La grippe au Canada - saison 2004-2005

Relevé des maladies transmissibles au Canada

le 15 mars 2006

Volume 32
Numéro 06

Introduction

La surveillance nationale de la grippe au Canada est coordonnée par le programme FluWatch, de la Division de l'immunisation et des infections respiratoires (DIIR), Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI), Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Les principaux objectifs de ce programme sont la détection précoce des éclosions de grippe d'un bout à l'autre du pays; la diffusion rapide d'information à jour sur l'activité grippale et les syndromes grippaux (SG) au Canada et à l'étranger tant aux professionnels de la santé qu'au grand public; la surveillance des souches du virus grippal en circulation, y compris des nouveaux sous-types, et la contribution de données de surveillance virologique au programme de surveillance mondiale de la grippe de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), afin d'aider les autorités compétentes à décider de la composition du vaccin antigrippal pour la saison suivante. Le rapport que voici présente un résumé épidémiologique de l'activité grippale au Canada pendant la saison 2004-2005 (la neuvième saison d'existence du programme FluWatch).

Méthodes

Le programme Surveillance de l'influenza consiste en un réseau de laboratoires sentinelles, de cliniques sentinelles de soins primaires, de ministères provinciaux et territoriaux de la Santé et d'hôpitaux pour enfants. Chaque semaine pendant toute la saison grippale, le réseau fournit des données sur les cinq principaux indicateurs de l'activité grippale :

  1. la détection de virus respiratoires par les laboratoires sentinelles et l'identification des souches circulant au Canada;

  2. les taux de consultations pour un syndrome grippal (SG) transmis par les médecins sentinelles de tout le Canada;

  3. les niveaux d'activité grippale à l'échelle régionale établis par les représentants provinciaux et territoriaux du programme Surveillance de l'influenza;

  4. le nombre d'enfants hospitalisés à cause d'une grippe et les données sur la mortalité;

  5. une vue d'ensemble de l'activité grippale dans le monde. Le lecteur trouvera dans les sections suivantes un bref aperçu des sources de données servant à la surveillance de la grippe au Canada.

Détection de virus respiratoires

Les virus respiratoires détectés en laboratoire sont déclarés par l'entremise des laboratoires sentinelles au Programme de surveillance et de détection des virus respiratoires (PSDVR) qui fonctionne toute l'année (de septembre à août). Les laboratoires participant au programme Surveillance de l'influenza déclarent chaque semaine à la DIIR le nombre total d'analyses effectuées pour détecter un virus grippal (par culture virale et par détection directe de l'antigène) de même que le nombre total de résultats positifs pour la grippe (données d'ensemble).

Certains des laboratoires transmettent de façon moins fréquente (toutes les 2 semaines ou tous les mois) des données individuelles sur des cas de grippe détectés en y joignant d'autres renseignements épidémiologiques et biologiques détaillés, notamment la date d'apparition des symptômes, l'âge du patient ainsi que le type et le sous-type du virus. Ces données représentent un sous-ensemble des détections hebdomadaires cumulatives, auxquelles s'ajoute une petite proportion de cas de séroconversion confirmée (multiplication par quatre du titre d'anticorps détectée par n'importe quelle méthode).

Identification des souches de virus grippal

Le Laboratoire national de microbiologie (LNM), ASPC, exerce une surveillance nationale des souches humaines de virus grippal en collaboration avec les laboratoires provinciaux et d'autres laboratoires canadiens en milieu hospitalier et universitaire; il transmet ensuite cette information au programme Surveillance de l'influenza. Une certaine proportion d'isolats de grippe détectés chaque semaine au Canada est transmise au LNM pour l'identification des souches. La surveillance virologique exercée par le LNM permet de déceler et de décrire les changements antigéniques observés dans les souches virales en circulation. Les données de surveillance sur le virus grippal et les souches représentatives au Canada sont communiquées aux centres collaborateurs de l'OMS pour la grippe. Elles facilitent la surveillance de la grippe à l'échelle mondiale et la formulation de recommandations relatives à la composition du vaccin pour la saison suivante; elles permettent aussi de voir si les souches en circulation correspondent, sur le plan antigénique, aux souches ayant servi à la confection du vaccin.

Consultations pour un SG signalées par les médecins et infirmières sentinelles

Le Collège des médecins de famille du Canada, par l'entremise de son Système national de recherche (NaReS), se charge de recruter des médecins et des infirmières sentinelles et de gérer leur participation au programme dans sept provinces et trois territoires du Canada. Dans les trois autres provinces (Colombie-Britannique, Alberta et Saskatchewan), le recrutement des médecins sentinelles et la déclaration des données sont pris en charge par des programmes provinciaux indépendants, et les données de surveillance sont acheminées directement au programme Surveillance de l'influenza. Celui-ci a pour objectif de recruter au moins un médecin sentinelle dans chaque secteur de recensement du Canada; au Québec, où il y a 99 secteurs du recensement, le recrutement des médecins représentants se fait par région sanitaire (n = 18) plutôt que par secteur de recensement. Par ailleurs, dans les régions sanitaires ou les secteurs de recensement plus densément peuplés, on vise à recruter au moins un médecin sentinelle pour 250 000 habitants.

Pendant une journée de clinique chaque semaine, les médecins et infirmières sentinelles sont invités à signaler le nombre total de patients ayant consulté pour n'importe quelle raison (dénominateur) et le nombre total de patients correspondant à la définition de cas normalisée du SG (numérateur). On recueille aussi de l'information sur le groupe d'âge. En Alberta, cependant, les renseignements concernant le groupe d'âge ne sont recueillis que pour les cas faisant partie du numérateur, tandis que pour les patients inclus dans le dénominateur, on applique la répartition par âge de la population canadienne.

Les données provenant des sentinelles sont pondérées en fonction de la population estimative du secteur de recensement qu'elles représentent chaque semaine. Cette façon de procéder permet de calculer un taux de SG sommaire pour l'ensemble la population canadienne. Chaque semaine, les facteurs de pondération sont recalculés d'après les secteurs de recensement ayant déclaré des données. On additionne ensuite les taux pondérés pour obtenir le taux national de SG chaque semaine.

