Prise en charge des symptômes de la ménopause

Indications de l'hormonothérapie

Un traitement hormonal systémique devrait être envisagé pour la gestion des symptômes vasomoteurs gênants (bouffées de chaleur et sueurs nocturnes) pendant la périménopause et la ménopause^{Note de bas de page 1} . Malgré les préoccupations historiques, l’hormonothérapie est sûre et efficace et constitue le traitement de première intention pour les personnes de 60 ans et moins ou qui sont en ménopause depuis moins de 10 ans et qui n’ont aucune autres contre-indications^{Note de bas de page 1} . L'hormonothérapie peut également être efficace dans le traitement d'autres symptômes liés à la ménopause, notamment le brouillard cérébral, les troubles du sommeil et les changements d'humeur. Veuillez consulter le Tableau 1 pour plus de détails.

Les personnes en périménopause et ménopausées peuvent également ressentir des symptômes tels qu'une sécheresse vaginale, une irritation, un inconfort pendant les relations sexuelles ainsi qu'une urgence urinaire, une dysurie et des infections urinaires récurrentes. Ces symptômes sont collectivement appelés syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM)^{Note de bas de page 2}  . Pour les SGUM, les traitements de première intention comprennent des hydratants et des lubrifiants vaginaux, tandis que les traitements de deuxième intention consistent de préparations vaginales locales d'œstrogènes (crèmes vaginales, comprimés vaginaux ou anneau vaginal) (Tableau 2). Les préparations vaginales d'œstrogènes ne sont pas systémiques et ne nécessitent donc pas de progestérone pour la protection de l'endomètre, même chez les personnes ayant toujours un utérus en place^{Note de bas de page 2} .

Tableau 1 : Indications et contre-indications de l’hormonothérapie systémique

Évaluation et diagnostic

Il est important de réviser les antécédents médicaux avec soin afin d’exclure d’autres causes de bouffées de chaleur et de troubles du sommeil, tel que les troubles thyroïdiens, les effets secondaires de médicaments, les problèmes de santé mentale et la douleur chronique.

Aucune analyse sanguine n’est nécessaire pour poser un diagnostic de la périménopause ou de la ménopause. Le traitement peut être amorcé uniquement en fonction de la présentation clinique. Toutefois, des analyses sanguines permettant de dépister des facteurs de risque comme les maladies cardiovasculaires et le diabète peuvent être justifiées^{Note de bas de page 4} .

Il est important d’aborder le soutien à la ménopause de manière large. Ce ne sont pas toutes les personnes ménopausées qui s’identifient comme des femmes, et les membres de diverses identités de genre et les membres transgenres peuvent également être touchés par la ménopause. La ménopause peut toucher les personnes plus jeunes et peut être le résultat d’une intervention chirurgicale ou d’une maladie. L’expérience de chaque personne avec la ménopause sera unique et devrait être prise en compte lors de votre évaluation et de votre plan de traitement.

Tout le monde peut être touché par la ménopause. Personnellement pour certaines personnes, et d’autres indirectement à la fois sur le lieu de travail et à la maison. Il s’agit d’un sujet inclusif que tout le monde doit connaître^{Note de bas de page 5} .

Choisir le bon schéma thérapeutique

Le traitement des symptômes généraux de la périménopause et de la ménopause repose sur l’administration d’œstrogènes systémiques par voie transdermique ou orale. Les œstrogènes transdermiques sont plus sûrs, mieux tolérés et associés à un plus faible risque de thrombose que les œstrogènes oraux. Pour les personnes ayant encoure un utérus, un traitement progestatif concomitant doit être prescrit pour protéger l’endomètre, tandis que celles sans utérus n'ont pas besoin de progestérone pour la gestion des symptômes (Graphique 1).

l'hormonothérapie (Continue ou Cyclique) :

Traitement combiné continu – Le traitement combiné continu à base d’œstrogène et de progestérone ( tableaux 3 à 5) induit généralement une aménorrhée chez les personnes qui ont encore leurs règles. Ceci est relié au fait que la prise quotidienne de progestines entraîne ultimement l’atrophie de l’endomètre. Les œstrogènes et la progestérone sont généralement administrés sous forme de comprimés distincts, mais il existe des comprimés uniques combinant des œstrogènes et des progestines. Un dispositif intra-utérin (DIU) Mirena® peut également être utilisé comme source continue de progestérone.

Traitement combiné continu le plus couramment prescrit: estradiol-17β sous forme de gel (EstroGel^®), appliquer 1 pression complète sur chaque bras. Si l’utérus est présent, ajouter 100 mg de médroxyprogestérone (Provera) au coucher ou un DIU Mirena^{®Note de bas de page 6} .

