Régime canadien de soins dentaires - Guide des prestations dentaires

Date d'entrée en vigueur: 1^er novembre 2024

Ce guide contient des informations sur le Régime canadien de soins dentaires (RCSD), et ses politiques pertinentes pour les fournisseurs de soins buccodentaires et les clients. Il explique le champ d'application de la couverture du RCSD pour les services de soins buccodentaires en décrivant les éléments importants de chaque politique associée.

Ce guide décrit la couverture du RCSD à son échéance. Les services qui ne nécessitent pas une autorisation préalable et qui sont envoyés par voie électronique sont déjà disponibles pour les clients admissibles au RCSD. Les services qui nécessitent une autorisation préalable peuvent être soumis à partir du 1^er novembre 2024. Des services orthodontiques limités pour les clients admissibles peuvent être soumis à partir de 2025 (date à déterminer).

Sur cette page

1.0 Objet du Guide des prestations dentaires
2.0 Principes généraux
3.0 Modalités
4.0 Définitions
5.0 Autorisation préalable
6.0 Services couverts par le RCSD
7.0 Annexes

1.0 Objet du Guide des prestations dentaires

Le Guide des prestations dentaires résume les modalités et les politiques, y compris les critères, les lignes directrices et les limites en vertu desquels le RCSD couvre les services de soins buccodentaires pour les clients admissibles au RCSD.

2.0 Principes généraux

Le RCSD couvre une série de services de soins buccodentaires qui visent à prévenir et à traiter les maladies buccodentaires et/ou leurs conséquences.
La couverture des services de soins buccodentaires est déterminée sur une base individuelle en fonction de critères tels que l'état de santé buccodentaire et les conditions médicales du client.
Les clients du RCSD ne peuvent pas soumettre de réclamations pour obtenir un remboursement du RCSD, et les fournisseurs de soins buccodentaires sont encouragés à éviter de facturer aux clients du RCSD les coûts couverts par le RCSD.
Le RCSD peut envisager une couverture au-delà des limites de fréquence pour les services de soins buccodentaires admissibles pour les clients. Cela peut être demandé par le biais d'une autorisation préalable.
Tous les services de soins buccodentaires ne sont pas couverts par le RCSD. Conformément à ses politiques, le RCSD ne couvre pas les services liés aux soins buccodentaires non admissibles ni aucun service lié à un soin buccodentaire refusé par le RCSD dans le cadre d'une autorisation préalable.
Un fournisseur de soins buccodentaires doit confirmer la couverture d'un client du RCSD avant de soumettre les réclamations au RCSD pour paiement en utilisant soit un système d'échange de données informatisées (EDI) ou en communiquant avec le centre d'appels du RCSD de la Sun Life au 1-888-888-8110.
Un fournisseur de soins buccodentaires peut soumettre des réclamations au RCSD en vue d'un paiement, à condition que ces services de soins buccodentaires soient fournis dans le cadre des règlements du RCSD qui comprend les éléments suivants décrits dans le présent Guide des prestations dentaires du RCSD et dans les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD:
- les politiques;
- les lignes directrices et critères;
- les limites de fréquence;
- les exigences relatives aux autorisations préalables.

Personnes handicapées

Le RCSD est conçu pour couvrir un éventail de besoins et de circonstances individuels en matière de soins buccodentaires, et le processus d'autorisation préalable tient compte de l'état de santé buccodentaire et des conditions médicales, y compris les handicaps. Un client peut être admissible à des services supplémentaires s'il est démontré qu'il a davantage besoin de ce type particulier de soin buccodentaire. Par exemple, le RCSD peut couvrir des services d'hygiène buccodentaire au-delà des limites de fréquence par le biais d'une autorisation préalable pour les clients ayant un handicap physique qui, en raison de ce handicap, ont besoin d'un soutien pour effectuer des soins de routine tels que le brossage des dents, lorsque des critères spécifiques démontrant le besoin de soins buccodentaires sont remplis.

3.0 Modalités

Ce guide fournit des renseignements sur le RCSD et ses politiques concernant la couverture des services de soins buccodentaires pour les fournisseurs de soins buccodentaires et les clients. Il explique le champ d'application de la couverture du RCSD en décrivant les éléments importants de chaque politique associée. Tous les services de soins buccodentaires fournis dans le cadre du RCSD font l'objet d'une vérification a posteriori afin de s'assurer que les politiques sont respectées (voir l'Annexe D: Programme de vérification des réclamations).

Pour être admissibles au règlement des services rendus, les fournisseurs de soins buccodentaires doivent se conformer aux Modalités de traitement et de paiement des réclamations du RCSD. Lors de la réclamation de services, il incombe au fournisseur de soins buccodentaires de:

confirmer la couverture du client du RCSD avant le traitement;
s'assurer de la conformité avec les règles du RCSD, y compris les politiques pour les services décrits dans ce Guide des prestations dentaires et dans les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD;
soumettre les réclamations conformément aux conditions définies dans les modalités de traitement et de paiement des réclamations du RCSD.

Les fournisseurs admissibles qui peuvent soumettre des réclamations au RCSD sont les suivants:

les dentistes (généralistes ou spécialistes);
les hygiénistes dentaires indépendants;
les denturologistes;
les établissements d'enseignement pour les fournisseurs de soins buccodentaires.

4.0 Définitions

Autorisation préalable:

L'autorisation préalable est un processus qui permet de confirmer la couverture de services avant qu'ils ne soient effectués. Elle permet au fournisseur de soins buccodentaires et au client de comprendre si un service nécessitant une autorisation préalable sera couvert par le RCSD et dans quelles limites, le cas échéant. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d'une autorisation préalable. Les soumissions sont traitées sur la base de critères cliniques robustes; par conséquent, toutes les soumissions ne seront pas approuvées. De plus amples détails sont fournis dans la section 5.0 Autorisation préalable.

Client du RCSD:

Une personne évaluée par Service Canada, qui répond aux critères d'admissibilité du RCSD et qui est inscrite au RCSD. Le fournisseur de soins buccodentaires doit confirmer la couverture d'un client du RCSD avant de soumettre les réclamations au RCSD pour paiement en utilisant soit un système d'échange de données informatisées (EDI) ou en communiquant avec le centre d'appels du RCSD de la Sun Life au 1-888-888-8110.

Exclusions:

Il s'agit de services de soins buccodentaires qui ne font jamais partie du champ d'application du RCSD et qui ne seront à aucun moment pris en compte pour la couverture. De plus amples détails sont fournis à l'Annexe E: Exclusions.

Limites de fréquence:

Les restrictions imposées aux services, telles que spécifiées dans les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD et dans le présent Guide des prestations dentaires. Les limites de fréquence sont basées sur des périodes continues. Par exemple, si un examen de rappel a une fréquence de 12 mois et est effectué le 1er avril 2025, ce client du RCSD sera admissible à un autre examen de rappel le 1er avril 2026. Le fournisseur de soins buccodentaires doit confirmer la couverture d'un client du RCSD avant de soumettre les réclamations au RCSD pour paiement soit en utilisant un système d'échange de données informatisées (EDI) ou en communiquant avec le centre d'appels du RCSD de la Sun Life au 1-888-888-8110.

Le RCSD peut envisager une couverture au-delà des limites de fréquence pour les services de soins buccodentaires admissibles. Les demandes doivent être soumises par l'entremise d'une autorisation préalable.

Période de prestation:

La période de couverture du client du RCSD s'étend sur 12 mois, du 1er juillet au 30 juin de chaque année. Les clients seront réévalués avant le 1^er juillet de chaque année pour confirmer qu'ils restent admissibles à la couverture.

La période de prestation liée à l'admissibilité du client diffère des limites de fréquence des services admissibles.

Postdétermination:

La postdétermination est un processus pour administrer et traiter la couverture pour les services qui nécessitent habituellement une autorisation préalable après qu'ils ont été effectués. La postdétermination doit être rarement utilisée, et uniquement dans des situations d'urgence clinique. Les demandes de postdétermination doivent être accompagnées de tous les documents qui seraient nécessaires pour traiter une autorisation préalable pour le même service, ainsi que d'une justification expliquant pourquoi la postdétermination est utilisée au lieu de l'autorisation préalable. La section 5.4 Postdétermination fournit de plus amples informations à ce sujet.

Processus de reconsidération d'une autorisation préalable:

Processus visant à obtenir la reconsidération d’une soumission d’autorisation préalable refusée dans le cadre du RCSD. Les demandes sont initiées par le client ou le fournisseur de soins buccodentaires (à la demande et avec le consentement du client), et soumises par le fournisseur de soins buccodentaires. De plus amples détails sont fournis à l'Annexe C: Processus de reconsidération d'une autorisation préalable.

5.0 Autorisation préalable

L'autorisation préalable est un processus qui permet de confirmer la couverture de services avant qu'ils ne soient effectués. Certains services doivent faire l'objet d'une autorisation préalable pour être couverts par le RCSD, et les demandes doivent être soumises par le fournisseur de soins buccodentaires avec des documents justificatifs (voir section 5.1: Exigences générales en matière de documentation). Les demandes sont traitées sur la base de critères cliniques solides.

Les services nécessitant une autorisation préalable doivent être approuvés avant de procéder au traitement pour être couverts par le RCSD (sauf dans les cas où une postdétermination est demandée en raison d'une situation clinique urgente; voir la section 5.4 Postdétermination).

