Le Régime canadien de soins dentaires - Guide concernant les prestations dentaires

Date d’entrée en vigueur : mai 2024

Ce guide contient des informations sur le Régime canadien de soins dentaires (RCSD), le « Régime », et les politiques pertinentes pour ses fournisseurs de soins buccodentaires participants au RCSD ainsi que pour les clients. Il explique le champ d’application de la couverture du Régime en décrivant les éléments importants de chaque politique associée.

Ce guide décrit la couverture du RCSD à son échéance. Seuls les services qui ne nécessitent pas une autorisation préalable et qui sont envoyés par voie électronique seront disponibles à partir de mai 2024 pour les clients admissibles couverts par le RCSD. Les services qui nécessitent une autorisation préalable seront disponibles à partir de novembre 2024. Les services orthodontiques susceptibles d'améliorer la santé buccodentaire des clients admissibles seront disponibles à partir de 2025.

1.0 Objet du Guide concernant les prestations dentaires

Le Guide concernant les prestations dentaires explique les modalités, les critères, les lignes directrices et les politiques en vertu desquels le Régime couvre les services de soins dentaires pour les clients admissibles couverts par le Régime.

2.0 Principes généraux

Le Régime couvre une série d'actes dentaires qui visent à prévenir et à traiter les maladies buccodentaires et/ou leurs conséquences.
La couverture des soins dentaires est déterminée sur une base individuelle en fonction de critères tels que l’état de santé buccodentaire du client.
Le Régime peut envisager une couverture au-delà des limites de fréquence pour les soins buccodentaires admissibles pour les clients, lorsque la demande est conforme aux politiques, lignes directrices et critères établis et qu'elle est soumise à une autorisation préalable. Les services qui nécessitent une autorisation préalable seront disponibles à partir de novembre 2024.
Certains soins buccodentaires ne sont pas couverts par le Régime (par exemple, les traitements et les appareils pour l'articulation temporomandibulaire, les réhabilitations majeures, et les traitements cosmétiques). Ces services sont définis comme des exclusions et ne seront à aucun moment pris en considération pour une couverture ou un appel.
Conformément à ses politiques, le Régime ne couvre pas les procédures dentaires liées aux services dentaires non admissibles, et il ne couvre pas les procédures dentaires liées à un service dentaire révisé par le Régime lorsque ce service ne répondait pas aux politiques, aux lignes directrices et aux critères établis.
Les prestations dentaires doivent être offertes par un fournisseur de soins buccodentaires participant au RCSD qui détient un permis d'exercice et qui est en règle avec l’organisme de réglementation de la province ou du territoire où il exerce. Si la situation d’un fournisseur vis- à-vis de son organisme de réglementation change, le fournisseur doit contacter le RCSD immédiatement. Le fournisseur de soins buccodentaires participant au RCSD comprend :
- un dentiste généraliste ou spécialiste;
- un hygiéniste dentaire indépendant;
- un denturologiste.
Le fournisseur de soins buccodentaires participant au RCSD peut fournir aux clients des services dentaires éligibles, à condition que ces services soient fournis dans le cadre des règlements du RCSD qui comprend :
- les politiques ;
- les lignes directrices et critères ;
- les limites de fréquence.
- les exigences relatives aux autorisations préalables (veuillez noter que les services qui nécessitent une autorisation préalable seront disponibles à partir de novembre 2024).

Personnes handicapées

Le Régime est conçu pour couvrir un éventail de besoins et de circonstances individuels en matière de soins, et le processus d'autorisation préalable tiendra compte de l'état de santé buccodentaire et des conditions médicales, y compris le statut d'invalidité. Dans les cas où il est démontré qu'une personne a davantage besoin d'un type de soins particulier, elle peut être éligible à ce type de soins. Par exemple, le RCSD peut couvrir la fourniture de niveaux plus élevés de soins d'hygiène buccale par le biais d'une autorisation préalable pour les clients ayant une capacité limitée d’effectuer eux-mêmes (ou avec l'aide d'autres personnes) un nettoyage et un brossage régulier lorsque des critères spécifiques démontrant le besoin sont remplis.

3.0 Modalités

Ce guide fournit des renseignements sur le RCSD et ses politiques pertinentes pour les fournisseurs et les clients. Il explique le champ d’application de la couverture du RCSD en décrivant les éléments importants de chaque politique associée.

Pour être admissibles au règlement des services rendus, les fournisseurs doivent se conformer au « Traitement des réclamations et aux modalités du paiement du RCSD » stipulé dans l’Entente du traitement des réclamations et du paiement du RCSD.

