Assurance de la qualité de l'imagerie radiodiagnostique : Un survol

M. A. Périard et P. Chaloner
Santé Canada

Table des matières

• Résumé
• Remerciements
• Introduction
  • Partie I. Définition
• Comité AQ du service de radiologie
  • Programme AQ du service de radiologie
  • Formation du personnel AQ
  • Technologue CQ
• Rédaction du devis descriptif de l'équipement
  • Équipement d'essais CQ
• Essais de réception de l'équipement
  • Programme d'essais CQ
• CQ de l'équipement de rayons X
  • CQ de l'équipement photographique
• Registres de la performance de l'équipement et archivage
  • Politique d'évaluation et de remplacement de l'équipement
• Normalisation de l'exposition
• Critères d'acceptation pour les radiogrammes diagnostiques
• Programme d'analyse rejet-répétition
• Évaluation du programme AQ
• Références
• Bibliographie

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L'article "Assurance de la qualité de l'imagerie radiodiagnostique: Un survol" fut publié en anglais dans le Journal Canadien des Techniques en Radiation Médiale, Octobre 1996, 27(4), pgs. 171-177, sous le titre: Diagnostic X-Ray Imaging Quality Assurance: An Overview.

Résumé

Dans de nombreuses provinces^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2Note de bas de page 3Note de bas de page 4Note de bas de page 5} et dans les établissements fédéraux^{Note de bas de page 10}, l'adoption d'un programme de base d'assurance de la qualité pour l'imagerie diagnostique est une exigence réglementaire. Avec un programme d'assurance de la qualité inefficace, on risque d'obtenir des radiogrammes de mauvaise qualité, ce qui peut nuire au diagnostic, augmenter les frais d'exploitation et mener à une radioexposition inutile des patients et du personnel. Il incombe à l'établissement radiologique de décider si un élargissement du programme d'assurance de la qualité est souhaitable. Pour tirer pleinement parti d'un tel programme, il faut que tous les échelons de la direction et du personnel technique accordent leur soutien et participent à un programme bien défini. Le présent article aborde les composantes essentielles d'un programme d'assurance de la qualité; son but est d'encourager un examen des procédures d'assurance de la qualité pour l'imagerie radiologique dans les hôpitaux de taille moyenne.

Paul Chaloner est Chef, de l'Unité d'inspection pour la Section des rayons X, Bureau de la radioprotection, Santé Canada. Il a travaillé antérieurement comme inspecteur pour la Workers' Health, Safety and Compensation en Alberta. Antérieurement à ceci, il avait été employé comme technologue en radiologie générale et superviseur en procédures spéciales à l'hôpital général d'Edmonton.

Michel A. Périard est un inspecteur de la sécurité de la radiation dans la Section des rayons X. Antérieurement, il était au Service de dosimétrie nationale de Santé Canada où il a travaillé dans la recherche et le développement de dosimètres thermoluminescents. Antérieurement à ceci, il a travaillé au ministère de la Défense nationale dans la recherche et le développement d'instruments de détection de la radiation.

Remerciements

Les auteurs désirent remercier messieurs

• P. Dvorak,
• C. Lavoie et
• le Dr P. J. Waight du Bureau de la radioprotection pour leurs commentaires et recommandations lors de la révision.

Les auteurs expriment aussi leur reconnaissance pour les discussions et commentaires fournis par leurs collègues.

Introduction

Chaque année, plus de 20 millions de rayons X diagnostiques sont effectués au Canada. Quoique la radioexposition reliée à ces procédures ne puisse être évitée, il y a toutefois des moyens de la réduire autant que possible. Pour la protection des patients, des travailleurs et du public, par exemple, les agences des gouvernements fédéral et provinciaux promulguent des lois et des règlements et prennent les moyens pour s'assurer que seul un équipement de rayons X sécuritaire et adéquatement installé est utilisé dans les services de rayons X diagnostiques. Aussi, dans la plupart des provinces^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2Note de bas de page 3Note de bas de page 4Note de bas de page 5} et dans les établissements fédéraux^{Note de bas de page 10}, il y a une exigence pour que chaque installation de rayons X diagnostiques ait en place un programme de base d'assurance de la qualité (AQ) afin de contrôler la qualité des images diagnostiques. Tout élargissement du programme de base est déterminé par l'administration du service de radiologie et par le comité AQ.

