ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

Déclaration sur l'usage recommandé du vaccin antirotavirus pentavalent à souches réassorties de virus humain-bovin

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu de la ou des monographies pertinentes sur le produit. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité uniquement lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Contexte

En août 2006, l'usage d'un vaccin antirotavirus pentavalent oral à virus vivant renfermant des souches réassorties de virus humain-bovin (RotaTeq^MC, Merck Frosst Canada, Inc.) a été approuvé au Canada pour la prévention de la gastro-entérite à rotavirus chez les nourrissons âgés de 6 à 32 semaines. Aux États-Unis (É.-U.), ce vaccin a été homologué par la Food and Drug Administration (FDA) en février 2006, et son usage a été recommandé pour la vaccination systématique des nourrissons par l'Advisory Committee on Immunization Practices en août 2006, et par le Committee on Infectious Diseases de l'American Academy of Pediatrics en 2007. Récemment, l'European Rotavirus Vaccination Advocacy Committee s'est prononcé en faveur de l'intégration du vaccin contre le rotavirus aux programmes de vaccination des enfants, bien que ses membres s'accordent pour dire que d'autres études sur le fardeau de la gastro-entérite à rotavirus en Europe doivent être menées afin de mieux évaluer les coûts et les avantages liés aux programmes de vaccination contre le rotavirus.

Pour faciliter l'élaboration des recommandations du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) au sujet de l'usage de ce vaccin, une analyse documentaire systématique a été effectuée. Cette analyse était axée sur l'épidémiologie de la gastro-entérite à rotavirus au Canada, ainsi que sur l'innocuité, l'immunogénicité et l'efficacité du vaccin observées dans le cadre d'essais cliniques⁽¹⁾. La présente déclaration contient des recommandations concernant l'usage de RotaTeq™ auprès des nourrissons au Canada, de même qu'un résumé des connaissances dont on dispose au sujet du fardeau de la maladie associée au rotavirus au pays et des connaissances actuelles sur l'efficacité et l'innocuité du vaccin. Les recommandations fournies dans cette déclaration seront modifiées à mesure que des données nouvelles seront disponibles au sujet de RotaTeq™ et/ou du fardeau de la maladie.

Épidémiologie de l'infection à rotavirus au Canada

Le rotavirus est un virus à ARN double brin formé d'un noyau central, d'une capside interne et d'une capside externe. Le sérotype viral est défini par deux protéines virales (VP) de structure, situées dans la capside externe : VP7, la glycoprotéine (protéine G), et VP4, la protéine clivée par une protéase (protéine P)^(2,3). Ces protéines de la capside externe provoquent la formation d'anticorps neutralisants que l'on croit jouer un rôle important dans la protection⁽²⁾. Dix sérotypes VP7 (G) et onze sérotypes VP4 (P) sont connus pour causer la maladie chez l'humain. Étant donné que les deux segments de gène qui encodent ces protéines peuvent se ségréger indépendamment l'un de l'autre, de nombreuses combinaisons VP7/VP4 sont possibles et un système de typage fondé sur les types G et P a été mis au point⁽²⁾.

Aux É.-U., de même qu'au Canada si l'on en croit les données limitées à ce chapitre, ce sont des virus contenant six combinaisons G/P différentes qui sont les plus fréquentes : P1A[8] G1, P1B[4] G2, P1A[8] G3, P1A[8] G4, P1A[8] G9 et P2A[6] G9. Ces souches sont en général désignées par la spécificité de leur sérotype G (sérotypes G1-4, G9)^(4-7) (Tableau 1). Un certain nombre de rapports donnent à penser que la souche P1A[8] G9 est en train d'émerger et de se répandre^(8-15).

Tableau 1. Souches de rotavirus identifiées chez les enfants de < 5 ans aux É.-U. (1996-1999) et dans deux études canadiennes (1997-1998 et 2005)

 

La prévalence des sérotypes G et P varie selon le lieu géographique et diffère d'une année à l'autre. Bien que les souches de sérotype autre que G1 soient en général moins courantes, chacun des autres sérotypes G peut prédominer et être responsable de > 50 % des cas de maladie certaines années⁽¹⁶⁾. L'existence de ces changements quant à la prévalence des sérotypes G a été clairement démontrée aux É.-U., et ce, sur un certain nombre d'années^(16,17).

L'infection à rotavirus est courante. Elle cause une gastro-entérite chez les enfants partout dans le monde. Étant donné qu'il ne s'agit pas d'une maladie à déclaration obligatoire à l'échelle nationale et que peu d'études canadiennes en population générale ont été publiées à ce sujet, les estimations concernant la prévalence de l'infection à rotavirus et le fardeau de maladie qui y est associé au Canada sont fondées sur plusieurs études comme les enfants reçus dans les cabinets de médecins de famille, les cliniques pédiatriques et les urgences, ainsi que les enfants admis dans les hôpitaux (tableau 2).

Le rotavirus a une période d'incubation variant de 18 heures à 3 jours⁽²²⁾. La maladie se transmet par la voie oro-fécale, lors d'un contact étroit entre personnes ou par l'entremise de vecteurs passifs comme des jouets et des surfaces dures⁽²³. Le pic saisonnier de l'infection à rotavirus survient habituellement à la fin de l'hiver ou au début du printemps. À l'âge de 5 ans, presque tous les enfants ont déjà été infectés. Au cours des 3 premiers mois de vie, la maladie est en général bénigne en raison du transfert passif d'anticorps maternels contre le rotavirus. Entre l'âge de 3 mois et de 5 ans, la gravité de la maladie varie : elle peut se manifester sous forme de gastro-entérite bénigne, être accompagnée d'une déshydratation avec état de choc ou d'un déséquilibre électrolytique et, très rarement au Canada, entraîner le décès. Plus de la moitié des cas d'infection à rotavirus hospitalisés sont des enfants de 6 à 24 mois, et > 70 % de toutes les admissions à l'hôpital pour une diarrhée parmi ce groupe d'âge pendant le pic saisonnier (~2 mois) sont attribuables au rotavirus. Dans la région du Grand Toronto, au cours d'une période d'étude de 8 mois, plus de 75 % de tous les enfants hospitalisés pour une diarrhée étaient âgés de 6 à 35 mois, 7 % étaient âgés de < 6 mois et 18 % étaient âgés de 36 mois à 18 ans⁽¹⁹⁾.

Aux É.-U., le rotavirus est responsable de 5 % à 10 % de tous les épisodes de gastro-entérite chez les enfants de < 5 ans. À Toronto, il a causé respectivement 18 % et 20 % des cas de gastro-entérite dans les garderies et les cliniques pédiatriques⁽²⁰⁾. Dans le cadre de l'étude MIRAGE, une étude canadienne plus récente menée en 2005 sur une période de 6 mois et n'ayant pas encore été publiée, 395 enfants souffrant de diarrhée ont été recrutés dans 59 cabinets de médecins de famille et cliniques pédiatriques de tout le pays⁽²¹⁾. Dans cette étude, 56 % des épisodes (186/336) pour lesquels on disposait d'échantillons de selles étaient attribuables au rotavirus. Bien que la proportion des cas de gastro-entérite observés en consultation externe varie considérablement, la majorité des cas de gastro-entérite grave nécessitant une réhydratation ou une hospitalisation sont causés par le rotavirus^(18,24,25). À Toronto et au Québec, respectivement 37 % (0 à 18 ans) et 72 % (0 à 5 ans) des enfants hospitalisés pour une gastro-entérite étaient infectés par le rotavirus^(18,19). Ces chiffres sont comparables à ceux qui sont en général signalés ailleurs dans la littérature, où l'on attribue au rotavirus 39 % des hospitalisations pour une gastro-entérite chez les enfants⁽²⁶⁾.

La proportion des gastro-entérites attribuables au rotavirus chez les jeunes enfants hospitalisés varie selon la saison, un sommet de 60 % à 78 % étant atteint en avril et mai parmi les enfants âgés de 6 mois à 3 ans, et un taux de 30 % à 50 % étant enregistré entre décembre et février^(18,20). Une hausse similaire a été observée au début du printemps dans les urgences, les cliniques pédiatriques et les garderies, où le rotavirus était responsable d'une proportion allant de la moitié jusqu'aux deux tiers des cas de diarrhée chez les enfants de 6 à 35 mois en avril et en mai⁽²⁰⁾.

En général, il existe peu de caractéristiques cliniques ou épidémiologiques permettant de distinguer l'enfant atteint de diarrhée causée par le rotavirus de celui qui souffre d'une diarrhée attribuable à d'autres causes⁽²⁷⁾. Des vomissements sont présents dans 89 % à 97 % des cas, et ils précèdent habituellement l'apparition de la diarrhée^(18,21,25). Une fièvre se manifeste dans 53 % à 89 % des cas^(18,21,25). La présence de fièvre, de vomissements et de diarrhée est signalée plus souvent lors des infections par le rotavirus que lors des infections par d'autres virus gastro-intestinaux. Les enfants chez qui l'on isole le rotavirus sont plus nombreux à présenter ces trois symptômes que les enfants souffrant de gastro-entérite qui sont négatifs pour le rotavirus (61,8 % contre 38,7 %)⁽²¹⁾. La maladie dure < 1 semaine chez 80 % des patients, sa durée moyenne étant de 5,8 à 6,1 jours. Parmi les enfants hospitalisés, la durée moyenne du séjour est de 2 ou 3 jours, et < 1 % présentent des symptômes de fièvre, de vomissements ou de diarrhée qui persistent pendant > 2 semaines^(18,25). Lors du suivi après 1 mois, 88 % des enfants sont revenus à leur état de santé habituel, et ceux qui restent ont presque repris tout le poids perdu pendant l'épisode⁽²⁵⁾.

Bien que la gastro-entérite à rotavirus soit habituellement spontanément résolutive et entraîne rarement des séquelles à long terme ou le décès, elle est associée à une utilisation beaucoup plus élevée des services de santé que la gastro-entérite liée à d'autres causes. Parmi les enfants de < 3 ans souffrant de gastro-entérite qui ont été recrutés dans des cabinets de médecins et des cliniques pédiatriques de tout le pays entre janvier et juin 2005, c'est-à-dire la période épidémique attendue du rotavirus au Canada, 56 % (186/395) étaient positifs pour le rotavirus; de ce nombre, 13 % (22) ont été hospitalisés, 27 % (50) se sont rendus au service des urgences et 13 % (22) ont eu besoin d'une réhydratation intraveineuse(21). Les enfants infectés par le rotavirus étaient 3,3 fois plus nombreux à être hospitalisés (13 % contre 4 %, p = 0,008), 1,9 fois plus nombreux à se rendre au service des urgences (27 % contre 14 %, p = 0,0082) et 4,1 fois plus nombreux à recevoir une réhydratation intraveineuse (13 % contre 3 %, p = 0,0027) que les patients atteints de gastro-entérite liée à d'autres causes(21). De la même façon, les enfants qui ont besoin de davantage de soins de santé sont plus nombreux à être infectés par le rotavirus que ceux qui présentent une diarrhée attribuable à d'autres agents viraux. Dans le cadre de l'étude menée à Toronto, seulement 10 % des enfants en garderie souffrant de diarrhée et n'ayant pas consulté un médecin étaient infectés par le rotavirus(19,20). En revanche, 27 % des enfants ayant consulté un médecin et 75 % des enfants hospitalisés ou ayant reçu une réhydratation intraveineuse au service des urgences étaient atteints d'une diarrhée à rotavirus(19,20). Tandis que 20 % des enfants atteints de gastro-entérite qui ont été examinés dans les cliniques pédiatriques étaient infectés par le rotavirus, cette proportion était de 60 % dans le cas des enfants dont l'état a nécessité une hospitalisation ou une réhydratation intraveineuse au service des urgences(19,20).

