ARCHIVÉ - VariZIGMC qu'on utilise comme immunoglobuline contre la varicelle pour la prévention chez les patients à risque

 

Relevé des maladies transmissibles au Canada

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 32 • DCC-8 le 15 octobre 2006

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)

Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*†

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8 Pages - 236 KB

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) offre constamment à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin devraient également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité uniquement lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Le CCNI a recommandé que l'on utilise des immunoglobulines contre la varicelle et le zona pour la prévention post-exposition de la varicelle chez les patients à haut risque qui ne peuvent recevoir le vaccin antivaricelleux 1,2. Le seul fournisseur d'immunoglobulines contre la varicelle et le zona en Amérique du Nord (Massachusetts Public Health Biologic Laboratories, Boston, MA) a interrompu sa production en octobre 2004 en raison d'une baisse de l'incidence de la maladie survenue après que le vaccin antivaricelleux fut homologué aux États-Unis3. Le produit fabriqué par Massachusetts Public Health Biologic Laboratories sera désigné sous l'appellation de VZIG dans la présente déclaration. On s'attend à ce que les réserves actuelles de VZIG au Canada soient épuisées d'ici la fin de 2006.

En novembre 2005, une préparation d'immunoglobulines contre le virus varicelle-zona, appelée VariZIGMC (société Cangene, Winnipeg, Man.) a été homologuée au Canada. La présente déclaration contient de l'information sur VariZIGMC, examine les stratégies de prévention post-exposition de la varicelle et expose les recommandations du CCNI concernant l'utilisation de VariZIGMC.

VariZIGMC

VariZIGMC est une préparation stérile lyophilisée de gammaglobulines (IgG), contenant une forte concentration d'anticorps dirigés contre le virus varicelle-zona (anti-VZV). Le produit est distribué par la Société canadienne du sang et Héma-Québec depuis février 2006.

VariZIGMC est fabriqué à partir de plasma provenant de donneurs nordaméricains en bonne santé, qui renferme une forte concentration d'anticorps anti-VZV. Les donneurs et les dons font l'objet d'un test de détection du VHB, du VHC et du VIH. Le procédé de fabrication fait intervenir un filtre à virus Planova 35 nm qui élimine efficacement les virus à enveloppe lipidique et les virus sans enveloppe en fonction de leur taille et un traitement au solvant-détergent (le tri-n-butyl-phosphate et le Triton X-100) qui réussit à inactiver les virus à enveloppe lipidique. Ces deux procédés visent à accroître l'innocuité des produits en réduisant le risque de transmission de plusieurs virus, dont le VIH, le VHB et le VHC. Le produit est exempt de latex.

Le produit se présente sous forme lyophilisée, en fioles de 125 UI à usage unique et doit être reconstitué à l'aide du solvant stérile fourni avant d'être utilisé. Contrairement à la VZIG, VariZIGMC n'est pas offert en fioles de 625 UI. Le produit lyophilisé doit être entreposé à une température variant entre +2 oC et +8 oC jusqu'à la date de péremption et ne doit pas être congelé. Le solvant peut être conservé à la température ambiante.

Il importe de suivre les instructions du fabricant concernant la reconstitution du produit4. Bien qu'il soit autorisé d'administrer VariZIGMC par voie intramusculaire (IM) et par voie intraveineuse (IV), le CCNI recommande l'utilisation de la voie IM à des fins de prophylaxie post-exposition (voir plus loin). Lorsque le produit est dûment reconstitué pour être injecté par voie IM, une fiole donne environ 1,2 mL de VariZIGMC à une concentration de 100 UI/mL. Il doit être injecté dans le deltoïde ou dans la région antérolatérale de la partie supérieure de la cuisse. Comme le produit reconstitué ne contient aucun agent de conservation, il devrait être administré le plus tôt possible après la reconstitution, mais il peut être conservé jusqu'à 12 heures à une température variant entre + 2 °C et + 8 °C avant d'être utilisé.

Parmi les effets indésirables le plus souvent mis en évidence par les études portant sur VariZIGMC figurent la douleur au point d'injection (17 %), les céphalées (7 %) et les éruptions cutanées (5 %)4,5. D'autres effets indésirables moins fréquents ont été signalés, notamment la myalgie, les frissons, la fatigue, la nausée et les bouffées vasomotrices.