La réussite d'un programme AQ exige que tout le personnel à l'intérieur du service de radiologie comprenne les buts visés par le programme et prenne une part active en atteignant ses objectifs. Tout programme manquant d'intérêt authentique de la part de son personnel et initié seulement dans le but de satisfaire une exigence réglementaire a peu de chance de produire des résultats optimaux. Un soin méticuleux est requis dans le contrôle de la qualité des équipements de l'imagerie diagnostique afin d'assurer la bonne qualité des radiogrammes.

Cet article est divisé en deux parties. La partie I discute des aspects essentiels d'un programme AQ recommandé pour sa réalisation dans les services de rayons X des hôpitaux de taille moyenne.

La partie II contient des feuilles de travail détaillées conçues pour aider le personnel radiologique ayant la responsabilité d'examiner leurs procédures AQ courantes de l'imagerie radiodiagnostique.

Partie I. Définition

Il est nécessaire de définir, au moins brièvement pour les buts de cet article, les concepts généraux d'assurance de la qualité, et du contrôle de la qualité et d'examiner le principal objectif d'un programme d'assurance de la qualité en radiologie.

L'assurance de la qualité (AQ) est un programme utilisé par l'administration pour maintenir une qualité d'image diagnostique optimale avec un minimum de risque et de malaise pour les patients. Le programme comprend des essais périodiques du contrôle de la qualité, des procédures préventives d'entretien, des méthodes administratives et de formation. Il comprend également une évaluation continue de l'efficacité du service d'imagerie et les mécanismes pour instaurer l'action correctrice nécessaire.

Le premier but d'un programme d'assurance de la qualité radiologique est de s'assurer de pourvoir les patients d'un diagnostic rapide et précis. Ce but sera adéquatement atteint par un programme AQ ayant les trois objectifs secondaires suivants:

• maintenir la qualité des images diagnostiques;
• minimiser l'exposition de radiation au patient et au personnel; et
• être rentable

Le contrôle de la qualité (CQ) consiste en une série d'essais standardisés élaborés pour déceler des changements de fonctionnement par rapport à son niveau originel de performance. L'objectif de tels essais, lorsque ceux-ci sont effectués de façon routinière, permet une action correctrice précoce afin de maintenir la qualité de l'image radiologique. Il est important de noter que l'ultime responsabilité du contrôle de la qualité incombe au médecin chargé de l'établissement radiologique et non à l'agence de réglementation.

Comité AQ du service de radiologie

Dans un établissement radiologique d'hôpital, le service de radiologie devrait établir un comité d'assurance de la qualité (CAQ) formel. Il fournira la structure requise pour planifier et évaluer le programme et aussi résoudre les questions et les problèmes d'assurance de la qualité. Un CAQ fournira à la direction les recommandations d'orientation aux responsables des divers aspects du programme.

Le CAQ devrait être muni d'une stratégie globale bien documentée avec des plans de travail clairement définis afin d'atteindre les buts et les objectifs du service de radiologie. Le comité devrait comprendre des représentants de tous les niveaux du personnel radiologique, se rencontrer à intervalles réguliers et faire rapport directement à la direction du service. Il devrait recommander des politiques de programmes à la direction et établir les spécifications du programme comme les tâches et les responsabilités du personnel. De plus, il devrait formuler les normes de la qualité d'image et examiner régulièrement l'efficacité du programme. Un comité AQ formel fera la promotion de la valeur du programme d'AQ dans le service et y encouragera la participation.

