ARCHIVÉ - Déclaration sur le vaccin contre le virus du papillome humain

 


Relevé des maladies transmissibles au Canada

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 33 • DCC-2
le 15 février 2007

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)

Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*†

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32 Pages -651 KB

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Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) offre constamment à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent les vaccins devraient également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants de vaccins au Canada. Les fabricants ont fait approuver les vaccins et démontré leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie de produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

Plus de 100 types de virus du papillome humain (VPH) ont été décrits. Il s'agit de virions consistant en molécules circulaires d'ADN enveloppées dans une capsule protéinique. Cette capsule est constituée de deux molécules protéiniques, L1 et L2. Ces virus infectent des cellules épithéliales en différenciation de la peau ou des muqueuses. Au moins 40 types de VPH sont capables d'infecter le tractus génital. Des études menées au cours des 15 dernières années ont révélé que presque tous les cancers du col utérin peuvent être attribués à une infection par des types de VPH oncogènes, dont les types 16 et 18. Ces types sont désignés comme à risque élevé (RE) à cause de leur lien avec le cancer du col utérin. Comme l'infection par le VPH joue un rôle clé dans l'étiologie du cancer du col utérin, il est possible de lutter contre cette forme de cancer en immunisant les personnes contre les types les plus courants de VPH à RE.

Outre les types à RE, il existe d'autres types de VPH, notamment les types 6 et 11, qui présentent un faible risque (FB) de cancer, mais qui sont la cause de la majorité des verrues génitales; ces deux types sont considérés comme à RF. L'usage d'un vaccin anti-VPH quadrivalent contre les types 6, 11, 16 et 18 (GardasilMC, fabriqué par Merck Frosst Canada Ltée) a récemment été approuvé au Canada.

La présente déclaration du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) se concentrera sur des éléments spécifiques du cadre analytique des programmes d'immunisation au Canada élaboré par Erickson et coll.(1) et tout particulièrement le fardeau de la maladie et les caractéristiques du vaccin. La déclaration contiendra des recommandations au sujet de l'utilisation du vaccin anti-VPH. Elle renfermera également des commentaires concernant les importantes lacunes de la recherche sur l'utilisation optimale de ce vaccin au Canada. D'autres éléments du cadre, tels la rentabilité, l'acceptabilité des programmes d'immunisation et la faisabilité, seront abordés par le Comité canadien sur l'immunisation.

Histoire naturelle de l'infection à VPH

Le VPH est capable de causer une affection anogénitale bénigne et maligne ainsi que des lésions bénignes et malignes à la tête et au cou. Les infections à VPH sont transmises sexuellement par contact épithélial direct (peau ou muqueuse) et verticalement par exposition d'un bébé au virus dans le tractus génital maternel; de plus, la transmission par contact avec la muqueuse buccale est probable dans les infections de la tête et du cou.

La dysplasie et le cancer du col de l'utérus sont des conséquences possibles de l'infection génitale par des sous-types oncogènes de VPH à RE. Les VPH 16 et 18 sont à l'origine de 70 % des cas de cancer du col de l'utérus(2), et ces types et autres sous-types peuvent provoquer une infection des cellules du col utérin, principalement dans la zone de transformation entre l'épithélium pavimenteux stratifié et les cellules cylindriques endocervicales. Pour réaliser son potentiel oncogène, le génome viral s'intègre dans le génome de la cellule hôte et produit ensuite une infection persistante. Cette infection doit persister durant des années pour permettre la progression vers le cancer. Lors de l'établissement de la dysplasie du col utérin ou du développement du cancer, la fonction immunitaire de la muqueuse est probablement compromise et la capacité d'élimination du VPH par les lymphocytes T auxiliaires (Th1) est diminuée.

Un des processus cancérogènes clés est la production de la protéine E7 par le virus (une de ses protéines précoces), qui entrave la production de la protéine suppresseur de tumeur pRB (protéine du rétinoblastome) de l'hôte. C'est l'un des mécanismes qui permettent la réplication anarchique des cellules. La protéine E6 du virus est capable de détruire la protéine p53 de la cellule hôte, empêchant la cellule de bloquer, habituellement par l'apoptose, l'accumulation de mutations génétiques durant la réplication.

Le cancer du col utérin semble se développer progressivement; habituellement, de légers changements dysplasiques se transforment en profonds changements dysplasiques et, ultimement, en carcinome in situ et, en l'absence de traitement, en carcinome épidermoïde infiltrant. La capacité de détection, par le test de Papanicolaou (Pap), des changements dysplasiques du col utérin avant le développement du carcinome est à l'origine des réductions spectaculaires des cancers infiltrants dans le monde industrialisé. Même en mettant en oeuvre des programmes de vaccination efficaces, jusqu'à ce qu'une couverture vaccinale de près de 100 % puisse être atteinte pour tous les types de VPH oncogènes, cette capacité de détection de la maladie préinvasive conservera une importance critique. Il convient de noter que les femmes les plus immunologiquement compétentes qui sont infectées par un VPH oncogène élimineront l'infection avant que celle-ci ne progresse au stade du carcinome du col.

Le VPH a aussi été impliqué dans les cancers beaucoup plus rares du pénis, de l'anus, de la vulve et du vagin, qui partageraient, croit-on, les mêmes mécanismes d'oncogénicité que ceux du cancer du col utérin, mais la rapidité de réplication de la zone de transformation cervicale semble rendre cette zone plus susceptible aux influences oncogènes du virus. De plus, bien que les cancers épidermoïdes de la bouche et de l'oropharynx soient rares, 35,6 % (intervalle de 11 % à 100 %) des cancers de l'oropharynx, 23,5 % (intervalle de 4 % à 80 %) des cancers de la bouche et 24 % (intervalle de 0 % à 100 %) des cancers du larynx ont été associés au VPH(3).

L'infection à VPH, causée principalement par les types 6 et 11, peut aussi produire des verrues anogénitales. Les verrues génitales sont habituellement des excroissances verruqueuses qui peuvent se manifester partout sur la surface de la peau génitale, mais principalement sur la vulve, le pénis et la peau périanale. Ce sont généralement des lésions qui guérissent spontanément, habituellement en 12 à 24 mois, chez les personnes immunocompétentes. On estime que les VPH 6 et 11 causent 90 % des verrues génitales(4). Le virus pénètre dans l'épithélium, normalement par une fissure, et infecte les cellules basales et parabasales. En pareille circonstance, le virus persiste sous forme d'épisome dans le noyau de la cellule humaine. À mesure que ces cellules arrivent à maturité, la traduction du génome viral emprunte la machinerie de la cellule hôte, des gènes précoces puis tardifs sont traduits. Il en résulte ultimement la création de virus descendants qui sont expulsés à la surface de l'épithélium. Durant le processus, il y a une surréplication des cellules épithéliales, qui peut entraîner des amoncellements de verrues génitales.

La papillomatose respiratoire récurrente (PRR) est une pathologie rare, compte tenu de la nature relativement ubiquiste du VPH dans le tractus génital féminin. Elle se caractérise par la présence de verrues ou de papillomes dans la partie supérieure des voies respiratoires, particulièrement dans le larynx. Presque tous les cas de PRR sont liés aux VPH 6 et 11(5,6). Selon l'âge au moment de l'apparition, on distingue la PRR juvénile que l'on croit être transmise par la mère à l'accouchement et les formes adultes(5). La forme juvénile, généralement définie comme apparaissant avant 18 ans, est mieux caractérisée que la forme adulte. La transformation maligne survient chez 3 % à 5 % des patients atteints de PRR et est associée à la présence des types 16 et 18 de VPH(7,8). La PRR peut provoquer une morbidité marquée, les papillomes pouvant grossir et gêner la respiration. Cette morbidité est traitée par laryngoscopies et bronchoscopies répétées pour enlever ou réduire les verrues tous les 2 à 3 mois ou même toutes les semaines lors de périodes de croissance rapide des papillomes(7,9). L'évolution clinique est assez variable, exigeant un nombre médian de 13 chirurgies au cours de la vie pour exciser les verrues et dégager les voies respiratoires(9). Il n'existe présentement aucun traitement curatif, mais la plupart des patients se débarrasseront ultimement de ces papillomes après des chirurgies de réduction répétées. Il est probable que de nombreux cas dont les manifestations sont mineures ne sont jamais portés à l'attention des médecins.

Physiopathologie du cancer du col de l'utérus

Le cancer du col utérin est une affection maligne des cellules tapissant la surface du col de l'utérus. La muqueuse cervicale est constituée de deux principaux types de cellules : des cellules malpighiennes et des cellules glandulaires qui sécrètent du mucus. La jonction entre les deux types de cellules porte le nom de zone de transformation (ou jonction pavimento-cylindrique), laquelle est une région de renouvellement cellulaire rapide où les changements cellulaires bénins et malins sont le plus susceptibles de survenir.

Le cancer du col de l'utérus débute par des lésions précancéreuses asymptomatiques et se développe, en général, graduellement pendant un grand nombre d'années. Les lésions intra-épithéliales se limitent à l'épithélium du col cervical; lorsque l'envahissement survient, les cellules néoplasiques pénètrent dans la membrane sous-jacente où elles ont le potentiel de se propager très largement. Selon leur gravité, les lésions peuvent se résorber spontanément ou progresser et devenir cancéreuses.

Les lésions cervicales sont décrites selon le degré de cytopathologie révélé par le test de Pap, avec progression en degré de dysplasie. On utilise divers systèmes de classification au Canada, mais le système le plus accepté internationalement est le système de Bethesda(10), dans lequel les classifications comprennent l'atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US), l'atypie des cellules glandulaires de signification indéterminée (AGUS), l'atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée ne permettant pas d'exclure la possibilité d'une lésion intraépithéliales de haut grade (ASC-H), la lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade histologique (LIBG) et la lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade histologique (LIHG). Lorsque des biopsies guidées par la colposcopie sont effectuées, le résultat histopathologique établit le diagnostic du degré de dysplasie ou de carcinome, pouvant aller de la dysplasie légère à forte, au carcinome in situ ou au carcinome infiltrant. En général, les lésions de bas grade régressent alors que les lésions de haut grade ont plus tendance à progresser si elles ne sont pas traitées.