5.1 Exigences générales en matière de documentation

Les exigences en matière de soumission d'autorisation préalable varient en fonction du ou des service(s) demandé(s) ainsi que des besoins et de la situation de chaque client. Veuillez vous reporter à la section 6.0 Services couverts par le RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les services suivants:

examens de spécialistes (voir 6.1.1.1),
services de restauration (voir 6.2.6),
services endodontiques (voir 6.3.4),
unités supplémentaires de détartrage et de surfaçage radiculaire (voir 6.4.2.2),
prothèses partielles (voir 6.5.2.4),
prothèses complètes (voir 6.5.3.3),
étiquetage des prothèses dentaires (voir 6.5.4.1),
services de chirurgie buccale (voir 6.6.1), et
services de sédation (voir 6.8.5).

Pour les services dont les exigences en matière de documentation ne sont pas précisées dans la section 6.0 Services couverts par le RCSD, les demandes d'autorisation préalable requièrent les documents suivants:

la demande sur un des formulaires suivants:
- formulaire normalisé de demande d'indemnisation des soins dentaires de l'Association dentaire canadienne (ADC)/Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
- formulaire national de réclamation pour les soins d'hygiène dentaires de l'Association canadienne des hygiénistes dentaires (ACHD);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires de l'Association des denturologistes du Canada (ADC);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
le plan de traitement indiquant tous les besoins de traitement pertinents, terminés et planifiés;
les radiographies:
- radiographies périapicales et interproximales (au cours des 12 derniers mois); ou
- radiographies panoramiques;
- veuillez noter: si les radiographies ne peuvent être fournies, d'autres documents seront pris en considération;
la charte parodontale complète, y compris les mesures parodontales (6 sites/dent);
tout résultat clinique pertinent ou toute note à l'appui de la demande.

Les fournisseurs de soins buccodentaires sont encouragés à soumettre toutes les informations requises et pertinentes disponibles à l'appui de la demande. Toutefois, le RCSD examinera les demandes d'autorisation préalable même lorsque la documentation requise est incomplète. Les décisions de couverture seront basées sur les informations fournies et sur les politiques du RCSD ainsi que sur les critères d'admissibilité pour les services demandés.

Lorsqu'une soumission ne démontre pas suffisamment que les critères d'admissibilité sont remplis, des informations supplémentaires peuvent être demandées et/ou la soumission sera rejetée.

5.2 Procédure de soumission

Les demandes d'autorisation préalable seront gérées par la Sun Life et traitées en fonction des règles, politiques et limites du RCSD fournies par Santé Canada. Les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent demander une autorisation préalable pour des services en soumettant les codes d'actes demandés ainsi que la documentation et les informations justificatives requises au RCSD par le système d'échange de données informatisé (EDI) ou par courrier à:

Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie
Régime canadien de soins dentaires (RCSD)
Case postale 99865 STND
Montréal (Québec) H3C 0E6

Veuillez noter: les soumissions envoyées par courrier nécessitent un délai supplémentaire pour que la Sun Life les reçoive et prenne une décision.

Les informations cliniques et la documentation soumises par un fournisseur de soins buccodentaires à l'appui d'une soumission d'autorisation préalable peuvent également inclure des informations provenant d'un autre fournisseur, telles que le fournisseur de soins buccodentaires traitant ou référent.

Par exemple, pour demander une autorisation préalable pour un « examen complet par un spécialiste », un spécialiste pourrait soumettre la documentation requise, y compris des radiographies, même si ces radiographies ont été fournies par le fournisseur de soins buccodentaires référent.

5.3 Période de validité de l'autorisation préalable

La plupart des décisions d'autorisation préalable sont valables pour une période maximale de 12 mois à compter de la date d'approbation, à condition que le client soit toujours admissible à la couverture du RCSD à la date de service.

Les décisions d'autorisation préalable pour certains services parodontaux et de prévention sont valables pour une période maximale de 24 mois (2 ans) à compter de la date d'approbation, à condition que le client soit toujours admissible ou couvert par le RCSD à la date de service.

Lorsqu'ils seront disponibles à la demande en 2025, les services d'orthodontie limités qui sont couverts auront des périodes de validité distinctes.

5.4 Postdétermination

Le RCSD envisagera la couverture des services qui nécessitent habituellement une autorisation préalable après qu'ils ont été effectués. La postdétermination doit être rarement utilisée, et uniquement dans des situations d'urgence clinique. Les clients du RCSD ne peuvent pas soumettre de réclamation pour obtenir un remboursement du RCSD, et les fournisseurs de soins buccodentaires sont encouragés à éviter de facturer aux clients du RCSD des coûts qui pourraient être couverts par le RCSD.

Les demandes de postdétermination doivent être accompagnées de tous les documents nécessaires à la demande d'une autorisation préalable pour le même service, ainsi que d'une justification expliquant pourquoi la postdétermination est demandée au lieu de l'autorisation préalable. Les décisions concernant la couverture seront basées sur les mêmes politiques et critères d'admissibilité que pour les demandes d'autorisation préalable. Veuillez vous référer à la section 5.1 Exigences générales en matière de documentation et aux exigences relatives à des services spécifiques dans la section 6.0 Services couverts par le RCSD.

Les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent demander une postdétermination pour des services en soumettant la documentation requise et les informations à l'appui au RCSD par le système d'échange de données informatisé (EDI) ou par courrier à:

Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie
Régime canadien de soins dentaires (RCSD)
Case postale 99865 STND
Montréal (Québec) H3C 0E6

6.0 Services couverts par le RCSD

6.1 Services du diagnostic

6.1.1 Examens

Les clients sont admissibles à un maximum de 3 examens au cours d'une période de 12 mois, à condition que ces examens respectent les limites de fréquence.

Cela inclut les examens suivants:

examen buccal complet;
examen buccal sommaire - nouveau patient;
examen de rappel;
examen spécifique.

Les limites de fréquence tiennent compte de l'ensemble des examens effectués par un même fournisseur de soins buccodentaires, par d'autres fournisseurs de soins buccodentaires travaillant dans le même cabinet ou dans différents cabinets, ainsi que de la période d'admissibilité de chaque service.

Les examens effectués par les dentistes spécialistes et les denturologistes ne comptent pas dans le nombre maximal d'examens annuels admissibles.

Limites de fréquence pour les examens
Services buccodentaires	Limites de fréquence
Examen buccal complet	1 par période de 60 mois (5 ans) Lorsqu'un examen complet est effectué, il remplace l'examen de rappel et l'examen sommaire pour un nouveau patient pendant la période d'admissibilité applicable.
Examen buccal sommaire pour un nouveau patient	1 au cours d'une vie, avec le même fournisseur de soins buccodentaires ou un fournisseur de soins buccodentaires différent dans le même cabinet 1 par période de 12 mois, avec un autre fournisseur de soins buccodentaires dans un cabinet différent
Examen de rappel	1 par période de 12 mois
Examen spécifique	1 par période de 12 mois
Examen d'urgence	(aucune limite de fréquence)
Première visite dentaire/orientation - évaluation orale pour les patients jusqu'à l'âge de 3 ans (inclus)	1 au cours d'une vie
Examen complet par un dentiste spécialiste (nécessite une autorisation préalable)	1 par période de 60 mois (5 ans) par spécialité, ou jusqu'à 2 examens pendant une période de 60 mois si le deuxième examen est effectué par un fournisseur de soins buccodentaires différent de la même spécialité que celui qui a effectué l'examen initial. Lorsqu'un examen complet est effectué par un dentiste spécialiste, cela élimine l'examen sommaire pour la même spécialité au cours d'une période de 12 mois.
Examen spécifique - limité	1 par période de 12 mois par spécialité, ou jusqu'à 2 examens pendant une période de 12 mois si le deuxième examen est effectué par un fournisseur de soins buccodentaires différent de la même spécialité que celui qui a effectué l'examen initial.

6.1.1.1 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les examens de spécialistes

L'autorisation préalable doit être demandée sur un des formulaires suivants dûment remplis:
- formulaire normalisé de demande d'indemnisation des soins dentaires de l'Association dentaire canadienne (ADC)/Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
- formulaire national de réclamation pour les soins d'hygiène dentaires de l'Association canadienne des hygiénistes dentaires (ACHD);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires de l'Association des denturologistes du Canada (ADC);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
demande de consultation, avec justification de la demande de consultation.

Les demandes d'autorisation préalable peuvent être soumises par le spécialiste ou par le fournisseur de soins buccodentaires référent.

6.1.2 Radiographies

Toutes les radiographies soumises avec un plan de traitement doivent être récentes, datées avec la date de service et de qualité diagnostique. Les radiographies envoyées par la poste doivent être montées et le nom du fournisseur ainsi que celui du client doivent y figurer. Chaque fois que des duplicatas sont soumis, le fournisseur de soins buccodentaires doit indiquer sur la radiographie si elle montre le côté gauche ou le côté droit de la bouche du client.

Lors de la présentation des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins buccodentaires sont priés d'imprimer une échelle de mesure sur les radiographies pour faciliter la révision.

Les radiographies intrabuccales sont considérées comme « récentes » pour les besoins de l'autorisation préalable si elles ont été prises dans les 12 derniers mois avant la soumission de la demande d'autorisation préalable.