Évaluation de l'activité grippale régionale par les épidémiologistes des provinces et territoires

Les provinces et territoires sont subdivisés en régions de surveillance de l'activité grippale définies par les représentants provinciaux ou territoriaux du programme Surveillance de l'influenza. Ceux-ci évaluent chaque semaine l'activité grippale sur leur territoire respectif, d'après les cas de grippe confirmés en laboratoire, les taux de SG et les éclosions de grippe déclarées dans des établissements de soins de longue durée (ESLD), des hôpitaux, des écoles ou des lieux de travail. Le degré d'activité grippale est communiqué à la DIIR en fonction de quatre catégories standard : aucune activité signalée, activité sporadique, activité localisée ou activité étendue*.

Hospitalisations pour la grippe chez les enfants

Depuis la saison grippale 2003-2004, les cas d'enfants hospitalisés pour la grippe sont signalés au programme Surveillance de l'influenza par l'entremise du Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT) mis en place dans les hôpitaux pour enfants. Ce réseau national regroupe 12 centres partout au Canada, qui comptent environ 90 000 admissions par année et représentent plus de 90 % des lits de soins tertiaires pour enfants. Les cas de grippe confirmés en laboratoire qui nécessitent une hospitalisation sont signalés par une infirmière formée à cette fin dans chaque centre participant. Quand un cas de grippe est identifié, elle remplit un formulaire détaillé sur le cas d'après les renseignements figurant dans le dossier médical de l'enfant à l'hôpital. Les rapports de cas sont envoyés à un centre de données à Vancouver, en Colombie-Britannique, où les données sont examinées, entrées et analysées. Depuis la saison 2004-2005, des données d'ensemble sur le groupe d'âge, le type de virus grippal et les décès attribuables à la grippe chez des enfants sont signalés chaque semaine à la DIIR.

Activité grippale internationale

Le système Surveillance de l'influenza rend également compte chaque semaine de l'activité grippale à l'échelle internationale, à la lumière des rapports de surveillance publiés par d'autres pays (p. ex., les Centers for Disease Prevention and Control [CDC] des États-Unis, à Atlanta) et par les réseaux de surveillance internationaux (p. ex., European Influenza Surveillance Scheme et programme FluNet de l'OMS).

Diffusion

Le programme Surveillance de l'influenza diffuse des comptes rendus de l'activité grippale chaque semaine pendant la saison grippale et toutes les deux semaines pendant le reste de l'année (de mai-juin à septembre) aux professionnels de la santé et au grand public, par divers moyens dont le système FAXlink du CPCMI, le télécopieur, le courriel et le site Web des Maladies respiratoires virales de l'ASPC, à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/index-fra.php.

En outre, des résumés des données sur la détection en laboratoire du virus grippal, du virus respiratoire syncytial (VRS), du virus parainfluenza et des adénovirus sont publiés chaque semaine, pendant toute l'année, sur le site Web de la Détection des virus des voies respiratoires à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/bid-bmi/dsd-dsm/rvdi-divr/index-fra.php. Des sommaires de l'activité grippale à l'échelle mondiale sont publiés périodiquement dans les Actualités en bref pour maladies infectieuses du CPCMI, à l'adresse Internet http://www.phac-aspc.gc.ca/bid-bmi/dsd-dsm/nb-ab/index-fra.php. Par ailleurs, des résumés annuels et des comptes rendus périodiques de l'activité grippale au Canada sont publiés dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada, qu'on peut consulter à l'adresse <http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/index-fra.php>.

Résultats

Détection des virus grippaux par le PSDVR (données d'ensemble)

Du 22 août 2004 au 27 août 2005, 33 laboratoires du Canada ont effectué 101 258 tests de détection de la grippe; les échantillons du Yukon, des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut ont été analysés par des laboratoires des provinces avoisinantes et sont inclus dans les résultats globaux de ces provinces. Ces tests ont donné des résultats positifs dans environ 12 879 cas (12,7 %), dont 10 766 (83,6 %) étaient des cas de grippe A et 2 113 (16,4 %), des cas de grippe B.

Détection de virus grippaux par le PSDVR (données individuelles)

Dix-neuf laboratoires de neuf provinces ont fourni 10 006 rapports détaillés, qui sont présentés dans le tableau 1 et répartis selon la province ou le territoire d'origine de l'échantillon. Le plus grand nombre et la plus grande proportion de cas ont été signalés au Québec, qui a fait état de 4 157 cas (41,6 %), en Ontario, où on a signalé 2 745 cas (27,4 %) et en Alberta, où on a signalé 962 cas (9,6 %).

La plupart des cas de grippe (8 592, soit 85,9 %) ont été confirmés par isolement du virus. Parmi les méthodes de confirmation moins souvent utilisées figuraient la détection directe de l'antigène (1 395 isolats, soit 13,9 % des cas) et la sérologie (19 isolats, soit 0,2 % des cas). Les trois mêmes méthodes de confirmation en laboratoire ont été utilisées au cours des saisons antérieures, mais l'isolement du virus est de plus en plus utilisée depuis quelques années.

Tableau 1. Détections de virus grippaux et données individuelles sur des cas de grippe communiquées au Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, par province/territoire ou région, Canada, 2004-2005

Province/territoire ou région

Détections de virus respiratoires

Case-by-case data

Nombre de cas

% du total

Nombre de cas

% du total

T.-N.

142

1.1

150

1.5

Î.-P.-É.

25

0.2

25

0.2

N.-É.

515

4.1

489

4.9

N.-B.

420

3.4

4

0.0

Atlantique

1,102

8.8

668

6.7

Qué.

4,164

33.4

4,157

41.5

Ont.

5,145

41.3

2,745

27.4

Man.

211

1.7

229

2.3

Sask.

612

4.9

624

6.2

Alb.

1,034

8.3

962

9.6

Prairies

1,857

14.9

1,815

18.1

C.-B.

611

4.9

578

5.8

Yn

 

 

13

0.1

T.N.-O.

 

 

13

0.1

Nun.

 

 

17

0.2

Territoires

 

 

43

0.4

Total

12 459

 

10 006

 

De l'ensemble des cas de grippe confirmés, 8 567 (85,6 %) étaient des cas de grippe A et 1 439 (14,4 %), des cas de grippe B. Des 8 567 cas confirmés de grippe A, 681 échantillons (8,0 %) ont été sous-typés; il s'agissait dans tous les cas du virus H3N2. Le pourcentage de cas de grippe A dans chaque province/territoire allait de 47 % au Nunavut à 100 % à Terre-Neuve et au Labrador, de même qu'au Nouveau-Brunswick; dans 9 des 13 provinces et territoires, plus de 80 % des isolats correspondaient à la grippe A. Cependant, certaines provinces/territoires ont déclaré très peu de cas. De l'ensemble des cas de grippe B détectés au cours de la saison 2004-2005, 675 (46,9 %) sont survenus en Ontario et 413 (28,8 %), au Québec (tableau 2).

