenir compte, notamment, des indications des vaccins, de leur innocuité, de leur réactogénicité, de leur immunogénicité et de leur efficacité. Il faut également examiner les différentes méthodes de production utilisées, les concentrations d'antigènes, les agents stabilisateurs et agents de conservation utilisés, qui pourraient tous avoir une incidence sur l'immunogénicité, l'innocuité ou l'efficacité du produit. De plus, les schémas d'immunisation devraient tous présenter un degré comparable d'acceptabilité sur le plan de l'innocuité, de l'efficacité et de la fréquence des injections.

Interchangeabilité d'ImovaxMD et de RabAvertMD

Tant les vaccins cultivés sur cellules diploïdes humaines (VCDH) que les vaccins purifiés cultivés sur cellules embryonnaires de poulet (VPCCEP) sont approuvés dans nombre de pays et utilisés de manière interchangeable. L'un des vaccins antirabiques approuvés au Canada (ImovaxMD) est un VCDH, et l'autre (RabAvertMD), un VPCCEP.

En ce qui concerne l'immunisation pré-exposition, l'administration de trois doses d'un VCDH ou d'un VPCCEP sur une période de 21 à 28 jours a provoqué la formation d'anticorps protecteurs chez 100 % des vaccinés de tous les groupes d'âge(9,10). Nombre d'études comparant les réponses immunogènes pré-exposition induites par les VPCCEP et les VCDH ont montré que ces deux types de vaccins étaient comparables sur le plan de l'induction d'anticorps et sur le plan de l'ampleur et de la persistance de la réaction immunitaire(5,7,8).

Un peu partout dans le monde, on utilise avec succès tant les VCDH que les VPCCEP, avec des immunoglobulines antirabiques humaines (RIG) ou équines, en guise de prophylaxie post-exposition(9). Il a été démontré que les VPCCEP, comme tous les autres vaccins produits par culture cellulaire, entraînent toujours la formation d'anticorps neutralisants(10). À la lumière des résultats d'un essai multicentrique, Bijok et ses collègues en arrivent à la conclusion que le vaccin est comparable au VCDH sur le plan de l'induction d'anticorps et de l'efficacité lorsqu'il est utilisé à des fins de prophylaxie post-exposition(6). Au cours d'une étude de 10 ans réalisée auprès de la population indienne, Sehgal et ses collègues ont noté que le vaccin était efficace dans le cadre d'une prophylaxie post-exposition chez tous les groupes d'âge, et qu'il n'y avait aucun cas d'échec vaccinal(4). Les échecs étaient principalement attribuables à la non-observance des protocoles de prophylaxie post-exposition recommandés. Au moins deux cas signalés dans la littérature, soit deux cas de morsure importante au visage, peuvent être considérés comme de véritables échecs thérapeutiques(9).

Tant RabAvertMD qu'ImovaxMD se sont montrés efficaces pour renforcer l'immunité de personnes déjà immunisées (injection de rappel avant l'exposition et prophylaxie post­exposition)(9). Une réponse immunitaire anamnestique rapide est obtenue, que la primovaccination ait été réalisée à l'aide d'un VPCCEP ou d'un VCDH(6-8).

Les effets indésirables des VPCCEP et des VCDH sont comparables; ces deux types de vaccins sont bien tolérés et sans danger. Les effets indésirables le plus souvent signalés sont des réactions locales et sont semblables dans le cas des deux vaccins(5). Les réactions systémiques associées aux deux produits sont rares et sont également semblables(5,7,8). Il a été établi que les doses de rappel des deux types de vaccins ne présentent aucun danger(7,10).

En résumé, il faut considérer les vaccins ImovaxMD et RabAvertMD comme interchangeables quant à leurs indications, leur immunogénicité, leur efficacité et leur innocuité. Se reporter au Guide canadien d'immunisation (2002) pour de plus amples renseignements.

Administration intradermique de vaccins antirabiques obtenus par culture cellulaire

Bien que l'administration de vaccins antirabiques par voie intramusculaire constitue la méthode de référence, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) considère que l'administration intradermique de ces vaccins est une solution de rechange acceptable, car elle permet d'obtenir un degré de protection comparable en utilisant une moins grande quantité de produit(9,11). Dans bien des pays, l'administration intradermique de vaccins antirabiques est devenue pratique courante. Bien qu'elle ne soit pas recommandée par le fabricant au Canada pour l'administration de vaccins antirabiques obtenus par culture cellulaire, l'utilisation de la voie intradermique plutôt que la voie intramusculaire constitue une solution de rechange économique et largement acceptée, qui ne demande qu'un dixième de la dose nécessaire pour une vaccination intramusculaire.