Programme AQ du service de radiologie

Un programme AQ documenté devrait être élaboré sous la direction du CAQ pour satisfaire spécifiquement aux besoins du service de radiologie. Le programme AQ devrait comprendre un plan d'action rédigé décrivant les politiques et les procédures. Il devrait définir clairement les buts et les objectifs du service.

Le programme AQ devrait couvrir les techniques d'essais CQ autant que les procédures administratives. Ces dernières servent à s'assurer que l'évaluation est efficace, c.-à-d. que les essais sont effectués régulièrement et correctement, que les résultats sont évalués rapidement et avec précision et que l'action nécessaire est prise. Elles comprennent les recommandations touchant la responsabilité de l'action en assurance de la qualité, la formation du personnel, des normes sur l'équipement, et la sélection de l'équipement approprié pour chaque examen. Le programme d'assurance de la qualité devrait inclure les moyens pour évaluer l'efficacité du programme proprement dit, ex. le taux de reprises en cours et les causes, la réparation de l'équipement et les coûts de remplacement et l'analyse des tendances dans la performance de l'équipement.

Un manuel AQ devrait être élaboré dans une forme qui permettrait de s'y référer facilement et qui permettrait à la direction et au CAQ d'y effectuer les révisions futures. Le contenu du manuel devrait être déterminé par l'administration sous les conseils du CAQ du service, mais il devrait comprendre les items suivants, considérés comme essentiels:

• une liste du personnel CAQ du service de radiologie et une description de leurs tâches, autorité et responsabilités;
• une liste du personnel impliqué dans les essais CQ et une description de leurs responsabilités;
• des lignes directrices pour la rédaction du devis descriptif de l'équipement;
• une liste des paramètres d'équipement à mesurer et la fréquence de surveillance pour chaque système radiologique et pour chaque composant de systèmes;
• une description des normes de performances avec les limites de tolérance spécifiques établies pour chaque essai CQ;
• une description de la méthodologie utilisée pour mesurer chaque paramètre;
• des formules d'échantillonnage (en blanc), des feuilles de travail, diagramme et rapports utilisés dans la réalisation des essais CQ.
• des lignes directrices pour les essais de réception de l'équipement;
• un calendrier des essais CQ pour chaque équipement (fréquence de surveillance);
• des lignes directrices pour le CQ photographique;
• des lignes directrices sur l'enregistrement de la performance de l'équipement;
• des procédures à suivre lorsqu'une défaillance d'équipement survient ou lorsque les résultats des essais excèdent les limites de tolérance;
• des lignes directrices pour le programme d'analyse rejet-répétition;
• une liste des publications où l'on peut trouver des instructions détaillées des procédures de surveillance et d'entretien pour chaque équipement (quoique séparés du manuel AQ, les guides d'entretien et des opérations techniques devraient être facilement accessibles);
• des lignes directrices pour l'évaluation et le remplacement de l'équipement;
• des lignes directrices pour la normalisation de l'exposition du patient ex. le positionnement du patient, les paramètres de charge et les mesures de l'exposition du patient;
• des lignes directrices pour l'acceptation de la qualité des radiogrammes diagnostiques; et
• un calendrier de l'évaluation des rapports CQ et du programme AQ de l'administration.

Formation du personnel AQ

Le programme AQ devrait comprendre les moyens pour fournir la formation appropriée à tout le personnel ayant des responsabilités AQ et surtout à ceux directement impliqués avec les essais CQ. Un programme de formation continue est nécessaire pour garder le personnel à la page. Puisque la formation CQ est onéreuse, quoique prouvée d'être rentable, l'administration de l'hôpital devrait faire les efforts nécessaires pour s'assurer qu'il y ait disponibilité des ressources financières adéquates afin de rencontrer cette exigence.

