Relevé des maladies transmissibles au Canada

août 2008

Rapport mensuel

Épidémiologie de l'infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline d'origine communautaire

KA Simmonds, MSc (1), DC Dover, MSc (1), M Louie, MD (2,3), G Keays, MD (4)

1. Surveillance and Environmental Health, Alberta Health and Wellness, Edmonton, Alberta, Canada
2. Provincial Laboratory for Public Health, Calgary (Alberta) Canada
3. University de Calgary, Calgary (Alberta) Canada
4. Office of the Chief Medical Officer of Health, Alberta Health and Wellness, Edmonton (Alberta) Canada

Introduction

Les infections à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) étaient associées dans le passé au milieu hospitalier. Or, dernièrement, les éclosions d'infection à SARM d'origine communautaire (SARM-C) sont devenues plus fréquentes(1) ; elles surviennent chez des personnes qui n'ont pas de lien avec l'univers des soins de santé et sont davantage associées à des infections de la peau et des tissus mous. La transmission se fait principalement, semble-t-il, par contact interpersonnel direct avec une personne infectée ou colonisée. Dans certains cas, on croit que les toxines et les facteurs de virulence propres à SARM-C jouent un rôle dans les infections graves, comme le choc septique, les infections invasives des tissus mous et la pneumonie nécrosante(2) .

Des facteurs environnementaux (p. ex., des logements surpeuplés), des facteurs sociaux (l'appartenance à certains réseaux de toxicomanes, l'accès limité aux soins de santé) et des facteurs comportementaux (le partage d'accessoires pour l'injection de drogues) peuvent contribuer à la transmission de SARM-C. On a récemment signalé des éclosions d'infection à SARM-C dans divers milieux, notamment au sein d'équipes sportives et d'établissements correctionnels, chez les sans-abri et le personnel militaire, de même que dans des garderies et d'autres établissements.(3,4) .

Depuis 1995, le Canada a identifié 10 clones épidémiques différents de SARM au moyen de l'électrophorèse en champ pulsé (PFGE) : SARMC 1 à SARMC 10, qui sont responsables de plus de 80 % de toutes les infections à SARM au Canada(5) . Les souches de SARMC 1 à 6, 8 et 9 sont des souches habituellement associées au milieu hospitalier qui présentent des phénotypes multirésistants. Les souches baptisées SARMC 7 et SARMC 10, aussi appelées USA 400 et USA 300, respectivement, sont en général d'origine communautaire. La souche SARMC 10 a déjà été mise en cause dans des éclosions communautaires aux États-Unis(6). En 2004, la première éclosion d'infection à SARMC 10 au Canada est survenue dans une population urbaine marginalisée ayant des antécédents d'itinérance, de toxicomanie et d'incarcération(7). Cette éclosion a incité les autorités sanitaires provinciales de l'Alberta à lancer une enquête à l'échelle de la province en juin 2005 pour déterminer l'épidémiologie de SARM. Un des objectifs de cette enquête était d'établir et de décrire l'épidémiologie des infections communautaires à SARMC 10 en Alberta.

Méthodologie

L'Alberta est une des provinces de l'ouest du Canada et compte plus de 3,2 millions d'habitants. La province est divisée en neuf régies régionales de la santé responsables de l'administration et de la prestation des soins de santé. On y retrouve deux grands centres urbains, Calgary et Edmonton, où résident environ les deux tiers de la population; ces villes sont situées dans la Région 3 et la Région 6, respectivement. Les régions restantes regroupent de 75 000 à 300 000 habitants.

Le médecin hygiéniste provincial a instauré une surveillance de l'infection à SARM à l'échelle provinciale le 1er juin 2005, demandant à tous les laboratoires régionaux de soumettre le premier isolat clinique confirmé (non les échantillons de dépistage) positif pour SARM au Provincial Laboratory of Public Health de l'Alberta (PLPH) pour que celui-ci effectue un typage par PFGE. L'isolat devrait être typé si aucun autre isolat n'avait été reçu pour le même cas au cours de l'année antérieure et si l'isolat n'était pas un échantillon prélevé à des fins de dépistage. La PFGE a été effectuée conformément au protocole standard national, et les profils attribués à chaque souche respectaient la nomenclature du Laboratoire national de microbiologie(8) . Les résultats ont été communiqués par voie électronique aux laboratoires d'origine, aux médecins hygiénistes et à Alberta Health and Wellness dans la semaine qui a suivi leur réception.