Il est contre-indiqué d'utiliser VariZIGMC en cas de réaction anaphylactique à une dose antérieure de VariZIGMC, de VZIG ou d'un autre produit à base d'immunoglobulines. De plus, il importe que les dispensateurs de soins de santé comparent les possibles avantages associés à un traitement par VariZIGMC aux risques de réactions anaphylactoïdes observées chez les personnes présentant une déficience en IgA, puisque le produit contient des IgA à l'état de trace. Comme c'est le cas pour n'importe quel vaccin, le vaccinateur doit être disposé à traiter toute réaction anaphylactique consécutive à l'administration de VariZIGMC.

Au Canada, VariZIGMC ne peut être utilisé à des fins de prévention post-exposition de la varicelle que chez les femmes enceintes réceptives4,5. Dans une étude comparative à laquelle ont participé 57 femmes enceintes réceptives, 17 se sont vu administrer VariZIGMC par voie IM, 21 ont reçu VariZIGMC par voie IV et 19, des VZIG par voie IM, après avoir été exposées à la varicelle. Au terme d'un suivi de 6 semaines, 29 % des femmes ayant reçu VariZIGMC par voie IM ou par voie IV ont présenté des signes cliniques de la varicelle, contre 42 % des femmes ayant reçu des VZIG par voie IM5. L'étude n'était pas assez vaste pour permettre de détecter toute différence dans la gravité de la varicelle survenue chez les participantes. Bien qu'on ait observé plus rapidement des concentrations sériques plus élevées d'anticorps anti-VZV après l'administration de VariZIGMC par voie IV que par voie IM, on ignore l'importance que revêt ce constat puisque l'efficacité clinique était identique dans les deux groupes5.

VariZIGMC n'a pas reçu l'approbation réglementaire fédérale à l'égard des autres indications cliniques de la VZIG (voir les recommandations ci-après). On s'attend toutefois à ce que l'efficacité clinique de VariZIGMC soit comparable à celle que procure la VZIG, puisque les concentrations d'anticorps anti-VZV sont analogues à celles associées à la VZIG. On ne possède actuellement pas les données cliniques sur les effets de VariZIGMC sur la population pédiatrique, et on ignore si le produit est excrété dans le lait humain.

Prévention post-exposition de la varicelle

La décision d'administrer des immunoglobulines contre la varicelle et le zona devrait être fondée sur les quatre critères suivants1,6 :

  1. la personne exposée est réceptive à la varicelle (non immune);
  2. l'exposition au virus varicelle-zona a été importante;
  3. la personne risque davantage de présenter une varicelle grave;
  4. il est contre-indiqué d'administrer le vaccin antivaricelleux après une exposition.

Comment déterminer l'immunité/la réceptivité : Sauf les receveurs de greffes de cellules souches allogènes, on considère que les personnes qui présentent les antécédents suivants bénéficient d'une immunité contre la varicelle :

  • varicelle contractée au contact d'un adolescent ou d'un adulte ou du père ou de la mère d'un enfant;
  • varicelle diagnostiquée par un médecin;
  • varicelle confirmée en laboratoire (au moyen d'une culture, de l'amplification par la polymérase ou de la séroconversion [anticorps]);
  • preuves d'immunité fournies par un laboratoire;
  • preuve d'immunisation au moyen de doses de vaccin antivaricelleux adaptées à l'âge.

Les personnes en bonne santé et la plupart des personnes immunodéprimées considérées comme immunes contre la varicelle à la lumière des critères exposés ci-dessus n'ont pas besoin de recevoir des immunoglobulines contre la varicelle et le zona à titre prophylactique, sauf celles ayant reçu des cellules souches allogènes, qui devraient être jugées réceptives au cours de la période suivant la transplantation. Ces personnes devraient recevoir des immunoglobulines contre la varicelle et le zona si on sait qu'elles ont été exposées à la varicelle.

Les adolescents et les adultes ayant des antécédents de varicelle négatifs ou incertains et n'ayant aucun relevé de vaccination devraient subir des tests sérologiques de réceptivité, puisque la proportion de ces individus qui ont acquis une immunité contre la varicelle peut osciller entre 70 % et 95 %. Il reste que les délais d'attente des résultats des tests ne devraient pas retarder l'adoption de mesures appropriées après une exposition à la varicelle.