Tableau 2. Données individuelles sur des cas de grippe, par province/territoire et par type et sous-type de virus grippal, Canada, 2004-2005

 

Type de grippe

Province ou territoire Type A non sous-typé H1N1 H1N2 H3N2 Total type A Type B Total % de grippe A dans les données individuelles % de grippe B dans les données individuelles

Nfld.

123

 

 

27

150

0

150

100.0

0.0

P.E.I.

21

 

 

 

21

4

25

84.0

16.0

N.S.

465

 

 

 

475

14

489

97.1

2.9

N.B.

4

 

 

 

4

0

4

100.0

0.0

Que.

3,682

 

 

62

3,744

413

4,157

90.1

9.9

Ont.

1,792

 

 

278

2,070

675

2,745

75.4

24.6

Man.

155

 

 

1

156

73

229

68.1

31.9

Sask.

401

 

 

180

581

43

624

93.1

6.9

Alta.

823

 

 

1

824

138

962

85.7

14.3

B.C.

383

   

130

513

65

578

88.8

11.2

Y.T.

8

   

2

10

3

13

76.9

23.1

N.W.T.

11

 

 

 

11

2

13

84.6

15.4

Nun.

8

 

 

 

8

9

17

47.1

52.9

Total 7,886  

 

681 8,567 1,439 10,006 85.6 14.4

À l'échelle nationale, 75 % des cas de grippe sont survenus au cours des 10 semaines s'échelonnant de la semaine 53 à la semaine 9 (de la fin décembre 2004 au début mars 2005), et 50 % des cas sont apparus pendant la période de pointe allant de la semaine 1 à la semaine 6 (du début janvier à la mi-février 2005). Les signalements ont atteint leur sommet pendant la semaine 5 (913 cases, voir la figure 1). Les données individuelles ont par ailleurs mis en évidence le point culminant de l'activité grippale dans chaque région, sauf dans les territoires, où relativement peu de cas ont été déclarés. Le premier pic d'activité grippale mis en évidence par les données individuelles est survenu pendant la semaine 1 au Québec et en Colombie-Britannique; venaient ensuite les Prairies, pendant la semaine 2, et les provinces de l'Atlantique, pendant la semaine 5. C'est en Ontario que l'activité grippale a atteint son point culminant le plus tard; cela s'est produit pendant la semaine 9, où 27 % des cas étaient des cas de grippe B. Comme la grippe A représentait 85 % de l'ensemble des cas, sa distribution a suivi une courbe semblable à celle des cas combinés (grippe A et grippe B). Cependant, la grippe B a circulé plus tard dans la saison, sa période d'activité maximale s'étalant de la semaine 9 à la semaine 13 (de la fin février au début avril), et elle a atteint son sommet pendant la semaine 11 (179 cas).

Figure 1. Données individuelles sur des cas de grippe par type, par région et par semaine de survenue, Canada, 2004-2005

La grippe au Canada, 2004-2005
La grippe dans les provinces atlantiques, 2004-2005
La grippe au Québec, 2004-2005
/ La grippe en Ontario, 2004-2005
La grippe dans les Praires, 2004-2005
La grippe en Colombie-Britannique, 2004-2005
La grippe dans les Territoires, 2004-2005

Pendant la saison grippale 2004-2005, les personnes de ≥ 65 ans ont représenté 45,9 % des cas pour lesquels on a transmis des données individuelle, et les groupes d'âge des 45 à 64 ans, 25 à 44 ans et 0 à 4 ans ont représenté respectivement 13,3 %, 13,1 % et 12,4 % de l'ensemble des cas. Fait à signaler, les enfants de 0 à 4 ans étaient le groupe d'âge le plus restreint. En ce qui concerne la grippe A, 51 % des cas correspondaient au groupe d'âge des ≥ 65 ans (figure 2). Les cas de grippe B se répartissaient de façon plus égale parmi les différents groupes d'âge, mais ils ont été proportionnellement le plus nombreux (22 %) chez les ≥ 65 ans, et le moins nombreux (5 %), chez les 10 à 14 ans (figure 2).

Figure 2. Répartition proportionnelle des données individuelles sur des cas de grippe, selon le type de virus grippal et le groupe d'âge, 2004-2005

Grippe A
Grippe B

Identification des souches de virus grippal, LNM

Du 21 septembre 2004 au 31 août 2005, le LNM a procédé à la caractérisation antigénique de 8,7 % (1 125/12 879) des isolats respiratoires de grippe A et de grippe B confirmés par les laboratoires provinciaux et hospitaliers sentinelles (tableau 3) : 911 échantillons de grippe A (H3N2) (81 %), un de grippe A (H1N1) (< 1 %) et 214 échantillons de grippe B (19 %). Le LNM n'a pas identifié de cas de virus A (H1N2) au cours de cette saison. Des isolats de grippe A (H3N2), 515 (57 %) avaient des protéines d'hémagglutinine antigéniquement semblables à la souche A/Fujian/411/02, la souche vaccinale de grippe A (H3N2) recommandée pour la saison 2004-2005, et 395 (43 %) contenaient des protéines d'hémagglutinine semblables à la souche A/California/ 07/04, qui est la nouvelle souche du virus H3N2 comprise dans le vaccin pour la saison grippale 2005-2006. Des 214 échantillons de virus de la grippe B analysés, 170 (79 %) appartenaient à la lignée B Yamagata et étaient antigéniquement semblables à la souche vaccinale B/Shanghai/ 361/02 utilisée en 2004-2005, et 44 (21 %) appartenaient à la lignée B/Victoria/ 02/87 et étaient semblables au virus apparenté à B/HongKong/ 330/0 qui avait été inclus dans les vaccins de 2002-2003 et de 2003-2004.