À des fins de vaccination pré-exposition, on peut administrer par voie intradermique (sur l'avant-bras, au-dessus du deltoïde) trois doses de 0,1 mL d'un vaccin antirabique obtenu par culture cellulaire, soit une injection aux jours 0, 7, et 21 ou 28. Selon les recommandations de l'OMS, le vaccin devrait contenir au moins 2,5 UI d'antigènes par dose intramusculaire(1).

Au Canada, les vaccins antirabiques obtenus par culture cellulaire sont offerts en doses de 1,0 mL et sont destinés à une administration intramusculaire. Lorsque ces vaccins sont destinés à une administration intradermique, l'OMS estime qu'ils peuvent être conservés à une température située entre +4 oC et +8 oC pendant 6 à 8 heures après la reconstitution, pour autant que des mesures rigoureuses d'asepsie aient été prises(11). Une étude de grande envergure réalisée en Thaïlande a montré que les VPCCEP étaient sans danger et qu'ils étaient toujours immunogènes sept jours après la reconstitution lorsqu'ils étaient manipulés dans des conditions d'asepsie et conservés de façon adéquate, dans des réfrigérateurs de laboratoire(12).

Nicholson et ses collègues ont noté que les titres d'anticorps neutralisants formés après l'administration intradermique d'un VCDH ou d'un VPCCEP aux jours 0, 7 et 21 étaient moins élevés que ceux des anticorps neutralisants formés après l'administration intramusculaire de ces mêmes vaccins, mais que ces titres offraient tout de même une protection adéquate(5). Dreesen et ses collègues ont eux aussi observé, à la suite d'injections intradermiques d'un VCDH et d'un VPCCEP, que les titres d'anticorps mesurés aux jours 50, 92 et 365 étaient semblables, indépendamment du type de vaccin, mais moins élevés que ceux mesurés après une vaccination intramusculaire; cependant, les auteurs étaient d'avis que ce résultat n'avait aucune incidence sur le degré de protection offert(8). Deux ans après la vaccination, les titres d'anticorps chez les sujets vaccinés par voie intradermique étaient semblables, indépendamment du type de vaccin, mais moins élevés que ceux mesurés chez les sujets vaccinés par voie intramusculaire; les titres d'anticorps se sont révélés protecteurs chez tous les sujets sauf un. Une injection de rappel intradermique administrée 2 ans après la primovaccination a produit une forte réponse immunitaire anamnestique et ce, indépendamment du vaccin utilisé pour réaliser la primovaccination (la réaction était analogue, que le vaccin utilisé ait été un VPCCEP ou un VCDH par voie intradermique ou un VCDH par voie intramusculaire; l'injection intramusculaire de VPCCEP a produit la plus forte réaction immunitaire). Dans le cadre d'un essai comparatif randomisé portant sur 138 sujets, les personnes vaccinées par voie intradermique avant l'exposition présentaient, cinq jours après l'administration d'une dose de rappel post-exposition simulée, des titres d'anticorps protecteurs moins élevés que les personnes vaccinées par voie intramusculaire avant l'exposition. Cependant, tous les sujets avaient des titres d'anticorps protecteurs suffisants au jour 14(13). Briggs a montré que, après 2 à 2,5 ans, 79 % des personnes vaccinées par voie intramusculaire présentaient des titres d'anticorps protecteurs suffisamment élevés, alors que c'était le cas de 51 % des personnes vaccinées par voie intradermique(2). Selon l'Advisory Committee on Immunization Practices, 2 années après une primo-immunisation pré-exposision, 93 % à 98 % des personnes vaccinées par voie intramusculaire et 83 % à 95 % des personnes vaccinées par voie intradermique présenteront des titres d'anticorps protecteurs suffisamment élevés(9).