Technologue CQ

Tout le personnel dans le service de radiologie devrait s'impliquer dans le contrôle de la qualité. Cependant, des essais spécifiques sont habituellement exécutés plus efficacement par des technologues entraînés spécifiquement. Le temps consacré sur le CQ devrait être suffisant pour exécuter les fonctions requises pour un programme de contrôle de la qualité. Les technologues chargés du contrôle de la qualité devraient être permis de consacrer au moins 50 p. 100 de leur temps à un programme CQ dans les petits établissemen ts (200 lits ou moins) et leur temps complet dans les grands établissements. Les établissements ayant plus de 500 lits peuvent nécessiter de l'aide additionnelle. Les activités du technologue chargé du contrôle de la qualité devraient inclure notamment:

• exécuter les essais du jour sur les équipements de l'imagerie photographique, radiographique et radioscopique tels que prescrit par le programme des essais CQ;
• enregistrer et/ou faire les diagrammes et tableaux des mesures d'essais CQ;
• évaluer les résultats des essais;
• rapporter toute détérioration ou déviation de performance d'équipement au directeur de la radiologie et au personnel utilisant cet appareillage;
• instaurer une action correctrice rapide et/ou des mesures préventives lorsque nécessaire;
• surveiller les réparations de l'équipement défectueux telles qu'effectuées par le personnel d'entretien biomédical ou électronique de l'hôpital ou par des compagnies de service d'entretien (maintenance) privées;
• exécuter les essais requis pour confirmer que les équipements défectueux ont bien été réparés et restaurés à leur niveau initial de performance;
• maintenir les registres de performance de l'équipement;
• fournir les rapports mensuels des activités CQ au directeur de la radiologie; et
• élaborer de nouvelles procédures de surveillance et d'entretien tel que requis.

Le technologue CQ devrait être directement sous les ordres du directeur de la radiologie.

Rédaction du devis descriptif de l'équipement

Le comité d'assurance de la qualité (CAQ) devrait aider à déterminer les spécifications techniques du nouvel équipement sur le point d'être acheté en s'appuyant sur les exigences de l'imagerie clinique de l'établissement hospitalier. Le programme AQ du service devrait fournir les lignes directrices pour la rédaction du devis descriptif de l'équipement afin d'aider la direction ou le comité d'achat durant la phase de sélection de l'équipement. Les lignes directrices devraient comprendre les exigences générales spécifiées pour la sélection de l'équipement avec vision d'améliorer ou de maintenir les normes de qualité de l'imagerie diagnostique du service. Le contenu des lignes directrices pour la rédaction des devis descriptif pour chaque type de système d'équipements ou de composants d'équipements recherchés à l'achat devrait être déterminé par la direction, avec participation du CAQ, mais les éléments suivants sont jugés essentiels;

• le niveau désiré de la qualité de l'équipement, c.-à-d. la conception et la construction du système et la performance que l'on peut raisonnablement atteindre et maintenir;
• les normes de conformité applicables aux spécifications de l'équipement et de l'installation, ex. les exigences légales internationales, fédérales, provinciales et locales ainsi que les exigences de santé occupationnelle et les codes de sécurité;
• la norme de performance de l'équipement et les limites de tolérance fixées pour chaque paramètre de l'équipement;
• le protocole spécifique d'essais de réception de l'équipement et la norme de conformité à suivre lors de la phase de réception de l'achat d'équipement, c.-à-d. les critères de performance de l'équipement désigné, la spécification de l'équipement d'essai, les méthodes et les calendriers d'essais, la ou les personnes désignées avec le mandat d'effectuer les essais et autoriser l'acceptation;
• l'enlèvement, la réinstallation et l'amélioration ou la mise au rancart de l'équipement existant;
• la livraison et l'installation de l'équipement acheté, ex. la date de livraison et le nom du coordonnateur de la livraison, les responsabilités associées et les responsabilités civiles lors du transit;
• le niveau des garanties de divers types sur l'équipement c.-à-d. l'étendue et la durée des garanties, le coût de l'équipement ou du remplacement de composants et les exigences du programme du service d'entretien;
• l'étendue et le coût des contrats de service d'entretien auprès du fournisseur d'équipement, c.-à-d. le temps de réponse minimal, la disponibilité des pièces et des composants, les qualifications et la disponibilité du personnel du service d'entretien et le coût des appels de service;
• le coût du système, les composants de systèmes et de l'équipement subordonné, le coût de la livraison et de l'installation; et
• l'équipement d'essais nécessaires pour mesurer les paramètres de système, c.-à-d. les appareils de mesures d'exposition, des dispositifs pour mesurer le temps d'irradiation, les voltmètres pour les appareils à rayons X, les outils d'essais pour évaluer la grosseur du foyer radiogène, les atténuateurs en aluminium, les outils d'essais pour la résolution de l'image et les fantômes (mannequins) équivalents au patient. Les spécifications d'achat devraient inclure tous les paramètres importants à évaluer durant la vie utile complète de l'équipement. Celles-ci devraient être préservées aux fins d'utilisation durant la phase d'essais de réception de l'équipement

