Version HTML accessible du formulaire : Déclaration d'après-mandat

Avis

En vertu de la politique de sécurité du Ministère de la Défense nationale, le formulaire DND 2840-F - Déclaration d'après-mandat porte la désignation « Protégé B » lorsque complété.

Les formulaires remplis « Protégé B » ne doivent pas être sauvegardés  sans la protection du chiffrage numérique ni sur les lecteurs de réseau ou locaux ni sur les supports de mémoire. Les formulaires « Protégé B », une fois remplis, peuvent être sauvegarder seulement par le chiffrage numérique avec la carte à puce de l'Infrastructure à clé publique (ICP) du ministère de la Défense nationale (MDN). Le non-respect de cette exigence sera considéré une infraction à la sécurité et entraînera des sanctions en vertu de la politique.

Protégé B (Une fois rempli)

Formulaire Directives et ordonnances administratives de la défense (DOAD) 7021-2A

Déclaration d'après-mandat

Une fois le formulaire rempli, veuillez, veuillez l'envoyer à : Chef - Service d'examen, compétence : Programme d’éthique de la défense/conflits d’intérêts (PÉD/CI), Quartier général de la Défense nationale (QGDN), édifice Mgén Gearge R. Pearkes, Ottawa ON K1A 0K2. Courriel protégé: COIDEP-CIPED@forces.gc.ca.

  • Numero du service ou Code d'identification de dossier personnel (CIDP)
  • Grade ou Classification
  • Nom de famille, Prénom et Iniitials
  • Commandement, formation ou base, ou direction ou division
  • Poste
  • Poste actuel ou dernier poste occupé
  • Date de retraite ou de cessation d'emploi - fonction publique :
  • Date de retraite - Forces canadiennes (FC)
  • Date de libération - FC
  • Avez-vous accepté le paiement en argent des prestations de fin de carrière : 
  • Oui
  • Non
  • Téléphone (bureau)
  • Adresse (où vous désirez que la lettre de réponse du PÉD/CI soit envoyée)
  • Téléphone (autre)
  • Courriel

Nota : Si l'espace prévu ci-dessous est insuffisant, veuillez joindre une page à la déclaration.

  1. Nom de l'employeur éventuel.
  2. Titre et fonctions du poste offert ou accepté.
  3. Date proposée d'entrée en fonction.
  4. Énumérez tous les secteurs du MDN et des FC où vous avez travaillé ou joué un rôle précis au cours de la dernière année (ou durant l'année ayant précédé votre départ) et décrivez la nature de votre travail.
  5. Énumérez tous les ministères et organismes gouvernementaux avec lesquels vous avez eu des rapports officiels importants, personnellement ou par l'entremise de vos subalternes, au cours de la dernière année (ou durant l'année ayant précédé votre départ).
  6. Décrivez les rapports officiels importants que vous avez eus, personnellement ou par l'entremise de vos subalternes, avec cet employeur éventuel au cours de la dernière année (ou durant l'année ayant précédé votre départ du MDN ou des FC). Annexez une attestation écrite de votre superviseur (ou ancien superviseur) confirmant l'exactitude de ces détails
  7. Énumérez et décrivez les relations d'affaires que l'employeur éventuel entretient actuellement avec le MDN et les FC. Veuillez indiquer en détail la nature de ces arrangements ainsi que le lieu et le calendrier de tout travail ou projet et la valeur des biens ou services à fournir.
  8. Décrivez les plans élaborés par l'employeur éventuel afin d'établir de futures relations d'affaires avec le MDN et les FC. Indiquez en détail la nature de ces intentions d'affaires, notamment le type d'activité, le lieu et le calendrier proposé de tout travail ou projet et la valeur prévue des biens ou services à fournir.
  9. Indiquez s'il vous sera nécessaire d'intervenir pour le compte ou au nom de votre employeur éventuel auprès du MDN et des FC ou d'autres ministères fédéraux.
  10. Indiquez s'il vous sera nécessaire de donner des conseils à vos clients éventuels ou à votre employeur éventuel en utilisant l'information que vous avez obtenue dans l'exercice de vos fonctions et qui n'est généralement pas accessible au public.

Énoncé concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels : L'information que vous fournissez dans ce document est désignée Protégé B une fois le formulaire rempli et sera conservée dans les fichiers de renseignements personnels MDN PPE 864 - Code régissant les conflits d'intérêts et l'après-mandat - Militaire pour les membres des FC et MDN PPE 915  - Code régissant les  conflits d'intérêts et l'après-mandat - Civil pour les employés du MDN. Les renseignements personnels que vous fournissez sont  protégés en vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Conformément à l'alinéa 8(2)a) de la Loi sur la protection des renseignements personnels, des renseignements personnels peuvent être communiqués pour un usage compatible avec les fins auxquelles ils ont été recueillis ou préparés. Aux fins de l'information recueillie en vue de la présente Déclaration d'après-mandat, des renseignements peuvent être communiqués à votre nouvel employeur ou superviseur, ou aux deux.

Je consens à ce que ces renseignements personnels soient communiqués conformément à l'alinéa 8(2)a) de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

  • Signature 
  • Date

DND 2840-F (11-2012) CLF 2.0

613-957-6899 / 613-957-6906

Form available in English - DND 2840-E

Protégé B (Une fois rempli)

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