Limites de fréquence des radiographies
Services buccodentaires	Limites de fréquence
Radiographies intrabuccales, série complète	1 série par période de 60 mois (5 ans)
Radiographies intrabuccales (1 à 8 clichés) (comprend des radiographies périapicales, interproximales et occlusales)	8 par période de 12 mois
Radiographies panoramiques	1 par période de 60 mois (5 ans); maximum de 3 au cours d'une vie

6.1.3 Tests et analyses de laboratoire

Limites de fréquence pour les tests et analyses de laboratoire
Services buccodentaires	Limites de fréquence
Test/analyse microbiologique pour déterminer les agents pathologiques	1 par période de 12 mois
Frottis cytologique de la cavité buccale	1 par période de 12 mois

6.2 Services de restauration

Dans cette section

6.2.1 Restaurations sur les dents primaires
6.2.2 Restaurations sur les dents permanentes
6.2.3 Traitement des caries et des traumatismes et contrôle de la douleur
6.2.4 Reconstructions corono-radiculaires
6.2.5 Couronnes
6.2.6 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les services de restauration

Sauf dans le cas des piles ou des couronnes, le remplacement ou l'extension d'une restauration sur la même dent par le même fournisseur de soins buccodentaires ou par un autre fournisseur de soins buccodentaires dans le même cabinet au cours d'une période de 24 mois sont sujets à une vérification et exigent une justification écrite, inscrite au dossier du client à la date de service.

Une restauration effectuée pour l'usure incisive touchant l'émail et la dentine est une exclusion dans le cadre du RCSD et n'est donc pas admissible pour le paiement.

Conformément aux meilleures pratiques, les traitements pédiatriques (pour les clients âgés de 0 à 11 ans) sous sédation et anesthésie générale doivent inclure des restaurations métalliques préfabriquées (couronnes en acier inoxydable), le cas échéant. D'après les informations fournies par l'American Academy of Pediatric et l'Académie canadienne de dentisterie pédiatrique, les restaurations métalliques préfabriquées sont indiquées dans les situations suivantes:

la restauration des dents primaires et permanentes avec des caries importantes, de la décalcification cervicale et/ou des anomalies du développement (par exemple, hypoplasie, hypocalcification);
suite à une pulpotomie ou pulpectomie;
lorsque la défaillance d'autres matériaux de restauration disponibles est probable (par exemple, caries interproximales s'étendant au-delà des lignes des angles, patients souffrant de bruxisme);
restaurations dentaires définitives pour les enfants à haut risque de caries;
restauration intermédiaire des dents fracturées.

6.2.1 Restaurations sur les dents primaires

Exigences relatives aux restaurations sur les dents incisives primaires 51, 52, 61, 62, 71, 72, 81, 82:

le client doit avoir moins de 5 ans;
la surface d'une dent ne sera admissible qu'une fois au cours d'une période de 24 mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur de soins buccodentaires ou par un fournisseur de soins buccodentaires travaillant dans le même cabinet;
la combinaison des codes d'actes/de surfaces/de classes en une seule visite ne doit pas dépasser le coût soit du nombre total de codes d'actes/de surfaces/de classes restaurés, soit d'une restauration acrylique préfabriquée (couronne en polycarbonate) (le montant le moins élevé étant pris en charge);
lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont facturés pour la même dent, le système paiera le montant le moins élevé jusqu'à concurrence du coût maximum d'une restauration en acrylique préfabriqué (couronne en polycarbonate);
les amalgames liés par mordançage sont couverts au tarif des amalgames conventionnels.

Exigences relatives aux restaurations sur les dents primaires 53, 54, 55, 63, 64, 65, 73, 74, 75, 83, 84, 85:

la surface d'une dent ne sera admissible qu'une fois au cours d'une période de 24 mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur de soins buccodentaires ou par un fournisseur de soins buccodentaires travaillant dans le même cabinet;
la combinaison des codes d'actes/de surfaces/de classes lors d'une même visite ne doit pas dépasser le coût soit du nombre total de codes d'actes/de surfaces/de classes restaurés, soit d'une restauration métallique préfabriquée (couronne en acier inoxydable) (le montant le moins élevé étant pris en charge);
lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont facturés pour la même dent, le système paiera le montant le moins élevé jusqu'à concurrence du coût maximum d'une restauration métallique préfabriquée (couronne en acier inoxydable);
les amalgames liés par mordançage sont couverts au tarif des amalgames conventionnels.

6.2.2 Restaurations sur les dents permanentes

Exigences relatives aux restaurations sur les dents permanentes antérieures et postérieures:

la surface d'une dent ne sera admissible qu'une fois au cours d'une période de 24 mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur de soins buccodentaires ou par un autre fournisseur de soins buccodentaires travaillant dans le même cabinet;
la combinaison de codes d'actes/de surfaces/de classes en une seule visite ne doit pas dépasser le coût applicable soit au nombre total de surfaces distinctes restaurées, soit au coût de 5 restaurations de surface ou de la reconstruction complète de la dent (le montant le moins élevé étant pris en charge);
lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le système paiera la restauration la moins coûteuse jusqu'à concurrence du coût associé à la restauration de 5 surfaces/la reconstruction complète d'une dent en amalgame;
les amalgames liés par mordançage sont couverts au tarif des amalgames conventionnels.

6.2.3 Traitement des caries et des traumatismes et contrôle de la douleur

Les services relatifs aux caries, aux traumatismes et au contrôle de la douleur ne sont pas admissibles à la couverture avec un des services suivants à la même date et pour la même dent:

la restauration;
l'ouverture et le drainage;
la pulpectomie;
la pulpotomie;
le traitement de canal.

6.2.4 Reconstructions corono-radiculaires

La reconstitution coronaire (pile) est admissible uniquement en combinaison avec une couronne préalablement autorisée. La reconstitution coronaire (pile) est admissible si la restauration existante date de plus de 24 mois.

Les reconstitutions coronaires (piles) en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

Les pivots préfabriqués et les tenons dentinaires sont admissibles uniquement lorsque la structure coronaire restante de la dent est insuffisante pour servir de base à la restauration.

Les pivots préfabriqués ne nécessitent pas d'autorisation préalable dans le cadre des limites de fréquence, sauf s'ils sont associés à une reconstitution coronaire (pile).

Les pivots préfabriqués en combinaison avec une reconstitution coronaire (pile), y compris les tenons le cas échéant, seront considérés pour la couverture uniquement en combinaison avec une couronne approuvée au préalable. Lorsque des codes d'actes pour un pivot préfabriqué, un tenon et une reconstitution coronaire (pile) sont soumis individuellement pour la même dent en vue d'une couronne, le RCSD ajustera le paiement au taux du code d'acte combiné.

Les reconstitutions coronaires (piles) seules et en combinaison avec les pivots préfabriqués sont admissibles seulement pour les clients qui ont 18 ans et plus.

Limites de fréquence des reconstructions corono-radiculaires
Services buccodentaires	Limites de fréquence
Pivots préfabriqués sans reconstitutions coronaires (pile) (ne nécessitent pas d'autorisation préalable) pivots préfabriqués avec reconstitutions coronaires (pile) (nécessitent une autorisation préalable); reconstitutions coronaires (pile) (nécessitent une autorisation préalable).	4 par période de 120 mois (10 ans) par client (fréquence combinée) Sur les dents permanentes seulement
Enlèvement d'un pivot	1 fois au cours d'une vie par dent permanente

6.2.5 Couronnes

6.2.5.1 Principes généraux

Les types de couronnes individuelles suivants sont admissibles pour la couverture et nécessitent une autorisation préalable:
- couronnes en métal coulé;
- couronnes en porcelaine/céramique sur base métallique;
- couronnes en porcelaine/céramique.
Le RCSD prendra en considération la couverture des couronnes pour les clients âgés de 18 ans et plus par le biais d'une autorisation préalable.
Il y a une limite de fréquence:
- 4 couronnes par période de 120 mois (10 ans) par client;
- 1 couronne par période de 96 mois (8 ans) par dent admissible.
Le RCSD envisagera la couverture d'une couronne lorsque les critères d'admissibilité et de restaurabilité de la dent (voir ci-dessous) sont remplis.
Tous les types de couronnes supportées par des implants et tous les services dentaires liés aux implants ne sont pas couverts par le RCSD. Ces services dentaires sont définis comme des exclusions et ne sont pas admissibles à une reconsidération.
Tous les traitements de base pour traiter une pathologie biologique active (des caries et maladies parodontales) doivent être complétés avant de soumettre une demande de couverture pour une couronne.
Une dent traitée endodontiquement doit être guérie avant de demander une couronne.
Le RCSD ne prendra pas en considération la couverture d'une couronne dans les cas suivants:
- pour améliorer l'esthétique;
- pour traiter les fractures de stress ou l'effritement des dents qui ont une restauration minimale ou aucune restauration;
- pour les personnes à risque élevé de caries ni pour ceux ayant une maladie parodontale généralisée modérée à avancée lorsqu'il y a présence de caries rampantes ou de maladie parodontale de longue durée, non contrôlée et/ou non traitée;
- pour traiter uniquement la sensibilité due au syndrome de la dent fissurée, à l'érosion, à l'abrasion ou à l'attrition.
  - Le RCSD peut envisager la couverture d'une couronne sur une dent présentant une fissure, une érosion, une abrasion ou une attrition si la raison n'est pas uniquement de traiter la sensibilité.

6.2.5.2 Critères d'admissibilité

6.2.5.2.1 Admissibilité de la dent

Le RCSD prendra en considération la couverture d'une couronne individuelle pour:

les incisives, les canines, les prémolaires, les premières et deuxièmes molaires;
les troisièmes molaires lorsque la première molaire et la deuxième molaire sont manquantes et la troisième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle.