Tableau 2. Aperçu des études canadiennes sur les enfants souffrant de diarrhée et de diarrhée associée au rotavirus menées à l'admission à l'hôpital et dans les urgences, les cliniques pédiatriques et les garderies

 

Dans le cadre d'une étude auprès d'enfants en garderie, la majorité (> 60 %) avaient eu besoin de soins médicaux pour un épisode de diarrhée quelconque⁽²⁰⁾. Bien qu'une visite chez le pédiatre ait suffi pour la majorité des enfants souffrant d'une diarrhée à rotavirus (> 75 % n'ont eu besoin d'aucun autre soin), 17 % ont dû se rendre au service des urgences et 6 % ont été hospitalisés ou ont reçu une réhydratation intraveineuse au service des urgences. Selon le modèle de cohorte sur la gastro-entérite à rotavirus (Rotavirus Gastroenteritis Cohort Model), un modèle mathématique non publié sur le fardeau de la maladie incorporant les données de l'étude MIRAGE et des données épidémiologiques publiées recueillies à Toronto et à Québec, on estime que la majorité (57 %) des cas positifs pour le rotavirus avaient fait appel à des services de santé, 36 % avaient consulté un médecin, 15 % s'étaient rendus au service des urgences et 7 % avaient dû être hospitalisés⁽²⁸⁾.

Toutes ces données indiquent que l'infection à rotavirus est une maladie virale courante au Canada.

Le modèle de cohorte sur la gastro-entérite à rotavirus, a permis d'estimer les répercussions de la gastro-entérite à rotavirus au Canada et de déterminer que, à l'âge de 5 ans, un enfant sur sept aura eu recours à des soins de santé, un enfant sur 20 se sera rendu au service des urgences ou aura été hospitalisé et un enfant sur 62 aura été hospitalisé (tableau 3)^{(18-20,28-30)}. Cette dernière estimation (un enfant sur 62 à l'âge de 5 ans) pourrait être élevée. Aux É.-U., les estimations sont passées de 1/73 à 1/80. Au Canada, plusieurs études ont fait état des taux d'hospitalisation liés au rotavirus. À Toronto, où la réhydratation par voie intraveineuse ou orale est largement pratiquée dans les services des urgences, un taux de un sur 106 a été observé⁽²⁰⁾, tandis qu'à Québec, un taux d'hospitalisation de 320/100 000, ou un sur 312, a été enregistré entre 1985 et 1998⁽³¹⁾. Dans une autre étude menée au Québec entre 1995 et 1999, le taux d'hospitalisation était de 450/100 000, soit un enfant de < 5 ans sur 222⁽¹⁸⁾. Le taux d'hospitalisation réel associé au rotavirus chez les enfants canadiens n'est donc pas bien défini. Même si le taux varie souvent selon la région et l'année, les données disponibles donnent à penser qu'il se situe quelque part entre 320/100 000 et 1 600/100 000. Si on utilise une cohorte de naissance de 340 000 enfants par année, comme c'est le cas avec le modèle de cohorte sur la gastro-entérite à rotavirus, on peut estimer que le nombre annuel total d'hospitalisations attribuables au rotavirus se situe entre 1 100 et 5 500.

Tableau 3. Estimation de l'utilisation annuelle des soins de santé attribuable au rotavirus parmi les enfants canadiens de < 5 ans, selon le modèle de cohorte sur la gastro-entérite à rotavirus⁽²⁸⁾

 

Au Canada, la mortalité associée au rotavirus est maintenant extrêmement faible, un seul décès de cette nature ayant été signalé au cours des dernières années. Bien que le nombre de décès attribuables à la gastro-entérite à rotavirus soit peut-être sous-estimé, parce que les cas ne sont pas systématiquement soumis à des tests de détection de l'infection, il est comparable à celui qui est relevé aux É.-U., où les décès sont rares, soit 20 à 60 par année⁽³²⁾. Si l'on adopte une perspective mondiale tenant compte des pays en développement, la mortalité associée à l'infection à rotavirus est très différente, un nombre estimé de 610 000 enfants mourant chaque année de cette maladie, ce qui représente 5 % de tous les décès chez les enfants de < 5 ans.

Diarrhée parmi les contacts familiaux

La transmission intra-familiale de la gastro-entérite à rotavirus est courante. Les adultes qui sont en contact avec de jeunes enfants présentent un risque particulièrement élevé d'infection à rotavirus. Dans une étude menée à Toronto, au cours des 2 semaines précédant ou suivant une gastro-entérite à rotavirus chez des enfants de < 3 ans, le taux de diarrhée parmi les contacts âgés de < 3 ans, de 3 à 18 ans ou d'âge adulte était respectivement de 65 % à 74 %, de 38 % à 43 % et de 29 % à 35 %^(19,20). Une étude pancanadienne menée en 2005 a montré que dans 47 % des cas d'infection à rotavirus, au moins un autre des membres de la famille avait souffert de gastro-entérite au cours des 2 semaines précédant ou suivant l'infection. On comptait en moyenne un cas additionnel. Parmi les contacts familiaux atteints de diarrhée, 44 % étaient âgés de < 2 ans, 37 % étaient âgés de 2 à 5 ans, 12 % étaient âgés de 6 à 18 ans et 22 % étaient des adultes⁽²¹⁾.

Populations particulières touchées et facteurs de risque

Lors de l'élaboration d'un programme de vaccination, une des étapes consiste à déterminer s'il faut adopter une approche universelle ou une approche ciblée. Des études récentes menées aux É.-U. donnent à penser que bien qu'il existe des facteurs pouvant désigner les enfants comme un groupe d'intervention prioritaire, bon nombre de ces facteurs (p. ex., fréquenter une garderie, être bénéficiaire de Medicaid [régime public d'assurance-santé] ou être sans assurance-santé, ou être exposé à un autre enfant de < 24 mois à la maison) sont observés dans une vaste proportion de cette population, ce qui rend l'approche ciblée irréalisable⁽³³⁾. Il est important de mentionner qu'au moins deux de ces facteurs (c'est-à-dire fréquenter une garderie et bénéficier d'une assurance-santé) diffèrent beaucoup au Canada comparativement aux É.-U.. En outre, certains facteurs, comme un faible poids à la naissance, sont sans conteste des facteurs de risque, mais sont relativement peu courants, ce qui limite l'impact d'une approche ciblée. Dans une étude canadienne prospective, les facteurs socio-économiques, la situation matrimoniale des parents, les dispositions relatives à la garde des enfants (y compris la fréquentation d'une garderie) et l'origine ethnique n'ont pas sembler influer sur le taux d'hospitalisation associée au rotavirus⁽²⁰⁾.

Région géographique : Aux É.-U., le risque de gastro-entérite à rotavirus et les issues de la maladie ne semble pas varier selon la région. Les données sur la distribution régionale de l'infection à rotavirus au Canada sont limitées; plus de données sont nécessaires.

Statut socio-économique : Des données limitées donnent à penser que les enfants américains ayant un faible statut socio-économique sont plus à risque(34). Les enfants américains de < 24 mois qui sont bénéficiaires de Medicaid ou qui n'ont pas d'assurance-santé (rapport de cotes [RC] : 2,1; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,4 à 3,2) et les enfants dont la mère n'a pas de diplôme d'études secondaires (RC : 1,5; IC à 95 % : 1,0 à 2,3) sont plus à risque d'être hospitalisés à la suite d'une infection à rotavirus(33). Une vaste étude menée à Toronto n'a pas permis de montrer d'association entre les facteurs socio-économiques et culturels et l'hospitalisation associée au rotavirus(19).

Prématurité : Une étude menée dans l'État de Washington a révélé que les enfants prématurés sont plus à risque d'être hospitalisés pour une gastro-entérite, y compris la gastro-entérite d'origine virale⁽³⁴⁾. Une étude menée à Toronto a révélé que 13 % des enfants admis pour une infection à rotavirus au cours de leur première année de vie étaient prématurés, ce qui est plus élevé que le taux régional de prématurité (7 %) et laisse donc croire à la possibilité que la maladie soit plus grave dans ce groupe⁽¹⁹⁾.

Faible poids à la naissance : Dans l'État de Washington, les nourrissons (jusqu'à l'âge de 24 mois) qui avaient un faible poids à la naissance (< 2500 g) étaient plus à risque d'être hospitalisés (RC : 2,8; IC à 95 % : 1,6 à 5,0)(34). Le faible poids à la naissance a aussi été reconnu comme un facteur de risque de mortalité liée à la diarrhée aux É.-U.(35). Étant donné que les parents confondent parfois dans leurs souvenirs le faible poids à la naissance et la prématurité, il est possible qu'il y ait un chevauchement entre ces deux facteurs de risque(33).

Allaitement : L'impact de l'allaitement sur l'incidence et la gravité de l'infection à rotavirus n'est pas parfaitement clair. Une étude américaine récente a révélé que l'allaitement prévenait l'hospitalisation liée au rotavirus au cours des 6 premiers mois de vie (RC : 5,1; IC à 95 % : 1,2 à 13,2), et plusieurs études ont révélé que l'allaitement offrait une protection contre la manifestation symptomatique de l'infection(33). Dans une étude menée au Bangladesh, toutefois, on a noté que l'allaitement protégeait les enfants contre la diarrhée grave associée au rotavirus au cours de leur première année de vie, et ce, avec un effet plus prononcé chez les nourrissons exclusivement nourris au sein, mais on n'a pas observé de protection générale au cours des 2 premières années de vie, ce qui donne à penser que l'allaitement ne fait que repousser l'infection à un âge plus avancé(36). Dans une étude canadienne, un quart des enfants admis avant l'âge de 1 an consommaient du lait maternel, ce qui laisse croire que l'allaitement n'offre pas une protection complète(19). Des études de cohortes font état de taux d'infection plus élevés entre l'âge de 4 et 6 mois, ce qui coïncide avec un certain nombre de facteurs potentiels, comme le sevrage, la baisse des anticorps maternels ou la hausse des possibilités d'exposition. Les enfants dont les mères avaient un lait dont la concentration en glycoprotéine lactadhérine était élevée étaient mieux protégés et plus nombreux à être asymptomatiques en cas d'infection, ce qui semble indiquer que le lait maternel joue un rôle en lui-même(37).