Il convient de signaler que, des 911 échantillons de virus de grippe A (H3N2) analysés, 420 avaient été jugés semblables à la souche A/Fujian/ 411/02 avant l'identification d'une nouvelle variante apparentée à la souche A/California/07/04. Des 420 isolats de virus H3N2 reçus du 21 septembre 2004 au 15 février 2005, 387 ont été analysés de nouveau après que le LNM a reçu des CDC l'antisérum et l'antigène de la souche apparentée à A/California/07/04, le 17 février 2005. D'après les résultats de ces nouvelles analyses, 260 isolats (67,2 %) étaient semblables à la souche A/California/ 07/04 et 127 (32,8 %) étaient semblables à A/Fujian/411/02. Néanmoins, comme les souches A/Fujian/411/02 et A/California/07/04 sont malgré tout apparentées sur le plan antigénique, la composante H3N2 du 2004-2005 vaccin est dû à conférer une certaine protection contre les virus semblables à A/California.

Tableau 3. Distribution des souches grippales caractérisées par la Section des virus respiratoires du Laboratoire national de microbiologie, par province/territoire, Canada, 2004-2005

Province ou territoire

Type de grippe

Type A (H1N1) Type A (H1N2) Type A (H3N2) A/Fujian
/411/
02-like
B/
Shanghai
/361/
02
B/
Hong Kong
/330/01-like
Total (Type B) Total
A/
California
/07/
04-like*
Total (Type A) Type B

T.-N.

 

 

 

18

15

33

 

 

 

0

33

Î.-P.-É.

 

 

 

2

2

4

 

 

 

0

4

N.-É.

 

 

 

10

4

14

 

2

 

2

16

N.-B.

 

 

 

16

13

29

 

3

10

13

42

Qué.

 

 

 

55

26

81

 

28

5

33

114

Ont.

 

 

 

226

230

456

 

75

15

90

546

Man.

 

 

 

8

4

12

 

3

 

3

15

Sask.

 

 

 

24

24

48

 

14

1

15

63

Alb.

 

 

 

32

19

51

 

16

1

17

68

C.-B.

 

 

 

122

51

174

 

27

11

38

212

Yn

 

 

 

2

4

6

 

1

 

1

7

T.N.-O.

 

 

 

 

1

1

 

1

 

1

2

Nun.

 

 

 

 

2

2

 

 

1

1

3

Total

1

0

0

515

395

911

0

170

44

214

1 125

*La souche A/California/07/04, nouvelle variante antigénique du virus H3N2, est la souche vaccinale recommandée pour la composante H3 du vaccin de 2005-2006 dans l'hémisphère Nord.


Depuis 1996-1997, la première année d'existence du programme Surveillance de l'influenza, le virus de la grippe A a prédominé pendant six saisons (sa présence ayant été confirmée dans de 55 % à 99,5 % des isolats de virus grippal transmis au PSDVR); pendant deux saisons, la grippe A et la grippe B ont circulé en proportions semblables (elles ont été décelées dans des proportions d'environ 60 % et 40 %, respectivement). La grippe B n'a prédominé que pendant une saison, soit en 2000-2001 (68 % des isolats de grippe correspondaient à la grippe B). D'après les données du LNM sur la caractérisation des virus grippaux, les sous-types H3N2 ont été les plus fréquents (de 82 % à 100 % des isolats de grippe A caractérisés) pendant les saisons les six saisons où la grippe A a prédominé. Pendant les deux saisons mixtes, les sous-types prédominants de la grippe A étaient H3N2 (> 99 % des isolats de grippe A caractérisés en 1996-1997 et 63 % des isolats de grippe A caractérisés en 2002-2003). Pendant la saison où la grippe B a prédominé, le principal sous-type de grippe A était H1N1 (> 99 % des isolats de grippe A caractérisés par le LNM pendant la saison 2000-2001). Les souches grippales qui ont prédominé au Canada pendant les neuf saisons allant de 1996 à 2005 sont présentées dans la figure 3.

Figure 3. Distribution saisonnière des données individuelles par type de virus grippal et par semaine de survenue, Canada, 1996-2005

Figure 3. Distribution saisonnière des données individuelles par type de virus grippal et par semaine de survenue, Canada, 1996-2005

Consultations pour un SG déclarées par les cliniciens sentinelles

Dans l'ensemble, les cliniciens sentinelles recrutés pour la saison 2004-2005 représentaient la plupart des régions rurales et des régions urbaines fortement peuplées du Canada, sauf au Québec. En tout, 21 sentinelles (un pour 350 000 habitants) ont été recrutées dans sept (39 %) des 18 régions sanitaires du Québec, ce qui entraîne une forte sous-représentation. Dans tous les autres territoires et provinces, 218 sentinelles (un pour 80 000 habitants) ont été recrutées dans 125 (66 %) des 189 secteurs de recensement. Pendant la saison 2004-2005, le CPCMI a reçu, en moyenne, des données sur les SG provenant de 66 % (158/239) des sentinelles du programme Surveillance de l'influenza chaque semaine au Canada. Quatre-vingt-douze pour cent des sentinelles (219/239) ont communiqué des données sur les SG pendant au moins 50 % des semaines de déclaration, et 36 % d'entre elles (86/239) l'ont fait pendant au moins 90 % des semaines de déclaration.

Pendant la saison grippale 2004-2005, il n'y a pas eu de pic clairement défini dans les SG déclarés, mais les taux de SG ont plafonné entre la semaine 53 et la semaine 10 (de la fin décembre 2004 à la mi-mars 2005) : 49 cas pour 1 000 patients vus pendant la semaine 53 et 48 cas pour 1 000 patients pendant la semaine 10, les taux diminuant par la suite. De la semaine 41 à la semaine 52 (de la fin septembre à la fin décembre 2004), les taux de SG étaient inférieurs aux taux moyens enregistrés de 1996 à 2004. De la semaine 1 à la semaine 20, ils sont demeurés à l'intérieur des valeurs de référence ou en-dessous de celles-ci, sauf pendant les semaines 6, 10, 12, 13 et 18, où les taux de SG ont été supérieurs aux valeurs attendues.

Les taux maximaux de SG et la semaine pendant laquelle ils ont été atteints ont varié selon le groupe d'âge : le taux maximal de SG était de 49 cas pour 1 000 patients vus chez les 20 à 64 ans (sommet atteint pendant la semaine 10), de 58 cas pour 1 000 chez les patients de ≥ 65 ans (semaine 7), de 103 cas pour 1 000 chez les jeunes de 5 à 19 ans (semaine 12) et de 149 cas pour 1 000 chez les enfants de 0 à 4 ans (semaine 9) (figure 4).