La probabilité qu'une lésion régresse ou progresse dépend de divers facteurs. Les lésions de bas grade, surtout chez les femmes jeunes, tendent à être associées à une infection à VPH résolue spontanément(11). Pour des raisons encore mal comprises, le temps nécessaire pour qu'une infection progresse au stade de cancer infiltrant du col utérin varie considérablement, la durée estimative de progression pouvant atteindre habituellement 10 ans ou plus(12). Toutefois, dans de rares cas, les lésions semblent progresser rapidement, un cancer infiltrant se développant en < 1 an(13). Le dépistage n'offre que des avantages limités en pareils cas. En général, cependant, la grande majorité des lésions précancéreuses, qui progressent lentement, sont faciles à détecter et à traiter. Le cancer du col utérin peut aussi être traité plus efficacement s'il est détecté tôt.

L'usage d'InfanrixMC-hexa est approuvé pour les enfants de 6 semaines à 2 ans. Ce vaccin hexavalent qui combine les anatoxines diphtérique et tétanique, le vaccin acellulaire contre la coqueluche, le vaccin recombinant contre l'hépatite B (VHB), le vaccin inactivé contre la polio et le vaccin PRP-T contre Hib doit être reconstitué avant d'être administré. Pour ce faire, on mélange la dose unique de la seringue préremplie de Pediarix® (suspension injectable de DCaT-VHB-VPI) avec le contenu d'un flacon unidose du vaccin conjugué en poudre contre Hib (poudre lyophilisée Hiberix®).

Épidémiologie du VPH

L'infection à VPH est extrêmement fréquente. L'histoire naturelle et l'épidémiologie de l'infection à VPH seront décrites, de même que le fardeau du cancer du col de l'utérus.

Prévalence et incidence au Canada

Le VPH est souvent décrit comme la plus courante des infections transmises sexuellement (ITS)(14). Ce n'est pas une maladie à déclaration obligatoire au Canada et, jusqu'à maintenant, aucune étude en population n'a été publiée. Les estimations du fardeau de l'infection à VPH et des effets connexes sont fondées sur des études sur la prévalence et l'incidence au Canada chez des populations choisies, telles les patientes dans les cliniques de dépistage systématique du cancer du col utérin, les cliniques de planification familiale, les cliniques d'ITS/VIH et les cliniques de santé universitaires. Toutes les études canadiennes publiées ont été effectuées auprès de femmes.

Le tableau 1 résume les données des études sur la prévalence du VPH au Canada. La prévalence globale du VPH (tout type) varie de 10,8 % à 29,0 %. Cependant, la prévalence varie considérablement selon les groupes d'âge, allant de 3,4 % à 42,0 %. La prévalence culmine le plus souvent chez les adolescents et les jeunes adultes (vers ≤ 25 ans) et diminue par la suite avec l'âge. À cause de différences dans les critères de sélection de la population (par ex., âge, lieu de recrutement) et dans les méthodes de diagnostic, ces études peuvent ne pas être directement comparables ou applicables à l'ensemble de la population. De plus, les techniques de diagnostic et de prélèvement d'échantillons constituent une science en évolution. Le type de test diagnostique effectué, le nombre de génotypes (risque élevé ou risque faible) inclus dans le test, la sensibilité et la spécificité du test, le site de prélèvement des échantillons et le type de dispositifs d'échantillonnage sont tous des facteurs qui influent sur les résultats et la comparabilité.

Tableau 1. Prévalence ponctuelle déclarée des infections cervicales par le VPH à risque élevé et à risque faible dans les études canadiennes utilisant des méthodes PCR ou de capture d'hybrides I (HC1) et/ou II (HC2)

Étude

Population

Âges, années

N

% VPH

Test

Échantillon

Healey et coll. (15)

Femmes fréquentant une clinique de dépistage systématique du cancer du col utérin dans 19 collectivités de Baffin/Keewatin au Nunavut; 86 % d'Inuites

13-79
13-20
21-30
31-40
> 40

1,290
240
480
331
239

25.8 (RE)
42.1
31.3
13.9
15.1

HC2*

Résidu d'échantillon de cytologie en
milieu liquide
(ThinPrep) après préparation
du frottis de Pap

Moore et coll.(16)

Clinique de dépistage systématique du cancer du col utérin en Colombie-Britannique

15-69
<20

5,000

16.8(RE, RF)
13.9 (RE)
26.9(RE, RF)
20.6 (RE)

GP5+/6+†

Échantillons
de cytologie en milieu
liquide

Ratnam et coll.(17)

Clinique de dépistage systématique du cancer du col utérin, 10 régions de Terre-Neuve

18-69
<25
25-34
35-44
45+

2,098 401 1,098 536 59

10.8 (RE)
16.7
11.7
5.0
3.6

HC1** (69%), HC2* (31%)

Échantillons
de l'exocol
et de
l'endocol prélevé
avec une
spatule/
cytobrosse

Richardson et coll.(18)

Femmes fréquentant un centre de santé universitaire à Montréal

Primarily 18-24
(with 3% > 30)

375

22.7(RE, RF) RE : 11.8
RF
:6.2
UT : 7.1

MY09/11‡

Cellules cervicales résiduelles après préparation
du frottis de Pap,
prélevées
avec une spatule/
cytobrosse

Richardson et coll.(19)

Femmes fréquentant un centre de santé universitaire à Montréal

17-42
Mean: 23
Median: 21

621

29.0 (RE, RF)
RE : 21.8
RF : 14.8

MY09/11‡; HMB01

Second cervical brush sample (first sample used to prepare
Pap smear)

Sellors et coll.(20)

Cliniques de médecine familiale pour dépistage cytologique cervical - échantillonnage aléatoire proportionnel pour chacune des 6 régions de planification sanitaire de l'Ontario

15-49
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
> 50

955
89
125
159
163
157
144
118
156

12.7 (RE)
15.7
24.0
16.4
12.3
9.6
8.3
3.4
8.3

HC2*

Deuxième échantillon cervical (premier échantillon utilisé pour préparer le frottis de Pap)

Sellors et coll.(21)

Même que ci-dessus

 

 

 

 

Même que ci-dessus

Young et coll.(22)

Centre de santé communautaire dans quartier pauvre du centre-ville de Winnipeg; 42 % d'Autochtones

Écart non signalé (73%< 30 ans)

1,263

33 (RE, RF)

MY09/11¶

Cellules cervicales résiduelles après préparation
du frottis de Pap,
prélevées
avec une spatule/
brosse

* HC2 pour les types à risque élevé 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68
† Amplification par la polymérase (PCR) avec amorce générale 5+/6+ (GP5+/6+) et séquençage bidirectionnel, comparant avec les types de VPH connus
** HC1 pour les types à risque élevé 16,18,31,33,35,45,51,52,56
‡ PCR avec MY09/11 puis hybridation par dot-blot pour les types RE 16,18,31, 33,35,39,45, 51,52,56,58,59, 68 et les types à RF 6,11, 26,40,42,53, 54,55,57,66, 73, 82 (MM4), 83 (MM7), 84 (MM8)
¶ PCR avecMY09/11 puis hybridation par dot-blot pour les types à RE 16,18,31,33,35, et les types à RF 6,11


Au Canada, la prévalence du VPH semble varier selon l'âge, le lieu de résidence et l'origine ethnique. Les différences de la prévalence signalée du VPH peuvent être attribuées en partie aux méthodes de détection en laboratoire : perfectionnement de la technologie tant pour l'amplification par PCR que pour la détection de produits de la PCR. À Montréal, on a constaté que la prévalence globale de l'infection à VPH était étroitement associée au lieu de naissance : les femmes nées dans l'Ouest canadien, en Ontario et en Europe étant plus fréquemment infectées par le VPH que les femmes nées ailleurs(18). Les taux plus élevés d'infection par le VPH à RE observés au Nunavut (86 % Inuit)(15) comparativement aux taux dans d'autres études canadiennes concordent avec les taux plus élevés de cancer du col utérin signalés ailleurs dans le Nord(24,25). L'infection à VPH semble également être contractée plus tôt chez les femmes inuites que chez les femmes non inuites, comme l'indique la prévalence plus élevée chez les femmes de 13 à 20 ans (31,7 % c. 11,8 %). La prévalence de toute infection à VPH chez les femmes fréquentant une clinique de soins primaires au centre-ville de Winnipeg ne variait pas de façon significative chez les femmes autochtones et les femmes non autochtones(22). Toutefois, on a constaté que le type 18 du VPH était celui qui était le plus répandu chez les Autochtones et était beaucoup plus fréquent chez ces dernières que chez les femmes non autochtones.

Une étude de prévalence menée en Colombie-Britannique (C.-B.) en 2004-2005 présente les plus récentes données canadiennes(16). Le typage du VPH a été effectué sur des spécimens en milieu liquide provenant d'un échantillon de commodité constitué de 8 700 femmes des quatre coins de la C.-B. qui fréquentaient des clinique de dépistage cytologique systématique dans des centres de soins primaires ayant un fort volume de dépistage. Les échantillons, reçus de toutes les régions administratives de la santé de la province, étaient représentatifs des plus de 500 000 femmes qui subissent un test de Pap chaque année dans la province. L'ADN a été isolé dans 5 000 échantillons, dont les 620 échantillons présentant des anomalies cytologiques et 4 380 échantillons normaux au plan cytologique choisis au hasard. Le VPH a été détecté par PCR. Le typage du VPH a été effectué par séquençage bidirectionnel des produits de PCR et par comparaison avec les types de VPH connus. La prévalence globale rajustée du VPH chez les femmes de 15 à 69 ans pour tous les VPH, pour tout VPH à RE, le VPH 16 et le VPH 18 était de 16,8 %, 13,9 %, 10,6 % et 3,5 %, respectivement. La prévalence globale des sous-types à RE de VPH contenus dans le vaccin (16 et/ou 18) était de 11,6 % (intervalle de confiance (IC) à 95 % : 10,8 % à 12,6 %). Chez les femmes de < 30 ans, la prévalence des sous-types RE contenus dans le vaccin (16 et/ou 18) était de 16,7 % (< 20 ans), 13,7 % (20 à 24 ans) et 13,0 % (25 à 29 ans). Les femmes de < 20 ans affichaient les plus forts taux de prévalence pour tous les VPH (26,9 %), pour les VPH à RE (20,6 %) et pour les VPH 16 et/ou VPH 18 (16,7 %). La prévalence du VPH diminuait avec chaque groupe d'âge subséquent jusqu'à 69 ans. Chez les femmes dont le frottis de Pap était normal, 8,7 % et 3,0 %, respectivement, étaient positives pour le VPH 16 et le VPH 18.

Malgré l'utilisation de différentes méthodes, le VPH 16 s'est toujours révélé la cause la plus fréquente d'infection à VPH au Canada(16,18-20) . Dans l'étude de Winnipeg, le type 16 était le plus répandu dans l'ensemble (12,5 % des femmes testées); le type 16 était le plus fréquent chez les femmes non autochtones, mais le type 18 était le plus courant chez les femmes autochtones à Winnipeg(22).