Au Canada, certaines provinces ont eu recours à des injections intra- dermiques pour réaliser une immunisation antirabique pré-exposition. Depuis 1978, 488 Manitobains en bonne santé ont reçu, en guise de prophylaxie pré-exposition, trois doses de 0,1 mL de VCDH administrées à une semaine d'intervalle. Six à 12 mois après la troisième dose, le titre médian d'anticorps neutralisants antirabiques présents dans le sérum était de 2,7 UI/mL; 95 % des sujets présentaient un titre > 0,5 UI/mL, ce que le laboratoire de référence canadien considère comme acceptable (Dr Greg W. Hammond, et Dr Fred Y. Aoki : communication personnelle, mars 2005).

En Ontario, depuis l'an 2000, 100 voyageurs et expatriés ont reçu le vaccin antirabique pré­exposition par voie intradermique. Les 45 sujets qui sont rentrés au pays afin de subir des analyses sérologiques après immunisation présentaient tous des titres satisfaisants d'anticorps protecteurs (Dr Ken Gamble : communication personnelle, mars 2005).

En Alberta, de 1983 à 1993, 39 employés de laboratoire et vétérinaires ont été vaccinés contre la rage par voie intradermique. Les analyses sérologiques réalisées après l'immunisation ont montré que, à l'exception de six cas (15 %), tous présentaient des titres adéquats d'anticorps protecteurs (Programme de santé au travail et de sécurité du public, région de l'Alberta/des T.N.-O., Institut des recherches vétérinaires, Lethbridge, mars 2005).

Lorsqu'ils sont administrés par voie intradermique, les vaccins antirabiques obtenus par culture cellulaire sont bien tolérés et ne présentent aucun danger. On peut recourir à la vaccination intradermique chez les personnes de tous âges(11). Les effets indésirables consistent en des réactions locales bénignes, comme de la douleur, un érythème, une irritation ou un œdème au point d'injection, et touchent 13 % à 92 % des vaccinés. Les irritations locales, qui touchent 7 % à 64 % des vaccinés, constituent l'effet indésirable le plus fréquent(11). Trois à quatorze pour cent des vaccinés font état d'effets indésirables généralisés, notamment des céphalées, une fièvre et des symptômes pseudogrippaux. À l'occasion, on peut observer une éruption maculopapuleuse transitoire et une urticaire(11). Nicholson et ses collègues ont noté que l'injection des VPCCEP était moins douloureuse par voie intradermique que par voie intramusculaire, mais que la première méthode était associée à une plus grande incidence d'érythème, d'œdème et de démangeaisons au point d'injection(5).

La voie intradermique n'est pas recommandée pour toutes les personnes. Chez les sujets immunodéprimés ou ceux qui prennent des stéroïdes ou de la chloroquine, la réponse immunitaire provoquée par la vaccination intradermique n'est pas fiable; il est préférable, chez ces personnes, d'utiliser la voie intramusculaire. De plus, l'utilisation de chloroquine devrait être interrompue au moins pendant le premier mois suivant la vaccination si cette dernière a été réalisée par voie intradermique(2,11). Il importe également de noter que des erreurs de manipulation peuvent provoquer une injection sous-cutanée du vaccin, et qu'une dose sous-optimale de vaccin peut être administrée si l'on n'utilise pas le bon type de seringue ou d'aiguille. Ainsi, l'administration intradermique de vaccins doit uniquement être réalisée par des personnes qualifiées, lorsque la chaîne du froid a été maintenue et, de préférence, lorsqu'un grand nombre de personnes sont vaccinées collective- ment. Il faut alors effectuer un dosage des anticorps après l'immunisation pour s'assurer qu'un titre acceptable d'anticorps a été atteint. Les personnes qui n'ont pas les titres adéquats doivent consulter u spécialiste de la santé au travail, des maladies infectieuses ou de la médecine des voyages aux fins d'évaluation plus poussée.

Recommandations du CCNI

Le CCNI présente les recommandations suivantes :

  1. À des fins d'immunisation pré-exposition, y compris les doses de rappel, et de prophylaxie post-exposition, le vaccin antirabique RabAvertMD est sans danger, efficace et bien toléré.

  2. La série vaccinale doit, dans la mesure du possible, être administrée avec le même produit. Cependant, lorsqu'il est impossible d'utiliser le même produit, il faut savoir que les vaccins RabAvertMD et ImovaxMD sont considérés comme interchangeables quant à leurs indications, leur immunogénicité, leur efficacité et leur innocuité.

  3. En vue d'une prophylaxie post-exposition, la vaccination contre la rage devrait être réalisée par voie intramusculaire.