Fréquentation d'une garderie : Les enfants américains qui fréquentaient une garderie étaient plus nombreux à être hospitalisés pour une infection à rotavirus que les enfants gardés à la maison, en particulier les enfants âgés de ≥ 24 mois⁽³³⁾. Il est important de mentionner qu'il existe des différences marquées entre les garderies canadiennes et américaines pour ce qui est du niveau de scolarité des éducateurs, de l'âge d'entrée et du ratio enfant:éducateur. Une étude prospective canadienne n'a pas permis de montrer d'association avec les modalités de garde, y compris avec la fréquentation d'une garderie⁽¹⁹⁾.

Présence à la maison d'un autre enfant de < 24 mois : Ce facteur de risque d'hospitalisation liée au rotavirus a été reconnu récemment (RC : 1,6; IC à 95 % : 1,1 to 2,3)(33). Il s'agit également d'un facteur de risque de diarrhée causée par le rotavirus(38). Il est important de mentionner qu'aucune étude n'a évalué le nombre de personnes partageant le domicile.

Mère âgée de < 25 ans : Ce facteur a été reconnu comme un facteur de risque d'hospitalisation liée au rotavirus chez les nourrissons aux É.-U. (RC : 1,4; IC à 95 % : 1,0 à 2,0)(33,34).

Sexe : Une étude américaine a révélé que les enfants de sexe masculin présentaient un risque plus élevé de gastro-entérite à rotavirus que les enfants de sexe féminin⁽³⁴⁾. Dans une étude canadienne, les enfants de sexe masculin étaient beaucoup plus nombreux que les enfants de sexe féminin à souffrir de diarrhée (57 %), même si la proportion d'enfants positifs pour le rotavirus était similaire⁽²⁰⁾. Ces données correspondent également aux résultats du Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), dans lequel 60 % des cas d'infection à rotavirus qui se rendaient au service des urgences ou à l'hôpital étaient de sexe masculin (Lisa Landry, IMPACT/base de données de l'ASPC : communication personnelle, 2007), et à ceux de l'étude MIRAGE, dans laquelle 59 % des cas positifs pour le rotavirus étaient de sexe masculin⁽²¹⁾.

Personnes immunodéprimées : Les enfants et les adultes qui sont immunodéprimés de naissance ou en raison d'une greffe de cellules hématopoïétiques ou d'organe plein souffrent parfois de gastro-entérite à rotavirus grave, de longue durée et même mortelle^(39-42). La durée médiane d'excrétion du virus est de 17 jours (4 à 73 jours)⁽⁴³⁾.

Infection nosocomiale à rotavirus : Les enfants hospitalités atteints d'une infection à rotavirus d'origine communautaire peuvent être des sources d'infection nosocomiale. Le programme IMPACT a évalué que de 32 à 35 % des cas relevés chez les enfants hospitalisés au Canada avaient été infectés à l'hôpital (D^r P. Sockett, IMPACT/base de données de l'ASPC : communication personnelle, 2007). Une étude canadienne menée en 1990 a fait état d'un taux de diarrhée nosocomiale (pas exclusivement liée au rotavirus) de 4,5 enfants pour 100 admissions⁽⁴⁴⁾.

Membres des Premières nations et Inuits : Au Canada, dans les années 1970, les membres des Premières nations et les Inuits affichaient des taux élevés de gastro-entérite à rotavirus. Une étude prospective menée au début des années 1980 a révélé que chez les nourrissons inuits des communautés nordiques éloignées et isolées, les taux de diarrhée liée au rotavirus étaient beaucoup plus élevés au cours des 6 premiers mois de vie (0,73 à 1,07 infection par enfant par année) que chez ceux des Premières nations (0,36 infection par enfant par année)⁽⁴⁵⁾.

Adultes : Chez les adultes américains, l'infection à rotavirus cause la gastro-entérite principalement parmi les voyageurs qui reviennent de pays en développement, les parents et les personnes qui prennent soin d'enfants souffrant de gastro-entérite à rotavirus, les personnes immunodéprimées et les personnes âgées⁽⁴⁶⁾. Des éclosions de gastro-entérite à rotavirus ont été signalées dans des établissements de soins de longue durée et sont associées à une morbidité considérable dans ce milieu^(46-49).

Sommaire de l'épidémiologie du rotavirus

• Le rotavirus est une cause courante de gastro-entérite chez l'enfant. Dans l'ensemble, environ 20 % de tous les cas de gastro-entérite chez l'enfant sont causés par le rotavirus.
• L'infection à rotavirus est associée à une utilisation considérable des soins de santé. En effet, parmi les enfants atteints de gastro-entérite à rotavirus, environ 35 % consultent un médecin, 15 % se rendent au service des urgences et 7 % doivent être hospitalisés.
• Le rotavirus est responsable de la majorité des cas de gastro-entérite nécessitant une hospitalisation chez l'enfant. Dans l'ensemble, entre 1/62 à 1/312 enfants de < 5 ans devront être hospitalisés pour une infection à rotavirus.
• La transmission familiale de l'infection à rotavirus est courante. En effet, au moins un autre membre de la famille souffre de gastro-entérite dans 47 % des cas.

Vaccins contre le rotavirus : Rotashield^®

En 1998, Rotashield^® (Wyeth-Lederle Vaccines), un vaccin antirotavirus à souches réassorties de virus rhésus-humain, a été recommandé aux É.-U. pour la vaccination systématique des nourrissons selon un schéma de trois doses, soit aux âges de 2, 4 et 6 mois^(50,51). Ce produit a toutefois été retiré du marché américain dans l'année suivant son introduction en raison d'une association avec l'intussusception. Dans les 9 mois suivant l'homologation, après que > 600 000 enfants eurent reçu de une à trois doses, 15 enfants ont présenté une intussusception au cours des 2 semaines suivant l'administration du vaccin⁽²²⁾. Le risque d'intussusception était environ 20 fois plus élevé au cours des 3 à 14 jours suivant la première dose, et environ 5 fois plus élevé au cours des 3 à 14 jours suivant la deuxième dose^(15,52). Globalement, on a estimé que le risque associé à la première dose de Rotashield^® était environ de un cas pour 5 000 à 10 000 enfants immunisés⁽⁵²⁾. Le risque d'intussusception semblait être fonction de l'âge, car il augmentait avec l'âge au moment de la vaccination, en particulier lorsque la première dose était administrée après l'âge de 3 mois. Quatre-vingt pour cent des cas d'intussusception signalés touchaient les 38 % de nourrissons qui étaient âgés de ≥ 90 jours au moment de l'administration de la première dose⁽⁵³⁾. Les nourrissons recevant la première dose de Rotashield^® à un âge < 3 mois couraient beaucoup moins de risque d'intussusception que les nourrissons plus âgés (environ 1/30 000 contre < 1/8 000)⁽⁵³⁾. Aucun cas d'intussusception associée au vaccin n'a été observé parmi les nourrissons ayant reçu la première dose de Rotashield^® à un âge de < 60 jours⁽⁵³⁾.

La relation entre le risque d'intussusception associée au vaccin et un âge plus avancé au moment de la première dose a été confirmée par Rothman et ses coll. à l'aide de méthodes de modélisation mathématique non conventionnelles⁽⁵⁴⁾. En se fondant sur ces analyses, les auteurs ont suggéré qu'une bonne partie des effets indésirables associés à Rotashield^® relativement à l'intussusception aurait pu être prévenus en limitant l'administration du vaccin aux très jeunes nourrissons^(53,54). Après avoir étudié toutes les données disponibles, le Comité consultatif pour la sécurité des vaccins (CCSV) de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a conclu que le risque d'intussusception associé à Rotashield^®était plus élevé chez les nourrissons vaccinés après l'âge de 60 jours, mais que les données étaient insuffisantes pour conclure que l'usage du vaccin auprès des nourrissons de < 60 jours était associé à un risque plus faible⁽⁵⁵⁾. Le CCSV a souligné que la possibilité que le risque d'intussusception soit dépendant de l'âge devrait être prise en compte au moment d'évaluer les futurs vaccins contre le rotavirus.

Un plus de l'intussusception, les données de surveillance post-commercialisation semblent indiquer qu'il existe une association entre Rotashield^® et un ensemble d'autres symptômes gastro-intestinaux, y compris la gastro-entérite et la rectorragie⁽⁵⁶⁾.

Vaccin antirotavirus pentavalent à souches réassorties de virus humain-bovin : RotaTeq^MC

Composition du vaccin

RotaTeq^MC est un vaccin pentavalent oral contenant cinq souches réassorties de rotavirus vivant. Les souches mères des souches virales réassorties ont été isolées à partir d'hôtes humains et bovins. Quatre souches réassorties expriment une des protéines de la capside externe (G1, G2, G3 ou G4) de la souche mère du rotavirus humain et la protéine de fixation (P7) de la souche mère du rotavirus bovin. La cinquième souche réassortie exprime la protéine de fixation P1[8] (génotype P[8]) de la souche mère du rotavirus humain et la protéine G6 de la capside externe de la souche mère du virus bovin. La souche mère du virus bovin RV WC3 - G6, P7[5] utilisée dans toutes les souches réassorties a été cultivée sur des cellules de grivet d'Afrique, et les souches réassorties ont été cultivées sur des cellules Vero (lignée cellulaire de rein de singe) à l'aide de méthodes classiques de culture tissulaire, en l'absence d'antifongiques.

La concentration minimale des cinq souches réassorties contenue dans chaque dose de vaccin de 2 mL est la suivante :

G1 :       2,2 x 10⁶ unités infectieuses
G2 :       2,8 x 10⁶ unités infectieuses
G3 :       2,2 x 10⁶ unités infectieuses
G4 :       2,0 x 10⁶ unités infectieuses
P1[8] :   2,3 x 10⁶ unités infectieuses

Les souches réassorties sont en suspension dans une solution stabilisante tamponnée. Le vaccin est offert dans un tube doseur en plastique contenant une dose unique de 2 mL, muni d'un bouchon dévissable. Chaque dose renferme du sucrose, du citrate de sodium, du monohydrate monobasique de phosphate de sodium, de l'hydroxyde de sodium, du polysorbate 80, un milieu de culture cellulaire et des traces de sérum de veau foetal. Le vaccin ne contient pas d'agent de conservation ni de thimérosal, et le conditionnement est exempt de latex. Aucune reconstitution ni dilution ne sont nécessaires.