Il existe très peu d'études sur l'incidence du VPH au Canada et toutes ces études ont été effectuées auprès de femmes. Les femmes qui avaient fait l'objet d'une étude antérieure sur la prévalence en Ontario ont été invitées à participer à une étude de suivi 1 an plus tard(25). Parmi les femmes de 15 à 49 ans (âge moyen de 32,7 ans) ayant été suivies à un intervalle moyen de 14 mois (entre 9 et 21,3 mois), une nouvelle infection par le VPH à RE a été détectée chez 11,1 % de celles qui avaient d'abord obtenu un résultat négatif. La plus forte incidence a été relevée chez celles de 15 à 19 ans (25,0 %), puis chez les 30 à 34 ans (14,7 %).

Prévalence et incidence à l'échelle internationale

Les estimations de la prévalence du VPH chez les femmes un peu partout dans le monde varient de 2 % à 44 %, selon la région géographique, la population échantillonnée et la méthodologie des tests(26) . On observe constamment une prévalence maximale de l'infection à VPH chez les femmes de < 25 ans, avec prévalence décroissante avec l'âge par la suite(27). Herrero et coll.(28) ont constaté que chez les femmes de < 25 ans, les types de VPH oncogènes prédominaient, alors que chez les femmes de > 55 ans, les types non oncogènes et non caractérisés étaient les plus courants. Un second pic de prévalence du VPH chez des femmes plus âgées a aussi été observé dans certaines études(21,28), mais ce phénomène n'a pas été observé de façon systématique.

L'infection à VPH n'est pas à déclaration obligatoire aux États-Unis (É.-U.)(29). Les études effectuées auprès de sous-ensembles de la population générale, tels des étudiantes de niveau collégial et des clientes de cliniques, ont une généralisabilité limitée(30). La prévalence du VPH signalée dans une recension systématique des études aux É.-U. en 2005 variait entre 14 % et 90 %, la plus forte prévalence étant observée chez les collégiennes et les clientes fréquentant des cliniques d'ITS(31). Parmi les jeunes collégiennes aux É.-U., la prévalence du VPH se situaient entre 20 % et 46 %(11,32,33), alors que dans une clinique urbaine pour adolescents à risque élevé, on a relevé une prévalence de 64 %(34). Dans une recension effectuée par les CDC en 2004, la plupart des études faisaient état d'une prévalence du VPH de > 30 %(35).

Les études du Centre international de recherche sur le cancer ont démontré que le type 16 du VPH est le plus répandu dans le monde; 54,6 % des patientes infectées par le VPH et atteintes d'un cancer épidermoïde du col utérin étaient porteuses du type 16, comme les 24,3 % témoins infectés par le VPH. Suivant la distribution par type, les types 16, 18, 45, 31 et 33 étaient à l'origine de 80 % des carcinomes épidermoïdes, et les types 16, 18, 45, 59 et 33 étaient responsables de 94 % des adénocarcinomes(26). Ces distributions concordent avec les résultats d'une méta-analyse des études effectuées dans le monde(36) et avec d'autres données publiées(37).

Bien que les études sur l'incidence soient peu nombreuses, des études de cohortes longitudinales aux É.-U. et au Royaume-Uni (R.-U.) ont montré que les femmes au début de la vingtaine et plus jeunes présentaient des taux d'incidence d'infection à VPH après 36 mois qui étaient étonnamment similaires, variant de 43 % à 51 %(11,35,38-40). Ces chiffres sont comparables aux résultat de l'étude canadienne effectuée par Richardson et coll.(19). Sellors et coll.(25) ont relevé une incidence plus faible en Ontario pour le même groupe d'âge, mais l'écart peut s'expliquer en partie par une plus courte période de suivi et une différence dans les méthodes de test.

Le taux d'acquisition d'une infection à VPH est élevé après le début de l'activité sexuelle. Dans une étude sur des étudiantes à l'université, l'incidence cumulative de l'infection à VPH (chez les étudiantes ayant obtenu un résultat initial négatif pour le VPH) était de 38,8 % (IC à 95 % : 33,3 % à 45,0 %) au cours des 24 mois de suivi chez celles qui étaient sexuellement actives au moment de leur recrutement et de 38,9 % (IC à 95 % : 29,4 % à 50,3 %) chez celles qui étaient vierges au départ(33). L'incidence de l'infection par le type 16 du VPH était de 10,4 % et par le type 18, de 5,6 %. L'étude a constaté que tout type de contact sexuel non pénétrant augmentait le risque d'infection génitale chez les vierges. Dans une étude portant sur des femmes vierges, 23 des 65 femmes qui sont devenues sexuellement actives étaient positives pour l'ADN du VPH à l'examen de suivi (an 2), le type 16 étant le type le plus souvent détecté(42). Dans une analyse de 474 femmes recrutées dans les 12 mois suivant la première relation sexuelle (avec un seul partenaire), le risque cumulatif d'infection par tout type de VPH 3 ans après la première relation sexuelle était de 45 % (IC à 95 % : 37,9 % à 51,2 %). Le VPH 16 était le type le plus communément détecté(43).

Infections par plusieurs types de VPH

On dispose de relativement peu d'informations sur la prévalence, l'incidence ou l'histoire naturelle des infections multiples à VPH. Ces informations sont importantes quand on examine des vaccins multivalents. Les études épidémiologiques ont noté que l'infection par un type donné ne diminue pas la probabilité d'être infecté par d'autres types phylogénétiquement apparentés(44). Bien que les études aient montré que de 20 % à 30 % des femmes souffrant d'une infection cervicale à VPH sont infectées par des types multiples, peu importe les résultats de la cytologie/anatomopathologie, le cancer du col utérin est en règle générale un événement monoclonal lié à un seul type de VPH(45).

Dans des essais de phase II et de phase III de GardasilMC auprès de 3 578 femmes nord-américaines âgées de 16 à 26 ans ayant eu 0 à 5 ou 1 à 5 partenaires sexuels à vie, selon l'étude concernée, le statut initial à l'égard du VPH a été évalué par un test sérologique et un test par PCR des échantillons cervico-vaginaux. Seuls 1,1 % des sujets étaient positifs pour trois types ou plus et uniquement 0,1 %, pour les quatre types (tableau 2). Seulement 1,0 % des participantes à l'étude présentaient des résultats positifs pour le VPH 16 et le VPH 18, les deux types oncogènes. Même chez les femmes dont les résultats au test de Pap de base révélaient des LIBG ou des lésions plus graves (175 femmes), 14 (8 %) seulement étaient positives pour les types 16 et 18 du VPH(Dr James Mansi, Merck Frosst Canada : communication personnelle, 22 novembre 2006).

Tableau 2. Nombre de tests positifs et de types de VPH détectés (par sérologie ou PCR) durant les essais de GardasilMC * (n = 3 587 femmes)

 

Nombre positif au jour 1
(%)

Positif pour ≥ 1 type (VPH 6/11/16/18)

848 (23.7)

Positif pour ≥ 2 types

213 (6.0)

Positif pour exactement 2 types :

172 (4.8)

VPH 6 et 11

8 (0.2)

VPH 6 et 16

90 (2.5)

VPH 6 et 18

24 (0.7)

VPH 11 et 16

12 (0.3)

VPH 11 et 18

3 (0.1)

VPH 16 et 18

35 (1.0)

Positif pour ≥ 3 types

41 (1.1)

Positif pour exactement 3 types :

37 (1.0)

VPH 6, 11et 16

9 (0.3)

VPH 6, 11et 18

1 (0.0)

VPH 6, 16 et 18

24 (0.7)

VPH 11, 16 et 18

3 (0.1)

Positif pour les 4 types

4 (0.1)

*Données au dossier, Merck Frosst Canada, Dr James Mansi, 22 novembre 2006

Clairance et persistance du VPH

Tel que mentionné précédemment, la plupart des infections à VPH sont transitoires. La persistance d'une infection à VPH peut être définie comme la détection du même type de VPH à deux reprises ou plus à l'intérieur d'un intervalle donné entre des examens(46). Cependant, il n'existe pas de définition uniformément acceptée de l'intervalle durant lequel une infection devrait être présente pour qu'on la considère persistante; la plupart des données renvoient à des intervalles de 6 mois à 1 an. En l'absence d'une définition normalisée et fiable concernant l'association temporelle d'événements, les résultats révélateurs d'une persistance varient selon le plan des études. En général, les infections à RE tendent à persister plus longtemps que les infections à RF(44), mais l'effet du type spécifique de VPH sur la persistance n'est pas rapporté uniformément(27). Dans l'ensemble des études, les épisodes individuels durent de 4 à 20 mois, et moins de la moitié des infections sont encore présentes après 12 mois dans la plupart des études(44). Pour ce qui est des infections qui ne se résorbent pas, il est peu fréquent que le même génotype de VPH réapparaisse(46).

Chez des étudiantes universitaires de Montréal, on a constaté que toute infection par un VPH à RE persistait plus longtemps en moyenne qu'une infection par un VPH à RF; la moyenne des durées de rétention des types à RE et à RF était de 16,3 et de 13,4 mois, respectivement(19). Les infections à RE les plus persistantes étaient causées par le VPH 16 (moyenne de 18,3 mois), le VPH 31 (moyenne de 14,0 mois) et le VPH 18 (moyenne de 11,6 mois). L'infection à RF la plus persistante était due au VPH 54 (moyenne de 13,2 mois). Les VPH 6 et 84 (tous deux de type RF) causaient les infections les plus transitoires, dont les durées moyennes de rétention étaient de 8,7 et 9,9 mois, respectivement(19). Chez des femmes de l'Ontario qui avaient déjà obtenu des résultats positifs pour une infection par un VPH à RE, 51,9 % semblaient s'être débarrassées de l'infection après un intervalle moyen de 14 mois(25).