4.0 Définitions

Autorisation préalable (AP) :: L'autorisation préalable est une méthode d'administration et de décision de la couverture qui consiste à demander un examen de la couverture des services avant de procéder au traitement. L’autorisation préalable permet à la fois au fournisseur de soins buccodentaires et au client de comprendre les engagements de la couverture. Les services qui nécessitent l'autorisation préalable seront disponibles à partir de novembre 2024.
Client RCSD :: Une personne évaluée par Service Canada comme répondant aux critères d'admissibilité du RCSD et qui est inscrite au Régime. Le prestataire doit vérifier que la personne a été jugée admissible à la couverture par le Régime avant chaque rendez-vous.
Exceptions :: Actes buccodentaires qui ne sont pas couverts par le Régime ou actes qui nécessitent une attention particulière par le biais d’une autorisation préalable.
Exclusions :: Actes buccodentaires qui ne relèvent pas du mandat attribué au Régime et qui ne peuvent être couverts ou faire l’objet d’un processus d’appel, par exemple, les traitements et les appareils pour l’articulation temporo-mandibulaire, toutes les prothèses fixes (les ponts et toutes les procédures liées aux ponts), les implants et toutes les procédures liées aux implants, les facettes, les services cosmétiques, l’augmentation de crête, et les appareils pour traiter le bruxisme. Pour plus de détails, voir l’annexe D.
Fournisseur de soins buccodentaires participant au RCSD :: Professionnel de la santé buccodentaire qui détient un permis d’exercice (c’est-à-dire, un dentiste généraliste, un dentiste spécialiste, un hygiéniste dentaire indépendant, ou un denturologiste) qui est en règle avec l’organisme de réglementation de la province ou du territoire où il exerce, et qui participe au Régime.
Limite de fréquence :: Limites imposées aux procédures, telles que spécifiées dans les tableaux des prestations dentaires du RCSD et dans le présent guide des prestations dentaires. Le Régime peut envisager une couverture au-delà des limites de fréquence pour les soins buccodentaires admissibles lorsque la demande est conforme aux politiques, aux lignes directrices et aux critères établis, et qu'elle est soumise à une autorisation préalable. Les services qui nécessitent une autorisation préalable seront disponibles à partir de novembre 2024.
Période de prestation :: La période de couverture du RCSD s'étend sur douze mois, du 1er juillet au 30 juin de chaque année. La réinscription sera nécessaire et aura lieu au plus tard le 1er juillet de chaque année pour les clients qui continuent d'être admissibles à la couverture du RCSD.
Postdétermination :: Méthode d’administration et de règlement des soins dentaires s'appliquant aux services qui ont déjà été rendus. Le Régime envisagera de couvrir les services dans des circonstances particulières et une justification écrite doit accompagner les demandes présentées. Les services qui nécessitent une postdétermination seront disponibles à partir de novembre 2024.
Processus d’appel :: Processus entamé par le client ou le fournisseur (avec l’intention et le consentement du client) en vue de reconsidérer une demande rejetée par le Régime. Les parents/tuteurs d'un client peuvent entamer un processus d’appel en leur nom, si le client est âgé de moins de 18 ans. Il convient de noter que les exclusions ne peuvent pas faire l’objet d’un appel.

5.0 Services dentaires du RCSD

5.1 Services du diagnostic

5.1.1 Examens

Les clients sont admissibles à un maximum de 3 examens au cours d’une période de douze (12) mois, à condition que ces examens respectent les limites de fréquence.

Cela inclut les examens suivants :

examen buccal complet et diagnostic ;
examen buccal sommaire - nouveau patient ;
examen de rappel ;
examen spécifique.

Les limites de fréquence tiennent compte de l'ensemble des examens effectués par un même fournisseur, par d'autres fournisseurs travaillant dans le même cabinet ou dans différents cabinets, ainsi que de la période d'admissibilité de chaque service.

Les examens effectués par les dentistes spécialistes et les denturologistes ne comptent pas dans le nombre maximal d’examens annuels admissibles.

Lignes directrices sur la fréquence pour les examens
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence
Examen buccal complet	1 par période de 60 mois Lorsqu'un examen complet est effectué, il remplace l'examen de rappel et l'examen sommaire pour un nouveau patient pendant la période d'admissibilité applicable.
Examen buccal sommaire pour un nouveau patient	1 au cours d’une vie, avec le même fournisseur ou un fournisseur différent dans le même cabinet 1 par période de 12 mois, avec un autre fournisseur dans un cabinet différent
Examen de rappel	1 par période de 12 mois
Examen spécifique	1 par période de 12 mois
Examen d’urgence	(Aucune limite de fréquence)
Examen complet par un dentiste spécialiste (exige une autorisation préalable)	1 par période de 60 mois par spécialité (sur la recommandation d'un dentiste généraliste; une justification est requise), et jusqu'à 2 examens pendant une période de 60 mois si le deuxième examen est effectué par un fournisseur de soins buccodentaires différent de la même spécialité que celui qui a effectué l’examen initial. Lorsqu’un examen complet est effectué par un dentiste spécialiste au cours d’une période de 12 mois, cela élimine l’examen sommaire pour la même spécialité au cours d’une période de 12 mois.
Examen spécifique – limité	1 par période de 12 mois par spécialité (sur la recommandation d'un dentiste généraliste; une justification est requise), et jusqu'à 2 examens pendant une période de 12 mois si le deuxième examen est effectué par un fournisseur de soins buccodentaires différent de la même spécialité que celui qui a effectué l’examen initial.
Première visite dentaire/orientation – évaluation orale pour les patients jusqu’à l’âge de 3 ans (inclus)	1 au cours d’une vie

5.1.2 Radiographies

Toutes les radiographies soumises avec un plan de traitement doivent être récentes, montées, datées avec la date de prise de service et de bonne qualité, en plus de porter le nom du fournisseur de soins buccodentaires et du client.

Chaque fois que des radiographies duplicatas sont soumises, le fournisseur de soins buccodentaires doit indiquer sur la radiographie si elle montre le côté gauche ou le côté droit de la bouche du client.

Lors de la présentation des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins buccodentaires sont priés d’imprimer une échelle de mesure sur les radiographies pour faciliter la révision.

Les radiographies sont considérées comme « récentes » pour les besoins de l’autorisation préalable si elles ont été prises dans les 12 derniers mois (moins d’un an) avant la soumission de la demande de l’autorisation préalable.

Lignes directrices sur la fréquence des radiographies
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence
Radiographies intraorales périapicales, série complète	1 série par période de 60 mois
Radiographies intraorales (1 à 8 pellicules) (comprend des radiographies périapicales, interproximales et occlusales)	8 par période de 12 mois
Radiographies panoramiques	1 par période de 60 mois ; maximum de 3 au cours d’une vie

5.1.3 Tests et analyses de laboratoire

Lignes directrices pour les tests et analyses de laboratoire
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence
Test/analyse microbiologique pour déterminer les agents pathologiques	1 par période de 12 mois
Frottis cytologique de la cavité buccale	1 par période de 12 mois

5.2 Services de prévention

Pour les services de prévention, y compris le polissage, le détartrage, les applications topiques au fluorure, les scellements des puits et fissures/restaurations préventives en résine, veuillez-vous référer à la politique concernant les services de prévention et les services parodontaux à la section 5.5 Services de prévention et les services parodontaux.