Évaluation de l'activité grippale

L'Alberta a été la première province à signaler une activité grippale localisée dans une de ses régions de surveillance, pendant la semaine 42. La Colombie-Britannique a fait de même pendant la semaine 43 (voir la définition de « activité localisée » dans la note en bas de page). Le nombre de régions faisant état d'une activité grippale localisée s'est accru graduellement au cours des semaines suivantes, et une activité grippale étendue a été signalée au cours de la semaine 52 en Colombie-Britannique. Les niveaux d'activité grippale ont atteint un sommet dans l'ensemble du Canada pendant la semaine 6 de 2005. La plupart des rapports faisant état d'une activité grippale (étendue dans 64 % des cas et localisée dans 43 % des cas) se sont échelonnés sur une période de 8 semaines allant de la semaine 2 à la semaine 9 (de la mi-janvier au début mars 2005); au moins 20 régions ont déclaré une activité grippale localisée ou étendue pendant chacune de ces semaines (figure 5).

Beaucoup de provinces et de territoires ont déclaré leur niveau d'activité grippale chaque semaine; 100 % des régions ont communiqué leur évaluation de l'activité grippale pendant 49 des 53 semaines. Elles ont fait état d'une activité étendue 111 fois, et d'une activité localisée 323 fois.

Pendant la saison grippale 2004-2005, 10 provinces ont déclaré en tout 762 flambées de grippe confirmées en laboratoire dans des établissements de soins de longue durée (ESLD). La plupart de ces éclosions (701, soit 92 %) sont survenues entre la semaine 51 et la semaine 14 (de la mi-décembre au début mars 2005). Le point culminant a été atteint pendant la semaine 6, au cours de laquelle 72 éclosions de grippe ont été signalées dans des ESLD.

Figure 4. Taux hebdomadaire de SG normalisé selon l'âge et pondéré par secteur de recensement, Canada, 2004-2005, comparativement aux saisons 1996 à 2004 (moyenne avec intervalles de confiance à 95 %)


Figure 5. Nombre de régions de surveillance ayant fait état d'une activité grippale étendue ou localisée, par semaine, Canada, 2004-2005


Figure 5. Nombre de régions de surveillance ayant fait état d'une activité grippale étendue ou localisée, par semaine, Canada, 2004-2005

Figure 6. Nombre hebdomadaire d'éclosions de grippe confirmées en laboratoire dans des établissements de soins de longue durée, Canada, 2004-2005

Figure 6. Nombre hebdomadaire d'éclosions de grippe confirmées en laboratoire dans des établissements de soins de longue durée, Canada, 2004-2005

Hospitalisations pour la grippe chez les enfants

Pendant la saison grippale 2004-2005, 12 centres hospitaliers du réseau IMPACT dans huit provinces ont déclaré 391 hospitalisations liées à la grippe. Deux décès ont été signalés (taux de létalité de 0,5 %). Le premier est survenu pendant la semaine 2, chez un enfant de ≥ 5 ans et était attribuable à la grippe A; le deuxième, survenu au cours de la semaine 12 chez un enfant de 2 à 4 ans, a été causé par la grippe B. Les deux enfants en question avaient déjà des maladies qui accroissent grandement les risques de complications de la grippe. La grippe A était à l'origine de 69,3 % (271) des cas d'hospitalisation chez les enfants et la grippe B, de 30,7 % de ces cas. Comme il arrive souvent, la grippe A a prédominé au début de la saison et culminé pendant la semaine 51, tandis que la grippe B a prédominé vers la fin de la saison et culminé pendant la semaine 11 (voir la figure 7).

Figure 7. Nombre hebdomadaire d'hospitalisations pour la grippe chez les enfants, par type de grippe, Canada, 2004-2005

Figure 7. Weekly hospital admissions due to influenza in children, by influenza type, Canada, 2004-2005

La déclaration des hospitalisations d'enfants pour la grippe a commencé à divers moments dans les 12 hôpitaux du réseau IMPACT. Les premiers cas ont été signalés par des hôpitaux de l'Ontario (semaine 37) et de l'Alberta (semaines 41 et 46); il s'agissait dans tous les cas de grippe A. À la semaine 50, six des 12 centres avaient déclaré au moins une hospitalisation. Le nombre d'admissions a culminé pendant les semaines 53 et 1 (34 cas de grippe A pendant chacune de ces semaines) et de nouveau pendant la semaine 7 (37 cas, dont 28 de grippe A et 9 de grippe B). Les derniers cas de la saison ont été déclarés par des hôpitaux de la Saskatchewan (semaine 20), de la Colombie-Britannique et du Québec (semaine 21); il s'agissait de grippe A dans deux cas (Saskatchewan et Québec), et de grippe B dans l'autre (Colombie-Britannique).

Voici la répartition selon le groupe d'âge des enfants hospitalisés pour la grippe : nourrissons de 0 à 5 mois, 90 cas (23,0 %); enfants de 6 à 23 mois, 124 cas (31,7 %); enfants de 2 à 4 ans, 79 cas (20,2 %); enfants de 5 ans et plus, 98 cas (25,1 %). Les taux de vaccination contre la grippe des enfants hospitalisés étaient les suivants : nourrissons de 0 à 5 mois, 0 cas (0 %); enfants de 6 à 23 mois, 20 cas (16,1 %); enfants de 2 à 4 ans, 20 cas (25,3 %); enfants de ≥ 5 ans, 21 cas (21,4 %) (voir le tableau 4). On a constaté une association entre l'âge et l'hospitalisation pour la grippe A : les enfants de 0 à 23 mois étaient plus susceptibles d'être hospitalisés pour la grippe A que pour la grippe B, comparativement aux enfants de ≥ 2 ans (rapport des cotes 2,15; intervalles de confiance à 95 % 1,35-3,40, p < 0,001) (voir la figure 8).