Infection à VPH chez les hommes

Les études épidémiologiques chez les hommes aident grandement non seulement à brosser un tableau clair de la dynamique de la transmission, mais aussi à mieux comprendre l'histoire naturelle de l'infection chez les hommes. Jusqu'à maintenant, les études sont plus restreintes auprès des hommes que des femmes. Certains des principaux problèmes dans l'étude de l'infection à VPH chez les hommes résident dans la sélection du site et de la technique d'échantillonnage(27,47) . La prévalence chez les hommes, comme chez les femmes, varie en fonction de la population étudiée, limitant ainsi la généralisabilité des résultats à une population plus large. On a observé que la prévalence du VPH chez les hommes varie selon le sexe de leurs partenaires sexuels(48), l'existence d'une pathologie cervicale chez leurs partenaires(49) et la région géographique(49). En dépit des limites dans la détermination de la présence d'une infection à VPH chez les hommes, les infections asymptomatiques à VPH semblent être fréquentes(27,47,50,51). Weaver et coll. ont comparé un sous-ensemble d'hommes (18 à 20 ans) avec un groupe de femmes d'une étude antérieure (18 à 20 ans) fréquentant la même université américaine et ont noté une prévalence de 28 % chez les deux sexes(52). Une recension de 12 études par Partridge et Koutsky a montré que la prévalence du VPH chez les hommes variait de 3,5 % à 45,0 %(47). La prévalence de types à RE variait de 2,3 % à 34,8 %, le type 16 étant le plus répandu dans toutes les études sauf une (le type 59 étant le plus fréquent dans cette exception)(47). La prévalence des infections à RF variait de 2,3 % à 23,9 % et la prévalence des infections multiples, de 3,4 % à 22,6 %(47).

Épidémiologie des verrues anogénitales

La plupart des infections à VPH sont passagères et asymptomatiques. Comme nous l'avons mentionné précédemment, les verrues génitales sont dues principalement à une infection par les types 6 et 11 de VPH à RF. La présence de ces types de VPH dans les verrues génitales varie selon les études, la proportion la plus fréquemment citée étant de 90 %(4) . On a aussi signalé que de 20 % à 50 % des verrues génitales sont co-infectées par des types de VPH à RE(53,54).

Aucune étude en population n'a été publiée sur le fardeau des verrues anogénitales au Canada. Dans un échantillon de femmes de 15 à 49 ans fréquentant des cliniques de dépistage cytologique dans des centres de médecine familiale en Ontario, on rapporte que 1,1 % avaient des verrues génitales(20). À cause du manque de données publiées au Canada, les estimations de prévalence reposent surtout sur des études épidémiologiques et sur les activités de surveillance dans d'autres pays industrialisés faisant état de tendances semblables pour d'autres IST déclarables. Au R.-U., les verrues anogénitales (premier épisode) sont l'IST virale la plus fréquemment diagnostiquée dans les cliniques de médecine génito-urinaire, représentant 11 % (79 678 sur 753 075) de tous les diagnostics effectués dans ces cliniques en 2004(55). Le taux le plus élevé de nouveaux cas (premier épisode) chez les hommes a été enregistré en 2004 chez les 20 à 24 ans (783/100 000) alors que chez les femmes, le taux le plus élevé a été recensé dans le groupe des 16 à 19 ans (703/100 000)(55). Chez les femmes, 30 % des cas diagnostiqués avaient < 20 ans, comparativement à 11 % chez les hommes(55).

Selon une base de données d'une société d'assurance privée américaine en 2000 (n = 3 664 686), l'incidence des verrues anogénitales était de 1,67 et 1,65 pour 1000 personnes-années chez les hommes et les femmes, respectivement; la plus forte incidence a été relevée chez les femmes de 20 à 24 ans (6,2 pour 1000 personnes-années) et chez les hommes de 25 à 29 ans (5,0 pour 1000 personnes-années )(50).

Épidémiologie de la PRR

Il semble y avoir une distribution bimodale par âge de la PRR, le premier pic survenant chez les enfants de < 5 ans et le second entre 20 et 30 ans(8). Au Canada, il existe relativement peu de données sur l'épidémiologie de la PRR. Les estimations de l'incidence de la PRR juvénile sont relativement imprécises, mais se situent entre 0,12 et 2,1 cas pour 100 000 enfants de < 18 dans deux villes des É.-U.(56) . On signale que la PRR est la tumeur bénigne du larynx la plus courante chez les enfants(57). Une enquête nationale auprès des otolaryngologistes en exercice aux É.-U. menée en 1993-1994 a estimé l'incidence de la PRR chez les enfants et les adultes à 4,3/100 000 et 1,8/100 000, respectivement(58). Au Danemark, l'incidence de la PRR chez les enfants a été estimée à environ 3,5 pour 100 000 et 7 pour 1 000 chez ceux dont la mère présentait des condylomes vaginaux(57). Le risque de PRR était de 213,4 (IC à 95 % : 135,3 à 395,9) fois plus grand que chez les nouveau-nés dont la mère n'avait aucun antécédent de verrues génitales(57).

Épidémiologie du cancer du col utérin (néoplasie cervicale)

On estime que le cancer du col utérin est la deuxième affection maligne chez les femmes dans le monde. En 2005, on estimait à 1 million le nombre de femmes atteintes du cancer du col de l'utérus, et plus de 250 000 décès ont été attribuées à cette pathologie dans le monde(59). Les femmes plus âgées dans les pays en développement souffrent de façon disproportionnée du cancer du col utérin. Chez les femmes de ≥ 70 ans, le taux d'incidence était estimé en 2005 à 70 pour 100 000 et le taux de mortalité à 60 pour 100 000.

Comme dans les autres pays, l'incidence du cancer du col utérin dans la population canadienne varie selon l'âge. L'incidence atteint un premier sommet chez les femmes dans la quarantaine, puis diminue avant de toucher un second pic chez les femmes de ≥ 70 ans (voir figure 1). L'incidence et les taux de mortalité au Canada associés au cancer du col utérin ont décliné depuis les années 70 (figure 2). Ces baisses peuvent être attribuées au succès des efforts de dépistage cytologique au moyen du test de Pap entrepris au cours des années 60.

Environ 70 % des cancers du col utérin se développent aux dépens des cellules malpighiennes, alors que de 18 % à 20 % prennent naissance dans les cellules glandulaires (adénocarcinomes). Les carcinomes adénosquameux (5 %) sont rares et partagent certaines caractéristiques des carcinomes épidermoïdes et des adénocarcinomes. Les autres types non spécifiés de cancer du col utérin sont responsables des 5 % restants(2).

Malgré le déclin général de l'incidence des cancers du col utérin, une récente étude des provinces qui disposent d'un registre complet et cohérent de classification histologique (Ontario, Saskatchewan et Colombie-Britannique) a démontré que les taux d'incidence des adénocarcinomes et des carcinomes adénosquameux ont augmenté, passant de 1,30 et 0,15 par 100 000 femmes, respectivement, en 1970-1972 à 1,83 et 0,41 par 100 000 femmes, respectivement, en 1994-1996(60). Ces augmentations ont surtout été observées chez les femmes de 20 à 49 ans. Les taux d'incidence des adénocarcinomes du col chez les femmes plus âgées ont diminué légèrement. Des augmentations semblables ont été observées dans d'autres pays industrialisés où le dépistage du cancer du col est bien établi(60,61) .

Bien que l'adénocarcinome soit encore relativement rare, son incidence croissante est une source d'inquiétude parce que son pronostic est moins favorable par rapport au carcinome épidermoïde(62,63). Il représente également un défi supplémentaire au dépistage puisque, comme l'indiquent les études cliniques et épidémiologiques, le test de Pap est moins efficace pour détecter les adénocarcinomes que les carcinomes épidermoïdes, car les adénocarcinomes se développent plus profondément dans la cavité endocervicale. On reconnaît maintenant que les brosses cervicales, lorsqu'elles sont utilisées en conjonction avec les spatules à bout allongé, sont plus efficaces que les spatules seules pour le prélèvement de cellules endocervicales(64-67).

Figure 1. Taux d'incidence du cancer du col utérin et taux de mortalité par groupe d'âge au Canada, 2003


*Source : Centre de prévention et de contrôle des maladies chroniques, Agence de santé publique du Canada

Figure 1. Taux d'incidence du cancer du col utérin et taux de mortalité par groupe d'âge au Canada, 2003

Figure 2. Taux d'incidence du cancer du col utérin et taux de mortalité standardisés pour l'âge au Canada, 1970-2006


*Source : Centre de prévention et de contrôle des maladies chroniques, Agence de santé publique du Canada

Figure 2. Taux d'incidence du cancer du col utérin et taux de mortalité standardisés pour l'âge au Canada, 1970-2006

Dépistage et cancer du col utérin

La participation des Canadiennes au dépistage au moyen du test de Pap semble être relativement élevée. Dans l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2003, 79 % des Canadiennes admissibles âgées de 18 à 69 ans déclaraient avoir subi un test Pap dans les 3 années précédentes(68). On observe certaines variations selon les provinces. Cependant, l'autodéclaration peut tendre à surestimer de 10 % à 20 % les taux réels de participation(69). Un segment important de la population ne ferait donc pas l'objet d'un examen de dépistage ou serait sous-examiné.

En 1998, alors qu'environ 40 % des cancers du col utérin étaient diagnostiqués chez des femmes passant un examen régulier (tous les 3 ans ou plus souvent), les 60 % restants survenaient chez des femmes non examinées ou sous-examinées, faisant de l'absence de test de dépistage ou du non-respect des intervalles recommandés le principal facteur de risque de développement d'un cancer du col utérin(2). Le dépistage a toutefois des limites, même pour celles qui sont examinées régulièrement. La cytologie classique est limitée parce qu'elle dépend de la capacité du clinicien et du cytologiste de prélever un échantillon satisfaisant et de l'interpréter correctement. Par la suite, le suivi et la prise en charge doivent être suffisants et adéquats.

Fardeau du cancer du col utérin et du dépistage du cancer du col

Certains des éléments des programmes organisés de dépistage (tels les systèmes d'information à l'échelle de la population, les réseaux de laboratoire de soutien, les programmes d'assurance de la qualité, les méthodes de surveillance et d'évaluation, la participation et la promotion de la santé) existent dans la plupart des provinces, mais seulement quelques provinces/territoires ont mis en place la majorité de ces éléments. Par conséquent, le dépistage au Canada demeure surtout opportuniste(70).

Dans le cadre idéal d'un programme organisé de dépistage à l'échelle de la population, on recommande d'intégrer le test de Pap dans l'examen médical régulier des femmes à partir de l'âge de 18 ans (ou au début de l'activité sexuelle)(71). L'âge au moment du premier test peut varier selon les pays, compte tenu des taux extrêmement faibles de cancer infiltrant chez les femmes au début de la vingtaine. Le test est répété annuellement jusqu'à ce que deux tests négatifs (normaux) consécutifs aient été effectués. Alors, on recommande généralement que le dépistage ait lieu tous les 3 ans jusqu'à l'âge de 69 ans. Il n'est pas nécessaire de réexaminer les femmes qui n'ont jamais eu de relations sexuelles ni celles qui ont subi une hystérectomie complète et dont les tests étaient normaux. Il importe de noter que les recommandations en matière de dépistage varient selon les provinces ou territoires au Canada. Compte tenu de la sensibilité et de la spécificité relativement faibles d'un seul test de Pap, de nombreux praticiens choisissent d'effectuer des tests chaque année, ou aux deux ans après trois tests annuels normaux consécutifs.