L'enquête sur l'éclosion a porté essentiellement sur les infections à SARMC 10 contractées dans la collectivité. Les isolats porteurs de la souche SARMC 10 ont ensuite fait l'objet d'un suivi par les services régionaux de santé publique. Un formulaire de déclaration de cas a été rempli pour la collecte d'information sur les facteurs de risque. Les services de santé publique ont tenté à plusieurs reprises de communiquer avec chaque personne, tout d'abord par téléphone (trois tentatives), puis par l'entremise du médecin ayant commandé le test et, parfois, par lettre. L'enquête sur l'éclosion a pris fin le 28 février 2006.

Une personne était considérée comme un cas d'infection à SARMC 10 d'origine communautaire si l'échantillon clinique testé était positif pour le SARMC 10 et s'il provenait d'un laboratoire communautaire ou avait été soumis par un hôpital dans les 72 heures suivant l'admission de la personne. On a exclu tous les cas présentant un facteur de risque connu d'infection à SARM d'origine hospitalière, p. ex., le transfert d'un hôpital, le fait de résider dans un établissement de soins de longue durée, l'obtention d'un isolat positif pour SARM au cours des 12 mois précédents ou une hospitalisation au cours des 12 mois précédents. On a utilisé une définition de cas prudente afin de repérer avec une grande spécificité les cas d'origine communautaire.

Les données provenant des formulaires de déclaration de cas ont été entrées dans une base de données Access 2003. La collecte et l'entrée des données ont été vérifiées par le gestionnaire de projet. Les données ont ensuite été analysées à l'aide du logiciel SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Les proportions ont été comparées au moyen du test du chi carré, et une analyse de variance a permis de comparer les moyennes. Des taux bruts sont présentés dans la section Résultats, car l'ajustement en fonction de l'âge n'a pas eu d'effet sur les taux. Le dénominateur est basé sur une période d'étude de 9 mois de la population albertaine au milieu de l'année 2006.

Résultats

Entre le 1^er juin 2005 et le 28 février 2006, 1 321 personnes ont été trouvées positives pour SARM, dont 1 282 (97 %) résidaient en Alberta. La majorité de ces résidents infectés par SARM avaient contracté soit le SARMC 2 (38,5 %) ou le SARMC 10 (36,7 %) (tableau 1).

Tableau 1. Caractéristiques des cas d'infection à SARMC 10 d'origine communautaire, d'origine hospitalière et perdus de vue (n = 468)

Parmi les 471 personnes identifiées comme étant infectées par le SARMC 10, 176 (37,4 %) ont été classées comme des cas d'origine communautaire, 88 (18,7 %) ont été exclues à cause de facteurs de risque d'infection hospitalière à SARM, 204 (43,3 %) ont été perdues de vue, et les données étaient incomplètes pour trois (0,6 %) cas. Le principal motif d'exclusion lié à des facteurs de risque d'infection hospitalière était une hospitalisation avant l'infection (64 cas, 72,7 %), suivie de la détection antérieure de SARM (14 cas, 15,9 %).

Les données recueillies pour toutes les personnes infectées par le SARMC 10 sont présentées au tableau 2. On n'observait aucune différence significative dans l'âge au moment du diagnostic ni dans la proportion d'hommes parmi les cas d'origine communautaire, les cas d'origine hospitalière ou les cas perdus de vue. La proportion des infections de la peau et des tissus mous était significativement plus élevée chez les cas d'infection communautaire par le SARMC 10 et chez ceux qui avaient été perdus de vue que parmi les cas d'infection hospitalière. On n'a relevé aucune différence significative entre les deux groupes pour ce qui est de l'hospitalisation après l'infection. Toutes les hospitalisations sont survenues au moment du diagnostic ou après chez les cas d'origine hospitalière et d'origine communautaire.

Tableau 2. Caractéristiques des cas d'infection à SARMC 10 d'origine communautaire, d'origine hospitalière et perdus de vue (n = 468)

Cent douze cas étaient de sexe masculin (63,6 %). Le risque d'infection communautaire par le SARMC 10 était 1,8 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes (intervalle de confiance à 95 % : 1,3 à 2,4). L'âge moyen au moment du diagnostic était de 36,2 ans (intervalle de 11 mois à 83 ans) et ne différait pas significativement selon le sexe.