Lignes directrices sur la fréquence du meulage interproximal des dents
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence
Meulage interproximal des dents (exige une autorisation préalable)	1 unité par période de 12 mois

Le Régime peut envisager la couverture dans les circonstances suivantes :

création d’espace lorsqu’elle est effectuée conjointement avec la couverture approuvée pour les services d’orthodontie (disponible à partir de 2025);
création d’espace pour l’éruption des dents permanentes (applicable uniquement à la surface mésiale des dents 53, 63, 73, 83 et à la surface distale des dents 55, 65, 75 et 85).

5.3 Services de restauration

Sauf dans le cas des piles ou des couronnes, le remplacement ou l’extension d’une restauration sur la même dent par le même fournisseur ou par un autre fournisseur dans le même cabinet au cours d’une période de 2 ans sont sujets à une vérification et exigent une justification écrite, inscrite au dossier dentaire du client à la date de service.

Une restauration d’usure incisive touchant l’émail et la dentine est considérée comme un service cosmétique ou esthétique (exclusion) dans le cadre du Régime et n’est donc pas admissible pour le paiement.

5.3.1 Restaurations sur les dents primaires

Exigences relatives aux restaurations sur les dents incisives primaires 51, 52, 61, 62, 71, 72, 81, 82 :

le client doit avoir moins de 5 ans;
la dent ne sera admissible qu’1 fois au cours d’une période de 24 mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur ou par un fournisseur travaillant dans le même cabinet;
aucune combinaison de codes d'actes/de surfaces/de classes ne doit dépasser en une seule visite le coût du nombre collectif de codes d'actes/de surfaces/de classes restaurés, jusqu’à concurrence du coût d’une couronne en polycarbonate (le montant le moins élevé étant pris en charge);
lorsqu’il y a combinaison de restauration en composite et en amalgame, le tarif maximal payable est celui d’une couronne en polycarbonate les restaurations en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

Exigences relatives aux restaurations sur les dents primaires 53, 54, 55, 63, 64, 65, 73, 74, 75, 83, 84, 85 :

la dent ne sera admissible qu’1 fois au cours d’une période de 24 mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur ou par un fournisseur travaillant dans le même cabinet;
aucune combinaison de codes d’actes/de surfaces/de classes ne doit dépasser en une seule visite le coût du nombre collectif de codes d’actes/de surfaces/de classes restaurés, jusqu’à concurrence du coût d’une couronne en acier inoxydable (le montant le moins élevé étant pris en charge);
Lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le système paiera la restauration la moins coûteuse jusqu’à concurrence du coût d’une couronne en acier inoxydable;
les restaurations en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

5.3.2 Restaurations sur les dents permanentes

Exigences relatives aux restaurations sur les dents permanentes antérieures et postérieures :

la dent ne sera admissible qu’1 fois au cours d’une période de 24 mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur ou par un fournisseur travaillant dans le même cabinet;
aucune combinaison de codes d'actes/de surfaces/de classes ne doit dépasser en une seule visite le coût applicable au nombre collectif de surfaces distinctes restaurées, jusqu'à un coût maximal de 5 surfaces ou de reconstruction complète de la dent (le montant le moins élevé étant pris en charge);
lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le système paiera la restauration la moins coûteuse jusqu’à concurrence du coût associé à la restauration de 5 surfaces/la reconstruction complète d’une dent en amalgame;
les restaurations en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

5.3.3 Traitement des caries et des traumatismes et maîtrise de la douleur

Si elles sont demandées à la même date de prestation et pour la même dent, les services relatifs aux caries, aux traumatismes et au contrôle de la douleur ne seront pas pris en compte dans le cadre de l'un des actes suivants :

la restauration;
l’ouverture et le drainage;
la pulpectomie;
la pulpotomie;
le traitement de canal.

5.3.4 Reconstructions corono-radiculaires

La reconstitution coronaire (pile) est admissible uniquement si la restauration existante date de plus de 24 mois, et ce, uniquement en combinaison avec une demande approuvée d’autorisation préalable portant sur une couronne.

Les reconstitutions coronaires (piles) en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

Les pivots préfabriqués et les tenons dentinaires sont admissibles uniquement lorsque la structure coronaire restante de la dent est insuffisante pour servir de base à la restauration.

Les pivots préfabriqués en combinaison avec une reconstitution coronaire (pile), y compris les tenons le cas échéant, seront considérés pour la couverture uniquement conjointement avec une demande approuvée d’autorisation préalable portant sur une couronne. Lorsque des codes d’actes pour un pivot préfabriqué, un tenon et une reconstitution coronaire (pile) sont soumis individuellement pour la même dent en vue d’une couronne, le Régime ajustera les honoraires au taux du code d’acte combiné.

Les reconstitutions coronaires (piles) seules et en combinaison avec les pivots préfabriqués sont admissibles seulement pour les clients qui ont 18 ans et plus.