Dans les pays occidentaux, pour chaque nouveau cas de cancer infiltrant découvert par cytologie, on dénombre environ 50 à 100 autres cas de lésions précancéreuses qui exigent un suivi ou une prise en charge(72). Les résultats de la cytologie varient selon les provinces et territoires en fonction des seuils de déclaration, du profil d'âge de la population examinée et des écarts dans la prise en charge ou le suivi des anomalies de bas grade, pouvant aller d'un examen colposcopique immédiat à l'administration répétée de tests de Pap à des intervalles de 6 mois pendant jusqu'à 2 ans. Les anomalies de plus haut grade sont normalement soumises à une colposcopie et sont évaluées par biopsie si nécessaire, le traitement dépendant des résultats anatomopathologiques.

Parmi les provinces ou territoires communiquant les résultats du dépistage, la C.-B. affiche normalement certains des taux les plus élevés d'anomalies cytologiques. Cette situation vient probablement du fait que la C.-B. est l'une des rares provinces à posséder un programme organisé de dépistage par frottis de Pap. En 2004, le BC Cancer Agency Cervical Cancer Screening Program a examiné 539 309 femmes et a signalé un taux d'atypie bénigne (bas grade) de 44,7 pour 1 000 et un taux d'atypie modérée (plus grave) de 9,9 pour 1 000(73) . Malgré ces efforts, on estime que 160 cancers du col utérin ont été diagnostiqués en C.-B. en 2004(74).

Les mécanismes de dépistage du cancer du col utérin sont en cours d'évaluation. On se penche également sur la détection primaire du VPH et le rôle de la cytologie en milieu liquide. À l'avenir, les démarches de dépistage pourraient être modifiées.

Facteurs de risque de cancer du col utérin

Après l'infection par un ou plusieurs types de VPH oncogènes, les facteurs de risque de cancer du col utérin peuvent être classés dans l'une des deux catégories suivantes qui se recouvrent partiellement : facteurs de risque de progression de l'infection à VPH vers un cancer du col utérin et facteurs associés à l'échec de la détection et de la prise en charge d'un cancer ou précancer.

Les facteurs de risque connus contribuant à la progression d'une infection à VPH vers un cancer du col utérin sont surtout liés à la susceptibilité individuelle, à la robustesse de la fonction immunitaire et à tout facteur pouvant agir à ces niveaux. Ces facteurs comprennent l'immunodéppression, y compris l'infection à VIH/sida(75) et les autres états pathologiques associés à l'immunosuppression (greffes d'organe(76-78), l'immunosuppression produite par des médicaments(79), l'utilisation prolongée de corticostéroïdes(80)), l'antigène des leucocytes humains de l'hôte, le polymorphisme p53 (gène suppresseur de tumeur)(81,82), les antécédents d'ITS(82), l'usage du tabac(83) et le vieillissement(2).

Au nombre des facteurs de risque associés à l'échec de la détection et de la prise en charge d'un cancer ou précancer figurent l'absence de dépistage ou le non-respect de l'intervalle recommandé, des résultats faussement négatifs lors du dépistage et l'absence de suivi adéquat des anomalies détectées au dépistage(84). L'absence de dépistage et le non-respect de l'intervalle recommandé sont associées à un niveau de scolarité et à un niveau socio-économique faibles(85), à la résidence en milieu rural/éloigné(84) et à l'origine ethnique (Autochtones, Afro-Américains et Hispaniques)(13,15,86). Selon une étude américaine de femmes atteintes du cancer du col utérin, > 50 % n'avaient jamais été testées, 10 % déclaraient avoir été testées > 5 ans auparavant, 30 % avaient obtenu un résultat faussement négatif au test de Pap et dans 10 % des cas, il y avait eu des erreurs dans le suivi(87).

Facteurs de risque d'infection à VPH

Chez les femmes, les infections à VPH, tant existantes que nouvelles, ont été associées au nombre croissant de partenaires sexuels, non seulement au cours de la vie entière(3,22,25,27,33,34,38,42,88,89) mais aussi au cours de l'année précédente(11,22,25,34,38,41,89,90). L'utilisation du condom assure une certaine protection mais elle n'est pas absolue(11,22,33,90-92). On rapporte que l'usage courant et passé de tabac est un prédicteur de l'infection à VPH, mais la corrélation n'est pas constante(27,33,34). On a aussi signalé que l'utilisation de la marijuana est un prédicteur de l'infection à VPH(34). La prise de contraceptifs oraux semblait être un prédicteur d'infection à VPH(27,29,33,88,93) et un facteur protecteur(38).

Parmi les autres facteurs qui ont été associés à un risque accru d'infection à VPH, citons une ITS antérieure, spécifiquement une chlamydiose(22,89,93) et une infection par le virus Herpes simplex(38), des antécédents d'abus sexuel(22,34), une première relation sexuelle à un âge précoce(22,94), le fait de ne jamais avoir été mariée(88), le fait de ne pas vivre avec un partenaire sexuel(88), le fait de ne jamais avoir été enceinte ou d'avoir été enceinte sans accoucher(93), le fait de souffrir d'un déficit immunitaire(29) et le fait d'être infecté par le VIH(95,96). Les caractéristiques du partenaire, notamment le nombre de partenaires sexuels à vie du partenaire, augmentent aussi le risque(88).

Les facteurs de risque d'infection à VPH chez les hommes n'ont pas été aussi bien étudiés que chez les femmes. Chez les hommes, un nombre croissant de partenaires sexuels antérieurs est considéré comme un risque(33,38,49), tant à vie(49,97) que pour la période récente(97). Certaines études ont aussi identifié comme facteur de risque le fait de ne pas être circoncis(97-99).

Comportement sexuel des Canadiens

Quand on considère les programmes d'immunisation contre le VPH, il est important de connaître à quel moment commence l'activité sexuelle chez les jeunes Canadiens, puisqu'il s'agit d'un facteur de risque d'infection à VPH. Dans le cycle 2.1 de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC)(100) on a demandé aux participants s'ils avaient eu des relations sexuelles et, si oui, à quel âge ils avaient eu leur première relation sexuelle. L'enquête a révélé que l'âge moyen lors de la première relation sexuelle chez les 15 à 19 ans était de 15,7 ans tant pour les garçons que pour les filles. Chez les filles de 15-19 ans, 1,1 % ont déclaré avoir eu leur première relation sexuelle à 12 ans, 3,3 % à 13 ans et 9,0 % à 14 ans. Chez les garçons de 15 à 19 ans, 1,1 %, 3,7 % et 9,0 % ont déclaré avoir eu leur première relation sexuelle à 12, 13 et 14 ans, respectivement.

L'Étude sur les jeunes, la santé sexuelle, le VIH et le sida au Canada consiste en un questionnaire administré en classe à des élèves de 7e, 9e et 11e années. Les classes sont choisies parmi les écoles identifiées par une méthode d'échantillonnage aléatoire stratifié, en fonction de l'école, de la langue d'enseignement, de la taille de la collectivité, de l'emplacement géographique et de la taille de l'école. En 2002, 19 % des filles et 23 % des garçons de 9e année ont déclaré avoir eu des rapports vaginaux au moins une fois. Cette proportion passe à 40 % et à 46 % chez les garçons et les filles de 11e année, respectivement(101).

L'Étude sur les comportements liés à la santé des enfants d'âge scolaire porte sur un échantillon représentatif d'élèves des 6e, 7e, 8e, 9e et 10e années; des questions sur la santé sexuelle sont posées aux étudiants de 9e et 10e années. En 2001-2002, 17 % des filles et 19 % des garçons de 9e année ont déclaré avoir eu des relations sexuelles. En 10e année, la proportion passait à 25 % chez les filles et à 27 % chez les garçons. Chez les élèves de 10e année, 4 % des répondants masculins (n = 472) et 1 % des répondantes (n = 623) ont indiqué avoir eu des relations sexuelles à ≤ 11 ans(102).

En 2005, l'Association canadienne pour la santé des adolescents et Ipsos Reid ont mené une enquête nationale auprès des adolescents, dans le cadre de laquelle 27 % des adolescents de 14 à 17 ans ont dit être sexuellement actifs. De ce nombre, 20 % ont déclaré que leur activité sexuelle avait débuté avant l'âge de 15 ans. Les adolescents sexuellement actifs comptaient en moyenne trois partenaires, 24 % ont déclaré n'avoir utilisé aucune protection contre les ITS lors de leur dernière activité sexuelle et 16 % ont mentionné que leur partenaire avait eu d'autres partenaires sexuels durant leur période de fréquentations(103).

Les données sur la première relation sexuelle, telles que présentées dans ces études, ne peuvent être généralisées à l'ensemble des jeunes et doivent être interprétées avec prudence, plus particulièrement dans le cas de certaines sous-populations, telles les jeunes de la rue, les immigrants et les réfugiés.

Fréquentation scolaire/fin des études

L'âge auquel les enfants et adolescents quittent l'école est important si on envisage des programmes de vaccination en milieu scolaire. Au Canada, l'âge obligatoire de fréquentation scolaire varie selon les régions. Jusque vers la fin des années 90, l'âge minimum autorisé pour quitter l'école était de 16 ans. Même si la fréquentation scolaire est obligatoire dans divers provinces et territoires, ce n'est pas toujours une option pour certains enfants et adolescents, surtout dans les groupes à risque élevé. Les jeunes de la rue font partie de la population vulnérable portée à quitter l'école plus tôt que les autres jeunes. Dans la phase 4 (2003) de l'Étude sur la surveillance accrue des jeunes de la rue au Canada (SAJRC), 66,3 % jeunes de la rue de sexe masculin entre 15 et 24 ans (691/1 042) avaient quitté l'école prématurément (décrochage ou expulsion), 21 % d'entre eux ayant quitté avant la 8e année et 12 % avant la 7e année. Chez les répondantes du même groupe d'âge, 59,6 % (366/614) avaient décroché ou avaient été expulsées, 20,2 % ayant quitté avant la 8e année et 9,6 % avant la 7e année(104) (données non publiées de SAJRC, Agence de santé publique du Canada, 2006).