Le taux provincial brut annuel d'infection communautaire à SARMC 10 s'élevait à 7,1 cas pour 100 000 habitants (tableau 3). Les taux variaient de 0,0 à 15,9 cas pour 100 000 habitants, les régions rurales affichant en général des taux plus faibles que les régions urbaines. La Région 9 venait au premier rang des régions les plus touchées par l'infection à SARMC 10 (neuf cas, 15,9 pour 100 000), suivie des deux régions urbaines, la Région 3 (80 cas, 8,8 pour 100 000) et la Région 6 (63 cas, 8,2 pour 100 000). La figure 1 présente la distribution des infections communautaires à SARMC 10 par région.

Tableau 3. Taux annuels d'infection communautaire à SARMC 10 en Alberta, selon la région (n = 178)

Figure 1. Taux d'infection communautaire à SARMC 10 selon la région, du 1^er juin 2005 au 28 février 2006

Les renseignements sur les facteurs de risque de tous les cas d'infection communautaire à SARMC 10 sont résumés au tableau 4. Les données ont été agrégées en trois régions : Région 3, Région 6 et les régions rurales (toutes les autres régions). Les sept régions rurales ont été regroupées, car leur distribution des facteurs de risque était très similaire et les cas étaient peu nombreux dans chacune des régions. En tout, 59 personnes (33,5 %) ont répondu « Non » à toutes les questions sur les facteurs de risque. Il n'y avait pas de différence dans l'âge au moment du diagnostic ni dans le sexe entre celles qui ne présentaient pas de facteurs de risque connus et celles qui avaient indiqué des facteurs de risque.

Les trois facteurs de risque les plus fréquents étaient des antécédents d'usage de drogues illicites (27,3 %), l'incarcération (21,0 %) et la prise récente d'antibiotiques (19,9 %). Quatre-vingt-six cas d'infection communautaire à SARMC 10 (48,9 %) possédaient au moins deux facteurs de risque connus. En outre, 35 cas (19,9 %) présentaient au moins deux des facteurs de risque suivants : traitement de désintoxication, usage antérieur de drogues illicites, itinérance et antécédents d'incarcération. Sur ces 35 cas, 23 (65,7 %) provenaient de la Région 3.

Tableau 4. Distribution des facteurs de risque chez les cas d'infection communautaire à SARMC 10, selon la
région

Une variabilité était observable entre la Région 3, les régions rurales et la Région 6 pour plusieurs facteurs de risque : l'incarcération et l'usage de drogues illicites étaient significativement beaucoup moins fréquents dans la Région 6; les patients sans facteurs de risque connus étaient les plus nombreux dans la Région 6.

Analyse

Cette vaste enquête en population portant sur une éclosion et effectuée à l'échelle de la province constituait la première étude épidémiologique de l'infection communautaire à SARMC 10 dans une population en Amérique du Nord. Cette enquête a fourni des renseignements permettant de caractériser les personnes infectées dans la collectivité par le SARMC 10, notamment la distribution géographique des cas en Alberta.

Comme l'illustre la carte de l'Alberta (figure 1), des taux plus élevés ont été obtenus dans la Région 9, celle située le plus au nord. L'expansion industrielle dans certaines collectivités de la région est considérable, et la population est jeune et très mobile. Il est donc pratiquement impossible de déterminer la source probable de l'infection. Compte tenu du petit nombre de cas d'infection communautaire à SARMC 10 dans cette région, on ne peut déterminer si les personnes infectées sont des résidents temporaires ou de longue date, ni cerner le lieu probable d'acquisition de l'infection.

Les facteurs de risque les plus fréquents étaient l'usage de drogues illicites, suivi par une incarcération récente. Pour plusieurs facteurs de risque, on relevait des différences significatives entre les régions urbaines et rurales. Le taux de contact avec un établissement de santé (à l'exclusion de l'admission) était faible en général dans la province, mais était plus élevé dans la Région 3. On en ignore la cause, car aucune transmission d'infection à SARMC 10 n'a été signalée chez les patients, les employés ou les visiteurs dans les hôpitaux de cette région. Dans le cas de toutes les personnes qui avaient eu des contacts avec un établissement de santé, aucun autre facteur de risque n'a été recensé, bien que l'usage de drogues illicites soit le plus élevé dans la Région 3. Les utilisateurs de drogues illicites reçoivent souvent des soins primaires des services de soins ambulatoires, d'où la forte proportion de cas dans la Région 3 à avoir fait état de contacts avec un établissement de santé.