Traitement cyclique – Chez les personnes en périménopause qui ont encore des règles, le traitement continu peut causer des saignements inattendus. Pour ces personnes, nous recommandons un traitement cyclique constitué de la prise continue d’estrogène et la prise cyclique de progestérone par voie orale (pendant les 12 -14 premiers jours de chaque mois civil) (tableau 4)^{Note de bas de page 6} .

Thérapie non hormonale

Lorsqu'une thérapie non hormonale est recommandée ou préférée, la venlafaxine est généralement envisagée en premier lieu, en commençant par 37,5 mg par jour pendant une semaine, puis en augmentant à 75 mg par jour^{Note de bas de page 1} . 

Dose initiale et ajustement de l’hormonothérapie

Les tableaux 3 à 5 présentent les doses d’œstrogènes et de progestérone couramment recommandées selon la voie d’administration. Le soulagement des bouffées de chaleur survient généralement au cours des trois à quatre premières semaines du traitement. Dans les cas où les bouffées de chaleur gênantes persistent au-delà de cette période, une augmentation de la dose d'oestrogène est appropriée. Pour les personnes présentant des symptômes sévères, il est recommandé d'initier le traitement à une dose d'oestrogène plus élevée pour un soulagement plus rapide, comme des doses initiales de 1,25 mg d'oestrogène conjugué ou de 3 à 4 pulvérisations d'estradiol transdermique. Si des doses plus élevées d'oestrogènes sont utilisées, des doses plus élevées de progestatifs doivent également être utilisées1. L'objectif est d'atteindre les doses les plus faibles possibles pour obtenir un soulagement des symptômes.

Réduction de la dose

Si les symptômes vasomoteurs sont complètement soulagés et que la personne tolère bien l’hormonothérapie, le traitement peut être maintenu pendant plusieurs années. Chez les personnes qui présentaient des symptômes importants et qui ont commencé l’hormonothérapie vers la fin de la quarantaine, il est normal d’attendre au moins cinq ans avant de tenter une première réduction de la dose. L’objectif peut être de maintenir le traitement plutôt que de l’interrompre complètement. Les facteurs tels que l'âge, le risque cardiovasculaire, les avantages supplémentaires du traitement comme la prévention de la perte osseuse, ainsi que la prise de décision collaborative doivent tous être soigneusement pris en compte dans ce contexte^{Note de bas de page 1} .

Les traitements systémiques non hormonaux présentés au tableau 6 nécessitent généralement une réduction progressive de la dose au moment de l’arrêt.

Effets secondaires et particularités de l'hormonothérapie

Saignements vaginaux : Les saignements inattendus sont les effets secondaires les plus courants de l’hormonothérapie. La présence de saignements vaginaux occasionnels est acceptable pendant les six premiers mois du traitement. Si les saignements sont abondants ou fréquents, ou s’ils persistent au-delà de six mois, des investigations, telles qu'une biopsie de l'endomètre, devraient être initiées. L’insertion un DIU Mirena^® pourra alors être envisagé, une fois les investigations complétées^{Note de bas de page 4} .

Fluctuations de l’humeur : Les personnes qui ressentent de la dépression ou de l'irritabilité lors de l'utilisation de progestatifs peuvent bénéficier d'un changement de type de progestérone ou du régime (traitement continu ou cyclique)^{Note de bas de page 4} . 

Maux de tête : La fréquence et la gravité des migraines peuvent fluctuer selon les taux d’hormones. Les migraines peuvent s’améliorer avec l’utilisation d’œstrogènes transdermiques et de progestérone micronisée. Les personnes atteintes de migraines avec aura présentent un risque accru d’AVC. Si les migraines ou les auras s’aggravent pendant l’hormonothérapie, il convient de réduire la posologie ou d’interrompre le traitement^{Note de bas de page 4} .

Les tableaux suivants fournissent des détails sur les différents types de traitement et les posologies ainsi que des renseignements supplémentaires qui peuvent être utiles à la prise en charge des symptômes de la périménopause et de la ménopause. Veuillez noter que la présence d’un crochet dans la première colonne signifie que le médicament figure sur la Liste de médicaments des FAC. 

Tableau 2 : Options de traitement pour les symptômes génito-urinaires

REMARQUE : Tous les œstrogènes vaginaux aident à diminuer le risque d’infections urinaires

Tableau 3 : Disponibilité et posologie de l’hormonothérapie systémique aux œstrogènes

*REMARQUE : Si vous utilisez des œstrogènes systémiques à forte dose, envisagez d'utiliser un dispositif intra-utérin pour la protection de l'endomètre chez les personnes dont l'utérus est intact, pour réduire le risque de saignement utérin anormal

Tableau 4 : Dosage de l'hormone progestérone pour une thérapie continue et cyclique

Tableau 5 : Disponibilité et posologie de l’hormonothérapie combinée

Tableau 6 : Options non hormono-thérapeutiques pour les symptômes vasomoteurs