6.2.5.2.1 Restaurabilité de la dent

Le RCSD prendra en considération la couverture pour des couronnes individuelles pour des dents traitées et non traitées endodontiquement lorsque tous les critères suivants seront satisfaits:

absence de maladie parodontale active;
un support parodontal adéquat, selon les niveaux de l'os alvéolaire (le rapport couronne: racine d'au moins 1: 1), visibles sur les radiographies soumises et sans atteinte de furcation;
une structure dentaire restante saine adéquate capable d'assurer le maintien de l'espace biologique (3 mm) et d'assurer que l'effet virole (1,5 mm) soit obtenu lors de la préparation de la couronne;
la dent est extensivement restaurée et la structure dentaire existante ne peut plus supporter une restauration directe. Le RCSD définit comme suit une dent extensivement restaurée:
- pour les dents antérieures (traitées et non traitées endodontiquement): restauration ou perte de structure dentaire sur la totalité du bord incisif, de la crête marginale mésiale à la crête marginale distale, et qui s'étend cervicalement aux deux contacts interproximaux;
- pour les prémolaires et les molaires traitées endodontiquement: restauration ou perte de structure dentaire sur 3 surfaces continues ou plus, incluant les deux crêtes marginales mésiales et distales ou la destruction complète d'une cuspide, telle que les radiographies le démontrent. De plus, les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent soumettre des photographies, si celles-ci sont disponibles;
- pour les prémolaires et les molaires non traitées endodontiquement: restauration ou perte de structure sur 5 surfaces continues;
la dent n'a besoin d'aucun autre traitement dentaire additionnel, comme l'allongement de la couronne clinique, l'amputation d'une ou deux racines ou un traitement orthodontique.

6.2.5.3 Couronnes non mises en bouche

Pour les couronnes non mises en bouche, le RCSD considérera rembourser jusqu'à 20 % des honoraires professionnels courants du RCSD et jusqu'à 100 % des frais raisonnables de laboratoire associés à la fabrication d'une couronne, le cas échéant, si les conditions suivantes sont respectées:

la couronne a été fabriquée, mais elle n'a pas pu être mise en bouche en raison de circonstances hors du contrôle du fournisseur de soins buccodentaires;
le fournisseur de soins buccodentaires a fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de planifier le rendez-vous pour mettre la couronne en bouche;
le fournisseur de soins buccodentaires a communiqué les détails de la situation par écrit, à la Sun Life.

Veuillez noter:

les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent communiquer avec le centre d'appels du RCSD de la Sun Life au 1-888-888-8110 pour obtenir des renseignements supplémentaires sur la réclamation d'une couronne non mise en bouche;
une demande de couronne non mise en bouche qui a été réclamée par un fournisseur de soins buccodentaires sans respecter les conditions ci-dessus et dont le montant pour la couronne non mise en bouche a été payé au complet par le RCSD sera sujette à un recouvrement de paiement des honoraires.

Limites de fréquence des couronnes
Services buccodentaires	Limites de fréquence
Couronnes (nécessite une autorisation préalable)	4 par période de 120 mois (10 ans) par client 1 par période 96 mois (8 ans) par dent admissible
Réparation de couronnes	1 par dent par période de 36 mois (3 ans)
Recimentation de couronnes	1 par dent par période de 36 mois (3 ans)

6.2.6 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les services de restauration

La demande sur un des formulaires suivants:
- formulaire normalisé de demande d'indemnisation des soins dentaires de l'Association dentaire canadienne (ADC)/Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
le plan de traitement indiquant tous les besoins de traitement pertinents, terminés et planifiés;
les radiographies: radiographies périapicales et interproximales (au cours des 12 derniers mois);
la charte parodontale complète, y compris les mesures parodontales (6 sites/dent);
tout résultat clinique pertinent ou toute note à l'appui de la demande.

Lorsqu'une soumission ne démontre pas suffisamment que les critères d'admissibilité sont remplis, des informations supplémentaires peuvent être demandées et/ou la soumission sera rejetée.

6.3 Services endodontiques

Dans cette section

6.3.1 Principes généraux
6.3.2 Critères d'admissibilité
6.3.3 Pulpectomies et pulpotomies
6.3.4 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les services endodontiques

6.3.1 Principes généraux

L'autorisation préalable n'est pas requise pour les traitements de canal standard sur les dents antérieures, les prémolaires et les premières et deuxièmes molaires.
L'autorisation préalable est requise pour les retraitements de canal, les apectomies, les obturations rétrogrades sur toutes les dents et le traitement de canal sur les troisièmes molaires.
Il y a une limite d'un (1) retraitement de canal, d'une (1) apectomie et d'une (1) obturation rétrograde par dent au cours d'une vie.
Le RCSD prendra en considération la couverture pour traitement de canal lorsque tous les critères d'admissibilité et de restaurabilité de la dent (voir ci-dessous) sont satisfaits.
Le RCSD ne prendra pas en considération la couverture pour un traitement de canal pour les personnes à risque élevé de caries ni pour ceux ayant une maladie parodontale généralisée modérée à avancée lorsqu'il y a présence de caries rampantes ou de maladie parodontale de longue durée, non contrôlée et/ou non traitée.

6.3.2 Critères d'admissibilité

6.3.2.1 Admissibilité de la dent

Le RCSD prendra en considération la couverture pour un traitement de canal pour:

les incisives, les canines, les prémolaires, les premières et deuxièmes molaires;
les troisièmes molaires lorsque la première molaire et la deuxième molaire sont manquantes et la troisième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle.

6.3.2.2 Restaurabilité de la dent

Le RCSD prendra en considération la couverture pour des traitements de canal lorsque tous les critères suivants seront satisfaits:

absence de maladie parodontale active;
la dent a un support parodontal adéquat, selon les niveaux d'os alvéolaire (le rapport couronne: racine d'au moins 1: 1) visibles sur les radiographies soumises et sans atteinte de furcation;
la dent a une structure dentaire restante saine adéquate capable d'assurer le maintien de l'espace biologique (3 mm) lors de la préparation de la couronne;
l'espace mésio-distal (verticalement et horizontalement) est équivalent à celui de la dent naturelle, sans perte d'espace due à la carie ou au chevauchement des dents;
la dent n'a besoin d'aucun traitement additionnel, comme l'allongement de la couronne clinique, l'amputation d'une ou deux racines ou un traitement orthodontique.

Limites de fréquence des traitements de canal
Services buccodentaires	Limites de fréquence
Retraitement du canal radiculaire, apectomie, obturation rétrograde	1 traitement de canal, 1 apectomie et 1 obturation rétrograde par dent, au cours d'une vie

6.3.3 Pulpectomies et pulpotomies

Une pulpectomie ou pulpotomie est admissible 1 fois par dent au cours d'une vie.
Les dents incisives primaires ne sont admissibles que pour les clients âgés de moins de 5 ans.
Les demandes approuvées pour un traitement de canal n'ayant pas été complété seront remboursées jusqu'à concurrence de l'équivalent d'une pulpectomie.
Le paiement final pour le traitement de canal comprend le coût associé à la pulpectomie ou pulpotomie et l'ouverture et le drainage dans les trois mois précédant la date du traitement de canal complété, lorsqu'ils sont effectués par le même fournisseur de soins buccodentaires ou dans le même cabinet.
Le tarif final pour le traitement de canal ou pour la pulpectomie/pulpotomie comprend le paiement pour la restauration temporaire et le remplacement de toute restauration temporaire, si nécessaire.
Les restaurations métalliques préfabriquées (couronnes en acier inoxydable) sont indiquées pour la restauration des dents après une pulpectomie ou une pulpotomie.

6.3.4 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les services endodontiques

La demande sur un des formulaires suivants:
- formulaire normalisé de demande d'indemnisation des soins dentaires de l'Association dentaire canadienne (ADC)/Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
le plan de traitement indiquant tous les besoins de traitement pertinents, terminés et planifiés;
les radiographies:
- radiographies périapicales et interproximales (au cours des 12 derniers mois); ou
- radiographies panoramiques (une radiographie panoramique ne sera envisagée que lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir des radiographies périapicales ou interproximales, comme indiqué dans une justification);
- veuillez noter: si les radiographies ne peuvent être fournies, d'autres documents seront pris en considération;
la charte parodontale complète, y compris les mesures parodontales (6 sites/dent);
tout résultat clinique pertinent ou toute note à l'appui de la demande.

Lorsqu'une soumission ne démontre pas suffisamment que les critères d'admissibilité sont remplis, des informations supplémentaires peuvent être demandées et/ou la soumission sera rejetée.