Lignes directrices sur la fréquence des reconstructions corono-radiculaires
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence
Reconstitutions coronaires (pile) (exige une autorisation préalable)	4 par période de 10 ans par client (sur les dents permanentes seulement)
Enlèvement d’un pivot	1 fois à vie par dent permanente

5.3.5 Couronnes

5.3.5.1 Politique concernant les couronnes - Principes généraux

Les types de couronnes individuelles suivants sont admissibles pour la couverture :
- couronnes complètes en métal coulé;
- couronnes en porcelaine/céramique sur base métallique;
- couronnes en porcelaine/céramique.
Ces services exigent une autorisation préalable.
Le Régime prendra en considération la couverture des couronnes pour les clients âgés de 18 ans et plus.
Il y a une limite de fréquence :
- 4 couronnes par période de 10 ans par client;
- 1 couronne par dent admissible par période de 8 ans (96 mois).
Tous les types de couronnes supportées par des implants et tous les actes dentaires liées aux implants ne sont pas couverts par le Régime. Ces actes dentaires sont définis comme des exclusions et ne peuvent pas faire l’objet d’un processus d’appel.
Tous les traitements de base pour traiter une pathologie biologique active (des caries et maladies parodontales) doivent être complétés avant de soumettre une demande de couverture pour une couronne.
Le Régime ne prendra pas en considération la couverture d’une couronne dans les cas suivants :

pour améliorer l’esthétique;
pour traiter la sensibilité due :
- au syndrome de la dent fissurée;
- à l’érosion;
- à l’abrasion; ou
- à l’attrition.
pour traiter les fractures de stress ou l’écaillage des dents qui ont une restauration minimale ou aucune restauration
pour les personnes à risque élevé de caries ni pour ceux ayant une maladie parodontale généralisée modérée à importante lorsqu’il y a indication de caries rampantes ou de maladie parodontale de longue durée, non contrôlée et/ou non traitée.

5.3.5.2 Politique concernant les couronnes - Critères d’admissibilité

5.3.5.2.1 Admissibilité de la dent

Le Régime prendra en considération la couverture d’une couronne individuelle pour :

les incisives, les canines, les prémolaires, les premières et deuxièmes molaires;
les troisièmes molaires lorsque la première molaire et la deuxième molaire sont manquantes et la troisième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle.

5.3.5.2.1 Restaurabilité de la dent

Le Régime prendra en considération la couverture pour des couronnes individuelles pour des dents traitées et non traitées endodontiquement lorsque tous les critères suivants seront satisfaits :

la dent a un support parodontal adéquat, selon les niveaux de l’os alvéolaire (le rapport couronne : racine d’au moins 1:1), visibles sur les radiographies soumises et avec furcation intacte;
absence de maladie parodontale active;
la dent a une structure dentaire restante saine adéquate capable d’assurer le maintien de l’espace biologique (3 mm) et d’assurer que l’effet de sertissage (1,5 mm) soit obtenu lors de la préparation de la couronne;
la dent est extensivement restaurée et la structure dentaire existante ne peut plus supporter une restauration directe. Le Régime définit comme suit une dent extensivement restaurée :
- pour les dents antérieures (traitées et non traitées endodontiquement) : restauration ou perte de structure dentaire sur la totalité du bord incisif, de la crête marginale mésiale à la crête marginale distale, et qui s’étend cervicalement aux deux contacts interproximaux;
- pour les prémolaires et les molaires traitées endodontiquement : restauration ou perte de structure dentaire sur 3 surfaces continues ou plus, incluant les deux crêtes marginales mésiales et distales ou la destruction complète d’une cuspide, telles que les radiographies le démontrent. De plus, les fournisseurs peuvent soumettre des photographies, si celles-ci sont disponibles;
- pour les prémolaires et les molaires non traitées endodontiquement : restauration ou perte de structure sur 5 surfaces continues.
l’espace mésio-distal (verticalement et horizontalement) est équivalent à celui de la dent naturelle, sans perte d’espace due à la carie ou au chevauchement des dents;
la dent n’a besoin d’aucun autre traitement dentaire additionnel, comme l’allongement de la couronne clinique, l’amputation d’une ou deux racines ou un traitement orthodontique;
pour une dent endodontiquement traitée, le succès du traitement de canal doit être établi par une radiographie périapicale postopératoire.

5.3.5.3 Politique concernant les couronnes - non mises en bouche

Pour les couronnes non mises en bouche, le Régime considérera rembourser jusqu’à 20 % des honoraires professionnels courants du RCSD et jusqu’à 100 % des frais raisonnables de laboratoire associés à la fabrication d’une couronne, le cas échéant, si les conditions suivantes sont respectées :

la couronne a été fabriquée, mais elle n’a pas pu être mise en bouche en raison de circonstances hors du contrôle du fournisseur de soins buccodentaires;
le fournisseur a fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de planifier le rendez-vous pour mettre la couronne en bouche;
le fournisseur a communiqué par écrit au RCSD toutes les circonstances.

Veuillez noter : Une demande de couronne non mise en bouche qui a été réclamée par un fournisseur de soins buccodentaires sans respecter les conditions ci-dessus et qui a été payée au complet par le Régime sera sujette à un recouvrement de paiement des honoraires.

Lignes directrices sur la fréquence des couronnes
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence
Couronnes (exige une autorisation préalable)	4 par période de 10 ans par client 1 par dent admissible par période de 8 ans (96 mois)
Réparation de couronnes	1 par dent par période de 36 mois
Recimentation de couronnes	1 par dent par période de 36 mois

5.4 Services endodontiques

5.4.1 Politique endodontique - Principes généraux

L’autorisation préalable n’est pas requise pour les traitements de canal standards sur les dents antérieures, les prémolaires et les premières et deuxièmes molaires.
L’autorisation préalable est requise pour les retraitements de canal, les apectomies, les obturations rétrogrades sur toutes les dents et les traitements de canal standards sur les troisièmes molaires.
Il y a une limite d’1 retraitement de canal, d’1 apectomie et d’1 obturation rétrograde par dent au cours d’une vie.
Le Régime prendra en considération la couverture pour traitement de canal lorsque tous les critères d’admissibilité et de restaurabilité de la dent sont satisfaits.
Le Régime ne prendra pas en considération la couverture pour un traitement de canal pour les personnes à risque élevé de caries ni pour ceux ayant une maladie parodontale généralisée modérée à importante lorsqu’il y a indication de caries rampantes ou de maladie parodontale de longue durée, non contrôlée et/ou non traitée.