On peut présumer que les personnes ayant des antécédents de varicelle ont acquis une immunité. Il faudrait cependant informer les patients qu'ils peuvent encore contracter la varicelle par suite d'une réinfection (ce qui, selon les estimations d'une étude réalisée en milieu communautaire, se produit dans 4,5 % à 13,3 % des cas7) ou en raison d'un diagnostic antérieur de varicelle erroné. Des antécédents de varicelle pourraient à l'avenir devenir un indicateur de protection moins fiable avec le ralentissement de la circulation du virus et la diminution de l'incidence de l'infection. Il arrive, mais c'est rare, que des sujets dont les tests sérologiques sont positifs contractent l'infection, la spécificité de certains tests n'étant pas optimale8.

On peut présumer que les personnes ayant déjà reçu des doses de vaccin antivaricelleux adaptées à l'âge bénéficient d'une immunité contre la varicelle, exception faite de celles ayant reçu une greffe de cellules souches allogènes. Il importe cependant d'avertir les patients qu'ils peuvent malgré tout contracter la varicelle puisqu'on peut s'attendre à une infection postvaccination chez 3 % à 4 % des vaccinés par an, d'après des études d'efficacité préalables à l'homologation. Les infections post-vaccination sont généralement plus bénignes que l'infection initiale2. Il ressort d'une récente analyse de 14 études que l'efficacité/l'efficience des vaccins, peu importe la gravité de l'infection, se situe entre 43 % et 98 %. La plupart des études font état d'une efficacité bien supérieure à 70 %8. Il n'est pas recommandé de soumettre les vaccinés à des analyses sérologiques puisque les tests qui existent sur le marché ne sont peut-être pas suffisamment sensibles pour détecter la présence d'un taux protecteur d'anticorps après la vaccination2.

Évaluation de l'exposition : Les personnes atteintes de varicelle sont le plus contagieuses de 1 à 2 jours avant et jusqu'à 5 jours après l'apparition de l'éruption cutanée. Il arrive que les patients immunodéprimés soient infectieux jusqu'à la formation de croûtes sur toutes les lésions. Les lésions cutanées associées au zona sont jugées infectieuses depuis leur apparition jusqu'au stade de la formation et de l'assèchement des croûtes. Les situations suivantes sont considérées comme des sources importantes d'exposition au virus varicelle-zona :

  • Avoir des contacts familiaux continus avec une personne atteinte de la varicelle (vivre sous le même toit)
  • Se trouver à l'intérieur pendant > 1 heure avec un sujet atteint
  • Passer > 1 heure dans la chambre d'hôpital d'un patient atteint de la varicelle, ou > 15 minutes en tête à tête avec lui
  • Toucher les lésions d'une personne atteinte d'une varicelle ou d'un zona actifs.

Risques de complications et/ou contre-indications liés au vaccin : Lorsqu'il n'y a aucune contre-indication connue à la vaccination antivaricelleuse, les enfants et les adultes réceptifs devraient être immunisés avant toute exposition au virus varicelle-zona. La vaccination post-exposition permet de prévenir ou d'atténuer la maladie chez des personnes en bonne santé n'ayant pas déjà été immunisées si elle survient dans les 3 à 5 jours suivant l'exposition9,10. La vaccination post-exposition de personnes immunodéprimées est toutefois contre-indiquée dans bien des cas et pourrait être moins efficace. C'est pourquoi il serait préférable de recourir aux immunoglobulines contre la varicelle et le zona plutôt qu'au vaccin pour la prévention de la varicelle chez des sujets immunodéprimés réceptifs.

Il est contre-indiqué d'administrer le vaccin antivaricelleux aux femmes enceintes. Comme il est possible que le risque de complications de la varicelle soit plus élevé chez les femmes enceintes que chez les autres adultes, il faudrait donner des immunoglobulines contre la varicelle et le zona aux femmes enceintes réceptives, exposées au virus. L'infection maternelle engendre le syndrome de varicelle congénitale dans ≤ 2 % des grossesses si l'infection survient avant la 20e semaine de la gestation. Selon une étude, le syndrome de varicelle congénitale ne s'est pas déclaré chez les foetus de 97 % des femmes enceintes ayant reçu des immunoglobulines contre la varicelle et le zona, mais l'étude n'est pas suffisamment vaste pour que l'on puisse conclure que le produit prévient ou atténue l'infection chez le foetus11. Les femmes enceintes réceptives devraient recevoir le vaccin antivaricelleux après leur accouchement, à condition qu'un délai d'au moins 5 mois se soit écoulé depuis l'administration d'immunoglobulines contre la varicelle et le zona.