La proportion de cas d'infection communautaire à SRAMC 10 qui avaient pris récemment des antibiotiques ne différait pas significativement dans les régions rurales et urbaines et s'établissait à 19,9 % dans l'ensemble. Il s'agit de données auto-déclarées, et les enquêteurs n'ont pas recueilli de renseignements sur la classe des antibiotiques ni sur la durée d'exposition. Une étude plus approfondie s'impose à cet égard.

La forte proportion d'infections de la peau et des tissus mous était prévisible(6). Aucune raison claire n'explique la différence significative observée entre les infections d'origine hospitalière et celles d'origine communautaire. La proportion d'échantillons sanguins soumis était plus élevée chez les cas d'infection hospitalière, ce qui peut être une indication d'une infection plus invasive chez ces patients. Plus du quart des cas d'infection communautaire à SARMC 10 avaient déjà fait usage de drogues illicites. Le mode de vie associé à l'usage de drogues peut être propice à la transmission des infections à SARM et des infections des tissus mous. Bon nombre des personnes ayant déjà pris des drogues illicites présentaient également des antécédents d'incarcération et d'itinérance.

Dans la Région 3, où l'éclosion précédente avait été signalée, un grand nombre des facteurs de risque déclarés étaient communs aux populations marginalisées, tels l'usage de drogues illicites, l'incarcération et la désintoxication. L'incarcération peut être un facteur de risque ou semer la confusion en masquant un autre facteur de risque non encore établi d'acquisition d'une infection communautaire à SARMC 10.

Lors d'éclosions antérieures, plusieurs groupes à risque d'infection à SARM-C(9) ont été identifiés : les enfants de < 2 ans, les adultes de > 65 ans, les athlètes, les utilisateurs de drogues par injection, les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH) et les personnes qui vivent en groupe, notamment dans un refuge ou un établissement correctionnel. Cette enquête a permis de relever certains des facteurs de risque déjà signalés, mais bien des groupes, dont les jeunes enfants, les athlètes et les HRSH, n'étaient pas surreprésentés parmi les cas d'infection à SARM-C. L'absence de facteurs de risque connus indique qu'il reste encore certains facteurs à découvrir.

Cette surveillance exercée en population était similaire à celle décrite par Fridkin et coll.(10) . À Atlanta et à Baltimore, un taux de 18,0 à 25,7 cas d'infection à SARM-C pour 100 000 a été signalé. Il s'agit de cas tant d'infection que de colonisation, tous types de souches confondus. Dans la présente étude, le taux d'infection communautaire par le SARMC 10 s'établissait à 7,1 en Alberta, variant de 0 à 15,9 cas pour 100 000 selon les régions. Un nombre important de cas ont été perdus de vue dans les deux études.

Conclusions

Les taux d'infection à SARM-C en Alberta risquent de croître, à l'instar de ceux signalés par Fridkin et coll. Le taux d'infection à SARMC 10 en Alberta a augmenté tous les mois depuis la période d'étude et ne cesse de progresser(11) . Un grand nombre de cas d'infection à SARM-C ne font état d'aucun facteur de risque connu, ce qui donne à penser que ce pathogène est maintenant largement répandu dans la population. Les renseignements recueillis grâce à cette enquête aideront grandement à élaborer une intervention appropriée en santé publique et à orienter les recherches futures sur les infections à SARM-C.

Remerciements

Ce travail a pu être mené à bien grâce au soutien et à la collaboration de tous les laboratoires régionaux (Alberta MicroNet), qui ont soumis les isolats de SARM caractérisés au PLPH. Nous tenons à remercier le personnel des sections de bactériologie et de diagnostic moléculaire du PLPH qui a fourni les données sur le typage moléculaire, de même que Linda Chui pour son expertise. Il faut également souligner le travail colossal des infirmières en maladies transmissibles de la province qui ont consacré beaucoup de temps et d'énergie au suivi des cas. Enfin, nous sommes redevables à Agnes Honish et Bernice Heinrichs, pour leur apport scientifique, et à Liz Hare pour la gestion des données.

Références

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