5.4.2 Politique endodontique - Critères d’admissibilité

5.4.2.1 Admissibilité de la dent

Le Régime prendra en considération la couverture pour un traitement de canal pour :

les incisives, les canines, les prémolaires, les premières et deuxièmes molaires;
les troisièmes molaires lorsque la première molaire et la deuxième molaire sont manquantes et la troisième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle.

5.4.2.2 Restaurabilité de la dent

Le Régime prendra en considération la couverture pour des traitements de canal lorsque tous les critères suivants seront satisfaits :

la dent a un support parodontal adéquat, selon les niveaux d’os alvéolaire (le rapport couronne : racine d’au moins 1:1) visibles sur les radiographies soumises et avec la furcation intacte;
absence de maladie parodontale active;
la dent a une structure dentaire restante saine adéquate capable d’assurer le maintien de l’espace biologique (3 mm) lors de la préparation de la couronne;
l’espace mésio-distal (verticalement et horizontalement) est équivalent à celui de la dent naturelle, sans perte d’espace due à la carie ou au chevauchement des dents;
la dent n’a besoin d’aucun traitement dentaire additionnel, comme l’allongement de la couronne clinique, l’amputation d’une ou deux racines ou un traitement orthodontique.

5.4.3 Politique endodontique - Pulpectomie et pulpotomie

Une pulpectomie ou pulpotomie est admissible 1 fois par dent à vie.
Un traitement de canal incomplet sera remboursé au tarif jusqu’à l’équivalent à celui d’une pulpectomie.
Les frais finaux pour le traitement de canal comprennent les frais liés à la pulpectomie ou pulpotomie et l’ouverture et le drainage effectués par le même fournisseur de soins ou le même cabinet dentaire à l’intérieur d’une période de 3 mois précédant l’achèvement du traitement de canal.
Les frais finaux pour le traitement de canal ou pour la pulpectomie/pulpotomie comprennent les frais pour la restauration temporaire et le remplacement de toute restauration temporaire, si nécessaire.
Les couronnes en acier inoxydable sont indiquées pour la restauration des dents après une pulpectomie ou une pulpotomie.

Lignes directrices sur la fréquence pour le traitement de canal
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence
Retraitement de canal, d’apectomie, d’obturation rétrograde	1 retraitement de canal, 1 apectomie et 1 obturation rétrograde par dent à vie

5.5 Services de prévention et les services parodontaux

5.5.1 Principes généraux

Les principes généraux pour la politique sur les services de prévention et les services parodontaux sont les suivants :

l’autorisation préalable n’est pas requise pour les services de détartrage et de surfaçage radiculaire jusqu’à concurrence du maximum d’unités annuelles admissibles; pour toutes unités additionnelles, une autorisation préalable est requise;
tous les actes liés aux soins préventifs et parodontaux faisant l’objet d’une demande de paiement doivent être appuyés par des documents pertinents, clairs et détaillés aux fins de la vérification en vertu des modalités du Régime.

5.5.2 Services de prévention

5.5.2.1 La prophylaxie (incluant le polissage), l’application topique de fluorure, l’application topique d’agent antimicrobien ou de reminéralisation, détartrage et surfaçage radiculaire

Lignes directrices sur la fréquence de la prophylaxie (incluant le polissage), de l’application topique de fluorure, de l’application topique d’agent antimicrobien ou de reminéralisation, du détartrage et du surfaçage radiculaire
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence – Age 0 à 11 ans	Lignes directrices sur la fréquence – Age 12 à 16 ans	Lignes directrices sur la fréquence – Age 17 ans et plus
Prophylaxie (polissage)	½ unité par période de 12 mois	½ unité par période de 12 mois	½ unité par période de 12 mois
Application topique de fluorure (incluant le vernis fluoré et tout autre application topique au fluorure admissible)	1 traitement par période de 6 mois	1 traitement par période de 6 mois	1 traitement par période de 12 mois
Application topique sur les lésions des tissus durs d’un agent antimicrobien ou de reminéralisation (incluant le fluorure diamine d’argent)	2 traitements par période de 12 mois	2 traitements par période de 12 mois	2 traitements par période de 12 mois
Détartrage	½ unité par période de 12 mois	1 unité par période de 12 mois	4 unités par période de 12 mois (combiné au surfaçage radiculaire)
Désensibilisation	2 unités par période de 12 mois	2 unités par période de 12 mois	2 unités par période de 12 mois

5.5.2.2 Scellants et restaurations préventives en résine

Les clients âgés de 17 ans et moins sont admissibles pour la couverture de scellants et de restaurations préventives en résine sur les surfaces occlusales des molaires permanentes (16, 26, 36, 46, 17, 27, 37, 47) et prémolaires (14, 15, 24, 25, 34, 35, 44, 45) et sur les surfaces linguales des incisives permanentes du maxillaire supérieur (11, 12, 21, 22) dont les surfaces n’ont pas été restaurées
Il y a une limite à vie de 2 scellants ou restaurations préventives en résine par dent admissible

Lignes directrices sur la fréquence des traitements liés à des pathologies buccales
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence
Traitements liés à des manifestations buccales, des maladies affectant la muqueuse buccale, le trouble mucocutané, et des maladies de la muqueuse localisée.	2 unités par période de 12 mois (combiné aux traitements liés à des manifestations buccales des maladies affectant la muqueuse buccale, le trouble mucocutané, et des maladies de la muqueuse localisée
Traitements liés à des manifestations buccales des maladies systémiques ou des complications du traitement médical	2 unités par période de 12 mois (combiné aux traitements liés à des manifestations buccales des maladies systémiques ou des complications du traitement médical)