6.4 Services de prévention et services parodontaux

Dans cette section

6.4.1 Services de prévention
6.4.2 Services parodontaux

Limites de fréquence du polissage, de l'application topique de fluorure, de l'application topique d'agent antimicrobien ou de reminéralisation, du détartrage et du surfaçage radiculaire
Services buccodentaires	Âge: de 0 à 11 ans	Âge: de 12 à 16 ans	Âge: 17 ans et plus
Prophylaxie (polissage)	½ unité par période de 12 mois	½ unité par période de 12 mois	½ unité par période de 12 mois
Application topique de fluorure (incluant le vernis fluoré et toute autre application topique au fluorure admissible)	1 traitement par période de 6 mois	1 traitement par période de 6 mois	1 traitement par période de 12 mois
Application topique sur les lésions des tissus durs d'un agent antimicrobien ou de reminéralisation (incluant le fluorure diamine d'argent)	2 traitements par période de 12 mois	2 traitements par période de 12 mois	2 traitements par période de 12 mois
Détartrage	½ unité par période de 12 mois	1 unité par période de 12 mois	4 unités par période de 12 mois (combiné au surfaçage radiculaire)
Désensibilisation	2 unités par période de 12 mois	2 unités par période de 12 mois	2 unités par période de 12 mois

6.4.1 Services de prévention

6.4.1.1 Meulage interproximal des dents

Limites de fréquence du meulage interproximal des dents
Services buccodentaires	Limites de fréquence
Meulage interproximal des dents (nécessite une autorisation préalable)	1 unité par période de 12 mois

Le RCSD peut envisager la couverture dans les circonstances suivantes:

création d'espace lorsqu'elle est effectuée conjointement avec la couverture approuvée pour les services d'orthodontie (peut être traitée à partir de 2025);
création d'espace pour l'éruption des dents permanentes (applicable uniquement à la surface mésiale des dents 53, 63, 73, 83, et à la surface distale des dents 55, 65, 75 et 85).

6.4.1.2 Scellants et restaurations préventives en résine

Les clients âgés de 17 ans et moins sont admissibles pour la couverture de scellants et de restaurations préventives en résine sur les surfaces occlusales des molaires permanentes (16, 26, 36, 46, 17, 27, 37, 47) et prémolaires (14, 15, 24, 25, 34, 35, 44, 45) et sur les surfaces linguales des incisives permanentes du maxillaire supérieur (11, 12, 21, 22) dont les surfaces n'ont pas été restaurées.
Il y a une limite au cours d'une vie de 2 scellants ou restaurations préventives en résine par dent admissible.

6.4.2 Services parodontaux

6.4.2.1 Détartrage et surfaçage radiculaire (unités supplémentaires)

Aucune autorisation préalable n'est requise pour les services de détartrage et de surfaçage radiculaire jusqu'au maximum d'unités indiqué dans les limites de fréquence. Pour toute unité supplémentaire, une autorisation préalable est requise.

Une autorisation préalable est requise pour que le RCSD envisage la couverture d'unités supplémentaires de détartrage et de surfaçage radiculaire au-delà des unités maximales.
L'admissibilité à des unités supplémentaires de détartrage et de surfaçage radiculaire sera basée sur plusieurs facteurs tels que:
- l'importance de la maladie parodontale sur la base de la documentation clinique actuelle (au cours des 12 derniers mois), telle que les notes cliniques, le diagnostic et le pronostic, le dossier parodontal complet et les radiographies;
- le plan de traitement répondant aux besoins actuels en matière de soins buccodentaires;
- l'état de santé relié aux maladies parodontales, y compris tout médicament prescrit.

6.4.2.2 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les unités supplémentaires de détartrage et de surfaçage radiculaire

La demande sur un des formulaires suivants:
- formulaire normalisé de demande d'indemnisation des soins dentaires de l'Association dentaire canadienne (ADC)/Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
- formulaire national de réclamation pour les soins d'hygiène dentaires de l'Association canadienne des hygiénistes dentaires (ACHD);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
le plan de traitement indiquant tous les besoins de traitement pertinents, terminés et planifiés;
radiographies périapicales et interproximales (au cours des 12 derniers mois);
- veuillez noter:
  - si les radiographies ne peuvent être fournies, le RCSD prendra en considération les demandes d'autorisation préalable accompagnées d'autres documents;
  - le RCSD examinera les demandes d'autorisation préalable émanant de fournisseurs de soins buccodentaires qui ne sont pas autorisés à prescrire des radiographies dans leur juridiction, comme indiqué dans une justification;
la charte parodontale complète, y compris les mesures parodontales (6 sites/dent);
tout résultat clinique pertinent ou toute note à l'appui de la demande.

Lorsqu'une soumission ne démontre pas suffisamment que les critères d'admissibilité sont remplis, des informations supplémentaires peuvent être demandées et/ou la soumission sera rejetée.

Limites de fréquence des traitements liés à des pathologies buccales
Services buccodentaires	Limites de fréquence
Traitements liés à des manifestations buccales de maladies cutanéo-muqueuses et de maladies localisées des muqueuses.	2 unités par période de douze (12) mois
Traitements liés à des manifestations buccales de maladies systémiques ou de complications du traitement médical	2 unités par période de douze (12) mois

6.5. Services prosthodontiques - prothèses amovibles

Dans cette section

6.5.1 Principes généraux
6.5.2 Prothèses partielles amovibles
6.5.3 Prothèses complètes amovibles
6.5.4 Étiquetage des prothèses
6.5.5 Politique concernant les prothèses amovibles non mises en bouche

6.5.1 Principes généraux

Les prothèses complètes et partielles supportées par des implants et tous les services buccodentaires liés aux implants sont des exclusions et ne sont pas couverts par le RCSD.
Les honoraires relatifs aux prothèses complètes et partielles comprennent les soins pour les 3 premiers mois après la mise en bouche.
Les ajustements aux prothèses effectués à la même date de service et en même temps que la mise en bouche de nouvelles prothèses, la réparation de prothèses, le regarnissage, le rebasage et/ou le garnissage thérapeutique sont tous compris dans les honoraires facturés et réglés pour ces services.
Les honoraires pour les prothèses immédiates incluent les garnissages temporaires thérapeutiques, mais n'incluent pas le regarnissage ou le rebasage permanent.
Le coût global de remplacement d'une prothèse amovible peut être rajusté dans la situation où l'historique du client indique qu'une demande pour un regarnissage ou un rebasage a été réglée dans les 3 mois précédant la demande.
Le RCSD examinera les demandes de remplacement au-delà des limites de fréquence par le biais d'une autorisation préalable. Une justification indiquant la raison de la demande est requise.
Le RCSD prendra en considération la couverture pour l'étiquetage des nouvelles prothèses lorsqu'effectué par le biais de l'autorisation préalable (voir 6.5.4 Étiquetage des prothèses).

6.5.1.1 Limites de fréquence des prothèses dentaires

Limites de fréquence des prothèses dentaires
Services buccodentaires	Limites de fréquence
Prothèses complètes - standard, immédiates, hybrides (les prothèses complètes standard ne nécessitent pas d'autorisation préalable; les prothèses complètes immédiates, les prothèses hybrides et les prothèses complètes standard avec base molle de longue durée nécessitent une autorisation préalable).	1 par arcade par période de 96 mois (8 ans)
Prothèses complètes - de transition, provisoires (ne nécessitent pas d'autorisationpréalable)	1 par arcade au cours d'une vie
Prothèses partielles en métal (la première mise en bouche nécessite une autorisation préalable)	1 par arcade par période de 96 mois (8 ans)
Prothèses partielles en acrylique - standard, immédiates, hybrides (la première mise en bouche nécessite une autorisation préalable)	1 par arcade par période de 60 mois (5 ans)
Prothèses partielles en acrylique - de transition, provisoires (nécessite une autorisation préalable)	1 par arcade par période de 60 mois (5 ans)
Réparations et ajouts (ne nécessitent pas d'autorisation préalable)	1 par prothèse par période de 12 mois
Regarnissage ou rebasage (ne nécessitent pas d'autorisation préalable)	1 par prothèse par période de 24 mois (2 ans)
Garnissage temporaire thérapeutique (ne nécessite pas d'autorisation préalable)	1 par prothèse par période de 24 mois (2 ans)

6.5.2 Prothèses partielles amovibles

6.5.2.1 Principes généraux

L'autorisation préalable est requise pour la première mise en bouche des prothèses partielles amovibles (l'autorisation préalable n'est pas requise pour leur remplacement lorsque la mise en bouche initiale a été payée par le RCSD et à condition que la prothèse partielle existante réponde aux critères d'admissibilité de la fréquence; voir 6.5.2.2 Remplacements de prothèses partielles).
Les prothèses partielles amovibles en acrylique sont couvertes une fois par arcade par période de 60 mois (5 ans).
Les prothèses partielles amovibles en acrylique de transition ou provisoires sont couvertes une fois par arcade par période de 60 mois (5 ans).
Les prothèses partielles amovibles en métal sont couvertes une fois par arcade par période de 96 mois (8 ans).

6.5.2.2 Remplacements de prothèses partielles

Le RCSD ne tiendra pas compte de la prothèse partielle existante d'un client (obtenue en dehors du RCSD) lorsqu'il s'agira de déterminer si une prothèse partielle est un remplacement ou une mise en bouche initiale, ou lorsqu'il s'agira d'établir les limites de fréquence. Cela signifie qu'un nouveau client du RCSD peut être admissible à une nouvelle prothèse partielle même s'il possède déjà une prothèse partielle obtenue en dehors du RCSD; l'admissibilité à une nouvelle prothèse partielle est basée sur une autorisation préalable. Une prothèse partielle ne sera considérée comme un remplacement que si elle remplace une prothèse partielle qui était couverte par le RCSD; elle ne nécessitera pas d'autorisation préalable si elle respecte les limites de fréquence, comme le stipule la section 6.5.1.1 Limites de fréquence des prothèses dentaires. Pour de plus amples renseignements, consultez la politique concernant les prothèses dentaires existantes des clients sur le site Web du RCSD de la Sun Life.

