Comment soumettre une plainte
Les renseignements personnels seront traités conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Nom de l'entreprise (le cas échéant)
Appellation (obligatoire)
Nom (obligatoire)
Adresse
Ville
Province Sélectionner Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve-et-Labrador Nunavut Territoires du Nord-Ouest Yukon
Code postal
Pays
Numéro de téléphone (555-555-5555)(obligatoire)
Adresse courriel (votre.nom@domaine.com)(obligatoire)
Type de produit de santé Sélectionner Médicament Instrument médical Produit de santé naturel Produit de santé animale Autre
Statut de l'autorisation du produit de santé Sélectionner Autorisé à la vente au Canada Non autorisé Inconnu
Nom de marque du produit de santé (obligatoire)
Numéro de licence du produit de santé (DIN, LIM, NPN, DIN-HM, notification)
Fabricant ou titulaire de l'autorisation de mise sur le marché
Ingrédient(s) médicamenteux
Forme pharmaceutique (p. ex. comprimés, sirop, solution injectable, suspension orale)
Contrevenant présumé (qui est l'auteur du marketing?) (obligatoire)
Média publicitaire (où avez-vous vu, entendu ou été mis au fait du marketing : site Web, Facebook, radio, journal, etc.?) (obligatoire)
Détails du marketing de (Veuillez fournir le plus de détails possible sur le marketing. Si possible, veuillez joindre des images ou des documents. S'il s'agit de marketingen ligne, veuillez indiquer l'adresse du site Web.) [5000 caractères] (obligatoire)
Pièces jointes (Si possible, veuillez fournir des copies, images, clips audios, et/ou clips vidéos de du marketing.) Avez-vous besoin d'être contacté pour fournir des pièces jointes? Oui Non