Immunogénicité

Les corrélats immunitaires de la protection contre l'infection à rotavirus et la maladie qu'elle provoque n'ont pas été totalement élucidés. Dans le cadre d'essais cliniques, la séroconversion (définie comme une multiplication par au moins 3 du titre d'anticorps par rapport au titre de référence) pour les anticorps neutralisants contre les types G1, G2, G3, G4 et P1[8] était beaucoup plus élevée parmi les sujets vaccinés que parmi les sujets ayant reçu un placebo (21 % à 76 % contre 0 % à 7,4 %)⁽⁵⁷⁾. Le taux de séroconversion pour les anticorps de type IgA contre le rotavirus était de 95 % (IC à 95 % : 91,2 % à 97,8 %) chez les 189 sujets vaccinés contre 14,3 % (IC à 95 % : 9,3 % à 20,7 %) chez les 161 sujets ayant reçu un placebo⁽⁵⁸⁾.

Efficacité

RotaTeq^MC a été évalué dans le cadre de trois essais de phase III, le plus vaste étant le Rotavirus Efficacy and Safety Trial. Au total, 71 942 nourrissons ont participé à ces essais (36 165 ont reçu RotaTeq^MC et 35 560 ont reçu un placebo)^(15,58). Au cours des essais, on a administré trois doses orales de RotaTeq^MC, la première à l'âge de 6 à 12 semaines, et les autres à un intervalle de 4 à 10 semaines. La dernière dose était administrée au plus tard à l'âge de 32 semaines, sans restriction liée à l'allaitement ni à l'administration d'autres vaccins homologués pour enfants, à l'exception du vaccin antipoliomyélitique.

Dans l'ensemble, les trois doses de RotaTeqMC avaient une efficacité de 98,2 % (IC à 95 % : 89,6 % à 100 %) contre la gastro-entérite à rotavirus grave causée par les sérotypes G contenus dans le vaccin (G1, G2, G3, G4) et une efficacité de 73,8 % (IC à 95 % : 67,2 % à 79,3 %) contre la gastro-entérite à rotavirus de toute intensité, et ce, au cours de la première saison complète d'activité du rotavirus suivant la série vaccinale. Le vaccin a été conçu pour prévenir la gastro-entérite à rotavirus causée par les sérotypes individuels G contenus dans le vaccin (G1, G2, G3, G4); le type P1[8] a été inclus dans le vaccin pour offrir une protection croisée potentielle contre les sérotypes G non contenus dans le vaccin et pouvant posséder la protéine P1[8]. Selon des données limitées, l'efficacité du vaccin contre la gastro-entérite à rotavirus de toute intensité causée par le sérotype G9 (non contenu dans le vaccin) était de 74 % (IC à 95 % : < 0 % à 99,5 %) (tableau 4). Il faut toutefois mentionner que la fréquence de l'infection par des souches autres que G1 était très faible. Les intervalles de confiance liés aux estimations de l'efficacité contre les souches G2, G3, G4 et G9 sont larges, et comprennent en effet la valeur 1 dans le cas de G3, G4 et G9. Par conséquent, plus de données sont nécessaires pour établir l'efficacité de RotaTeqMC contre les souches autres que G1.

À l'aide d'un échantillon plus petit formé de 4 512 nourrissons (2 207 ont reçu RotaTeq^MC et 2 305 ont reçu un placebo), on a déterminé qu'au cours de la deuxième saison d'activité du rotavirus suivant la vaccination, le vaccin avait une efficacité de 62,6 % (IC à 95 % : 44,3 % à 75,4 %) contre la gastro-entérite de toute intensité causée par les sérotypes G1 à G4 et une efficacité de 88,0 % (IC à 95 % : 49,4 % à 98,7 %) contre la gastro-entérite grave causée par ces mêmes sérotypes (36/813 sujets vaccinés contre 88/756 sujets ayant reçu un placebo pour lesquels des données étaient disponibles)⁽⁵⁸⁾.

Tableau 4. Efficacité du vaccin antirotavirus RotaTeq^MC contre la gastro-entérite causée par les sérotypes G contenus dans le vaccin au cours de la première saison complète d'activité du rotavirus après la fin de la vaccination, dans le cadre d'essais de phase III (adaptation de la monographie de produit)

 

Dans le cadre du vaste Rotavirus Efficacy and Safety Trial (REST), parmi les nourrissons inclus dans l'analyse selon le protocole (28 646 vaccinés et 28 488 dans le groupe placebo), RotaTeq^MC a réduit de 94,5 % (IC à 95 % : 91,2 % à 96,6 %) les hospitalisations ou les consultations au service des urgences liées aux infections par les souches de rotavirus G1-G4 et a réduit de 86 % (IC à 95 % : 73,9 % à 92,5 %) les consultations non urgentes dans les cabinets ou les cliniques⁽⁵⁸⁾. En outre, on a noté une baisse de 58,9 % (IC à 95 % : 51,7 % à 65,0 %) de toutes les hospitalisations associées à la gastro-entérite après la première dose (tableau 5). Parmi les parents ou les tuteurs des 68 038 nourrissons participant à l'essai, on a observé une baisse de 86,6 % (IC à 95 % : 78,0 % à 91,9 %) des jours de travail perdus (65 jours parmi les parents/tuteurs des sujets vaccinés contre 487 jours parmi les parents/tuteurs des sujets ayant reçu un placebo)⁽⁵⁸⁾. De même, dans le cadre de l'étude MIRAGE, les parents d'enfants infectés par le rotavirus étaient plus nombreux à prendre congé que les parents d'enfants atteints de gastro-entérite ayant une autre cause (54 % contre 37 %, p = 0,003)⁽²¹⁾. Les parents d'enfants infectés par le rotavirus qui ont pris congé se sont absentés en moyenne 2,6 jours, comparativement à 1,8 jour dans le cas des parents d'enfants atteints de gastro-entérite ayant une autre cause (différence non significative)⁽²¹⁾.

Les données sur l'efficacité de moins de trois doses de RotaTeq^MC sont limitées. Dans une étude de très petite envergure portant sur < 100 enfants, on a estimé que l'efficacité du vaccin relativement à la réduction de l'hospitalisation associée au rotavirus après une, deux et trois doses était respectivement de 29 % (IC à 95 % : < 0 % à 73,3 %), 80 % (IC à 95 % : 8,5 % à 95,8 %) et 95 % (IC à 95 % : 91,5 % à 96,5 %)(59). Dans l'essai REST, l'efficacité comparativement plus élevée d'une seule dose (58,9 %) en ce qui concerne la réduction de l'hospitalisation liée à une diarrhée de toute cause⁽⁵⁸⁾ peut s'expliquer par les différences quant au moment et au lieu où l'étude a été menée. L'efficacité globale de RotaTeq^MC pour la prévention des consultations au service des urgences ou des hospitalisations attribuables à tous les sérotypes de rotavirus était respectivement de 83 %, 81 % et 95 % 2 semaines suivant la première, la deuxième et la troisième dose⁽⁶⁰⁾.

Tableau 5. Nombre de recours aux soins de santé et réduction du taux de gastro-entérite à rotavirus causée par les sérotypes G contenus dans le vaccin RotaTeq^MC*

 

Pendant les essais de phase III, on a administré RotaTeqMC ou un placebo à 2 070 nourrissons prématurés (âge gestationnel de 25 à 36 semaines) selon leur âge chronologique. L'efficacité du vaccin a été évaluée auprès d'un sous-ensemble de 204 nourrissons prématurés (153 étaient évaluables), qui ont été suivis relativement à une gastro-entérite. L'efficacité (70,3 %; IC à 95 % : 15 % à 95 %) était en général similaire à l'efficacité observée dans la population générale. Les limites de confiance contenaient toutefois la valeur zéro, en raison de la petite taille de l'échantillon(15). L'allaitement ne semblait pas diminuer l'efficacité d'une série de trois doses de RotaTeqMC. Parmi 1 566 nourrissons exclusivement allaités, l'efficacité du vaccin contre la gastro-entérite à rotavirus de toute intensité était de 68 % (IC à 95 % : 54 % à 78 %), soit la même que celle observée parmi 1 632 nourrissons n'ayant jamais été allaités (68 %; IC à 95 % : 46 % à 82 %)(58).

Innocuité du vaccin et événements indésirables

Étant donné la morbidité et la mortalité relativement faibles associées à l'infection naturelle à rotavirus au Canada, et compte tenu de l'expérience qu'ont connu les É.-U. avec un précédent vaccin contre le rotavirus, maintenant retiré du marché, il est essentiel d'évaluer attentivement l'innocuité du vaccin antirotavirus, ce dernier devant être jugé de loin moins risqué que l'infection naturelle. L'expérience avec le précédent vaccin contre le rotavirus et les cas d'intussusception a démontré l'importance d'effectuer une surveillance post-commercialisation pour détecter les événements indésirables rares ou très rares (c.-à-d. respectivement de 1/1 000 à 1/10 000 et de < 1/10 000). Pour déceler un risque accru d'intussusception associé à RotaTeq^MC, il faudra disposer de données de référence sur le taux d'intussusception dans la population cible au Canada, lesquelles données sont actuellement inexistantes.

Intussusception : On a évalué le risque d'intussusception auprès de 71 725 nourrissons recrutés pour les essais de phase III sur l'efficacité de RotaTeqMC(15,58). Dans un essai à grande échelle sur l'innocuité et l'efficacité conçu spécifiquement pour évaluer le risque d'intussusception, on a observé, dans les 42 jours suivant toute dose du vaccin, six cas parmi les sujets ayant reçu RotaTeqMC, contre cinq cas parmi ceux ayant reçu un placebo (risque relatif ajusté pour la multiplicité = 1,6; IC à 95 % : 0,4 à 6,4)(58). Cela donne un ratio de 1:49 parmi les vaccinés contre un ratio de 1:60 dans le groupe placebo. On n'a observé aucun signe de concentration des cas d'intussusception dans la plage de 7 ou de 14 jours suivant chaque dose de vaccin, soit la période où le risque d'intussusception associé à Rotashield® était le plus élevé. Au cours de la période de suivi de un an suivant l'administration de la première dose, 13 cas d'intussusception ont été observés chez les sujets ayant reçu RotaTeqMC, contre 15 cas dans le groupe placebo (risque relatif ajusté pour la multiplicité) : 0,9; IC à 95 % : 0,4 à 1,9)(58).

Aux É.-U., les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et la FDA surveillent l'innocuité de RotaTeq^MC à la suite de sa mise en marché, à la fois en évaluant les rapports reçus par le Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) et en effectuant une surveillance active à l'aide des données du Vaccine Safety Datalink (VSD). De plus, Merck mène une étude d'observation post-commercialisation auprès de 44 000 nourrissons américains pour la surveillance des cas d'intussusception survenant dans les 30 jours suivant l'administration de RotaTeq^MC.

