Gabarit pour les périodes de paie hebdomadaires

Gabarit optionnel pour les périodes de paye hebdomadaires (ou joignez au RE un rapport sur la rémunération assurable, disponible auprès de votre fournisseur de services de paye ou du fournisseur de votre logiciel)
Annexe au: (inscrire le no de série du RE) Numéro d’assurance sociale:
Case 15C- Suite
p.p. Rémunération assurable p.p. Rémunération assurable p.p Rémunération assurable
28 29 30
31 32 33
34 35 36
37 38 39
40 41 42
43 44 45
46 47 48
49 50 51
52 53
Je reconnais que toute fausse déclaration constitue une infraction et j’atteste, par les présentes, que toutes les déclarations de cette annexe sont véridiques.
Nom du signataire (signature) Nom du signataire (en lettres moulées) Date
J M A

Note à l’employé(e)

Cette annexe doit demeurer jointe au relevé d’emploi dont le numéro de série figure au haut du document.

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