6.5.2.3 Admissibilité

Le RCSD prendra en considération la couverture pour une prothèse partielle amovible pour les dents numérotées de 16 à 26 et 36 à 46 si les conditions suivantes sont respectées:

conditions générales:
- tous les traitements de base doivent être complétés; ils incluent:
  - le contrôle des caries dentaires, de la maladie parodontale et périapicale pour toutes les dents;
  - la restauration des défauts structuraux majeurs des dents-piliers;
- l'espace à remplacer est supérieur ou égal à celui des dents naturelles correspondantes (verticalement et horizontalement);
- la prothèse dentaire partielle en métal existante payée par le RCSD est âgée d'au moins 96 mois (8 ans);
- la prothèse dentaire partielle en acrylique existante payée par le RCSD est âgée d'au moins 60 mois (5 ans).
conditions spécifiques:
- il doit y avoir 1 ou plusieurs dents manquantes dans le sextant antérieur; ou
- il doit y avoir 2 ou plusieurs dents postérieures manquantes dans un quadrant, excluant les deuxièmes et troisièmes molaires.

6.5.2.4 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les prothèses dentaires partielles

L'autorisation préalable doit être demandée au moyen de l'un des formulaires suivants dûment remplis:
- formulaire normalisé de demande d'indemnisation des soins dentaires de l'Association dentaire canadienne (ADC)/Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires de l'Association des denturologistes du Canada (ADC);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
le plan de traitement;
un des éléments suivants:
- radiographies périapicales des dents-piliers et radiographies interproximales (au cours des 12 derniers mois); ou
- lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir des radiographies périapicales ou interproximales, la radiographie panoramique la plus récente; ou
- s'il n'est pas possible d'obtenir des radiographies, 1 des éléments suivants:
  - photos des modèles en pierre (3) (supérieur et inférieur, séparés et en occlusion); ou
  - photos des arcades maxillaires et mandibulaires (3) (arcades maxillaires et mandibulaires séparées et en occlusion); ou
  - modèles en pierre (supérieur et inférieur);
la notation de toutes les dents manquantes et/ou radiographies panoramiques;
si des extractions sont prévues, la mention des extractions prévues avant la pose de la prothèse.

6.5.3 Prothèses complètes amovibles

6.5.3.1 Principes généraux

L'autorisation préalable n'est pas requise pour les prothèses complètes standard ni pour les prothèses complètes de transition ou provisoires. Tous les autres types de prothèses complètes nécessitent une autorisation préalable.
Les prothèses complètes, de transition ou provisoires, sont couvertes une fois par arcade au cours d'une vie. Tous les autres types de prothèses complètes sont couverts une fois par période de 96 mois (8 ans) par arcade.

6.5.3.2 Admissibilité

Pour les prothèses complètes nécessitant une autorisation préalable, le RCSD prendra en considération la couverture:

pour la première mise en bouche; ou
pour le remplacement d'une prothèse complète existante lorsqu'elle est âgée d'au moins 96 mois (8 ans), lorsque la mise en bouche initiale a été couverte par le RCSD.

6.5.3.3 Exigences en matière d'autorisation préalable pour les prothèses complètes

L'autorisation préalable doit être demandée au moyen de l'un des formulaires suivants dûment remplis:
- formulaire normalisé de demande d'indemnisation des soins dentaires de l'Association dentaire canadienne (ADC)/Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires de l'Association des denturologistes du Canada (ADC);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
le plan de traitement;
la notation de toutes les dents manquantes et/ou radiographies panoramiques;
si des extractions sont prévues, mention des extractions prévues avant la pose de la prothèse.

6.5.4 Étiquetage des prothèses

Le RCSD envisage de prendre en charge jusqu'à 100 % d'un tarif de laboratoire raisonnable pour l'étiquetage d'une prothèse dentaire associée à la fabrication d'une prothèse, par le biais d'une autorisation préalable, dans les conditions suivantes:

l'étiquetage doit être associé à la fabrication d'une nouvelle prothèse dentaire;
la prothèse doit être couverte par le RCSD; et
l'étiquetage de la prothèse ne doit pas être inclus dans d'autres frais soumis au RCSD pour paiement, tels que d'autres tarifs de laboratoire réclamés

L'étiquetage de la prothèse dentaire doit faire l'objet d'une autorisation préalable et être admissible à la couverture du RCSD même si la prothèse dentaire elle-même ne nécessite pas d'autorisation préalable.

Pour tous les frais de laboratoire réclamés au RCSD pour paiement, le RCSD se réserve le droit d'exiger une copie du rapport/facture de laboratoire et d'ajuster le tarif de laboratoire demandé par les fournisseurs de soins buccodentaires.

6.5.4.1 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour l'étiquetage des prothèses dentaires

Les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent demander l'étiquetage des nouvelles prothèses nécessitant une autorisation préalable en joignant l'identification de la prothèse à la demande d'autorisation préalable pour la nouvelle prothèse.

Pour l'étiquetage des prothèses dentaires qui ne nécessitent pas d'autorisation préalable dans le cadre du RCSD, les exigences suivantes en matière de documentation s'appliquent:

l'autorisation préalable doit être demandée sur un des formulaires suivants dûment remplis:
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires de l'Association des denturologistes du Canada (ADC);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
le plan de traitement

6.5.5 Politique concernant les prothèses amovibles non mises en bouche

6.5.5.1 Prothèses standard partielles et complètes non mises en bouche

Pour les prothèses partielles et complètes standard non mises en bouche, le RCSD considérera rembourser jusqu'à 50 % des tarifs professionnels courants du RCSD et jusqu'à 100 % des frais de laboratoire raisonnables associés à la fabrication d'une prothèse dentaire, le cas échéant, lorsque les conditions suivantes sont respectées:

la prothèse partielle ou complète a été fabriquée, mais elle n'a pas pu être mise en bouche en raison de circonstances hors du contrôle du fournisseur de soins buccodentaires;
le fournisseur de soins buccodentaires a fait des efforts substantiels pour contacter le client afin de fixer un rendez-vous pour la mise en bouche de la prothèse; et
le fournisseur de soins buccodentaires a communiqué les détails de la situation par écrit, à la Sun Life.

6.5.5.2 Prothèses partielles et complètes immédiates non mises en bouche

Pour les prothèses partielles et complètes immédiates non mises en bouche, le RCSD envisagera de rembourser jusqu'à 50 % des tarifs professionnels courants du RCSD et jusqu'à 100 % des frais de laboratoire raisonnables associés à la fabrication d'une prothèse, le cas échéant, si les conditions suivantes sont respectées:

le fournisseur de soins buccodentaires ou cabinet dentaire qui a fabriqué la prothèse immédiate est différent du fournisseur de soins buccodentaires ou cabinet dentaire où il a été prévu de faire la ou les extractions des dents et la mise en bouche de la prothèse;
les deux fournisseurs de soins buccodentaires ont fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de remettre les rendez-vous manqués, soit pour les extractions soit pour la mise en bouche de la prothèse; et
le fournisseur de soins buccodentaires qui a fabriqué la prothèse immédiate a communiqué les détails de la situation par écrit, à la Sun Life.

Veuillez noter:

les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent communiquer avec le centre d'appels du RCSD de la Sun Life au 1-888-888-8110 pour obtenir de plus amples renseignements sur la réclamation d'une prothèse amovible dentaire non mise en bouche;
si une demande de prothèse non mise en bouche a été réclamée par un fournisseur de soins buccodentaires sans respecter les conditions ci-dessus et que le montant de la prothèse non mise en bouche a été payé au complet par le RCSD, elle sera sujette à un recouvrement des paiements des honoraires;
à la discrétion du RCSD, les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent être tenus de fournir une facture détaillée pour tout travail concernant les frais de laboratoire.

6.6 Services de chirurgie buccale

Dans cette section

6.6.1 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les services de chirurgie buccale

Les implants et l'augmentation de la crête sont exclus du RCSD.

Certaines interventions chirurgicales (c'est-à-dire, l'exposition des dents, la réduction des fractures, etc.) nécessitent une autorisation préalable et doivent être appuyées par des résultats/notes cliniques et des radiographies. Veuillez consulter les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour savoir quels codes d'actes nécessitent une autorisation préalable. Dans les situations d'urgence clinique, les demandes de postdétermination seront prises en considération.

6.6.1 Exigences en matière de documentation d'autorisation préalable pour les services de chirurgie buccale

La demande sur un des formulaires suivants:
- formulaire normalisé de demande d'indemnisation des soins dentaires de l'Association dentaire canadienne (ADC)/Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
le plan de traitement indiquant tous les besoins de traitement pertinents, terminés et planifiés;
les radiographies:
- radiographies périapicales et interproximales (au cours des 12 derniers mois); ou
- radiographies panoramiques;
- veuillez noter: si les radiographies ne peuvent être fournies, d'autres documents seront pris en considération;
la charte parodontale complète, y compris les mesures parodontales (6 sites/dent);
tout résultat clinique pertinent ou toute note à l'appui de la demande.

Lorsqu'une soumission ne démontre pas suffisamment que les critères d'admissibilité sont remplis, des informations supplémentaires peuvent être demandées et/ou la soumission sera rejetée.

6.7 Services orthodontiques

Une gamme prédéterminée de services orthodontiques limités pour les clients admissibles peut être demandée à partir de 2025 (date à déterminer). Une autorisation préalable sera nécessaire pour les services orthodontiques.