5.6 Services prosthodontiques – prothèses amovibles

5.6.1 Politique concernant les prothèses amovibles - Principes généraux

Les principes généraux de la politique concernant les prothèses amovibles sont les suivants :

les prothèses complètes et partielles supportées par des implants et tous les actes dentaires liés aux implants sont des exclusions et ne sont pas couverts par le Régime ;
les honoraires relatifs aux prothèses complètes et partielles comprennent les soins pour les 3 premiers mois après la mise en bouche;
les ajustements aux prothèses effectués à la même date de service et en même temps que la mise en bouche de nouvelles prothèses, la réparation de prothèses, le regarnissage, le rebasage et/ou le garnissage thérapeutique sont tous compris dans les honoraires facturés et réglés pour ces services;
les honoraires pour les prothèses immédiates incluent les garnissages temporaires thérapeutiques, mais n’incluent pas le regarnissage ou le rebasage permanent;
le coût global de remplacement d’une prothèse amovible peut être rajusté dans la situation où l’historique du client indique qu’une demande pour un regarnissage ou un rebasage a été réglée dans les 3 mois précédant la demande;
le Régime prendra en considération la couverture pour l'étiquetage des nouvelles prothèses par les denturologistes.

5.6.2 Politique concernant les prothèses amovibles - Prothèses partielles amovibles

5.6.2.1 Principes généraux

Les principes généraux concernant les prothèses partielles amovibles sont les suivants :

l’autorisation préalable est requise pour la première mise en bouche des prothèses partielles amovibles (l’autorisation préalable n’est pas requise pour leur remplacement);
les prothèses partielles amovibles en acrylique sont couvertes une fois par arcade par période de 5 ans (60 mois);
les prothèses partielles amovibles en acrylique de transition ou provisoires sont couvertes une fois par arcade par période de 5 ans (60 mois);
les prothèses partielles amovibles en métal sont couvertes une fois par arcade par période de 8 ans (96 mois).

5.6.2.2 Admissibilité

Le Régime prendra en considération la couverture pour une prothèse partielle amovible pour les dents numéro 16 à 26 et 36 à 46 si les conditions suivantes sont respectées :

conditions générales :
- tous les traitements de base doivent être complétés ; ils incluent :
  - le contrôle des caries dentaires, de la maladie parodontale et périapicale pour toutes les dents;
  - la restauration des défauts structuraux majeurs des dents piliers.
- L’espace à remplacer est supérieur ou égal à celui des dents naturelles correspondantes (verticalement et horizontalement);
- La prothèse dentaire partielle en métal existante est âgée d’au moins 8 ans;
- La prothèse dentaire partielle en acrylique existante est âgée d’au moins 5 ans.
Conditions spécifiques :
- il doit y avoir 1 ou plusieurs dents manquantes dans le sextant antérieur; ou
- il doit y avoir 2 ou plusieurs dents postérieures manquantes dans un quadrant, excluant les deuxièmes et troisièmes molaires.

5.6.3 Politique concernant les prothèses amovibles - Prothèses complètes

5.6.3.1 Principes généraux

Les principes généraux concernant les prothèses complètes sont les suivants :

l'autorisation préalable n’est pas requise pour les prothèses complètes standards, ni pour les prothèses complètes de transition ou provisoires. Tous les autres types de prothèses complètes nécessitent une autorisation préalable;
les prothèses complètes, de transition ou provisoires, sont couvertes une fois par arcade au cours de la vie. Tous les autres types de prothèses complètes sont couverts une fois par période de 8 ans par arche.

5.6.3.2 Admissibilité

Le Régime prendra en considération la couverture pour une prothèse complète :

pour la première mise en bouche; ou
pour le remplacement d’une prothèse complète existante lorsqu’elle est âgée d’au moins 8 ans

5.6.4 Politique concernant les prothèses amovibles - non mises en bouche

5.6.4.1 Prothèses partielles et complètes standards

Pour les prothèses partielles et complètes standards mises en bouche, le Régime considérera rembourser jusqu’à 50 % des honoraires professionnels courants du RCSD et jusqu’à 100 % des frais de laboratoire raisonnables associés à la fabrication d’une prothèse dentaire, le cas échéant, lorsque les conditions suivantes sont respectées :

la prothèse partielle ou complète a été fabriquée, mais elle n’a pas pu être mise en bouche en raison de circonstances hors du contrôle du fournisseur de soins buccodentaires;
le fournisseur a fait des efforts substantiels pour contacter le client afin de fixer un rendez-vous pour la mise en bouche de la prothèse ; et
le fournisseur a communiqué par écrit au RCSD toutes les circonstances ne lui permettant pas de mettre la prothèse en bouche.

5.6.4.2 Prothèses partielles et complètes immédiates

Pour les prothèses partielles et complètes immédiates non mises en bouche, le Régime envisagera de rembourser jusqu’à 50 % des honoraires professionnels courants du RCSD et jusqu’à 100 % des frais de laboratoire raisonnables associés à la fabrication d’une prothèse, le cas échéant, si les conditions suivantes sont respectées :

le fournisseur ou cabinet dentaire qui a fabriqué la prothèse immédiate est différent du fournisseur ou cabinet dentaire où il a été prévu faire la ou les extractions des dents et la mise en bouche de la prothèse;
les 2 fournisseurs ont fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de remettre les rendez-vous manqués, soit pour les extractions soit pour la mise en bouche de la prothèse; et
le fournisseur qui a fabriqué la prothèse immédiate a communiqué par écrit au RCSD toutes les circonstances ne lui permettant pas de mettre la prothèse en bouche.