Tableau 4. Distribution selon l'âge et l'état vaccinal des enfants hospitalisés pour la grippe au Canada, 2004-2005

Groupe d'âge

Nombre (%) de cas de grippe confirmés

Nombre (%) d'enfants immunisés contre la grippe avant l'admission

0 à 5 mois

90 (23.0%)

0 (0%)

6 à 23 mois

124 (31.7%)

20 (16.1%)

2 à 4 ans

79 (20.2%)

20 (25.3%)

≥ 5 ans

98 (25.1%)

21 (21.4%)

Total

391

61

États-Unis : les CDC

De la semaine 41 à la semaine 20 (du 3 octobre 2004 au 21 mai 2005), les laboratoires de l'OMS et du National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System des États-Unis ont analysé 149 131 échantillons pour y détecter un virus grippal, dont 23 023 (15,4 %) se sont avérés positifs. Des 23 023 isolats de grippe, 17 432 (75,7 %) étaient des cas de grippe A et 5 591 (24,3 %), des cas de grippe B. L'activité grippale aux États-Unis a atteint son point culminant pendant la semaine 7 (qui a pris fin le 19 février 2005). Le profil de distribution des deux virus a été semblable pendant toute la saison, les cas de grippe A ayant culminé pendant la semaine 6 et les cas de grippe B, pendant la semaine 7.

Figure 8. Distribution proportionnelle des enfants hospitalisés pour la grippe, par type de grippe et par groupe d'âge, Canada, 2004-2005

Grippe A
Grippe B

Échelle internationale : l'OMS1

Dans l'ensemble, l'activité grippale a été faible ou modérée de septembre 2004 à août 2005. Dans l'hémisphère Nord, elle a débuté en décembre 2004 en Amérique du Nord et s'est intensifiée rapidement en janvier 2005. En Europe, l'activité grippale a commencé en décembre 2004 et s'est accrue en janvier et en février 2005. D'une façon générale, elle a débuté tard et a été assez faible comparativement à la saison grippale 2003-2004 dans l'hémisphère Nord. Dans l'hémisphère Sud, l'activité grippale a commencé à se manifester en avril 2005 et s'est intensifiée en mai aussi bien en Océanie qu'en Amérique du Sud. Dans l'ensemble, les niveaux d'activité grippale enregistrés dans l'hémisphère Sud ont été semblables à ceux observés pendant la saison 2004.

Les virus grippaux A (H1N1), A (H3N2), et B ont circulé simultanément et provoqué des éclosions. Si la plupart de ces flambées (régionales ou étendues) étaient associées aux virus de la grippe A (H3N2), les virus de la grippe B ont eux aussi beaucoup circulé et causé des flambées épidémiques dans certains pays d'Afrique, d'Asie, d'Europe de l'Est, d'Océanie et d'Amérique du Sud. Des virus de la grippe A (H1) ont aussi circulé, mais moins, et provoqué des éclosions dans quelques pays d'Afrique, d'Asie Centrale et d'Europe de l'Est.

La plupart des virus grippaux A (H1N1) étaient très semblables sur le plan antigénique à la souche A/New Caledonia/20/99. Très peu de cas de grippe A (H1N2) ont été détectés pendant cette période. La plupart des virus de type A (H3N2) caractérisés étaient antigéniquement semblables à la souche A/California/7/2004, même si certains virus identifiés au début de la saison grippale s'apparentaient davantage à A/Fujian/411/2002. Deux lignées de virus de grippe B ont circulé en même temps. Au cours des derniers mois de la saison 2004-2005, on a observé une augmentation de la proportion de virus de la lignée B/Victoria/2/87, qui ont provoqué des flambées de grippe dans quelques pays de l'hémisphère Sud.

Grippe aviaire

Les premiers cas d'infections humaines par le virus de la grippe aviaire A (H5N1) ont été signalés à Hong Kong en 1997; le virus avait infecté 18 personnes, dont six étaient décédées (taux de létalité de 33 %)2.

Depuis 1997, le virus H5N1 a franchi la barrière d'espèce à au moins deux autres occasions : à Hong Kong (en 2003, dans deux cas dont l'un a été mortel) et lors de l'éclosion en cours qui a débuté en décembre 20033. À la fin d'août 2005, quatre pays avaient signalé des cas humains de grippe aviaire : le Vietnam, la Thaïlande, le Cambodge et l'Indonésie. Le premier cas est survenu au Vietnam (en décembre 2003) et, au mois d'août 2005, 66 personnes en tout avaient été infectées et 23 étaient décédées (taux de létalité de 35 %) dans ce pays. La Thaïlande a signalé son premier cas de grippe aviaire le 23 janvier 2004 et depuis, elle a fait état de 17 infections humaines, dont 12 d'issue fatale (taux de létalité de 71 %). Le Cambodge a déclaré son premier cas le 2 février 2005 et, depuis cette date, quatre nouveaux cas (taux de létalité de 100 %). L'Indonésie a signalé son unique cas de grippe aviaire d'issue fatale le 21 juillet 2005. Tous les cas d'infection humaine par le virus de la grippe aviaire ont coïncidé avec des épidémies de grippe aviaire H5N1 hautement pathogène chez la volaille, et l'infection d'êtres humains par le virus de la grippe aviaire H5N1 demeure rare3. Jusqu'à maintenant, il n'y a pas eu de cas confirmé de transmission inter-humaine et l'OMS maintient à la phase 3 son plan de préparation à une pandémie de grippe1.

Analyse

La saison grippale 2004-2005 semble avoir été de bénigne à modérée, tout comme la saison 2003-2004. Cependant, en 2004-2005, l'activité grippale a commencé 2 mois plus tard qu'au cours de la saison précédente et on a détecté une plus forte proportion de cas de grippe B. La saison 2004-2005 a été plus dure pour les personnes âgées que pour les enfants, comme en témoigne le grand nombre d'éclosions signalées dans des ESLD comparativement à la saison précédente.

Au cours de la saison 2004-2005, on a effectué plus de tests de détection de la grippe qu'en 2003-2004. Dans l'ensemble, le nombre d'analyses effectuées s'est accru considérablement depuis 1996-1997, année de la création du programme Surveillance de l'influenza, et les années antérieures4-13. Cette augmentation s'explique probablement par le choix d'autresméthodes d'analyse en raison d'une sensibilisation accrue à la gravité de la grippe et à l'importance de se préparer en vue d'une pandémie. Le pourcentage global de tests ayant donné des résultats positifs au cours de la saison 2004-2005 (12,7 %) a été plus élevé qu'au cours des quatre saisons précédentes (intervalle de 6 % à 12,3 %). Comme rien n'indique que cette saison ait été plus dure que les précédentes, l'augmentation du pourcentage de tests positifs pourrait être attribuable à l'amélioration desméthodes d'écouvillonnage utilisées par les médecins et les infirmières, en raison du prélèvement d'un plus grand nombre d'échantillons chez les patients atteints de grippe (dont témoigne l'augmentation du nombre de tests de détection effectués) et à une meilleure évaluation par le personnel médical et infirmier des patients qui répondent aux critères de la définition de SG et auprès desquels il faut prélever un échantillon.