Les nourrissons de < 1 an ne sont pas admissibles à la vaccination antivaricelleuse. Ils sont généralement protégés par les anticorps maternels si la mère avait déjà contracté la varicelle ou été immunisée contre l'infection. C'est pourquoi il n'est pas indiqué de leur donner des immunoglobulines contre la varicelle et le zona à moins que la varicelle ne se soit déclarée chez leur mère dans les 5 jours qui ont précédé l'accouchement ou les 48 heures qui ont suivi, ou s'il y a eu une exposition importante dans l'unité de néonatalogie ou de soins intensifs pédiatriques, auquel cas, il y a lieu de consulter l'expert en lutte contre les infections/les maladies infectieuses (voir ci-dessous).

Recommandations relatives à l'utilisation de VariZIGMC

Dans les provinces ou territoires où il existe encore des réserves de VZIG, ce produit devrait être utilisé à des fins prophylactiques. Une fois épuisé, la VZIG peut être remplacée par VariZIGMC.

Comme on ne connaît pas encore très bien l'intérêt, sur le plan clinique, que représente le fait d'obtenir plus rapidement des concentrations plus élevées d'anticorps anti-VZV à l'aide de VariZIGMC administré par voie IV, le CCNI recommande que l'on administre le produit par voie IM. Au Canada, les dispensateurs de soins de santé connaissent mieux la voie IM, ayant déjà utilisé ce mécanisme pour administrer la VZIG.

Le CCNI recommande d'utiliser VariZIGMC auprès des groupes réceptifs à haut risque suivants, ayant été exposés au virus varicelle-zona1,4,12 :

  1. Les femmes enceintes.
  2. Les patients immunodéprimés, comme ceux qui souffrent d'un déficit immunitaire congénital ou acquis par suite d'une maladie ou d'un traitement, notamment ceux qui ont suivi un traitement comportant de fortes doses de corticostéroïdes administrées par voie systémique (p. ex., une dose de ≥ 2 mg/kg par jour de prednisone ou l'équivalent, ou de ≥ 20 mg par jour, surtout lorsque le traitement dure > 2 semaines). Il reste que les patients qui reçoivent régulièrement des injections mensuelles de ≥ 400 mg/kg d'IGIV et dont la dose la plus récente remonte à 3 semaines avant l'exposition n'ont pas besoin de VariZIGMC. On a constaté que cette injection mensuelle d'IGIV avait pour effet de maintenir des concentrations sériques d'anticorps qui assurent une protection comparable à celle que confère l'immunoglobuline contre la varicelle et le zona13.
  3. Les nouveau-nés dont la mère a souffert de la varicelle dans les 5 jours qui ont précédé l'accouchement ou les 48 heures qui ont suivi.
  4. Afin de prendre en charge une exposition importante à la varicelle dans un milieu de néonatalogie ou de soins intensifs pédiatriques, il est conseillé de consulter l'expert en lutte contre les infections/les maladies infectieuses au sujet du possible recours à VariZIGMC.

Il n'est pas indiqué d'administrer VariZIGMC à des adultes en bonne santé. Il arrive que la varicelle soit plus grave chez des adultes que chez des enfants bien portants, mais le risque de pneumonie semble plus faible qu'on ne l'a déjà cru. Le vaccin antivaricelleux administré dans les 3 à 5 jours suivant l'exposition est l'intervention post-exposition à privilégier chez les adultes en bonne santé. Le traitement par Acyclovir, mis en route dans les 24 heures suivant l'apparition de l'éruption, permet d'accélérer la cicatrisation des lésions cutanées et on peut y recourir auprès de cette population le plus tôt possible après le début de l'éruption.

La posologie de VariZIGMC dépend du poids corporel. La dose recommandée est de 125 UI par 10 kg de poids corporel, jusqu'à un maximum de 625 UI. La dose minimale est de 125 UI. Comme c'est le cas pour les autres produits sanguins, il faut obtenir le consentement des patients ou de leurs parents/tuteurs avant d'administrer VariZIGMC.

VariZIGMC a des effets bénéfiques maximaux lorsqu'il est administré dans les 96 heures suivant la première exposition. Toutefois, comme on ignore le moment exact où se fait la transmission, on peut l'utiliser dans les 96 heures suivant la plus récente exposition. On pense que la protection dure environ 3 semaines. En cas d'expositions subséquentes survenant > 3 semaines après l'administration d'une dose de VariZIGMC, il y a lieu d'administrer d'autres doses si les critères applicables au recours à VariZIGMC, précises dans la section Prévention post-exposition de la varicelle.