Le RCSD prendra en considération la couverture pour le traitement orthodontique dans les cas où les critères d'admissibilité et les critères cliniques sont respectés. Ces critères incluent (mais ne se limitent pas nécessairement à):

les enfants (moins de 18 ans) répondant au critère clinique d'une malocclusion sévère associée à un handicap fonctionnel, comme définie par le « Modified Handicapping Labio-Lingual Deviation (HLD) Index » en tenant compte de toute donnée probante clinique associée avec la condition de l'enfant, et qui aurait un impact sur l'enfant;
les adultes ayant une anomalie cranio-faciale (par exemple, une fente labio-palatine) et répondant au critère clinique d'une malocclusion sévère associée avec un handicap fonctionnel, comme définie par le « Modified Handicapping Labio-Lingual Deviation (HLD) Index ».

6.8 Sédation et autres services complémentaires

Dans cette section

6.8.1 Principes généraux
6.8.2 Sédation minimale
6.8.3 Sédation modérée
6.8.4 Sédation profonde et anesthésie générale
6.8.5 Exigences en matière de documentation pour l'autorisation préalable des services de sédation

6.8.1 Principes généraux

Le RCSD couvre les services de sédation suivants lorsqu'ils sont fournis en conjonction avec au moins une procédure admissible au titre du RCSD:
- sédation minimale (pas d'autorisation préalable requise dans les limites de la fréquence);
- sédation modérée (autorisation préalable requise comme indiqué dans les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD);
- sédation profonde et anesthésie générale, y compris les frais liés aux installations, s'il y a lieu (autorisation préalable requise comme indiqué dans les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD).
Les tarifs du RCSD pour les codes admissibles de sédation et d'anesthésie générale comprennent le coût des médicaments de sédation et la procédure d'induction, quelle que soit la voie d'administration (par exemple, parentérale, injection).
Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent se conformer aux conditions du permis de pratique, de certification et d'accréditation relatives à l'administration de la sédation, conformément à l'organisme de réglementation provincial ou territorial de leur juridiction.
Les demandes de sédation dépassant la limite de fréquence et accompagnées d'une documentation pertinente seront examinées dans le cadre d'une autorisation préalable. Les demandes doivent clairement définir les circonstances qui ont conduit à ce besoin supplémentaire.
Veuillez vous référer aux grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste complète des codes d'actes complémentaires admissibles à la couverture du RCSD.

6.8.2 Sédation minimale

6.8.2.1 Principes généraux

S'appliquent au protoxyde d'azote, à l'administration orale d'un seul sédatif ou à la combinaison de protoxyde d'azote et d'un seul sédatif oral;
l'autorisation préalable n'est pas requise pour les codes d'actes admissibles de sédation minimale lorsque dans la limite de fréquence de 4 séances par période de 12 mois;
les séances supplémentaires au-delà de la fréquence indiquée seront prises en considération moyennant une autorisation préalable accompagnée d'une justification, qui doit clairement exposer les circonstances ayant conduit à la demande.

6.8.2.2 Admissibilité à la couverture pour la sédation minimale

Clients âgés de 0 à 11 ans:

dans les cas où le traitement ne peut être effectué dans un cadre clinique normal sans sédation.

Clients âgés de 12 ans et plus:

dans les cas où soit:
- le traitement a été tenté et n'a pas abouti dans un cadre clinique normal sans sédation; ou
- le traitement ne peut être tenté ou a échoué dans un cadre clinique normal sans sédation en raison d'une déficience mentale et/ou physique importante, indiquée dans une justification.

Veuillez noter: le RCSD ne définit pas l'expression « handicap mental et/ou physique important ». Il reconnaît ainsi que les besoins peuvent varier en fonction des circonstances individuelles.

6.8.3 Sédation modérée

6.8.3.1 Principes généraux

L'autorisation préalable est requise pour la sédation modérée; dans les situations d'urgence clinique, la postdétermination sera considérée.
- Si le traitement prévu doit être modifié au cours d'une séance de sédation modérée en raison d'une situation clinique urgente et que la couverture ne peut être vérifiée à l'avance, les demandes de postdétermination seront prises en considération pour les services qui nécessitent normalement une autorisation préalable après qu'ils ont été pratiqués. Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent discuter avec le client (avant d'accepter les soins) des services qui pourraient être couverts par le RCSD et des montants qui pourraient, le cas échéant, être facturés au client du RCSD. Voir la section 5.4 Postdétermination pour plus d'informations.
Il y a une limite d'une séance par période de 12 mois.
Des séances additionnelles au-delà de la fréquence seront considérées par le biais de l'autorisation préalable.
Conformément aux meilleures pratiques, les fournisseurs de soins buccodentaires sont encouragés, dans la mesure du possible, à s'assurer que d'autres modes de sédation (par exemple, une sédation minimale) ont été tentés dans un cadre clinique normal avant de demander une sédation modérée. Le RCSD n'exige pas des fournisseurs de soins buccodentaires qu'ils démontrent que d'autres modes ont été tentés.
Afin de limiter les risques associés à la sédation modérée administrée de façon répétée, dans la mesure du possible, les fournisseurs de soins buccodentaires sont fortement encouragés à compléter tous les traitements nécessaires en une seule séance.

6.8.3.2 Admissibilité à la sédation modérée

Une autorisation préalable est nécessaire pour la sédation modérée, comme indiqué dans les grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD.

Clients âgés de 0 à 11 ans:

besoins nécessitant un traitement complexe ou extensif; ou
problèmes de gestion du comportement liés à l'âge, déficience mentale et/ou physique importante indiquée dans une justification.

Clients âgés de 12 ans et plus:

besoins nécessitant un traitement complexe ou extensif; ou
déficience mentale et/ou physique importante indiquée dans une justification.

6.8.4 Sédation profonde et anesthésie générale

6.8.4.1 Principes généraux

L'autorisation préalable est requise pour la sédation profonde et l'anesthésie générale, comme indiqué dans les grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD. Dans les situations d'urgence clinique, les demandes de postdétermination seront considérées.
- Si le traitement prévu doit être modifié au cours d'une séance de sédation profonde ou d'anesthésie générale en raison d'une situation clinique urgente et que la couverture ne peut être vérifiée à l'avance, les demandes de postdétermination seront prises en considération pour les services qui nécessitent normalement une autorisation préalable après qu'ils ont été pratiqués. Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent discuter avec le client (avant d'accepter les soins) des services qui pourraient être couverts par le RCSD et des montants qui pourraient, le cas échéant, être facturés au client du RCSD. Voir la section 5.4 Postdétermination pour plus d'informations.
Il y a une limite d'une séance par période de 12 mois.
Les séances supplémentaires au-delà de la fréquence seront prises en compte moyennant une autorisation préalable.
Conformément aux bonnes pratiques, les fournisseurs de soins buccodentaires sont encouragés, dans la mesure du possible, à s'assurer que d'autres modes de sédation (par exemple, la sédation minimale et modérée) ont été tentés dans un cadre clinique normal, avant de demander une sédation profonde ou une anesthésie générale. Le RCSD n'exige pas des fournisseurs de soins buccodentaires qu'ils démontrent que d'autres modes ont été tentés.
Afin de limiter les risques associés à la sédation profonde ou l'anesthésie générale administrée de façon répétée, dans la mesure du possible, les fournisseurs de soins buccodentaires sont fortement encouragés de compléter tous les traitements nécessaires en une seule séance.
Les clients pédiatriques (âgés de 0 à 11 ans) couverts par le RCSD nécessitant plus de 1 séance de sédation profonde ou d'anesthésie générale devraient être dirigés vers un spécialiste, lorsque possible.

6.8.4.2 Admissibilité à la couverture - Sédation profonde et anesthésie générale

Clients âgés de 0 à 11 ans:

besoins nécessitant un traitement complexe ou extensif, lorsque toutes les dents primaires ont complété leur éruption; ou
problèmes de gestion du comportement liés à l'âge, et/ou déficience mentale et/ou physique importante indiquée dans une justification, que les molaires primaires soient éruptives ou non.

Clients âgés de 12 ans et plus:

besoins nécessitant un traitement complexe ou extensif; ou
déficience mentale et/ou physique importante indiquée dans une justification.

Veuillez noter: le RCSD ne définit pas l'expression « déficience mentale et/ou physique importante ». Il reconnaît ainsi que les besoins peuvent varier en fonction des circonstances individuelles.

6.8.5 Exigences en matière de documentation pour l'autorisation préalable des services de sédation

L'autorisation préalable et la postdétermination doivent être demandées au moyen de l'un des formulaires suivants dûment remplis:
- formulaire normalisé de demande d'indemnisation des soins dentaires de l'Association dentaire canadienne (ADC)/Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP);
- formulaire de demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
- formulaire de traitement généré par ordinateur;
le traitement prévu ou proposé à effectuer pendant la séance de sédation;
la durée de la séance de sédation indiquée par l'heure de début (HH:MM) et l'heure de fin (HH:MM);
les radiographies:
- radiographies périapicales et interproximales préopératoires (au cours des 12 derniers mois); ou
- si les radiographies préopératoires ne peuvent être prises en raison d'un comportement non coopératif ou d'autres circonstances incontrôlables, des radiographies périopératoires ou postopératoires peuvent être présentées; ou
- lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir des radiographies périapicales ou interproximales, la radiographie panoramique la plus récente sera prise en considération;
la justification.