  4. Bien que le CCNI considère que l'administration du vaccin antirabique par voie intramusculaire constitue la méthode de référence, on peut envisager de recourir à la voie intradermique pour réaliser une immunisation pré-exposition; il faut cependant qu'il y ait moyen d'évaluer le titre d'anticorps neutralisants au moins un mois après la vaccination, afin de s'assurer que la protection conférée est adéquate.

Références

  1. Santé Canada. Vaccin contre la rage. Dans : Guide canadien d'immunisation, 6e éd. Ottawa : Santé Cnaada, 2002: 214-23. No de.cat. H49-8/2002-F.

  2. Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages. Déclaration relative aux voyageurs et au vaccin contre la rage. RMTC 2002;28(DCC-4):1-12.

  3. Varughese P. La rage humaine au Canada de 1994 à 2000. RMTC 2000;26(24): 210-11. 

  4. Sehgal S, Bhattacharva D, Bhardwaj M et coll. Ten year longitudinal study of efficacy and safety of purified chick embryo cell vaccine for pre- and post-exposure prophylaxis of rabies in Indian population. J Commun Dis 1995;27(1):36-43.

  5. Nicholson KG, Farrow PR, Bijok U et coll. Pre-exposure studies with purified chick embryo cell culture rabies vaccine and human diploid cell vaccine: Serological and clinical responses in man. Vaccine 1987;5:208-10.

  6. Bijok U, Vodopija I, Smerdel S et coll. Purified chick embryo cell (PCEC) rabies vaccine for human use: clinical trials. Behring Inst Mitt 1984;76:155-64.

  7. Briggs DB, Dreesen DW, Nicolay U et coll. Purified chick embryo cell culture rabies vaccine: interchangeability with human diploid cell culture rabies vaccine and comparison of one versus two-dose post-exposure booster regimen for previously immunized persons. Vaccine 2001;19:1055-60.

  8. Dreesen DW, Fishbein DB, Kemp DT et coll. Two-year comparative trial on the immunogenicity and adverse effects of purified chick embryo cell rabies vaccine for pre-exposure immunization. Vaccine 1989;7:397-400.

  9. Human rabies prevention - United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 1999;48(RR-1):1-7.

  10. Plotkin SA, Orenstein WA (éds). Vaccines. 4e éd. Philadelphia, PA : WB Saunders, 2004:1011-38.

  11. WHO recommendations on rabies post-exposure treatment and the correct technique of intradermal immunization against rabies. Geneva : World Health Organization, 1997. WHO/EMC/Zoo.96.6.

  12. Khawplod P, Wilde H, Tantawichien T et coll. Potency, sterility and immunogenicity of rabies tissue culture vaccine after reconstitution and refrigerated storage for 1 week. Vaccine 2002;20(17-18):2240-42.

  13. Jaijaroensup W, Limusanno S, Khawplod D et coll. Immunogenicity of rabies post-exposure booster injections in subjects who had previously received intradermal pre-exposure vaccination. J Travel Med 1999;6:234-37.

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*Membres : Dre M. Naus (présidente), Dre T. Tam (secrétaire administrative), Dr I. Bowmer, Dr S. Dobson, Dr B. Duval, Dre J. Embree, Mme A. Hanrahan, Dre J. Langley, Dre A. McGeer, Dre P. Orr, Dre M.-N. Primeau, Dr B. Tan, Mme B. Warshawsky, Mme A. Zierler.

Agents de liaison : S. Callery (CHICA), Dr J. Carsley (ACSP), Dr L. Chapman (CDC), Dre A. Gruslin (SCOG), M. A. Honish (CNCI), Dr B. Larke (CMHC), Dre B. Law (CCEC), Dr M. Salvadori (SCMI Canada), Dre S. Rechner (CMFC), Dr J. Salzman (CCMTMV), Dre L. Samson (SCP), Dr D. Scheifele (CAIRE).

Membres d'office : Dre S. Deeks (CPCMI), Dr H. Rode (CEPBR), Dr M. Lem (DGSPNI), Dr M. Tepper (MDN).

Remerciements : Le CCNI tient à remercier les docteurs Hamaira Khan, Lindy Samson et Shelley Deeks pour leur contribution à cet énoncé.

†Cette déclaration a été approuvée par le CCNI et l'Agence de la santé publique du Canada.


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