Veuillez noter :

si une demande de prothèse non mise en bouche, de tout type, qui a été réclamée par un fournisseur de soins buccodentaires sans respecter les conditions ci-dessus et qui a été payée au complet par le Régime, elle sera sujette à un recouvrement des paiements des honoraires ;
à la discrétion du Régime, les fournisseurs peuvent être tenus de fournir une facture détaillée pour tout travail de laboratoire.

Lignes directrices sur la fréquence des prothèses dentaires
Acte dentaire	Lignes directrices sur la fréquence
Prothèses complètes - standards, immédiates, de recouvrement	1 par arcade par période de 96 mois
Prothèses complètes – de transition, provisoires	1 par arcade au cours d’une vie
Prothèses partielles en métal (la première mise en bouche exige une autorisation préalable)	1 par arcade par période de 96 mois
Prothèses partielles en acrylique – standards, immédiates, de recouvrement (la première mise en bouche exige une autorisation préalable)	1 par arcade par période de 60 mois
Prothèses partielles en acrylique – de transition, provisoires (exige une autorisation préalable)	1 par arcade par période de 60 mois
Réparations et ajouts	1 par prothèse par période de 12 mois
Regarnissage ou rebasage	1 par prothèse par période de 24 mois
Garnissage temporaire thérapeutique	1 par prothèse par période de 24 mois

5.7 Services de chirurgie buccale

Les implants et l’augmentation de la crête sont exclus du Régime.

Les interventions chirurgicales spécialisées (c’est-à-dire, l’exposition des dents, la réduction des fractures, etc.) doivent faire l’objet d’une autorisation préalable.

5.8 Services orthodontiques

Des services orthodontiques susceptibles d'améliorer la santé buccodentaire des clients seront disponibles à partir de 2025. Une autorisation préalable sera exigée pour les services orthodontiques.

Le Régime prendra en considération la couverture pour le traitement orthodontique dans les cas où les critères d’admissibilité et les critères cliniques sont respectés. Ces critères incluent (mais ne se limitent pas nécessairement à ) :

enfants (moins de 18 ans) répondant au critère clinique d’une malocclusion sévère associée à un handicap fonctionnel, comme définie par le «Modified Handicapping Labio-Lingual Deviation (HLD) Index » en tenant compte de toute donnée probante clinique associée avec la condition de l’enfant, et qui aurait un impact sur l’enfant
adultes ayant une anomalie cranio-faciale (par exemple, une fente labio-palatine) et répondant au critère clinique d’une malocclusion sévère associée avec un handicap fonctionnel, comme définie par le « Modified Handicapping Labio-Lingual Deviation (HLD) Index ».

5.9 Services complémentaires

5.9.1 Politique concernant la sédation et l’anesthésie générale - Principes généraux

Le Régime couvre les services de sédation suivants :
- sédation minimale;
- sédation modérée;
- sédation profonde et anesthésie générale (y compris les frais liés aux installations, s’il y a lieu).
Les frais pour les codes admissibles de sédation et d’anesthésie générale comprennent le coût des médicaments de sédation et la procédure d’induction, quelle que soit la voie d’administration (par exemple, parentérale, injection).
Les fournisseurs doivent se conformer aux conditions de licence, certification et d’accréditation selon les règlements provinciaux ou territoriaux concernant les services dentaires.
S’il y a lieu, le traitement pédiatrique (pour les clients Régime âgés de 0 à 11 ans) sous sédation et anesthésie générale doit inclure des couronnes en acier inoxydable. En accord avec l'Académie américaine de dentisterie pédiatrique et l'Académie canadienne de dentisterie pédiatrique (ACDP), les couronnes en acier inoxydable sont indiquées dans les situations suivantes :
- la restauration des dents primaires et permanentes avec des caries importantes, de la décalcification cervicale et/ou des anomalies du développement (par exemple, hypoplasie, hypocalcification);
- suite à une pulpotomie ou pulpectomie;
- lorsque la défaillance d’autres matériaux de restauration disponibles est probable (par exemple, caries interproximales s’étendant au-delà des lignes des angles, patients souffrant de bruxisme);
- restaurations dentaires définitives pour les enfants à haut risque de caries;
- restauration intermédiaire des dents fracturées.

5.9.2 Politique concernant la sédation et l’anesthésie générale – Sédation minimale

5.9.2.1 Principes généraux

S’appliquent au protoxyde d’azote, à l’administration orale d’un seul sédatif ou à la combinaison de protoxyde d’azote et d’un seul sédatif oral.
L’autorisation préalable n’est pas requise pour les codes d’actes admissibles de sédation minimale.
Il y a une limite de 4 séances par période de 12 mois.

5.9.2.2 Des séances additionnelles au-delà de la fréquence seront considérées par l’entremise d’une autorisation préalable Admissibilité à la couverture

Clients âgés de 0 à 11 ans

Le traitement ne peut être rendu dans un cadre clinique normal sans sédation.

Clients âgés de 12 ans et plus

Tentative de traitement et échec dans un cadre clinique normal sans sédation.
Déficience mentale et/ou physique importante.

5.9.3 Politique concernant la sédation et l’anesthésie générale - Sédation modérée

5.9.3.1 Principes généraux

L’autorisation préalable est requise pour la sédation modérée ; dans les situations d’urgence, la postdétermination sera considérée.
Les fournisseurs doivent s’assurer que d’autres modalités de sédation (par exemple, une sédation minimale) ont été essayées dans un cadre clinique normal, lorsque possible, avant de demander la couverture d’une sédation modérée.
Il y a une limite d’1 séance par période de 12 mois.
Des séances additionnelles au-delà de la fréquence seront considérées Afin de limiter les risques associés à la sédation modérée administrée de façon répétée, dans la mesure du possible, les fournisseurs sont fortement encouragés de compléter tous les traitements nécessaires en une seule séance.