Le vaccin quadrivalent contre le VPH : GardasilMC

Composition du vaccin

Le vaccin anti-VPH quadrivalent, GardasilMC, consiste en une protéine L1de la capside de chacune des quatre souches de VPH (types 6, 11, 16 et 18). Un gène codant la protéine L1 de chaque type est exprimé dans la levure Saccharomyces cerevisiae. Le produit protéique s'auto-assemble en une pseudoparticule virale (PPV) non infectieuse identique dans sa morphologie et sa taille au virus naturel. Le vaccin est administré en dose de 0,5 mL et renferme les composants suivants :

VPH-6 : 20 μg de protéine L1
VPH-11 : 40 μg de protéine L1
VPH-16 : 40 μg de protéine L1
VPH-18 : 20 μg de protéine L1

Les PPV de chaque type sont purifiées et adsorbées dans un adjuvant à base d'aluminium (225 μg de sulfate d'hydroxyphosphate d'aluminium amorphe). La préparation contient aussi du chlorure de sodium, de la L-histidine, du polysorbate 80, du borate de sodium et de l'eau pour l'injection. Le produit ne renferme aucun agent de conservation ni antibiotique et il n'y a pas de latex dans l'emballage.

Le vaccin devrait être conservé entre +2 ºC et +8 ºC et ne devrait pas être congelé.

Efficacité du vaccin

Immunogénicité : Les corrélats immunitaires de la protection contre le VPH ne sont pas connus. On sait cependant que les PPV sont fortement immunogènes et que, dans les études présentées jusqu'à maintenant, les sujets ayant reçu des PPV ont produit des titres d'anticorps anti-PPV beaucoup plus élevés que les titres observés dans des infections naturelles(105). Les dosages sérologiques du VPH se fondent sur la détection d'anticorps PPV sériques spécifiques anti-PPV L1 de la classe des immunoglobulines G (IgG). L'immunogénicité est mesurée au moyen d'un dosage spécifique des anticorps contre les épitopes neutralisants de chaque génotype de VPH. La plupart des études ont utilisé un dosage immunologique compétitif spécifique au type Luminex (cLIA)(106). Les résultats ne concordent que pour chaque type de VPH et ne peuvent être comparés pour différents types. Par conséquent, les titres moyens géométriques (TMG) ne peuvent être comparés directement d'un type à l'autre. Ces dosages ne sont pas facilement accessibles et ne sont actuellement effectués que par le fabricant du vaccin.

Des données d'immunogénicité et d'efficacité ont été obtenues pour les femmes de 16 à 26 ans dans le cadre des essais de phase II et de phase III de GardasilMC. Des données d'immunogénicité sont aussi disponibles pour les filles de 9 à 15 ans et proviennent d'études comparatives (bridging studies). On a aussi effectué des études comparatives chez les hommes. Les études comparatives s'efforcent de déterminer si l'immunogénicité est la même chez ces populations plus jeunes que dans la population pour laquelle les données d'immunogénicité et des données d'efficacité ont été recueillies et on s'en sert pour déduire l'efficacité dans le groupe ayant fait seulement l'objet d'études d'immunogénicité. Un mois après l'administration de la troisième dose de la série, presque tous (≥ 99,5 %) les sujets dans les études avaient développé des anticorps contre les quatre types de VPH du vaccin. Les titres finals d'anticorps contre les quatre types de VPH du vaccin un mois après l'achèvement de la série (c.-à-d. la troisième dose) étaient chacun 10 à 100 fois plus élevés que les anticorps correspondants produits par l'infection naturelle. Les études comparatives ont révélé que les TMG des anticorps anti-VPH dosés par cLIA chez les adolescents et adolescentes (9 à 15 ans) étaient 2 à 3 fois plus élevés que les TMG chez les adultes. Les taux de séroconversion chez les adolescents étaient de plus de 99 % pour les quatre types de VPH du vaccin.

Efficacité : L'efficacité de GardasilMC a été étudiée dans quatre essais cliniques chez des femmes de 16 à 26 ans (tableau 3)(105). Ces essais comprenaient une étude de phase II du vaccin monovalent contre le VPH 16(107,108), une étude de phase II(109) du vaccin quadrivalent anti-VPH GardasilMC, puis deux études de phase III(105) de GardasilMC. Ces études étaient des essais randomisés à double insu contrôlés contre placebo. Les populations étudiées étaient dispersées géographiquement, les sujets ont été recrutés en Amérique du Nord, en Amérique latine, en Europe et dans la région de l'Asie et du Pacifique. Les participants devaient avoir eu un nombre limité de partenaires sexuels à vie (0 à 5 ou 1 à 5 selon l'étude).

Tableau 3. Essais cliniques de GardasilMC*

 

Nombre de sujets

Protocole

Vaccin

Placebo

005

Phase II, vaccin monovalent contre le VPH 16

1,193

1,198

007

Phase II, vaccin quadrivalent contre les VPH 6, 11, 16, 18

280

275

013

Phase III, vaccin quadrivalent contre les VPH 6, 11, 16, 18

2,717

2,725

015

Phase III, vaccin quadrivalent contre les VPH 6, 11, 16, 18

6,082

6,075

* Monographie de produit GardasilMC approuvée par Santé Canada(105)


Les sujets ont été recrutés sans égard à leur statut initial à l'égard du VPH. Les sujets identifiés comme déjà infectés par un type de VPH contenu dans le vaccin n'étaient pas admissibles aux évaluations d'efficacité prophylactique de ce type de VPH, mais ils étaient admissibles aux autres évaluations. Ce type de recrutement a permis d'effectuer des évaluations distinctes pouvant s'approcher de l'utilisation qu'on ferait d'un vaccin prophylactique dans une population qui n'a pas accès à des services de détection et de typage systématiques du VPH. Dans l'évaluation de l'efficacité selon le protocole, les sujets étaient naïfs (non porteurs du VPH) au jour 1 et sont demeurés sans infection à VPH tout au long de la série vaccinale (c.-à-d. trois doses). L'évaluation des paramètres a commencé 7 mois après l'administration de la première dose (soit un mois après l'achèvement de la série). Cette méthode permet de simuler la situation des adolescents ou des adultes qui reçoivent une série complète de vaccins avant d'être exposés aux types contenus dans le vaccin. Une évaluation des patients naïfs pour le VPH en intention de traiter modifiée (MITT) fournit une analyse de soutien. Dans cette analyse, ceux qui étaient naïfs pour les types de VPH le jour 1 ont été inclus et le décompte des cas a commencé un mois après l'administration de la première dose du vaccin plutôt que 7 mois après l'achèvement de la série. Cette analyse donnerait un aperçu approximatif de la situation des adolescents ou des adultes qui ont reçu une dose ou plus du vaccin avant l'exposition aux types de VPH contenus dans le vaccin. Les paramètres mesurés entre le mois 1 et le mois 7 ont été évalués. Un échantillon plus petit de la population n'a pas terminé le protocole spécifié, a reçu moins de trois doses, n'a pas fait l'objet d'un suivi après le mois 7 ou a été infecté durant la série vaccinale.

Les paramètres primaires du cancer du col utérin dû au VPH 16 et au VPH 18 étaient les néoplasies intra-épithéliales cervicales (NIC) 2/3 dues au VPH 16 et au VPH 18 et les adénocarcinomes in situ (AIS). Ce sont des marqueurs de substitution du cancer du col utérin puisqu'ils sont des précurseurs obligatoires du cancer du col utérin causé par des types de VPH à RE. Les lésions précurseurs du cancer du vagin et de la vulve (néoplasie intra-épithéliale de la vulve [NIV] et néoplasie intra-épithéliale du vagin [NIVa]) étaient aussi des paramètres évalués, de même que les verrues génitales. La période de suivi pour les essais de phase III de GardasilMC était de 36 mois. Parmi les femmes recrutées et assignées aléatoirement aux diverses conditions d'étude, de 12 % à 16 % n'ont pas mené à terme le suivi de 3 ans.

Une infection persistante par les types 6, 11, 16 ou 18 du VPH était aussi un paramètre primaire analysé. Ce paramètre était défini comme suit :

  1. deux échantillons cervicaux, vaginaux ou génitaux externes ou plus prélevés lors de visites consécutives à au moins 4 mois d'intervalle qui se sont révélés positifs par PCR pour le même génotype viral (VPH 6, 11, 16, 18),

  2. une pièce de biopsie montrant une lésion due au VPH ainsi que la détection d'ADN du VPH 6, 11, 16 ou 18 dans la même lésion ou

  3. un échantillon cervical, vaginal ou génital externe positif pour l'ADN du VPH 6, 11, 16 ou 18 à la dernière visite avant que le sujet ne soit perdu de vue.

Ces paramètres spécifiques d'infection ont été évalués dans les deux études de phase II. L'efficacité de la prévention d'une infection persistante par les VPH 6, 11, 16 ou 18 à la fin de l'étude (environ 2,5 ans après l'achèvement de la série) était de 89 % (IC à 95 % : 73 % à 96 %)

Efficacité contre le cancer du col utérin : Dans les études composites de phase II et de phase III, la prévention des marqueurs de substitution du cancer du col utérin dû aux VPH 16 et VPH 18 (NIC 2, NIC 3 ou AIS) était de 100 % (IC à 95 % : 93 % à 100 %) et de 99 % (IC à 95 % :93 % à 100 %) dans les analyses PPE et MITT, respectivement (tableau 4)(105).

Tableau 4. Essais cliniques de GardasilMC : efficacité, cancer du col utérin dû aux VPH 16 et VPH 18 (protocoles 005, 007, 013, 015)*

Pop

Paramètre

Cas de GardasilMC
(n = 9 342)

Cas placebo
(n = 9 400)

Efficacité (IC à 95 %)

PPE

NIC 2/3 ou AIS dû aux VPH 16/18

0

53

100% (95% CI 93-100%)**

NIC 2/3 ou AIS dû au VPH 16

0

44

100% (95% CI 92-100%)

NIC 2/3 ou AIS dû au VPH 18

0

14

100% (95% CI 70-100%)

HN-MITT

NIC 2/3 ou AIS dû aux VPH 16/18

1

81

99% (95% CI 93-100%)

IC = Intervalle de confiance; PPE = Efficacité selon protocole; HN-MITT = Intention de traiter modifiée – patients naïfs pour le VPH NIC = néoplasie intra-épithéliale cervicale; AIS = adénocarcinome in situ *données au dossier, Merck Frosst Canada, Dr James Mansi, 12 décembre 2006 ** Monographie du produit GardasilMC approuvée par Santé Canada105


Efficacité contre les lésions génitales externes (LGE), y compris les verrues génitales, les NIV et les NIVa : Selon l'ensemble de données combinées des études de phase II et de phase III, l'efficacité contre les LGE dues aux VPH 6, 11, 16 ou 18, y compris les verrues génitales et les NIV et NIVa , était de 99 % (95 % IC : 95 % à 100 %) dans l'analyse PPE et de 95 % dans l'analyse MITT (IC à 95 % : 90 % à 98 %) (tableau 5)(105). De légères variations dans le régime posologique n'ont eu aucun effet sur l'efficacité. Les seules exigences posologiques pour l'inclusion dans la population PPE étaient la réception de trois doses du vaccin ou du placebo dans un délai d'un an. L'efficacité a été observée uniformément dans tous les groupes ethniques et les profils de comportement sexuel et sans égard à la co-infection par d'autres pathogènes courants à l'origine d'ITS.

