Version HTML accessible du formulaire : Rapport confidentiel
Avis
En vertu des Ordonnances et directives de sécurité de la Défense nationale (ODSDN), le formulaire DND 2839-F - Rapport confidentiel porte la désignation « Protégé B » lorsque complété.
Les formulaires complétés « Protégé B » ne doivent pas être sauvegardés sans la protection du chiffrage numérique sur les lecteurs de réseau, les locaux ou sur les supports de mémoire. Les formulaires « Protégé B », une fois remplis, doivent être sauvegardés en utilisant le chiffrage numérique avec la carte de l'Infrastructure à clé publique (ICP) du ministère de la Défense nationale (MDN). Le non-respect de cette exigence sera considéré une infraction à la sécurité et entraînera des sanctions en vertu de la politique.
Protégé B (Une fois rempli)
Rapport confidentiel
Une fois le formulaire rempli, veuillez l'envoyer à : Sous-ministre adjoint (Services d’examen), À l’attention de : Programme d’éthique de la défense/conflits d’intérêts (PÉD/CI), Quartier général de la Défense nationale (QGDN), édifice Mgén George R. Pearkes, Ottawa ON K1A 0K2. Courriel protégé : COIDEP-CIPED@forces.gc.ca.
- Numéro de service ou Code d'identification de dossier personnel (CIDP)
- Grade ou classification
- Nom de famille, prénom et initiales
- Classe de service des Forces armées canadiennes (FAC)
- Force régulière
- Force de réserve
- A
- B
- C
- Poste
- Commandement, formation ou base, ou direction ou division
- Téléphone (bureau)
- Adresse (où vous désirez que la lettre de réponse du PÉD/CI soit envoyée)
- Téléphone (autre)
- Courriel
- Je désire recevoir ma lettre de réponse en
- Français
- Anglais
Nota : Si l'espace prévu ci-dessous est insuffisant, veuillez joindre une page au rapport.
- Conformément à la série 7021 des Directives et ordonnances administratives de la défense (DOAD), je déclare par la présente a) les biens non exemptés et les exigibilités ET/OU b) les emplois extérieurs et autres activités ET/OU c) les cadeaux, marques d'hospitalité et autres avantages, ET/OU d) les circonstances de tout genre qui peuvent donner lieu à un conflit d'intérêts et qui sont énumérés ci-après. Je comprends parfaitement que je pourrais être dans l'obligation de me dessaisir de ces biens, exigibilités, activités ou avantages, de les abandonner ou de les modifier s'il est déterminé qu'ils donnent lieu à un conflit d'intérêts avec les fonctions et responsabilités du poste qui m'est offert ou que j'occupe.
Important :
- Pour les membres de la Force régulière et de la classe B ou C de la Force de réserve qui se cherchent un emploi au civil :
- Vous trouverez ci-joint la permission de mon commandant conformément aux Ordonnances et règlements royaux 19.42 - Emploi civil.
- Pour tous les membres des FAC - en signant ce formulaire, je comprends et j’accepte ce qui suit :
- si dans le cours ce cet emploi civil ou de l’exploitation d’une entreprise civile je suis victime d’une blessure ou d’une maladie qui compromet ma capacité de respecter les critères opérationnels minimaux liés à l’universalité du service, des restrictions pourraient m’être imposées et pourraient mener à une libération des FAC.
- la blessure ou la maladie subie à la suite d’un emploi civil ou de l’exploitation d’une entreprise civile pourrait me rendre inadmissible à certains avantages.
- toute responsabilité que je pourrais encourir dans mon activité à l'extérieur doit être couverte par mes propres assurances et être conforme à l’exigence de mon ordre professionnel (si applicable).
- Signature
- Date
Énoncé concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels : L'information que vous fournissez dans ce document est désignée Protégé B une fois le formulaire rempli et sera conservée dans le fichier de renseignements personnels POE 915 - Codes de valeurs et d’éthique du secteur publique et Code(s) de conduite organisationnel(s). Les renseignements personnels que vous fournissez sont protégés en vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Form available in English - DND 2839-E
DND 2839-F (08-2016) CLF 2.0
Conception : Gestion des formulaires 613-947-8944 / 613-995-9944
Protégé B (Une fois rempli)