Il ne serait peut-être pas raisonnable de comparer les données sur des cas de grippe individuels recueillies pendant différentes saisons, étant donné que les méthodes de déclaration des données sur les virus respiratoires ont évolué au fil des ans. La proportion de cas confirmés d'infection par un virus respiratoire pour lesquels on a transmis des données individuelles est passée d'environ 67 % en 2003-2004 à 78 % (10 006/12 879) cette année, mais elle était inférieure aux taux enregistrés au cours des saisons 2000 à 2003 (qui ont varié grosso modo de 84 % à 94 %). La variation du nombre de dossiers individuels et de leur distribution par province/territoire doit par ailleurs être interprétée avec prudence, étant donné que ces statistiques sont vrais emblablement liées à des différences dans les caractéristiques démographiques (taille et distribution de la population), dans les épreuves utilisées, dans les critères de déclaration des cas et dans la disponibilité de services diagnostiques. Tous ces facteurs peuvent varier selon les régions.

Les virus grippaux ont commencé à circuler tard au Canada cette année, d'après les données individuelles; l'activité grippale aurait atteint son sommet au cours de la semaine 5, comparativement à la semaine 50 en 2003-2004. Le Québec et la Colombie-Britannique ont été les deux premières provinces à atteindre ce point culminant pour ce qui est des données individuelles, pendant la semaine 1 de 2005. C'est au cours de la semaine 6 de 2005 que le plus grand nombre de régions de surveillance ont signalé une activité grippale localisée ou étendue.

Au cours de cette année, la distribution des types de grippe a différé de ce qu'on avait vu au cours de la saison 2003-2004 (83,6 % des cas confirmés pendant cette saison étaient des cas de grippe A, contre 98,7 % pendant la saison 2003-2004). En ce qui concerne les données individuelles, la proportion de cas de grippe A (85,6 %) était légèrement supérieure à celle mise en lumière par les données sur la détection de virus respiratoires (83,6 %), ce qui pourrait s'expliquer, en partie du moins, par le fait que les données sur la détection de virus respiratoires renferment une plus grande proportion de cas signalés par l'Ontario (40 %), comparativement aux données individuelles (27 %). De plus, l'Ontario a déclaré une plus forte proportion de cas de grippe B que les autres provinces et territoires. La grippe A a prédominé partout au pays et a atteint son point culminant pendant la semaine 5. À compter du début de 2005, les cas de grippe B signalés par les provinces/territoires n'ont cessé d'augmenté et ils ont dépassé les cas de grippe A pendant la semaine 11, d'après la proportion hebdomadaire de tests positifs.

D'après les données de labovigilance des CDC, la distribution des cas de grippe aux États-Unis a été assez semblable à celle du Canada au cours de la saison, bien que la grippe B ait circulé plus tôt et représenté une plus grande proportion des cas confirmés en laboratoire aux États-Unis. De la même façon, le système de surveillance de la grippe de l'OMS a fait état d'une saison grippale bénigne ou modérée, qui a commencé tard et pendant laquelle la grippe A (H3N2) a prédominé, comme au Canada.

D'après les données du LNM sur l'identification des souches, les souches prédominantes au cours de cette saison étaient A/Fujian/411/02 (46 % de l'ensemble des cas), A/California/07/04 (35 %) et B/Shanghai/361/02 (15 %). La distribution des sous-types a différé de celle de la saison précédente, où 92 % des virus identifiés correspondaient à A/Fujian/411/02. Parmi les isolats de grippe A que le LNM a sous-typé après avoir reçu l'antisérum et l'antigène de la souche A/California/07/04 (en février 2005), 81 % étaient semblables à la souche A/California/07/04 et 19 %, à la souche A/Fujian/411/02.

Les CDC ont caractérisé par détection de l'antigène 920 isolats de virus grippaux recueillis par les laboratoires des États-Unis entre le 1er octobre 2004 et le 21 mai 2005; ils ont fait état de neuf virus de grippe A (H1), soit 1 %, de 646 virus de grippe A (H3N2), soit 70 %, et de 265 virus de grippe B, soit 29 %. Les protéines d'hémagglutinine des virus de la grippe A (H1) étaient antigéniquement semblables à l'hémagglutinine de la souche vaccinale A/New Caledonia/20/99. Des 646 isolats de grippe A (H3N2), 156 (24 %) ont été jugés antigéniquement semblables à la souche A/Wyoming/ 3/2003 (semblable à A/Fujian/411/2002, la composante (H3N2) du vaccin antigrippal pour 2004-2005) et 490 (76 %) étaient semblables à la souche A/California/7/2004. Des virus de grippe B isolés aux États-Unis pendant la saison 2004-2005, 174 (66) étaient semblables à la souche B/Shanghai/361/2002, la composante de la grippe B recommandée pour le vaccin antigrippal pour 2004-2005, et 33 (12 %) présentaient des titres quelque peu diminués d'anticorps dirigés contre des antisérums de furet produits contre la souche B/Shanghai/361/2002. Cinquante-huit virus de grippe B (22 %) appartenaient à la lignée B/Victoria. Après les données des CDC sur l'identification des souches, la souche prédominante était A/California/ 7/2004 et un plus grand nombre de cas de grippe B circulaient aux États-Unis qu'au Canada pendant la saison 2004-2005.

Les taux de SG déclarés par les sentinelles dans tout le pays ont culminé entre la semaine 53 et la semaine 10, et le taux le plus élevé, soit 49 consultations pour un SG pour 1 000 patients vus, a été enregistré pendant la semaine 53. Par rapport à la saison précédente, la méthode de déclaration des médecins sentinelles était semblable mais moins de secteurs de recensement représentatifs ont participé au programme. Le taux de SG enregistré en 2004-2005 était plus faible et plus tardif qu'au cours de la saison 2003-2004. Il a atteint son sommet, soit 80 SG pour 1 000 patients, au cours de la semaine 52.