Tableau 5. Essais cliniques de GardasilMC : efficacité contre les lésions génitales externes (LGE) dues aux VPH 6/11/16/18 (protocoles 007, 013, 015)*

Pop

Paramètre

Cas de GardasilMC
(n = 7,897)

Cas placebo
(n = 7,897)

Efficacité (IC à 95 %)

PPE

LGE dues aux VPH 6/11/16/18

1

113

99% (95% CI 95-100%)

LGE dues aux VPH 6/11

1

97

99% (95% CI 94-100%)

LGE dues au VPH 16

0

26

100% (95% CI 85-100%)

LGE dues au VPH 18

0

9

100% (95% CI 50-100%)

LVerrues génitales dues aux VPH 6/11/16/18

1

91

99% (95% CI 94-100%)**

HN-MITT

LGE dues aux VPH 6/11/16/18

9

174

95% (95% CI 90-98%)

*données au dossier, Merck Frosst Canada, Dr James Mansi, 12 décembre 2006
** Monographie du produit GardasilMC approuvée par Santé Canada(105)


En résumé, l'administration prophylactique du vaccin s'est avérée très efficace pour prévenir l'infection persistante par les types de VPH contenus dans le vaccin, l'AIS et les NIC 2/3 dues aux types dans le vaccin, ainsi que contre les LGE, telles les verrues génitales, la NIV et la NIVa.

Durée de la protection : Un sous-ensemble de participantes (n = 241) à la phase II de l'étude sur le vaccin quadrivalent anti-VPH (protocole 007) a été suivi pendant 60 mois après l'administration de la dose 1 et on a observé une forte efficacité soutenue du vaccin sans indication d'affaiblissement de l'immunité (tableau 6)(105,110).

Après que les titres d'anticorps aient culminé, 1 mois après la dose 3, on constate un déclin marqué environ jusqu'au mois 18, alors que les titres semblent se stabiliser pour le reste de la période de suivi de 5 ans. Ce plateau est très au-dessus des titres observés pour les types 11 et 16 chez les femmes qui ont eu des infections naturelles à VPH, mais ils sont à peu près les mêmes que pour les infections naturelles par les types 6 et 18 (figure 3)(105).

Tableau 6. Efficacité de GardasilMC pendant un suivi de 5 ans chez les sujets participant au protocole (protocole 007)

Paramètres

GardasilMC
n

Cas de GardasilMC

Placebo
n

Cas
placebo

Efficacité (IC à 95 %)

Infection ou maladie

235

2

233

46

96% (95% CI 84-100%)

Infection

235

2

233

45

96% (95% CI 83-100%)

Maladie

235

0

233

6

100% (95% CI 12-100%)

NIC 1/3

235

0

233

3

100% (<0-100%)

Condylome

235

0

233

3

100% (<0-100%)

Paramètres par type de VPH

 

 

 

 

VPH 6

214

0

209

17

100% (95% CI 76-100%)

VPH 11

214

0

209

3

100% (95% CI <0-100%)

VPH 16

199

1

198

28

97% (95% CI 79-100%)

VPH 18

224

1

224

11

91% (95% CI 36-100%)

Deux cas dus au vaccin :

  • Infection à VPH 18 aux mois 12 et 18, sujet négatif pour le VPH à des points subséquents dans le temps
  • VPH 16(+) à la dernière visite selon le dossier (mois 36) sans persistance confirmée

*Adapté de Villa LL, Costa RLR, Petta CA et coll.(110)

Figure 3. Titres des anticorps (cLIA) après vacciantion ou infection naturelle


*Données au dossier,Merck Frosst Canada, Dr James Mansi, 29 novembre, 2006

Figure 3. Titres des anticorps (cLIA) après vacciantion ou infection naturelle

Efficacité chez les femmes ayant eu une infection antérieure à VPH ou ayant présentement une infection à VPH : Étant donné que les participantes ont été recrutées pour les essais cliniques même si elles étaient positives pour l'ADN du VPH ou les anticorps anti-VPH, il a été possible d'évaluer l'efficacité du vaccin contre le marqueur du cancer du col utérin, la NIC 2/3 chez les femmes déjà infectées par un type contenu dans le vaccin au moment de la vaccination. Au départ, 27 % des participantes aux essais cliniques montraient les signes d'une infection passée ou courante à un type de VPH contenu dans le vaccin. Rien n'indiquait que ce vaccin protégeait contre la maladie causée par les types de VPH pour lesquels les sujets étaient déjà séropositifs et/ou positifs pour l'ADN(105). L'utilisation d'un vaccin prophylactique n'élimine pas les conséquences d'une infection active par le VPH.

Aucune efficacité n'a été démontrée contre la maladie due aux types de VPH non contenus dans le vaccin.

Innocuité du vaccine et effets indésirables

Des données détaillées sur l'innocuité ont été recueillies dans les essais cliniques au moyen d'un journal quotidien rempli pendant 14 jours après chaque injection. Le tableau 7 dresse la liste des effets indésirables liés au vaccin qui ont été observés chez les femmes vaccinées par GardasilMC et qui sont survenus à une fréquence d'au moins 1,0 % et à une plus grande fréquence que celle observée chez les femmes auxquelles un placebo a été administré. GardasilMC est sûr et bien toléré. Les réactions locales au point d'injection comprennent douleur, érythème ou oedème et ont été signalées plus souvent chez les vaccinées que chez les membres du groupe placebo. La majorité (94 %) des effets indésirables au point d'injection signalés chez les femmes qui ont reçu GardasilMC étaient d'intensité légère à modérée (tableau 7)(105). Les effets indésirables systémiques, tels maux de tête ou fatigue, ont été signalés en proportion égale chez les vaccinées et chez celles qui ont reçu un placebo.

Tableau 7. Effets indésirables au point d'injection et généraux du vaccin chez les participantes à l'étude*

GardasilMC
(n = 5,088) %

Placebo contenant de l'aluminium
(n = 3 470) %

Placebo salin
(n = 320)%

Effets indésirables (1 à 5 jours après la vaccination)
Point d'injection

Douleur

83.9

75.4

48.6

Enflure

25.4

15.8

7.3

Érythème

24.6

18.4

12.1

Prurit

3.1

2.8

0.6

GardasilMC
(n = 5,088) %

Placebo** (n = 3,790) %

Effets indésirables (1 à 15 jours après vaccination)
Généraux

Fièvre (≥37,8oC)

10.3

8.6

Nausée

4.2

4.1

Étourdissements

2.8

2.6

Diarrhée

1.2

1.5

* Monographie du produit GardasilMC approuvée par Santé Canada(105)
** Placebo avec et sans aluminium


De graves effets indésirables ont rarement été associés au vaccin. Les proportions de sujets déclarant un grave effet indésirable étaient semblables dans les groupes de vaccinées et placebo, tout comme les types des effets indésirables graves signalés. Cinq événements sérieux chez les 11 640 vaccinées par GardasilMC et deux parmi les 9 578 qui ont reçu le placebo vacont été considérés comme étant possiblement, probablement ou certainement liés à l'injection. Les cinq événement dans le groupe GardasilMC sont les bronchospasmes (possiblement liés, la gastroentérite (possiblement liée), maux de tête/hypertension (certainement reliés), hémorragie vaginale (probablement liée) et douleur/difficulté de mouvement au point d'injection (probablement liée). On n'a relevé aucune preuve que la vaccination provoquait des réactions allergiques ou d'autres maladies à médiation immunitaire.

Au cours des études combinées portant sur 21 464 participants masculins et féminins, 10 sujets dans le groupe vacciné et sept dans le groupe placebo sont décédés. On a jugé qu'aucun de ces décès n'était lié au vaccin. Les décès ont été causés par un traumatisme, un suicide, une embolie pulmonaire, une infection, un cancer, une complication d'une césarienne et une arythmie(105).

Nouvelles pathologies : On n'a observé aucune différence entre les groupes vacciné et placebo à l'égard de l'apparition de nouvelles pathologies au cours des études.

Vaccination durant la grossesse : Durant les études de phase III, 1 115 participantes sont devenues enceintes dans le groupe GardasilMC et 1 151 dans le groupe placebo. La grossesse était un critère d'exclusion pour la participation aux essais, mais ces femmes sont devenues enceintes durant l'étude. Toute vaccination prévue a été retardée jusqu'à la fin de la grossesse. La proportion d'avortement spontané a été semblable dans les deux groupes (26 %). Des anomalies congénitales ont été relevées chez 15 cas du groupe vacciné et 16 cas du groupe placebo. Aucun cas n'a été associé au vaccin. Ces taux d'anomalies congénitales sont les mêmes que dans les registres de surveillance.

Vaccination durant l'allaitement maternel : Durant la période de vaccination, 995 sujets (500 dans le groupe vacciné et 495 dans le groupe placebo) ont dit avoir allaité leur enfant. Dix-sept (3,4 %) des nourrissons allaités dans le groupe GardasilMC et neuf (1,8 %) dans le groupe placebo ont présenté de graves effets indésirables. Cependant, il s'agissait surtout d'infections respiratoires, de gastroentérites ou de diarrhées et aucun de ces effets indésirables ne semblait être attribuable au vaccin.

Posologie et calendrier

GardasilMC est administré en trois doses séparées de 0,5 mL. Le vaccin devrait être injecté par voie intramusculaire dans le deltoïde ou dans la région antérolatérale supérieure de la cuisse aux mois 0, 2 et 6. L'intervalle minimum entre la première et la deuxième dose est de 1 mois.

Calendriers de vaccination interrompus

Si le calendrier de vaccination par GardasilMC est interrompu, la série vaccinale n'a pas besoin d'être recommencée. Si la série est interrompue après la première dose, la deuxième dose devrait être administrée le plus tôt possible et les deuxième et troisième doses devraient être séparées par un intervalle d'au moins 12 semaines. Si seulement la troisième dose est retardée, elle devrait être administrée dès que possible.