Veuillez noter: étant donné que certaines informations peuvent ne pas être disponibles ou pertinentes dans toutes les situations, le RCSD examinera quand même les demandes d'autorisation préalable lorsque tous les documents requis ne sont pas fournis. Les fournisseurs de soins buccodentaires sont encouragés à soumettre toutes les informations disponibles pour démontrer que les politiques et les critères de couverture du RCSD sont respectés.

Les décisions de couverture seront basées sur les informations fournies, les politiques du RCSD et les critères d'admissibilité pour la ou les procédures demandées.

Lorsqu'une demande ne démontre pas suffisamment que les critères d'admissibilité sont remplis, des informations supplémentaires peuvent être demandées et/ou la demande sera refusée.

7.0 Annexes

Annexe A: Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD

Les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD classent les services buccodentaires offerts dans une des deux nomenclatures suivantes:

la nomenclature des services sans exigence d'autorisation préalable (nomenclature A): inclut les services qui peuvent être fournis et facturés directement au responsable du traitement des réclamations aux fins du règlement (sans exigence d'autorisation préalable) dans le cadre des politiques du RCSD (par exemple, les limites de fréquence);
la nomenclature des services qui exigent une autorisation préalable (nomenclature B): inclut les services qui exigent toujours une autorisation préalable approuvée (approbation préalable) pour bénéficier du RCSD.

Pour comprendre l'admissibilité aux services, veuillez consulter les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD afin de confirmer quels codes d'actes sont pris en compte dans le champ d'application de la couverture du RCSD, ainsi que les limites de fréquence et les exigences en matière d'autorisation préalable, en fonction de chaque type de fournisseur buccodentaire dans la province ou le territoire applicable.

Annexe B: Paiement et remboursement

Toutes les réclamations doivent être reçues par le RCSD dans un délai de 12 mois à partir de la date de service pour être admissibles au paiement ou à un remboursement. Le service doit être admissible à la couverture du RCSD à la date du service fourni, et toutes les politiques et les exigences relatives à la couverture s'appliquent, ainsi que les Modalités de traitement des réclamations et de paiement du RCSD.

Les réclamations datant de plus de 12 mois à compter de la date de service ne sont pas admissibles au paiement ou au remboursement et ne seront donc pas acceptées.

Veuillez noter:

la politique relative au délai de 12 mois s'applique à la réclamation initiale ainsi qu'à toutes les demandes soumises à nouveau à la suite d'un refus par le RCSD (par exemple, les éléments de données obligatoires manquants; le fournisseur de soins buccodentaires a accidentellement utilisé un code d'acte incorrect ou de la couverture possible du client par un autre régime, etc.);
la coordination des prestations avec d'autres régimes doit également être effectuée dans un délai de 12 mois, à partir de la date de service.

La seule présence d'un code d'acte ou un nom de service buccodentaire figurant dans le dossier du client n'est pas suffisant pour justifier une demande de paiement.

S'il y a lieu, un relevé des prestations de tous les autres régimes/programmes de santé par lequel le client bénéficie d'une couverture pour les soins buccodentaires doit être fourni.

Les fournisseurs de soins buccodentaires recevront les paiements par transfert électronique de fonds (TEF) ou par chèque. Pour de plus amples renseignements, consultez les renseignements sur la présentation des réclamations sur le site Web du RCSD de la Sun Life.

Veuillez noter:

les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre des réclamations pour le paiement direct des services couverts par le RCSD;
un client du RCSD ne peut pas soumettre de réclamation pour un remboursement de la part du RCSD.

Frais de laboratoire: Certains services de soins buccodentaires nécessitent un travail de laboratoire. Les demandes de frais de laboratoire ne seront prises en considération pour la couverture en vertu du RCSD qu'en conjonction avec un code d'acte admissible. Le RCSD se réserve le droit d'exiger une copie du rapport ou de la facture de laboratoire et de modifier les frais de laboratoire demandés par les fournisseurs de soins buccodentaires.

Annexe C: Processus de reconsidération d'une autorisation préalable

Pour les soumissions d'autorisation préalable refusées, les clients du RCSD ont le droit de demander la reconsidération des services refusés, à l'exception des services qui sont identifiés comme des exclusions (voir l'Annexe E: Exclusions). Les fournisseurs de soins buccodentaires soumettent la demande de reconsidération au nom du client du RCSD et doivent fournir des informations ou des documents cliniques supplémentaires ou nouveaux.

Veuillez noter: les réclamations qui sont refusées parce qu'une limite de fréquence a été atteinte peuvent être examinées dans le cadre d'une postdétermination. Le fournisseur de soins buccodentaires peut soumettre des postdéterminations de la même manière que les demandes d'autorisation préalable (voir la section 5.0 Autorisation préalable).

Les demandes de reconsidération concernant des soumissions refusées d'autorisation préalable (et de postdétermination) seront traitées selon les mêmes politiques et critères du RCSD que les demandes d'autorisation préalable initiales.

Il n'existe qu'un seul niveau de demande de reconsidération. La décision à la suite d'une reconsidération est définitive et la demande ne peut pas être reconsidérée.

Les demandes de reconsidération doivent être présentées dans les 60 jours suivant le refus de l'autorisation préalable.
Les demandes de reconsidération doivent être présentées par le fournisseur de soins buccodentaires à la demande du client, ou à la demande de ses parents, de son tuteur légal ou de son représentant.
- Les parents ou tuteurs d'un client du RCSD peuvent autoriser une demande de reconsidération en son nom si le client est âgé de moins de 18 ans.
Les demandes de reconsidération doivent être accompagnées de documents justificatifs, notamment d'informations ou de documents cliniques supplémentaires ou nouveaux.
Les exclusions ne sont jamais admissibles à la reconsidération.

Comme dans le cas d'une autorisation préalable, la Sun Life est chargée des reconsidérations concernant les soumissions d'autorisation préalable ou de postdétermination qui ont été refusées. La demande de reconsidération sera examinée par un spécialiste des réclamations différent de celui qui a examiné la demande refusée d'autorisation préalable ou de postdétermination.

Annexe D: Programme de vérification des réclamations

Lorsqu'ils réclament des services, les fournisseurs de soins buccodentaires doivent s'assurer de la conformité avec les politiques, les critères et les limites de couverture du RCSD, y compris les politiques décrites dans le présent Guide des prestations dentaires et les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour les services qui nécessitent ou non une autorisation préalable. Le programme de vérification des réclamations vise à confirmer que les réclamations sont soumises conformément aux Modalités de traitement et de paiement des réclamations du RCSD.

Le programme de vérification des réclamations a les objectifs suivants:

détecter les erreurs administratives de réclamation;
détecter les réclamations inexactes et recouvrer les trop-perçus;
confirmer que les fournisseurs de soins buccodentaires ont conservé les documents justificatifs appropriées, comme l'exigent leurs organismes de réglementation provinciaux/territoriaux et le RCSD;
s'assurer que les traitements ou services réclamés ont été reçus par les clients du RCSD;
vérifier que les fournisseurs de soins buccodentaires sont en règle avec leurs organismes de réglementation;
confirmer l'inadmissibilité d'un fournisseur de soins buccodentaires à soumettre des réclamations futures au RCSD, s'il s'avère qu'il a intentionnellement soumis des informations fausses ou incomplètes pour recevoir des prestations ou des paiements.

Dans le cadre de la prestation de soins aux clients du RCSD, le fournisseur de soins buccodentaires accepte de collaborer avec la Sun Life dans le cadre des activités de vérification des réclamations. Pour de plus amples renseignements, voir la page du programme de vérification des réclamations sur le site Web du RCSD de la Sun Life.

Annexe E: Exclusions

Il s'agit de services de soins buccodentaires qui ne font jamais partie du champ d'application du RCSD et qui ne seront à aucun moment pris en compte pour la couverture. Si les fournisseurs de soins buccodentaires se demandent si un service donné fait partie des exclusions, ils peuvent confirmer la couverture d'un client du RCSD en utilisant un devis par échange de données informatisées (EDI), en communiquant avec le centre d'appels du RCSD de la Sun Life au 1-888-888-8110 ou en utilisant l'outil de recherche de la couverture du RCSD sur le site Sun Life En Direct.

La liste des exclusions comprend (sans s'y limiter):

facettes en composite ou en céramique;
toutes les couronnes ¾;
restaurations effectuées pour l'usure incisive touchant l'émail et la dentine;
traitement esthétique/cosmétique, y compris le blanchiment des dents;
incrustations avec recouvrement en composite, en métal précieux ou en céramique;
thérapie et appareils pour l'articulation temporo-mandibulaire;
prothèses fixes (ponts et tous les services liés aux ponts);
appareils parodontaux, y compris les appareils pour le bruxisme (protections nocturnes);
protecteur buccal;
allongement de la couronne;
implants et tous les services associés aux implants;
greffes osseuses;
réhabilitations majeures;
prothèses partielles avec attaches de précision;
lampe de diagnostic fluorescente.

Si un service n'entre pas dans le champ d'application du RCSD et ne fait pas l'objet d'une exclusion, une demande d'exception peut être possible. Les renseignements cliniques et la justification qui les accompagnent doivent démontrer clairement la nature du besoin exceptionnel et la raison pour laquelle aucun service déjà couvert par le RCSD ou disponible dans le cadre d'autres régimes publics ne peut répondre à ce besoin exceptionnel. Ces demandes peuvent être présentées à la Sun Life, mais elles seront traitées par Santé Canada. On s'attend à ce que les exceptions soient rarement prises en considération et couvertes.

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Date de modification :: 2024-10-07