Les spécifications d'achat devraient inclure tous les paramètres importants à évaluer durant la vie utile complète de l'équipement. Celles-ci devraient être préservées aux fins d'utilisation durant la phase d'essais de réception de l'équipement.

Équipement d'essais CQ

La pertinence de l'équipement d'essais CQ et de l'instrumentation de mesure de la radiation devrait être évaluée périodiquement par le CAQ. Les spécifications pour l'achat de nouvel équipement d'essais devraient comprendre les items suivants :

• les spécifications d'équipement (fidélité, précision, sensibilité, portée, etc.);
• une référence étalon;
• la compatibilité avec l'équipement existant;
• la vie utile attendue de l'équipement;
• la disponibilité de pièces et de service;
• une estimation des coûts d'entretien; et
• les instructions et/ou la formation sur le fonctionnement de l'équipement.

L'instrumentation spécifique requise pour accomplir un niveau effectif de surveillance du CQ de l'équipement devrait être déterminé par la direction avec participation venant du CAQ, mais les items de base suivants sont considérés comme essentiels :

• équipement de surveillance CQ de l'appareillage automatique de traitement de films: sensitomètre, densitomètre, thermomètre, chronomètre ou une montre avec aiguille des secondes et un bêcher gradué transparent.
• équipement de surveillance CQ des rayons X en radiographie et/ou en radioscopie: appareils de mesures d'exposition et/ou de débit d'exposition avec gamme complète de chambres d'ionisation, d'une minuterie électronique pour les rayons X, un kilovoltmètre électronique, des atténuateurs d'aluminium pour les mesures de la couche de demi-atténuation (CDA), des outils d'essais pour vérifier l'exactitude de la collimation, des outils d'essais pour évaluer la résolution à hauts et faibles contrastes ainsi que les fantômes (mannequins) équivalents aux patients.

D'autres instruments d'essais CQ à considérer, selon la complexité et le type d'équipement de l'imagerie radiodiagnostique sont énumérées à la Partie II (feuilles de travail) de cet article.

Essais de réception de l'équipement

Le but des essais de réception après installation est de s'assurer que l'équipement à rayons X fonctionne correctement et qu'il satisfait les critères suivants :

• les normes de conception, de construction et de fonctionnement pour l'équipement de rayons X diagnostiques tel que spécifié dans les Règlements sur les appareils émettant des radiations partie XII^{Note de bas de page 6} et dans la réglementation provinciale applicable;
• les spécifications de contrat d'achat; et/ou
• les spécifications originelles du constructeur d'équipement.

Des essais de réception devraient être effectués sur chaque système d'imagerie diagnostique ou sur les composants majeurs des systèmes d'équipements achetés antérieurement à l'usage de routine. La CAQ devrait s'impliquer directement dans la phase d'essais de réception de l'équipement afin de s'assurer que l'équipement rencontre bien les exigences stipulées dans le devis descriptif convenu dans l'entente d'achat.