5.9.3.2 Politique concernant la sédation et l’anesthésie générale - Admissibilité à la couverture

Clients âgés de 0 à 11 ans

Besoins nécessitant un traitement complexe ou extensif ; ou
Problèmes de gestion du comportement liés à l’âge, déficience mentale et/ou physique importante.

Clients âgés de 12 ans et plus

Besoins nécessitant un traitement complexe ou extensif ; ou
Déficience mentale et/ou physique importante.

5.9.4 Politique concernant la sédation et l’anesthésie générale - Sédation profonde et anesthésie générale

5.9.4.1 Principes généraux

L’autorisation préalable est requise pour la sédation profonde et l’anesthésie générale ; dans les situations d’urgence, la postdétermination sera considérée.
Les fournisseurs doivent s’assurer que d’autres modalités de sédation (par exemple, une sédation minimale et modérée) ont été essayées dans un cadre clinique normal, lorsque possible, avant de demander la couverture d’une sédation profonde ou anesthésie générale.
Il y a une limite d’1 séance par période de 12 mois
Afin de limiter les risques associés à la sédation profonde ou l’anesthésie générale administrée de façon répétée, dans la mesure du possible, les fournisseurs sont fortement encouragés de compléter tous les traitements nécessaires en une seule séance.
Les clients pédiatriques (âgés de 0 à 11 ans) couvertes par le Régime nécessitant plus d’1 séance de sédation profonde ou d’anesthésie générale devraient être dirigés à un spécialiste, lorsque possible.

5.9.4.2 Admissibilité à la couverture

Clients âgés de 0 à 11 ans

Besoins nécessitant un traitement complexe ou extensif, lorsque toutes les dents primaires ont complété leur éruption ; ou
Problèmes de gestion du comportement liés à l’âge, déficience mentale et/ou physique importante.

Clients âgés de 12 ans et plus

Besoins nécessitant un traitement complexe ou extensif ; ou
Déficience mentale et/ou physique importante.

6.0 Annexes

Annexe A : Grilles tarifaires de prestations dentaires du RCSD

Les Grilles tarifaires de prestations dentaires du RCSD classent les services buccodentaires offerts dans une des deux nomenclatures suivantes :

nomenclature des services sans exigence d’autorisation préalable : inclut les services qui peuvent être fournis et facturés directement au responsable du traitement des réclamations aux fins du règlement (sans exigence d’autorisation préalable) dans le cadre des politiques du Régime (par exemple, les limites de fréquence).
nomenclature des services qui nécessitent une autorisation préalable: inclut les services qui exigent toujours une autorisation préalable approuvée (approbation préalable) pour bénéficier du régime. Les services nécessitant une approbation préalable seront disponibles à partir de novembre 2024.

Annexe B : Paiement et remboursement

Toutes les réclamations doivent être reçues par le RCSD dans un délai d'un an à partir de la date de service pour être admissibles au paiement ou à un remboursement. Le service doit être une prestation couverte par le RCSD à la date à laquelle le service a été fourni, et toutes les politiques et les exigences relatives à la couverture des services s'appliquent.

Veuillez noter :

la politique relative au délai d'1 an s'applique à la réclamation initiale ainsi qu'à toutes les demandes soumises à nouveau à la suite d'un rejet par le du RCSD (par exemple, les éléments de données obligatoires manquants ; l’utilisation d’un code d’acte incorrect ou de la couverture possible du client par un autre régime, etc.).
la coordination des prestations avec d'autres régimes doit également être effectuée dans un délai d’un an, à partir de la date de service.

Les réclamations reçues plus d'1 an après la date de service ne sont pas admissibles au paiement ou au remboursement des clients et ne seront donc pas traitées.

Un code d’acte ou un nom de service buccodentaire figurant dans le dossier du client n'est pas suffisant pour justifier une demande de paiement.

S'il y a lieu, un relevé des prestations de tous les autres régimes/programmes de santé par lequel le client bénéficie d'une couverture pour les soins dentaires doit être fourni.

Présentation des frais de laboratoire : Certains services dentaires nécessitent un travail de laboratoire. Les demandes de frais de laboratoire ne seront prises en considération pour la couverture en vertu du RCSD qu'en conjonction avec un code d’acte approuvé. Toutefois, le RCSD se réserve le droit d'exiger une copie du rapport de laboratoire et de modifier les frais de laboratoire demandés par les fournisseurs de soins buccodentaires.

Annexe C : Processus d’appel

De plus amples détails sur le processus d’appel du RCSD seront disponibles sur le site Web du RCSD.

Annexe D : Exclusions

Il s’agit d’actes buccodentaires qui ne relèvent pas du champ d’application du Régime et qui ne peuvent être couverts ou faire l’objet d’un processus d’appel. La liste des exclusions sera disponible pour les fournisseurs de soins buccodentaires participants au RCSD, et comprendra (mais ne sera pas limitée à) :

facettes en composite ou en céramique;
toutes les couronnes ¾;
blanchiment des dents;
incrustations avec recouvrement en composite, en métal précieux ou en céramique
thérapie et appareils pour l’articulation temporo-mandibulaire;
prothèses fixes (ponts);
appareils pour le bruxisme;
protecteur buccal;
allongement de la couronne;
amputation de racine;
implants et toutes procédures associées aux implants;
traitement de la modification de la dimension verticale;
greffes osseuses;
augmentation de la crête;
prothèses complètes/partielles complexes;
réhabilitations majeures;
prothèses partielles avec attaches de précision;
lampe de diagnostic fluorescente.

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Date de modification :: 2024-02-08