Au 31 janvier 2007, 3,6 millions de doses de RotaTeqMC avaient été distribuées aux É.-U. (Merck, données non publiées); on ne connaît toutefois pas le nombre de doses administrées. Une évaluation concernant une association possible entre RotaTeqMC et l'intussusception a été publiée récemment(61). Le taux d'intussusception de référence chez les nourrissons de 6 à 14 semaines, de 15 à 23 semaines et de 24 à 35 semaines a été déterminé à partir des diagnostics posés au moment du congé de l'hôpital dans les centres participants au projet VSD au cours d'une période allant de 2000 à 2004, soit avant l'introduction de RotaTeqMC. Le nombre de cas d'intussusception signalés au VAERS à la suite de l'administration de RotaTeqMC a ensuite été comparé au nombre de cas prévu (c.-à-d. au nombre correspondant au taux de référence).

Du 1er février 2006 au 15 février 2007, 35 cas d'intussusception répondant à la définition de cas de la Brighton Collaboration ont été signalés au VAERS(62); 17 de ces cas (49 %) sont survenus de 1 à 21 jours après la vaccination, 11 (31 %), de 1 à 7 jours après la vaccination et les 18 autres, de 22 à 73 jours après la vaccination, sauf un cas survenu le jour même de la vaccination. Parmi les 17 cas signalés dans les 21 jours suivant la vaccination, neuf (53 %) se sont produits après la première dose, huit (47 %), après la deuxième dose et aucun, après la troisième dose. Dix nourrissons (59 %) ont eu besoin d'une chirurgie (dont cinq ont dû subir une résection intestinale). Chez les sept autres nourrissons, l'intussusception s'est résolue d'elle-même ou a été réduite avec succès au moyen d'un lavement baryté.

Selon les données du VSD pour la période de 2000 à 2004, le taux d'intussusception de référence était de 18,1 pour 100 000 personnes-années (PA) chez les nourrissons de 6 à 14 semaines, de 32,5 pour 100 000 PA. chez ceux de 15 à 23 semaines et de 42,5 pour 100 000 PA. chez ceux de 24 à 35 semaines. En appliquant ces taux d'intussusception de référence au nombre estimé de doses distribuées par groupe d'âge, on a estimé à 57 le nombre de cas d'intussusception attendus de 1 à 21 jours après la vaccination. Parmi ces cas, 17 auraient dû se produire de 1 à 7 jours après la vaccination. En revanche, 17 cas d'intussusception survenus de 1 à 21 jours après la vaccination ont été signalés au VAERS, dont 11 cas observés de 1 à 7 jours après la vaccination. Par conséquent, le nombre de cas d'intussusception signalés au VAERS à la suite de l'administration de RotaTeqMC n'a pas été supérieur au nombre attendu selon le taux de référence ajusté en fonction de l'âge, et ce, de 1 à 21 jours après la vaccination (risque relatif [RR] : 0,32; IC à 95 % : 0,17 à 0,55) ou de 1 à 7 jours après la vaccination (RR : 0,61; IC à 95 % : 0,29 à 1,18).

Entre le 1^er février 2006 et le 15 février 2007, un total de 28 377 doses de RotaTeq^MC ont été distribuées dans des organisations de soins de santé intégrés faisant l'objet d'une surveillance de la part du VSD. Aucun cas d'intussusception survenant dans les 30 jours suivant l'administration de RotaTeq^MC n'a été signalé, tandis que huit cas ont été signalés parmi environ 240 110 nourrissons ayant reçu des vaccins autres que RotaTeq^MC.

En résumé, la surveillance post-commercialisation qui a suivi la distribution de 3,6 millions de doses de RotaTeq^MC aux É.-U. ne démontre ni n'indique aucun risque accru d'intussusception chez les nourrissons ayant reçu RotaTeq^MC. Cela est très rassurant, car l'association entre l'intussusception et Rotashield^® avait été observée après la vaccination d'environ 600 000 nourrissons seulement. Étant donné que le VAERS est un système de déclaration passif, il est possible que l'intussusception soit sous-déclarée. Toutefois, comme l'association entre le précédent vaccin antirotavirus (c.-à-d. Rotashield^®) et l'intussusception est connue tant des fournisseurs que du public, une sous-déclaration importante est peu probable.

Les CDC et la FDA continueront de surveiller les événements indésirables signalés dans les É.-U. à la suite de l'administration de RotaTeq^MC.

Rectorragie : L'ensemble de données le plus exhaustif, complet et définitif sur la rectorragie provient du rapport de pharmacovigilance (Safety Update Report), qui intègre toutes les données de suivi relatives à l'innocuité recueillies pendant les protocoles d'essai de phase III^(15,58) (Merck Frosst Canada, Inc. : communication personnelle, 2007). Parmi les 11 690 sujets de la cohorte d'évaluation détaillée de l'innocuité des essais de phase III, l'incidence globale de la rectorragie dans les 42 jours suivant la première dose du vaccin était de 0,6 % dans chaque groupe (39/6 130 parmi les sujets vaccinés et 34/5 560 dans le groupe placebo).

Un taux accru (différence non significative) de rectorragie a été observé parmi les cas d'intussusception écartés (c.-à-d. ceux qui ne répondaient pas à la définition de cas) enregistrés pendant les essais de phase III. Au total, 17 cas de rectorragie ont été observés chez les sujets vaccinés, contre neuf dans le groupe placebo (12 cas contre sept cas dans les 42 jours suivant toute dose et sept cas contre quatre dans les 42 jours suivant la première dose). À la suite de la première dose, le taux de rectorragie parmi les sujets vaccinés était de 0,5 % comparativement à 0,3 % dans le groupe placebo. Cette différence n'était pas statistiquement significative, mais aucune différence similaire n'a été notée à la suite des deuxième et troisième doses, ce qui soulève la possibilité d'un risque accru de rectorragie après la première dose.

Un total de 19 cas de rectorragie ont été signalés au VAERS pendant la surveillance post-commercialisation aux É.-U., ce qui représente 10 % de tous les cas déclarés; 68 % des épisodes signalés sont survenus dans les 3 jours suivant la vaccination, et 68 % touchaient des nourrissons de 2 mois. La fréquence de la rectorragie était de 19 cas pour 1,7 million de doses de RotaTeqMC distribuées, tandis qu'elle était de 60 cas pour 1,5 million de doses dans le cas de Rotashield®.

Autres événements indésirables suivant la vaccination : On a évalué les événements indésirables graves et les décès auprès de 71 725 nourrissons recrutés pour les essais de phase III(58). L'incidence des événements indésirables graves, y compris les décès, était similaire parmi les sujets ayant reçu RotaTeqMC et dans le groupe placebo (événements indésirables graves : 2,4 % contre 2,6 %, respectivement; décès : < 0,1 % [n = 25] contre < 0,1 % [I = 27], respectivement). Les événements indésirables graves le plus fréquemment signalés étaient la bronchiolite (0,6 % chez les sujets ayant reçu RotaTeqMC contre 0,7 % dans le groupe placebo), la gastro-entérite (0,2 % contre 0,3 %), la pneumonie (0,2 % contre 0,2 %), la fièvre (0,1 % contre 0,1 %) et l'infection urinaire (0,1 % contre 0,1 %).

Selon une méthode en aveugle, les évaluateurs n'ont attribué aucun décès à la vaccination. Sur les 52 décès signalés, la cause la plus courante était le syndrome de mort subite du nourrisson (MSN) (17/52). Les décès attribuables au syndrome de MSN étaient distribués également entre les sujets ayant reçu RotaTeq^MC et le groupe placebo (huit et neuf, respectivement).

Des crises convulsives signalées en tant qu'événements indésirables graves sont survenues chez < 0,1 % (27/36 150) des sujets vaccinés et < 0,1 % (18/35 536) des sujets ayant reçu un placebo. Quoique la différence ne soit pas statistiquement significative, le nombre de crises convulsives signalé parmi les sujets vaccinés était invariablement plus élevé que dans le groupe placebo, pour chaque intervalle de temps suivant la vaccination (tableau 6). Étant donné que le nombre de crises convulsives fébriles signalé était le même dans les deux groupes (cinq), il semble que la hausse apparente de la fréquence des crises chez les sujets vaccinés était attribuable aux convulsions non fébriles. Une surveillance post-commercialisation sera nécessaire pour déterminer si RotaTeq^MC est associé à un risque accru de convulsions.

Tableau 6. Crises convulsives signalées, pour toute dose, dans le cadre des essais de phase III portant sur RotaTeq^MC

 

La maladie de Kawasaki a été observée chez 5/36 150 nourrissons ayant reçu RotaTeq^MC et chez 1/35 536 nourrissons ayant reçu un placebo au cours des essais cliniques de phase III. Cette différence n'était pas statistiquement significative. De plus, trois cas de maladie de Kawasaki ont été signalés au VAERS depuis l'homologation du vaccin aux É.-U. en février 2006, à la suite de la distribution d'environ 6 millions de doses. Un cas de maladie de Kawasaki survenu dans les 30 jours suivant l'administration de RotaTeq^MC (après l'administration de 65 000 doses à des enfants de < 1 an) a été observé dans le cadre du projet VSD. Les cas signalés de maladie de Kawasaki à la suite de l'administration de RotaTeq^MC ne représentent aucun risque accru comparativement au nombre auquel on peut s'attendre chez les enfants de < 1 an qui n'ont pas reçu le vaccin. Il n'existe pas de lien de cause à effet connu entre l'administration de RotaTeq^MC, ou de tout autre vaccin, et la maladie de Kawasaki. La FDA et les CDC continueront de surveiller les cas de maladie de Kawasaki signalés à la suite de l'administration de RotaTeq^MC.

Un sous-ensemble de 11 722 nourrissons a été étudié en détail pour évaluer d'autres événements indésirables potentiels. Dans l'ensemble, 47,0 % des nourrissons qui ont reçu RotaTeq^MC ont connu un événement indésirable à la suite de la vaccination, tandis que de tels événements sont survenus chez 45,8 % des nourrissons qui ont reçu un placebo⁽¹⁵⁾. Les événements indésirables plus fréquents chez les sujets vaccinés par RotaTeq^MC que chez le groupe placebo qui ont été le plus souvent signalés étaient la pyrexie (20,9 %), la diarrhée (17,6 %) et les vomissements (10,1 %). Au cours de la période de 7 jours suivant la vaccination, les sujets vaccinés présentaient un taux de diarrhée légèrement plus élevé (cette différence étant toutefois statistiquement significative) que le groupe placebo, et ce, après chaque dose (10 % contre 9 % après la première dose, 9 % contre 6 % après la deuxième dose, 18 % contre 15 % après la troisième dose)⁽¹⁵⁾. Les sujets vaccinés connaissaient aussi un taux légèrement plus élevé (différence statistiquement significative) de vomissements (12 % contre 10 % à la suite de toute dose). Au cours de la période de 42 jours suivant la vaccination, les sujets vaccinés présentaient un taux légèrement plus élevé (différence significative) de vomissements (15 % contre 14 %), de diarrhée (24 % contre 21 %), de rhinopharyngite (7 % contre 6 %), d'otite moyenne (15 % contre 13 %) et de bronchospasme (1,1 % contre 0,7 %). Parmi les sujets vaccinés avec RotaTeq^MC et le groupe placebo, l'incidence des épisodes signalés de fièvre était la même (43 %). En outre, l'incidence de la fièvre et de l'irritabilité au cours de la période 7 jours suivant la vaccination était similaire chez les sujets ayant reçu RotaTeq^MC et les sujets ayant reçu un placebo.

