16-02 Annexe A - ​Exemple – Formulaire d'évaluation des restrictions à considérer lors de l'instruction

Ordonnances sur l'Administration et l'Instruction des Cadets (OAIC)


Exemple – Formulaire d’évaluation des restrictions à considérer lors de l’instruction

A.   Identification et état de santé

 

Nom du cadet :

[Insérez le nom]

Corps/Escadron :

[Insérez le Corps/escadron]

 

Le formulaire CF 51 de ce cadet candidat au programme d’instruction d’été des cadets des Forces canadiennes mentionne le problème de santé suivant : [insérez les problèmes de santés]

B.  Authorisation

J’autorise la communication des renseignements contenus dans ce document aux fins du programme d’instruction choisi par ce candidat.

 

[Signature des parents/tuteurs/
(cadet âgé de 18 ans)]

[Nom (lettres moulées s.v.p.)]

[Date]

C.  Renseignements Médicaux

Des renseignements médicaux additionnels sont exigés afin de déterminer l’aptitude médicale du candidat à suivre l’instruction. Veuillez fournir les renseignements médicaux pertinents suivants :

1. Antécédents personnels ou maladies, opérations chirurgicales ou conditions invalidantes :

[Insérez les antécédents]

 

2. Antécédents personnels ou maladies, opérations chirurgicales ou conditions invalidantes :

[Insérez les antécédents]

 

3. Date du dernier suivi médical avec son médecin et état médical actuel  :

[Insérez la date]

 Le cadet doit pouvoir suivre l’instruction et satisfaire aux conditions nécessaires pour accomplir certaines tâches.  À l’aide de l’énoncé des tâches ci-joint, SVP veuillez indiquer les tâches ou tout ce que le cadet ne pourrait accomplir pour raisons médicales : 

[Insérez les tâches]

 

[Signature du médecin traitant]

[Nom (lettres moulées s.v.p.) ]

[Date]

D.   Examen Du Médecin-chef De La Formation

Inclure toute restriction imposée à cause d’un problème de santé :

[Date]

[Signature du médecin-chef de la formation]

 

Nota : le ministère de la Défense nationale n’est pas responsable des frais que cette demande pourrait entraîner.

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