Administration simultanée d'autres vaccins

L'administration concomitante du vaccin GardasilMC et du vaccin contre l'hépatite B pour les trois doses ne diminue pas la réponse à d'autres vaccins ni les TMG. Des études sur le vaccin conjugué contre le méningocoque et sur les formulations pour adultes/adolescents de vaccins contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche (dcaT) sont en cours. GardasilMC n'est pas un vaccin vivant et il ne contient aucun composant considéré comme ayant des effets indésirables sur l'innocuité et l'efficacité des autres vaccins. Par conséquent, le vaccin GardasilMC peut être administré lors de la même visite que d'autres vaccins adaptés à l'âge, notamment les formulations pour adolescents/adultes de dcaT et le vaccin conjugué contre le méningocoque. L'administration combinée de tous les vaccins indiqués lors d'une même visite augmente la probabilité que les adolescents et les jeunes adultes recevront chacun des vaccins selon le calendrier. Chaque vaccin devrait être administré au moyen d'une seringue distincte à un site anatomique différent.

Test de détection de l'infection à VPH

À l'heure actuelle, les méthodes de dépistage spécifiques au type pour déterminer si une personne est actuellement infectée par le VPH ou l'a été dans le passé ne sont pas utilisées couramment. Par conséquent, il n'est pas recommandé d'effectuer systématiquement un test de détection de l'infection à VPH avant ou après l'immunisation. De plus, les tests sérologiques ne sont pas régulièrement disponibles au Canada.

Contre-indications et précautions

GardasilMC est contre-indiqué chez les personnes ayant des antécédents d'hypersensibilité à la levure ou à tout composant du vaccin. Malgré un risque théorique de réaction allergique au vaccin chez les personnes allergiques à Saccharomyces cerevisiae (levure de boulanger), aucune réaction indésirable n'a été documentée après la vaccination de personnes ayant des antécédents d'allergie à la levure.

Indications

  1. Les filles de 9 à 13 ans. GardasilMC est recommandé pour les filles entre 9 et 13 ans parce que c'est la période précédant le début de l'activité sexuelle chez la plupart des Canadiennes et parce que l'efficacité serait alors à son maximum. Bien que l'efficacité du vaccin dans ce groupe d'âge n'ait pas été démontrée, les données d'études comparatives (bridging studies) sur l'immunogénicité permettent de supposer que l'efficacité serait élevée.

  2. Les femmes de 14 à 26 ans tireraient des bienfaits de GardasilMC, même si elles sont déjà sexuellement actives, car elles peuvent ne pas encore être atteintes d'une infection à VPH et il est fort peu probable qu'elles aient été infectées par les quatre types de VPH contenus dans le vaccin. Il est donc recommandé que les femmes de ce groupe d'âge reçoivent le vaccin. Cependant, les femmes qui sont déjà sexuellement actives peuvent être infectées par l'un des types de VPH contenus dans le vaccin. Or, il n'existe pas de méthodes de dépistage immédiatement disponibles pour le déterminer. Ces femmes doivent donc être avisées de la possibilité qu'elles soient déjà infectées.

  3. Les femmes de 14 à 26 ans qui ont déjà présenté des anomalies au test de Pap, y compris le cancer du col utérin, ou qui ont des verrues génitales ou une infection à VPH connue, auraient quand même intérêt à recevoir Gardasil MC. Ces femmes peuvent ne pas avoir été infectées par les types de VPH contenus dans le vaccin et il est fort peu probable qu'elles aient été infectées par les quatre types de VPH qu'il contient. Il est donc recommandé que ces femmes reçoivent le vaccin. Cependant, elles devraient être avisées qu'il n'existe aucune donnée permettant de supposer que le vaccin aura un effet thérapeutique sur les lésions cervicales existantes.

  4. Les femmes > 26 ans. Les études sur l'utilisation du vaccin GardasilMC chez les femmes > 26 ans se poursuivent. Pour le moment, aucune recommandation ne peut être faite quant à l'utilisation du vaccin dans ce groupe d'âge, bien que son utilisation puisse être envisagée dans des circonstances particulières.

  5. Filles de < 9 ans. On ne connaît ni l'immunogénicité ni l'efficacité de GardasilMC chez les filles de < 9 ans, non plus que la durée de la protection fournie par ce vaccin. Le vaccin n'est pas recommandé pour ce groupe d'âge.

  6. Hommes. Bien que des données sur l'immunogénicité soient disponibles pour les garçons et les adultes de sexe masculin, l'efficacité du vaccin GardasilMC chez les hommes n'est pas encore connue. Le vaccin ne peut présentement être recommandé pour les hommes.

  7. Personnes immunodéprimées. GardasilMC étant un vaccin sous-unitaire, il peut être administré à des personnes qui sont immunodéprimées par suite d'une maladie ou d'un traitement médicamenteux; cependant, l'immunogénicité et l'efficacité dans cette population ne sont pas connues, de sorte que les gens devraient être avisés que la réponse immunitaire au vaccin peut être plus faible que chez les personnes immunocompétentes.

  8. Grossesse. L'utilisation du vaccin GardasilMC n'est pas recommandée durant la grossesse. Bien qu'aucune relation causale n'ait été établie entre le vaccin et des issues défavorables de la grossesse ou des effets indésirables sur le foetus en développement, les données sur la vaccination au cours de la grossesse sont limitées. Jusqu'à ce qu'on dispose de plus d'informations, on devrait attendre la fin de la grossesse avant de commencer la série vaccinale. Si on découvre qu'une femme est enceinte après le début de la série vaccinale, on devrait reporter le reste de la série de trois doses à la fin de la grossesse. Si une dose du vaccin a été administrée au cours de la grossesse, rien n'indique qu'on devrait intervenir de quelque façon.

Autres considérations

Dépistage du cancer du col utérin chez les femmes ayant reçu le vaccin quadrivalent anti-VPH : Bien que GardasilMC se soit avéré très efficace contre les précurseurs des cancers causés par les VPH 16 et 18, ces deux types de VPH à RE sont responsables d'environ 70 % des cancers du col utérin. Les femmes qui ont été vaccinées demeureront susceptibles aux autres types de VPH à RE. Même si ces types sont moins répandus que les VPH 16 ou 18, ces femmes devraient quand même continuer de participer aux programmes de dépistage du cancer du col utérin actuellement recommandés.

Les femmes qui étaient déjà sexuellement actives avant l'administration du vaccin peuvent avoir été infectées par les VPH 16 ou 18; ainsi, toute femme sexuellement active devrait continuer de participer aux programmes de dépistage systématique du cancer du col utérin.

À mesure que de plus en plus de femmes recevront le vaccin, les programmes de dépistage pourront être modifiés, du point de vue du type ou de la fréquence des tests. C'est un aspect qui devra être étudié et surveillé attentivement avant que les lignes directrices ne puissent être modifiées.

Questions de recherche : Les lacunes dans les connaissances et l'infrastructure au Canada en ce qui concerne la meilleure utilisation possible du vaccin anti-VPH ont fait l'objet d'un atelier sur les priorités de la recherche sur le vaccin VPH au Canada à la fin de 2005. Les résultats de l'atelier sont affichés à l'adresse : < http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/06vol32/32s1/index_f.html > et ont été publiés dans le RMTC(111). Les 10 questions de recherche en ordre décroissant sont :

  1. Façon la plus efficace de mettre en oeuvre un programme de vaccination contre le VPH

  2. Connaissances, attitudes et croyances et acceptabilité des programmes de vaccination contre le VPH chez les vaccinées, les vaccinateurs, les parents

  3. Coûts de mise en oeuvre du programme de vaccination

  4. Immunogénicité du calendrier de vaccination contre le VPH à deux doses

  5. Impact des programmes de vaccination sur les programmes de dépistage du cancer du col utérin

  6. Façon de promouvoir le vaccin anti-VPH d'une manière acceptable et efficace

  7. Administration simultanée d'autres vaccins et effets sur l'innocuité et l'immunogénicité

  8. Fardeau économique des maladies et des pathologies liées au VPH au Canada

  9. Efficacité virtuelle et réelle d'un calendrier de vaccination contre le VPH à deux doses

  10. Ce qu'on observera dans les programmes de dépistage du cancer du col utérin à mesure que ceux-ci progresseront.

Étant donné qu'on ne connaît pas l'immunogénicité et l'efficacité du vaccin dans la population souffrant d'un déficit immunitaire, c'est un domaine important à étudier plus à fond. De plus, il serait utile d'obtenir plus d'informations au sujet des populations autochtones.

Lacunes dans l'infrastructure

Si l'on veut évaluer l'efficacité du vaccin et son impact sur le dépistage du cancer du col utérin, il est essentiel que des bases de données sur le dépistage par frottis de Pap, des registres des cas de cancer du col utérin et des registres sur le vaccin soient constitués et raccordés. Ces données devraient être accessibles et couplées de manière à maximiser la capacité d'effectuer une évaluation exacte de la prestation de services cliniques et des programmes.

En outre, les réseaux de chercheurs et de modélistes mathématiques dans les diverses disciplines de l'évaluation des maladies liées au VPH, du dépistage et du traitement du cancer du col utérin, de la santé publique et de la vaccinologie devraient être élargis.

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* Membres : Dre M. Naus (présidente), Dre S. Deeks (secrétaire administrative), Dr S. Dobson, Dr B. Duval, Dre J. Embree, Mme A. Hanrahan, Dre J. Langley, Dr K. Laupland, Dre A. McGeer, Dre S. McNeil, Dre M.-N. Primeau, Dr B. Tan, Dre B.Warshawsky.

Représentants de liaison :S. Callery (CHICA), Dr J. Carsley (ACPS), E. Holmes (CNCI), Dr B. Larke (CMHC), Dre B. Law (CCEC), Dr D. Money (SOGC), Dre P. Orr (SCMI Canada), Dr S. Rechner (SCMI), Dr M. Salvadori (SCP), Dre J. Smith (CDC), Dr J. Salzman (CCMTMV), Dr D. Scheifele (CAIRE).

Membres d'office : Dr H. Rode (DPBTG), Dr M. Lem (DGSPNI), Dr J.W. Anderson (MDN).

Cette déclaration a été préparée par Simon Dobson, Shelley Deeks et Deborah Money. Le CCNI tient à souligner le travail de Robert Lerch, Maritia Gully et Jay Onysko, qui ont contribué à l'élaboration de cette déclaration.


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