Innocuité chez les nourrissons prématurés : Au cours des essais de phase III, RotaTeqMC ou un placebo ont été administrés à 2 070 nourrissons prématurés (âge gestationnel de 25 à 36 semaines; âge médian de 34 semaines) selon leur âge chronologique. Tous les nourrissons prématurés ont fait l'objet d'un suivi relativement aux événements indésirables graves, et un sous-ensemble de 308 nourrissons l'ont été relativement à tout événement indésirable. Il y a eu quatre décès pendant l'étude, deux parmi les sujets vaccinés (un syndrome de MSN et un accident de voiture) et deux dans le groupe placebo (un syndrome de MSN et un de cause inconnue). Aucun cas d'intussusception n'a été signalé. Des événements indésirables graves se sont produits chez 5,5 % des nourrissons vaccinés et chez 5,8 % des nourrissons ayant reçu un placebo. L'événement indésirable grave le plus courant était la bronchiolite, laquelle a été observée chez 1,4 % des nourrissons vaccinés et chez 2,0 % des nourrissons du groupe placebo. Au cours des 7 jours suivant l'administration de RotaTeqMC, la fréquence des cas de vomissements, de diarrhée et d'irritabilité n'était pas plus élevée chez les enfants prématurés que chez les enfants nés à terme.

Excrétion et transmission du virus vaccinal : L'excrétion fécale du virus vaccinal a été évaluée dans une sous-étude de l'essai REST auprès de 134 nourrissons, au moyen d'une culture virale effectuée avec la méthode des plages de lyse et de l'électrophérotypage de l'ARN; un seul échantillon de selles a été recueilli au cours des 4 à 6 jours suivant chaque dose(58). L'excrétion fécale a été observée chez 12,7 % des sujets après la première dose; aucune excrétion n'a été enregistrée après les deuxième et troisième doses. Dans une étude de moindre envergure sur la durée de conservation(17), tous les échantillons de selles qui se sont avérés positifs pour le rotavirus au moyen d'un dosage immunoenzymatique ont été analysés par PCR avec transcription inverse, et l'excrétion de souches vaccinales réassorties viables a été évaluée par la méthode des plages de lyse et par électrophérotypage de l'ARN. Un seul échantillon s'est avéré positif après la première dose. Dans l'ensemble, au cours des études de phase III, le virus vaccinal a été excrété par 8,9 % (IC à 95 % : 6,2 % à 12,3 %) des nourrissons après la première dose, par aucun (IC à 95 % : 0 % à 1,5 %) après la deuxième dose et par 0,3 % (IC à 95 % : < 0,1 % à 1,4 %) des nourrissons après la troisième dose(17). L'excrétion se produisait de 1 à 15 jours après l'administration d'une dose. Le potentiel de transmission horizontale du virus vaccinal n'a pas été évalué.

Posologie et calendrier

RotaTeq^MC est administré en trois doses orales distinctes de 2 mL. Le respect du calendrier vaccinal est essentiel en raison du risque apparent d'intussusception lié à l'âge observé dans le cas de Rotashield^® et du manque de données relatives à l'innocuité chez les nourrissons qui ne font pas partie des plages d'âge recommandées. Comme on l'a vu en détail précédemment (consulter la section « Vaccins contre le rotavirus »), le risque d'intussusception associé à Rotashield^® semble être fonction de l'âge, ce risque augmentant avec l'âge au moment de la vaccination, en particulier lorsque la première dose est administrée après l'âge de 3 mois. Quatre-vingt pour cent des cas d'intussusception signalés touchaient des nourrissons qui étaient âgés de ≥ 90 jours au moment de l'administration de la première dose du vaccin⁽⁵³⁾. En raison des préoccupations suscitées par l'expérience avec le vaccin Rotashield^®, le calendrier vaccinal a été respecté rigoureusement durant les essais cliniques sur RotaTeq^MC : première dose à l'âge de 6 à 12 semaines et dernière dose au plus tard à l'âge de 32 semaines. Par conséquent, on ne dispose pas de données sur l'innocuité du vaccin lorsqu'il est administré à des enfants ne faisant pas partie de ces plages d'âge.

La première dose de RotaTeq^MC devrait être administrée entre l'âge de 6 et 12 semaines (13 semaines moins un jour). La première dose ne devrait pas être donnée après l'âge de 12 semaines. Après la dose initiale, les doses subséquentes devraient être administrées à un intervalle de 4 à 10 semaines entre chacune. Toutes les doses devraient avoir été administrées lorsque l'enfant atteint l'âge de 32 semaines.

En l'absence de données sur l'innocuité de l'administration de RotaTeq^MC à domicile, et compte tenu des préoccupations concernant le maintien de la chaîne de froid, le Comité recommande que toutes les doses soient données dans une clinique/un cabinet, sous la supervision d'un dispensateur de soins de santé.

Interruption du calendrier vaccinal

Si, pour une raison ou une autre, une dose incomplète est administrée (p. ex., le nourrisson crache ou régurgite le vaccin), l'administration d'une dose de remplacement n'est pas recommandée.

Si un nourrisson devait par mégarde recevoir la première dose de RotaTeq^MC à un âge de ≥ 13 semaines, contrairement aux directives figurant sur l'étiquette, les doses subséquentes du vaccin devraient être données à un intervalle minimum de 4 semaines entre chaque dose. Toutes les doses devraient avoir été administrées lorsque l'enfant atteint l'âge de 32 semaines.

Infection à rotavirus antérieure

Dans le cas des nourrissons qui ont souffert de gastro-entérite à rotavirus avant d'avoir reçu toute la série de vaccins, les trois doses doivent tout de même être administrées, car, dans bien des cas, l'infection initiale n'offre qu'une immunité partielle⁽⁶⁰⁾.

Allaitement

Les nourrissons allaités peuvent recevoir le vaccin contre le rotavirus. L'efficacité du vaccin antirotavirus est similaire chez les enfants allaités et non allaités⁽⁶⁰⁾.

Maladie intercurrente

Comme d'autres vaccins, le vaccin antirotavirus peut être administré à des nourrissons atteints d'une affection transitoire bénigne, de même qu'à ceux qui présentent une fièvre⁽⁶⁰⁾. Consulter la section « Précautions » ci-dessous pour connaître les directives concernant la vaccination des nourrissons qui présentent une gastro-entérite aiguë.

Nourrissons prématurés (âge gestationnel de < 37 semaines)

Les données probantes dont on dispose actuellement montrent que RotaTeq^MC est sûr et efficace chez les nourrissons prématurés, quoiqu'un nombre relativement faible de ces nourrissons aient été évalués. Étant donné que le taux d'anticorps maternels contre le rotavirus est plus faible chez les nourrissons prématurés, ceux-ci pourraient en théorie être plus à risque de souffrir d'une gastro-entérite à rotavirus naturelle grave et de présenter des réactions indésirables au vaccin antirotavirus. Les nourrissons prématurés dont l'âge chronologique se situe entre 6 et 32 semaines peuvent recevoir RotaTeq^MC. La première dose de RotaTeq^MC doit être administrée entre l'âge de 6 et 12 semaines (13 semaines moins 1 jour) et toutes les doses doivent avoir été administrées au plus tard à l'âge de 32 semaines.

Exposition de personnes immunodéprimées ou de femmes enceintes à des nourrissons vaccinés

Jusqu'à 13 % des sujets ayant reçu RotaTeqMC peuvent excréter le virus vaccinal de 1 à 15 jours après la vaccination; l'excrétion virale est plus susceptible de se produire à la suite de la première dose. La possibilité d'une transmission horizontale du virus vaccinal n'a pas été évaluée. Toutefois, la plupart des experts sont d'avis que les avantages que procure la protection des contacts familiaux immunodéprimés contre une infection à rotavirus naturelle au moyen de l'immunisation des nourrissons l'emportent sur le risque théorique de transmission du virus vaccinal. Par conséquent, les nourrissons vivant avec des personnes qui sont ou que l'on soupçonne être immunodéprimées, ou avec des personnes qui prennent des médicaments immunosuppresseurs, peuvent être vaccinés. Pour réduire au minimum le risque de transmission du virus vaccinal, il faut se laver soigneusement les mains après un contact avec les selles d'un enfant vacciné (p. ex., après avoir changé une couche).

Les nourrissons vivant avec une femme enceinte peuvent être vaccinés. Étant donné que la plupart des femmes en âge de procréer sont déjà immunisées contre le rotavirus à la suite d'une exposition naturelle antérieure, le risque d'infection et de maladie associé au virus vaccinal est faible. En outre, l'infection à rotavirus pendant la grossesse ne présente aucun risque connu pour le foetus.

Entreposage et manipulation

RotaTeqMC doit être tenu à l'abri de la lumière et être réfrigéré pendant l'entreposage et le transport, à une température située entre 2 °C et 8 °C; le produit ne doit pas être congelé. Il faut utiliser le vaccin avant qu'il n'atteigne sa date de péremption; il a une durée de conservation de 2 ans lorsqu'entreposé dans des conditions adéquates. Le vaccin doit être administré le plus rapidement possible après être sorti du réfrigérateur, mais son administration peut être retardée pour une durée pouvant aller jusqu'à 4 heures s'il a été maintenu à une température de ≤ 25 °C.

Administration simultanée d'autres vaccins

Dans le cadre d'essais cliniques, RotaTeqMC a été bien toléré lorsqu'il a été administré simultanément à d'autres vaccins que l'on donne systématiquement aux nourrissons. La réponse immunitaire aux produits suivants n'est pas réduite par leur administration simultanée avec les trois doses de RotaTeqMC : vaccin conjugué contre Haemophilus influenzae de type b (Hib); vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI); vaccin contre l'hépatite B; vaccin antipneumococcique conjugué; antigènes diphtérique et tétanique contenus dans les anatoxines diphtérique et tétanique et vaccin anticoquelucheux acellulaire (DCaT) (Merck, données non publiées, 2005). Une diminution de la réponse à la pertactine, un antigène de la coqueluche, a été observée dans le cadre de l'essai clinique REST(58). Toutefois, une analyse subséquente de la réponse des anticorps aux antigènes de la coqueluche menée auprès d'un échantillon plus vaste de sujets ayant reçu simultanément RotaTeqMC et le vaccins DCt-VPi-Hib a confirmé une diminution des titres géométriques moyens des anticorps dirigés contre la pertactine dans l'échantillon original étudié dans l'essai REST, mais n'a pas permis de montrer de différence en ce qui concerne le titre géométrique moyen des anticorps anti-pertactine chez les sujets additionnels étudiés ni dans l'échantillon complet(63). Aucune donnée n'a été fournie pour indiquer si RotaTeqMC peut être administré en même temps que le vaccin conjugué contre le méningocoque de sérogroupe C. Néanmoins, il semble que RotaTeqMC puisse être administré en même temps que tous les vaccins dont on recommande l'administration systématique chez les nourrissons.

