Traitement parentéral du paludisme grave - formulaire B

À l’usage du médecin traitant

1. Date (J/M/A) :
2. Date de demande du médicament IV (J/M/A) :
3. Médicament requis : Artésunate   Quinine
4. Médecin demandeur/traitant :
5. Établissement demandeur :
   Province de l’établissement demandeur :
6. Initiales du patient (1^er prénom/2^e prénom/nom de famille) :
   Date de naissance (J/M/A) :                              Sexe : Masculin   Féminin
7. Date du diagnostic (J/M/A) :
8. Date de la 1^re dose du médicament IV (J/M/A) :
9. Résultat, à ce jour, du traitement pour le patient (cocher tous les choix qui s’appliquent) :
   Vivant
   A obtenu son congé
   Décédé

   Toujours hospitalisé
   Date (J/M/A) :
   Date (J/M/A) :
10. Hospitalisation
    Nombre de jours d’hospitalisation :
    Nombre de jours aux soins intensifs :
11. Utilisation du médicament
    Nombre de doses de médicament IV administrées :
    Nombre de flacons utilisés :
12. Traitement régressif ou deuxième traitement antipaludéen (veuillez préciser le traitement et indiquer le nombre de JOURS du traitement) :
    Clindamycine :
    Doxycycline :
    Malarone :
    Quinine orale :
    Autre (préciser) :

               jours
               jours
               jours
               jours
               jours
13. Nombre de jours avant un résultat négatif au frottis :
14. Complications du paludisme (cocher tous les choix qui s’appliquent) :
    Trouble de la conscience ou coma
    Saignement spontané/CIVD
    Anémie grave (Hb ≤50 g/L)
    Insuffisance rénale (Créat. > 265 µmol/L ou > limite supérieure selon l’âge chez les enfants
    Œdème pulmonaire/SDRA/détresse respiratoire
    Collapsus circulatoire/état de choc (PAS < 80 mmHg + extrémités froides)
    Convulsions
    Défaillance polyviscérale
    Autre :
15. Y a-t-il eu des complications ou des effets indésirables liés au médicament antipaludéen IV?
    Oui

    Non

    Si oui, veuillez préciser :
16. Ce programme visant à fournir un traitement antipaludéen IV vous est-il utile?
    Oui

    Non
17. Avez-vous consulté un médecin par l’entremise du Réseau canadien sur le paludisme?
    Oui

    Non
18. Si oui, vos échanges ont-ils été fructueux?
    Oui

    Non
19. Commentaires :
    
    
    
    
    
20. Suggestions pour améliorer le programme :
    
    
    
    
    

Merci d’avoir rempli ce formulaire.
Nous vous remercions grandement de votre collaboration.

VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE ET LE RETOURNER AU CENTRE DE COORDINATION DU RCP PAR COURRIEL, à jlevine@ohri.ca, OU PAR TÉLÉCOPIEUR, au 613-737-8164, DANS LES 48 HEURES SUIVANT LA DEMANDE DE MÉDICAMENT IV.

L’artésunate et la quinine pour administration parentérale sont fournis par le Programme d’accès spécial de Santé Canada, par l’entremise du Réseau canadien sur le paludisme (RCP).