Contrairement à ce qui s'est produit avec les taux de SG, des taux plus élevés d'activité grippale ont été signalés par un plus grand nombre de régions au Canada en 2004-2005. En effet, 323 régions ont fait état d'une activité grippale localisée et 111 régions, d'une activité grippale étendue, comparativement à 219 et 70 régions, respectivement, au cours de la saison 2003-2004. L'écart entre les taux de SG et le niveau d'activité grippale peut s'expliquer, entre autres, par l'augmentation importante des éclosions signalées dans des ESLD en 2004-2005 (762 en 2004-2005, comparativement à 368 en 2003-2004), étant donné que la surveillance des SG n'englobe pas l'activité grippale chez les personnes âgées hébergées en ESLD, les enfants qui consultent un pédiatre ni la plupart des consultations en salle d'urgence et dans les cliniques ouvertes en dehors des heures normales. Par ailleurs, les provinces et territoires ont déclaré leurs niveaux d'activité grippale de façon plus complète en 2004-2005 qu'en 2003-2004 (en 2004-2005, il y a eu 16 cas où une province ou un territoire n'a pas signalé d'activité grippale dans au moins une de ses régions de surveillance, alors qu'il y en avait eu 213 cas en 2003-2004; il y avait 52 régions de surveillance pendant les 2 années.

D'après les données individuelles sur des cas de grippe communiquées à l'ASPC au cours de cette saison, c'est chez les personnes de ≥ 65 ans (46 %) qu'on a recensé la plus forte proportion d'infections grippales, alors qu'au cours de la saison 2003-2004, 43 % des cas étaient survenus chez des enfants de 0 à 14 ans. La distribution des cas de grippe parmi les groupes d'âge en 2004-2005 était semblable à celle des trois saisons grippales comprises entre 1997 et 2000, années où 41 à 42 % des cas de grippe confirmés en laboratoire étaient survenus chez les ≥ 65 ans. Au cours des saisons grippales 2000 à 2004, de 42 à 62 % des cas de grippe confirmés ont été signalés chez des enfants de 0 à 14 ans, et la plus forte proportion, chez des enfants de 0 à 4 ans. La distribution de la grippe A a varié selon les groupes d'âge en 2004-2005, allant de 93 % chez les personnes de ≥ 65 ans à 59 % chez les enfants de 5 à 9 ans, car la composante H3N2 du vaccin administré pendant cette saison était peut-être relativement inefficace pour prévenir les infections attribuables à la souche A/California/ 07/04 (H3N2) chez les pensionnaires d'ESLD.

Cependant, c'est chez les enfants de 0 à 18 ans qu'on a observé les taux de pointe de SG les plus élevés et chez les adultes de 20 à 64 ans, les plus bas. Cette distribution par âge ressemble à celle de la saison précédente, qui s'était caractérisée par des pics plus élevés et atteints plus tôt, dans l'ensemble. Cependant, la prudence s'impose au moment d'interpréter les données sur la répartition par âge, étant donné l'existence possible de biais liés à l'âge dans la consommation de soins de santé et le comportement des médecins procédant aux prélèvements.

Comme la saison grippale 2004-2005 semble avoir frappé les jeunes moins durement que les personnes âgées, le nombre d'hospitalisations d'enfants a diminué, passant de 526 cas en 2003-2004 à 391 cas en 2004-2005, malgré l'augmentation du nombre de centres de déclaration, qui est passé de neuf hôpitaux dans six provinces à 12 hôpitaux dans huit provinces pendant la même période. Le nombre d'hospitalisations d'enfants attribuables à la grippe B est passé de seulement 1 % qu'il était pendant la saison 2003-2004, à 29 % en 2004-2005. La distribution par âge des enfants hospitalisés pour la grippe était semblable pendant les deux saisons, la majorité de ces cas étant des enfants de moins de 2 ans (54 à 58 %).


Références

*Aucune activité signalée : cas de SG sporadiques ou inexistants et absence de cas de grippe confirmés en laboratoire ou d’éclosions de grippe dans la région visée.
Activité sporadique :
cas de SG sporadiques et de grippe confirmés en laboratoire (au cours des 4 semaines précédentes) sans éclosion détectée à l’intérieur de la région de surveillance.
Activité localisée : cas de SG sporadiques et de grippe confirmés en laboratoire (au cours des 4 semaines précédentes) avec des éclosions de SG dans des écoles et des lieux de travail ou cas de grippe confirmés en laboratoire dans des établissements résidentiels dans < 50 % de la ou des régions de surveillance.
Activité étendue : cas de SG sporadiques et de grippe confirmés en laboratoire (au cours des 4 semaines précédentes) avec éclosions de SG dans des écoles et des lieux de travail ou cas de grippe confirmés en laboratoire dans des établissements résidentiels dans š 50 % de la ou des régions de surveillance.

  1. World Health Organization. Summary of influenza activity, September 2004-August 2005. WHO Weekly Epidemiological Record 2005;80:353-6.

  2. World Health Organization. Avian influenza: frequently asked questions. URL: www.who.int/csr/disease/avian_influenza/avian_ faqs/en/index.html#whyso.
    Accès le 5 décembre, 2005.

  3. World Health Organization. Avian influenza fact sheet. URL: www.who.int/csr/disease/avian_influenza/avianinfluenza_factsheetJan2006/en/index. Accès le 20 janvier, 2006.

  4. Agence de la santé publique du Canada. La grippe au Canada - saison 2003-2004. RMTC 2005;31:1-20.

  5. Santé Canada. La grippe au Canada - saison 2001-2002. RMTC 2003;29:45-60.

  6. Santé Canada. La grippe au Canada - saison 2000-2001. RMTC 2002;28:17-28.

  7. Santé Canada. La grippe au Canada - saison 1999-2000. RMTC 2001;27:1-9.

  8. Santé Canada. La grippe au Canada - saison 1998-1999. RMTC 1999;25:185-92.

  9. Santé Canada. La grippe au Canada - saison 1997-1998. RMTC 1998;24:169-76.

  10. Santé Canada. La grippe au Canada - saison 1996-1997. RMTC 1997;23:185-92.

  11. Santé Canada. La grippe au Canada - saison 1995-1996. RMTC 1996;22:193-99.

  12. Santé Canada. La grippe au Canada - saison 1994-1995. RMTC 1995;21:205-12.

  13. Santé Canada. La grippe au Canada - saison 1993-1994. RMTC 1994;20-21:185-91.

Source: L Xie (candidate à la MScS), SG Squires, MSc, JF Macey, MSc, S Aziz, MSc, B Winchester, MSc, H Zheng, Dre TWS Tam, FRCPC, Division de l'immunisation et des infections respiratoires, CPCMI, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario).


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