Il y a lieu d'attendre 5 mois après l'administration de VariZIGMC avant d'offrir tout vaccin à virus vivant. Si VariZIGMC est administré par mégarde < 14 jours après l'administration d'un vaccin à virus vivant, la personne doit être immunisée de nouveau au moyen d'un vaccin à virus vivant 5 mois après l'administration de VariZIGMC2. Il faut souligner que VariZIGMC peut engendrer des concentrations détectables d'anticorps, ce qui peut se traduire par des résultats faussement positifs à des épreuves de détermination de l'immunité contre la varicelle jusqu'à 3 mois après l'administration1.

Comme c'est le cas pour la VZIG, VariZIGMC peut prolonger la période d'incubation de la varicelle. En ce qui concerne les patients hospitalisés et les dispensateurs de soins de santé qui reçoivent VariZIGMC, les périodes d'infectiosité s'échelonneraient entre 8 jours après la 1ére exposition et 28 jours suivant l'exposition, contre 8 jours après la 1ére exposition à 21 jours suivant l'exposition, en l'absence de l'administration de VariZIGMC. On peut recourir à des agents antiviraux efficaces comme l'acyclovir en cas de survenue de la varicelle après l'administration de VariZIGMC 6,14-18.


Références

  1. Santé Canada. Immunoglobuline contre la varicelle et le zona. Dans : Guide canadien d'immunisation. 6e éd. Ottawa, 2002;269-71. No de catalogue H49-8/2002F.

  2. Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Mise à jour sur la varicelle. RMTC 2004;30(DCC-1):1-26.

  3. Advisory Committee on Immunization Practices. A new product (VariZIG™) for post-exposure prophylaxis of varicella available under an investigational new drug application expanded access protocol. MMWR 2006;55:209-10.

  4. Cangene Corporation. VariZIG product monograph. Cangene Corporation, Winnipeg, Manitoba, 2005.

  5. Koren G, Money D, Boucher M et coll. Serum concentrations, efficacy, and safety of a new, intravenously administered varicella zoster immune globulin in pregnant women. J Clin Pharmacol 2002;42:267-74.

  6. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Varicella zoster infections. 2003:672-86.

  7. Hall S, Maupin T, Seward J et coll. Second varicella infections: Are they more common than previously thought? Pediatrics 2002;109:1068-73.

  8. Hambleton S, Gershon AA. Preventing varicella disease. Clin Microbiol Rev 2005;18:70-80.

  9. Watson B, Seward J, Yang A et coll. Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000;105:84-8.

  10. Salzman MB, Garcia C. Postexposure varicella vaccination in siblings of children with active varicella. Pediatr Infect Dis J 1998;17:256-57.

  11. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et coll. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: Prospective study of 1739 cases. Lancet 1994;343:1548-51.

  12. Paryani SG, Arvin AM, Koropchak CM et coll. Comparison of varicella zoster antibody titers in patients given intravenous immune serum globulin or varicella zoster immune globulin. J Pediatr 1984;105:200-5.

  13. Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society. Varicella zoster immune globulin use in neonates and infants. Paediatr Child Health 1996;1:21-2.

  14. Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society. Prevention of varicella in children and adolescents. Paediatr Child Health 2005;10:409-12.

  15. King SM, Gorensek M, Ford-Jones EL et coll. Fatal varicella-zoster infection in a newborn treated with varicella-zoster immunoglobulin. Pediatr Infect Dis 1986;5:588-9.

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*Membres : Dre M. Naus (présidente), Dre S. Deeks (secrétaire administrative), Dr S. Dobson, Dr B. Duval, Dre J. Embree, Mme A. Hanrahan, Dre J. Langley, Dr K. Laupland, Dre A. McGeer, Dre S. McNeil, Dre M.-N. Primeau, Dr B. Tan, Dre B.Warshawsky.

Représentants de liaison : S. Callery (CHICA), Dr J. Carsley (ACPS), Dre J. Smith (CDC), Dr D. Money (SOGC), A. Honish (CNCI), Dr B. Larke (CMHC), Dre B. Law (CCEC), Dr M. Salvadori (SCP), Dr S. Rechner (SCMI), Dr J. Salzman (CATMAT), Dr D. Scheifele (CAIRE), Dre P. Orr (SCMI Canada).

Membres d'office : Dr H. Rode (CEPBR), Dr M. Lem (DGSPNI), Dr J.W. Anderson (MDN).

La présente déclaration a été rédigée par la Dre Bryna Warshawsky, le Dr Ben Tan et la Dre Shelley Deeks. Elle a été approuvée par le CCNI et l'Agence de la santé publique du Canada.

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