Le programme AQ devrait fournir des lignes directrices documentées afin d'aider le CAQ à élaborer le protocole d'essais de réception pour tous les achats majeurs d'équipement d'imagerie diagnostique. Le protocole devrait être incorporé dans toute spécification d'achat. Le contenu des lignes directrices devrait être fixé par la direction avec participation venant du CAQ, mais les éléments suivants sont considérés comme essentiels:

• une liste des exigences et des tolérances stipulée dans le devis descriptif de l'équipement;
• les normes de conformité et les limites de tolérance pour chaque paramètre à vérifier;
• une liste d'équipements requis pour évaluer ou vérifier chaque paramètre;
• une méthode détaillée (protocole) d'essais pour chaque paramètre;
• un programme ou un calendrier pour le parachèvement de chaque essai;
• une liste des personnes autorisées pour confirmer soi-même ou être témoins des essais de réception; et
• une liste des personnes responsables d'autoriser l'acceptation de chaque essai.

Le rapport des résultats des essais de réception devrait contenir tout de l'information énumérée ci-dessus incluant les données réelles avec les graphiques, diagrammes (tableaux), abaques et films d'essais pour chaque paramètre d'équipement évalué. Ce rapport devrait être conservé comme partie intégrante du registre de performance de l'équipement et servir à comparer avec les résultats d'essais CQ futurs afin d'évaluer l'acceptabilité continue de la performance de l'équipement et estimer la vie utile qui reste de l'équipement.

Programme d'essais CQ

Le but d'un programme d'essais CQ, est de maintenir la qualité des images diagnostiques. On y parvient au moyen de la surveillance routinière des paramètres de l'équipement photographique et de rayons X pour déceler les déviations de la performance de l'équipement et prendre une action correctrice rapide. On ne devrait toutefois pas éliminer la surveillance périodique si les résultats des essais indiquent une performance relativement stable de l'équipement. Des changements minimes, mais progressifs dans la qualité de l'image, qui ne sont pas facilement décelables à l'oeil, seront plus facilement perceptibles en utilisant tant des procédures d'essais standard que de l'équipement d'essai spécifique. Les objectifs les plus importants d'un programme d'essais CQ de routine sont les suivants:

• établir une ligne de base contre laquelle on pourra comparer les mesures à l'avenir afin de maintenir le niveau initial de performance;
• aider à déceler et diagnostiquer la cause de toute détérioration dans la performance de l'équipement;
• corriger rapidement toute détérioration dans la performance de l'équipement lorsque la cause est connue;
• déceler les défauts sur l'installation, ou après des réparations majeures, qui peuvent affecter la qualité de l'image ou la dose au patient; et
• permettre d'utiliser des paramètres de charge comparables sur d'autres appareils à rayons X similaires lorsque c'est approprié.

Le programme d'essais CQ devrait être divisé en parties composantes couvrant chaque domaine efficacement. À titre d'exemples:

• La radiographie générale, c.-à-d. le CQ pour l'équipement photographique, radiographique et radioscopique;
• la mammographie, c.-à-d. le CQ de l'équipement photographique et radiographique;
• la tomodensitométrie (CT), c.-à-d. le contrôle de la qualité de l'image et de l'équipement radiographique.