RotaTeqMC ne peut être administré avec le vaccin antipoliomyélitique oral, car l'administration simultanée des deux vaccins n'a pas été étudiée; cette recommandation n'est toutefois pas pertinente en ce qui concerne le Canada, car seul le vaccin antipoliomyélitique inactivé y est utilisé.

Contre-indications

Les personnes hypersensibles à RotaTeq^MC ou à l'un ou l'autre de ses ingrédients ou des composants de son contenant ne devraient pas recevoir le vaccin. De plus, les personnes qui présentent des symptômes évocateurs d'hypersensibilité après avoir reçu une dose de RotaTeq^MC ne devraient plus recevoir de doses subséquentes.

Antécédents d'intussusception : Aucune association entre RotaTeq^MC et l'intussusception n'a été démontrée dans le cadre d'essais d'innocuité à grande échelle auprès de plus de 70 000 nourrissons ni au moyen de la surveillance post-consommercialisation qui a suivi la distribution de 3,6 millions de doses du vaccin aux É.-U.. Toutefois, compte tenu du fait qu'une association a été observée précédemment entre Rotashield^® et un taux accru d'intussusception, que l'on ne comprend pas entièrement les mécanismes pathogènes sous-jacents à ce risque accru, et qu'il est possible que les nourrissons qui ont des antécédents d'intussusception courent un risque accru d'épisodes subséquents, les nourrissons présentant des antécédents d'intussusception ne devraient pas recevoir RotaTeq^MC, et ce, jusqu'à ce que l'on dispose de plus de données post-homologation relativement à l'innocuité.

Sujets immunodéprimés : Les nourrissons immunodéprimés, ou soupçonnés de l'être, ne devraient pas recevoir RotaTeq^MC. On ne dispose d'aucune donnée sur l'innocuité et l'efficacité du vaccin auprès de patients immunodéprimés, ces patients ayant été exclus des essais cliniques.

Précautions

Les transfusions sanguines et l'administration de produits sanguins, y compris les immunoglobulines, au cours des 42 jours précédant l'administration de RotaTeq^MC pourraient être associées à une diminution de l'efficacité du vaccin. Cette association n'a toutefois pas été étudiée.

Gastro-entérite aiguë : L'immunogénicité et l'efficacité de RotaTeq^MC n'ont pas été étudiées auprès de nourrissons souffrant d'une gastro-entérite concomitante. En théorie, elles pourraient toutefois être réduites chez ces nourrissons, comme dans le cas du vaccin antipoliomyélitique oral⁽⁶⁴⁾. Par conséquent, on recommande de repousser l'administration du vaccin antirotavirus aux nourrissons souffrant de gastro-entérite modérée à grave jusqu'à ce que leur état s'améliore, à moins que ce délai fasse en sorte que la première dose soit administrée à un âge ≥ 13 semaines. Les nourrissons qui présentent une gastro-entérite bénigne peuvent être vaccinés.

Affections gastro-intestinales chroniques préexistantes : L'innocuité et l'efficacité de RotaTeqMC n'ont pas été établies chez les enfants qui présentent des affections gastro-intestinales chroniques préexistantes. Il est toutefois probable que le vaccin antirotavirus soit bénéfique aux nourrissons atteints d'une maladie gastro-intestinale chronique qui ne reçoivent pas de traitement immunosuppresseur; ces nourrissons peuvent par conséquent être vaccinés.

Usage recommandé

Bien que les données canadiennes limitées dont on dispose indiquent une prévalence élevée de la gastro-entérite à rotavirus chez les enfants canadiens (on estime que 1/62 à 1/312 enfants de < 5 ans sont hospitalisés en moyenne 2 ou 3 jours pour une infection à rotavirus), la maladie guérit habituellement d'elle-même et n'est que très rarement associée à des séquelles à long terme ou au décès. Elle entraîne toutefois des perturbations sociales notables lorsque des congés doivent être accordés aux parents/tuteurs.

Étant donné que le rotavirus n'est responsable que d'environ 20 % de toutes les affections diarrhéiques chez les enfants canadiens, même un vaccin très efficace semblera inefficace aux yeux du grand public. En raison des données insuffisantes dont on dispose au sujet de la distribution des souches de rotavirus au Canada, ainsi que des tendances géographiques et saisonnières liées à cette distribution, il est difficile de prédire l'impact absolu d'un programme de vaccination universelle contre le rotavirus. Il faut reconnaître que l'efficacité du vaccin peut être inférieure à celle que l'on a enregistrée dans le cadre des essais cliniques. Si l'on en croit le fardeau de maladie estimé au moyen du modèle de cohorte sur la gastro-entérite à rotavirus (tableau 3) et l'efficacité du vaccin observée dans les essais cliniques (tableaux 4 et 5), et si l'on suppose qu'environ 94 % des gastro-entérites à rotavirus au Canada sont causées par les souches contenues dans RotaTeq^MC, on pourrait s'attendre à ce que l'adoption d'un programme de vaccination universelle de tous les bébés canadiens permette de prévenir chaque année jusqu'à 56 000 cas de gastro-entérite à rotavirus, 33 000 consultations chez le médecin, 15 000 consultations au service des urgences et 5 000 hospitalisations. Si le taux d'hospitalisation devait s'avérer plus faible que celui estimé au moyen du modèle de cohorte sur la gastro-entérite à rotavirus - comme le laissent croire les données canadiennes limitées qui ont été publiées et qui indiquent un taux d'hospitalisation de seulement 320/100 000 - la vaccination universelle ne permettrait alors de prévenir que 1 000 hospitalisations par année. Les données de surveillance prospective tirées du programme IMPACT seront bientôt disponibles et fourniront de meilleures données épidémiologiques sur le rotavirus, notamment sur le fardeau de la maladie et sur la distribution des souches au Canada.

L'épidémiologie canadienne donne à penser que l'administration de RotaTeq^MC serait sans doute bénéfique aux nourrissons et à leur famille. Le vaccin a été approuvé pour les nourrissons de 6 à 32 semaines et devrait être offert aux nourrissons dont les parents (ou les tuteurs) souhaitent réduire le risque d'infection à rotavirus. La première dose doit être administrée entre l'âge de 6 et 12 semaines. Il est important de garantir les recommandations relatives au calendrier d'administration de RotaTeq^MC, car on ne connaît pas l'innocuité du vaccin lorsqu'il est administré à l'extérieur des plages d'âge recommandées (consulter la section « Posologie et calendrier » qui précède).

La décision d'inclure RotaTeq^MC aux programmes de vaccination universelle provinciaux et territoriaux financés par l'État dépendra d'autres facteurs, comme de l'évaluation détaillée des coûts et des avantages et de l'appréciation d'autres éléments du cadre analytique d'Erikson et de DeWals sur les programmes d'immunisation au Canada⁽⁶⁵⁾.

Questions de recherche

Certaines questions qui demeurent en suspens en ce qui concerne RotaTeq^MC et qui influeront sur l'impact global du vaccin ne peuvent être élucidées que dans le cadre d'études postérieures à l'homologation. En voici quelques-une :

1. Quelle est l'efficacité du vaccin lorsque moins de trois doses sont données, en particulier si l'on considère à quel point les plages d'âge approuvées sont strictes?
2. Quel est l'impact du calendrier d'administration par rapport au début de la saison d'activité du rotavirus?
3. Quelle est la durée de la protection (c.-à-d. le degré de protection la deuxième année et par la suite)?
4. Quel est le rôle du vaccin dans la prévention des maladies causées par des sérotypes autres que G1 (en particulier G2 et G3) et par des sérotypes G ne contenant pas la protéine P1[8]?
5. Quelle est l'efficacité du vaccin (à déterminer au moyen du sérotypage des souches en circulation) et quelle est l'importance relative des réponses immunitaires et de la protection de nature hétérotypique et homotypique⁽⁵⁰⁾?
6. Quel est l'impact de l'immunité collective?

