Description - Certificat international de vaccination ou de prophylaxie pour la vaccination antipoliomyélitique

Cette image est un exemple complété d'un Certificat international de vaccination ou de prophylaxie, le document officiel qui est utilisé pour documenter la vaccination contre la poliomyélite (polio). Les exemples numérotés correspondent à chaque ligne qui doit être rempli. Pour de plus amples renseignements, veuillez vous référer aux « Recommandations pour remplir le Certificat international de vaccination ou de prophylaxie pour la vaccination antipoliomyélitique» sur le site Web de l'Agence.

Title : Certificat International de vaccination ou de prophylaxie
Règlement sanitaire international (2005)

Délivré à :         

Josephine Doe (1)         


Dans les pages à l'intérieures du document, le professionnel de la santé doit remplir tous les champs de manière appropriée. Si le certificat n'est pas rempli correctement, il peut être considéré comme invalide.

INTÉRIEUR:

Certificat international de vaccination ou de prophylaxie

Nous certifions que (nom) :

né(e) le : 

de sexe :

et de nationalité :

document d'indentification national, le cas échéant :

dont la signature suit :

A été vacciné(e) ou a reçu des agents prohylactique à la date indiquée contre (nom de la maladie ou de l'affection) : 

Vaccin ou agent prophylactique :

Date :

Signature et titre du clinicien responsable :

Fabricant du vaccine ou de l'agent prophylactique et numéro du lot :

Certificat valable à partir du :
Jusqu'au :

Cachet official du centre habilité :

 

Josephine Doe (2)

12 mars 1970 (3)

F(4)

Canadienne (5)

Passeport (6)

Josephine Doe (7)

Polio (8)
Conformément au Règlement sanitaire international

Polio (9)

10 juillet 2014 (10)

John Smith R.N. (11)

Nom du fabriquant # Lot XXXXXX (12)

10 juillet 2014
09 juillet 2015 (13)

Des cachets officiels sont fournis aux Centres de vaccination contre la fièvre jaune. Il y a trois lignes sur le cachet :
Ligne 1, "YFVC / CVFJ";
Ligne 2 indique le numéro d'identification attribué au Centre de vaccination contre la fièvre jaune. Ce numéro contient le code de province et un unique numéro à quatre chiffres. (par exemple, XX-1000);
Ligne 3: "CANADA". (14)

DERNIÈRE PAGE:

Ce certificat n'est valable que si le vaccin ou l'agent prophylactique utilisé a été approuvé par l'Organisation mondiale de la Santé.

Ce certificat doit être signé de la main du clinicien – médecin ou autre agent de santé agréé – qui supervise l'administration du vaccin ou de l'agent prophylactique; il doit aussi porter le cachet officiel du centre habilité qui ne peut, toutefois, être considéré comme tenant lieu de signature.

Toute correction ou rature sur le certificat ou l'omission d'une quelconque des informations demandées peut entraîner sa nullité.

Ce certificat est valable jusqu'à la date indiquée pour le vaccin ou l'agent prophylactique administré. Il doit être établi intégralement en anglais ou en français. Le même certificat peut aussi être établi dans une autre langue, en plus de l'anglais ou du français.

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