CQ de l'équipement de rayons X

Il est souhaitable de déterminer et de documenter le grand nombre d'aspects importants sur la surveillance et les activités d'entretien dans le manuel CQ. Le manuel devrait fournir l'information suivante:

• une liste de tous les systèmes d'équipements à rayons X et d'imagerie diagnostique subordonnés qui se trouvent dans chaque salle de rayons X ou salle d'opération sous le contrôle du service de radiologie;
• une liste des paramètres sous surveillance pour chaque équipement;
• la priorité accordée à chaque paramètre mesuré c.-à-d. « désirable » ou «essentiel» s'appuyant sur le type d'équipement, les types d'examens et l'expérience;
• la fréquence des essais requis pour chaque paramètre, c.-à-d. quotidienne, hebdomadaire, mensuelle, etc.;
• la gamme acceptable à l'intérieur de laquelle l'équipement doit fonctionner;
• les niveaux de tolérance en dehors desquels l'équipement ne devrait plus être utilisé;
• les protocoles détaillés de la surveillance CQ (feuilles d'inscription des résultats de chacun des essais) décrivant clairement le titre de l'essai, le but de l'essai, la fréquence de l'essai, l'équipement d'essai nécessaire, la procédure d'essai à suivre et les limites de tolérance pour chaque essai de chaque partie ou type d'équipement; et
• une liste des personnes les plus aptes à exécuter chaque procédure de démarrage, d'entretien préventif, les essais CQ de routine, les procédures d'entretien préventif, l'action correctrice ou les réparations. À titre d'exemple, seul le personnel qualifié dans le service d'entretien (maintenance) radiologique devrait réparer l'équipement.

CQ de l'équipement photographique

Sans aucun doute, l'item le plus important dans la qualité de l'imagerie diagnostique est le contrôle routinier (quotidien^{Note de bas de page 7}) de l'équipement de traitement automatique de films radiographiques. Des solutions contaminées dans le processus de traitement automatique de films (révélateur, eaux de lavage et fixateur) ou de faibles changements dans la température du révélateur affectent, tant la qualité de l'image que l'exposition du patient. Pour que le contrôle de routine du traitement automatique de films soit efficace, les données sensitométriques doivent être évaluées sans délai et les actions correctrices prises avant qu'il n'y ait des radiographies des patients. Ceci est pour s'assurer que les films déjà exposés aux rayons X seront traités correctement et pour minimiser les reprises. Souvent, les données d'essais du contrôle matinal de l'équipement de traitement automatique de films sont évaluées plus tard dans la journée et les actions correctrices sont prises trop tard pour être efficaces. À moins que l'équipement de traitement automatique de films ne soit surveillé attentivement afin d'assurer une performance optimale, alors tous les autres efforts de CQ seront probablement en vain. En plus de la sensitométrie des films traités, il y a beaucoup d'autres essais à faire afin de s'assurer du bon fonctionnement de l'équipement de traitement automatique de films proprement dit. Ces essais sont énumérés dans la publication « Normes minimales du contrôle de la qualité en radiographie »^{Note de bas de page 7} et dans le tableau A.1 du rapport NCRP numéro 99.^{Note de bas de page 8}

Le service de radiologie devrait adopter un programme pour le contrôle de récupération de l'argent et des effluents chimiques. La récupération de l'argent peut être divisée en deux parties, soit celle à partir du fixateur et celle à partir des radiogrammes âgés ou destinés aux rebuts. La plupart des établissements reconnaissent que l'argent des films est récupérable et peut représenter jusqu'à 10 p. 100 du prix d'achat des films vierges selon le prix courant de l'argent et des films. De nouveaux systèmes de récupération couramment disponibles peuvent recycler le fixateur et le révélateur et ainsi minimiser les effets négatifs sur l'environnement en extrayant les sels d'argent et les autres substances toxiques des effluents.

L'efficacité du programme de surveillance CQ devrait être révisée annuellement par le CAQ. Les lignes directrices telles que « Normes minimales du contrôle de la qualité en radiographie »^{Note de bas de page 7} ou l'annexe A : « Résumé des essais du contrôle de la qualité »^{Note de bas de page 8} ou « Inspection des installations et de l'équipement de radiodiagnostic »^{Note de bas de page 9} devraient être révisées afin de déterminer une liste d'essais « essentiels » et « désirables » à effectuer de façon routinière.