Références

1. Ford-Jones L. An analytical framework for a RV (Rotateq™) immunization program in Canada. Élaboré pour l'Agence de la santé publique du Canada, 2007.
2. Matson DO, O'Ryan ML, Jiang X. Rotavirus, enteric adenovirus, calicivirus, astrovirus, annd other viruses causing gastroenteritis. Washington, DC: ASM Press, 2000.
3. Dormitzer PR. Rotaviruses. New York: Churchill Livingstone, 2005.
4. Kostouros E, Siu K, Ford-Jones EL et coll. Molecular characterization of rotavirus strains from children in Toronto, Canada. J Clin Virol 2003;28(1):77-84.
5. Sénécal M, Brisson M, Lebel MH et coll. G-serotype distribution of rotavirus-associated gastroenteritis in Canada: A community-based study. 7^e Conférence canadienne sur l'immunisation, Winnipeg, Dec. 2006.
6. Ramachandran M, Gentsch JR, Parashar UD et coll. Detection and characterization of novel rotavirus strains in the United States. J Clin Microbiol 1998;36(11):3223-29.
7. Griffin DD, Kirkwood CD, Parashar UD et coll. Surveillance of rotavirus strains in the United States: Identification of unusual strains. The National Rotavirus Strain Surveillance System collaborating laboratories. J Clin Microbiol 2000;38(7):2784-87.
8. Gentsch JR, Woods PA, Ramachandran M et coll. Review of G and P typing results from a global collection of rotavirus strains: Implications for vaccine development. J Infect Dis 1996;174(Suppl 1):S30-S36.
9. Ramachandran M, Das BK, Vij A et coll. Unusual diversity of human G and P genotypes in India. J Clin Microbiol 1996;34:436-39.
10. Santos N, Lima R, Pereira C et coll. Detection of rotavirus types G8 and G10 among Brazilian children with diarrhea. J Clin Microbiol 1998;36:2727-29.
11. Unicomb LE, Podder G, Gentsch JR et coll. Evidence of high-frequency genomic reassortment of group A rotavirus strains in Bangladesh: Emergence of type G9 in 1995. J Clin Microbiol 1999;37:1885-91.
12. Banyai K, Gentsch JR, Schipp R et coll. Dominating prevalence of P[8],G1 and P[8],G9 rotavirus strains among children admitted to hospital between 2000 and 2003 in Budapest, Hungary. J Medical Virol 2005;76(3):414-23.
13. Rahman M, Matthijnssens J, Goegebuer T et coll. Predominance of rotavirus G9 genotype in children hospitalized for rotavirus gastroenteritis in Belgium during 1999-2003. J Clin Virol 2005;33:1-6.
14. Santos N, Hoshino Y. Global distribution of rotavirus serotypes/genotypes and its implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev Med Virol 2005;15(1):29-56.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-12):1-13.
16. Matson DO, Estes MK. Impact of rotavirus infection at a large pediatric hospital. J Infect Dis 1990;162(3):598-604.
17. Matson DO. The pentavalent rotavirus vaccine, Rotateq™. Semin Pediatr Infect Dis 2006;17:195-99.
18. Rivest P, Proulx M, Lonergan G, et coll. Hospitalisations for gastroenteritis: the role of rotavirus. Vaccine 2004;22 (15-16):2013-7.
19. Ford-Jones EL, Wang E, Petric M et coll. for the Greater Toronto Area/Peel Region PRESI Study Group. Hospitalization for community-acquired, rotavirus- associated diarrhea: A prospective, longitudinal, population-based study during the seasonal outbreak. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:578-85.
20. Ford-Jones EL, Wang E, Petric M et coll. for the Greater Toronto Area/Peel Region PRESI Study Group. Rotavirus- associated diarrhea in outpatient settings and child care centers. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:586-93.
21. Sénécal M, Brisson M, Lebel MH et coll. Severity, healthcare resource use and work loss related to rotavirus- associated gastroenteritis: A prospective study in community practice. 7^e Conférence canadienne sur l'immunisation, Winnipeg, Décembre. 2006.
22. Glass RI, Bresee J, Jiang B et coll. Rotavirus and rotavirus vaccines. In: Pollard A, Finn A, eds. Hot topics in infections and immunity in children. New York: Springer, 2006.
23. Butz AM, Fosarelli P, Dick J et coll. Prevalence of rotavirus on high-risk fomites in day-care facilities. Pediatrics 1993;92(2):202-5.
24. Koopman JS, Turkish VJ, Monto AS et coll. Patterns and etiology of diarrhea in three clinical settings. Am J Epidemiol 1984;119(1):114-23.
25. Rodriguez WJ, Kim HW, Brandt CD et coll. Longitudinal study of rotavirus infection and gastroenteritis in families served by a pediatric medical practice: Clinical and epidemiologic observations. Pediatr Infect Dis J 1987;6(2):170-6.
26. Parashar UD, Gibson CJ, Bresee JS et coll. Rotavirus and severe childhood diarrhea. Emerg Infect Dis 2006;12:304-6.
27. Glass RI, Parashar UD, Bresee JS et coll. Rotavirus vaccines: Current prospects and future challenges. Lancet 2006;368(9532):323-32. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673606688156/abstract
28. Senecal M, Quach C. Brisson M. The burden of rotavirus- associated gastroenteritis in young Canadian children: A cohort model. 97e Conférence annuelle de l'Association canadienne de santé publique, Vancouver, 2006. http://acsp.cpha.ca/english/conf/archive/097_Anl/documents/Abstracts_Tuesday1500.doc
29. Institut canadien d'information sur la santé. Counts of hospitalization for which the most responsible diagnosis is gastroenteritis. Children less than 5 years old, April 1994 to March 2005. Base de données sur les congés des patients. Ottawa : ICIS, 2006.
30. Jacobs P, Shane LG, Fassbender K et coll. Economic analysis of rotavirus-associated diarrhea in the metropolitan Toronto and Peel regions of Ontario. Can J infect Dis, 2002;13(3):167-74.
31. Buigues B, Duval B, Rochette L et coll. Hospitalizations for diarrhea in Quebec children from 1985-1998: Estimates of rotavirus-associated diarrhea. Can J Infect Dis 2002;13(4):239-44.
32. Glass RI, Bresee JS, Parashar UD et coll. The future of rotavirus vaccines: A major setback leads to new opportunities. Lancet 2004;363(9420):1547-50.
33. Dennehy PH, Cortese MM, Begue RE et coll. A case- control study to determine risk factors for hospitalization for rotavirus gastroenteritis in U.S. children. Pediatr Infect Dis J 2006;25(12):1123-31.
34. Newman RD, Grupp-Phelan J, Shay DK et coll. Perinatal risk factors for infant hospitalization with viral gastroenteritis. Pediatrics 1999;103(1):E3.
35. Parashar UD, Kilgore PE, Holman RC et coll. Diarrheal mortality in US infants. Influence of birth weight on risk factors for death. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152(1):47-51.
36. Clemens J, Rao M, Ahmed F et coll. Breast-feeding and the risk of life-threatening rotavirus diarrhea: Prevention or postponement? Pediatrics 1993;92(5):680-85.
37. Dennehy PH, Peter G. Risk factors associated with nosocomial rotavirus infection. Am J Dis Child 1985;139(9):935-39.
38. Engleberg NC, Holburt EN, Barrett TJ et coll. Epidemiology of diarrhea due to rotavirus on an Indian reservation. J Infect Dis 1982;145:894-08.
39. Saulsbury FT, Winkelstein JA, Yolken RH. Chronic rotavirus infection in immunodeficiency. J Pediatr 1980;97(1):61-5.
40. Yolken RH, Bishop CA, Townsend TR. Infectious gastroenteritis in bone marrow transplant recipients. N Engl J Med 1982;306:1009-12.
41. Troussard X, Bauduer F, Gallet E et coll. Virus recovery from stools of patients undergoing bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1993;12(6):573-76.
42. Liakopoulou E, Mutton K, Carrington D et coll. Rotavirus as a significant cause of prolonged diarrhoeal illness and morbidity following allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2005;36(8):691-94.
43. Rayani A, Udo B, Elmukhtar H et coll. Rotavirus infections in paediatric oncology patients: A matched pairs analysis. Scand J Gastroenterol 2007;42:81-7.
44. Ford-Jones EL, Mindorff CM, Gold R et coll. The incidence of viral-associated diarrhea after admission to a pediatric hospital. Am J Epidemiol 1990;131(4):711-18.
45. Gurwith M, Wenman W, Gurwith D et coll. Diarrhea among infants and young children in Canada: A longitudinal study in three northern communities. J Infect Dis 1983;147(4):685-92.
46. Edmonson LM, Ebbert JO, Evans JM. Report of a rotavirus outbreak in an adult nursing home population. J Am Med Dir Assoc 2000;1(4):175-79.
47. Griffin DD, Fletcher M, Levy ME et coll. Outbreaks of adult gastroenteritis traced to a single genotype of rotavirus. J Infect Dis 2002;185(10):1502-5
48. Lambert M, Patton T, Chudzio T et coll. An outbreak of rotaviral gastroenteritis in a nursing home for senior citizens. Can J Public Health 1991;82(5):351-53
49. Gellert GA, Waterman SH, Ewert D et coll. An outbreak of acute gastroenteritis caused by a small round structured virus in a geriatric convalescent facility. Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11(9):459-64.
50. Kapikian AZ, Hoshino Y, Chanock RM et coll. Efficacy of a quadrivalent rhesus rotavirus-based human rotavirus vaccine aimed at preventing severe rotavirus diarrhea in infants and young children. J Infect Dis 1996;174(Suppl 1): S65-S72.
51. Centers for Disease Control and Prevention. Rotavirus vaccine for the prevention of rotavirus gastroenteritis among children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1999;48(RR-2):1-20.
52. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS et coll. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine. N Engl J Med 2001;344(8):564-72.
53. Simonsen L, Viboud C, Elixhauser A et coll. More on RotaShield and intussusception: The role of age at the time of vaccination. J Infect Dis 2005;192(Suppl 1):S36-S43.
54. Rothman KJ, Young-Xu Y, Arellano F. Age dependence of the relation between reassortant rotavirus vaccine (RotaShield) and intussusception. J Infect Dis 2006;193(6):898.
55. Organisation mondiale de la Santé. « Comité consultatif mondial de la sécurité vaccinale, 6-7 juin 2006 ». Relevé épidémiologique hebdomadaire, vol. 81, n^o 28 (2006), p. 273-8.
56. Haber P, Chen RT, Zanardi LR et coll. An analysis of rotavirus vaccine reports to the vaccine adverse event reporting system: More than intussusception alone? Pediatrics 2004;113(4):e353-e359.
57. Keating GM. Rotavirus vaccine (RotaTeq™). Pediatr Drugs 2006;8:197-202.
58. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P et coll. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006;354(1):23-33.
59. Vesikari T, Matson D, Dennehy P et coll. Efficacy of the pentavalent rotavirus vaccine in subjects after 1 or 2 doses in the Rotavirus Efficacy and Safety Trial (REST). Abstract 145, presented at the 44^th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America, Toronto, 12-15 Oct., 2096.
60. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Prevention of rotavirus disease: Guidelines for use of rotavirus vaccine. Pediatrics 2007;119(1):171-82.
61. Centers for Disease Control and Prevention. Postmarketing monitoring of intussusception after Rotateq vaccination - United States, February 1, 2006 - February 15, 2007. MMWR 2007;56(10):218-22.
62. Bines JE, Kohl KS, Forster J et coll. Acute intussusception in infants and children as an adverse event following immunization: Case definition and guidelines of data collection, analysis, and presentation. Vaccine 2004;22: 569-74.
63. Mansi JA, Goveia M, Dallas M et coll. An evaluation of the concomitant administration of live oral pentavalent vaccine against rotavirus gastroenteritis (Rotateq™) and pertactin-containing pertussis vaccines. Journal canadien des maladies infectieuses et de la microbiologie médicale, 2006;7:379-80 [Abstract P87, 7e Conférence canadienne sur l'immunisation, Winnipeg, 2006].
64. Myaux JA, Unicomb L, Besser RE et coll. Effect of diarrhea on the humoral response to oral polio vaccination. Pediatr Infect Dis J 1996;15:204-9.
65. Erickson LJ, DeWals P, Farand L. An analytical framework for immunization programs in Canada. Vaccine 2005;23(19):2470-6.

^†Membres : D^re J. Langley (présidente), D^re T. Tam (secrétaire exécutive), D^r K. Laupland, D^r S. Dobson, D^r B. Duval, M^me A. Hanrahan, D^r J. Kellner, D^re A. McGeer, D^re S. McNeil, D^re M.-N. Primeau, D^r B. Seifert, D^re D. Skowronski, D^r B. Tan, D^re B. Warshawsky.

Représentants de liaison : D^re P. Hudson (ACSP), D^re B. Bell (CDC), D^re D. Money (SOGC), M^me K. Pielak (CNCI), D^r B. Larke (CMHC), D^re M. Salvadori (SCP), D^re S. Rechner (CMFC), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^re P. Orr (AMMI Canada).

Représentants d'office : D^r H. Rode (DPBTG), D^re RM. Ramsignh (DGSPNI), D^r Paul Laforce (MDN), D^re B. Law (DIIR), M^me R. Hickey (PMV).

^{† †}La présente déclaration a été rédigée par la D^re Shelly McNeil et a été approuvée par le CCNI et par l'Agence de la santé publique du Canada.