Registres de la performance de l'équipement et archivage

La méthode d'archivage devrait être déterminée par la direction avec les conseils du CAQ. Les registres peuvent être conservés, soit dans un fichier, un livre de bord ou dans une banque de données informatisées. Il y a des logiciels disponibles et ils peuvent s'adapter facilement afin de recueillir les données accumulées. Dans certains cas, le kilovoltage mesuré, le temps d'exposition et l'exposition sont transmis directement, de l'appareil de radiodétection à l'ordinateur.

Les dossiers devraient être maintenus sous un format facilement utilisable et l'information facilement accessible à tout le personnel. L'information devrait être complète, à jour et présentée sous une forme adéquate pour les évaluations des services et pour les inspections provinciales de radioprotection.

Le registre de la performance de l'équipement devrait clairement identifier l'équipement et son emplacement. Il est recommandé de garder un registre ou un livre de bord dans chaque salle de rayons X. Les données de performance de l'équipement requis devraient être fixées par le CAQ, mais les éléments suivants sont considérés comme essentiels:

• l'identification du système d'équipement, c.-à-d. le nom du constructeur, l'appellation du modèle, le numéro de série, la date et le pays d'origine ou de construction;
• l'emplacement de l'équipement;
• une copie du rapport d'essais de réception de l'équipement;
• une copie de l'inspection provinciale courante en radioprotection (sécurité contre la radiation).
• une copie du certificat d'enregistrement fédéral, provincial ou territorial courant;
• les registres de surveillance CQ (données, graphiques, tableaux, etc.);
• le registre de l'entretien et des réparations de l'équipement incluant la fréquence et les coûts du service d'entretien; et
• le dossier des temps d'arrêt de l'équipement

Politique d'évaluation et de remplacement de l'équipement

La politique de financement du service de radiologie devrait inclure des dispositions pour le remplacement de l'équipement de rayons X. Quoique l'équipement de rayons X a normalement une vie attendue de 10 à 15 ans, les coûts de remplacement exigent souvent une grande part des capitaux disponibles. Même avec cette période relativement longue, il devrait y avoir des plans de remplacement des composants majeurs qui se détériorent rapidement avec l'usage et l'âge, tels que les intensificateurs d'image, les tubes à rayons X et les équipements subordonnés comme les écrans renforçateurs.

Le programme AQ du service devrait fournir des lignes directrices d'une politique d'évaluation et de remplacement de l'équipement afin d'aider la direction dans la planification financière reliée au remplacement de l'équipement vieillissant. Les lignes directrices devraient s'appuyer sur un estimé de la vie utile résiduelle de l'équipement, telle que déterminée par les items suivants sur la performance à long terme de l'équipement:

• diminution de la qualité de l'image, augmentation de l'exposition au patient et au personnel et diminution de l'affluence des patients; et
• augmentation des frais d'exploitation, augmentation du nombre d'appels au service d'entretien et augmentation des temps d'arrêt de l'équipement.

Normalisation de l'exposition

Les trois prochaines sections se rapportent à l'exposition des patients: le positionnement radiographique, les paramètres de charge et la dose à la surface de la peau. Les recommandations énumérées dans chaque section sont données en vue de maximiser la qualité diagnostique des radiogrammes et de minimiser l'exposition aux patients.

Remarque : En pratique, il devrait être possible de maintenir les doses à la peau considérablement en deçà de ces limites.

Positionnement radiographique

Les manuels du positionnement radiographique devraient être révisés régulièrement par le technologue CQ et l'information mise à jour et maintenue dans une forme claire et tapée. Le radiologue devrait déterminer quelles vues sont requises pour chaque examen, ex. colonne lombaire: AP, LAT, L5-S1, etc. Les contenus des manuels de positionnement radiographiques devraient être déterminés par la direction avec la participation venant du CAQ et devraient inclure:

• la partie du corps à examiner;
• la projection à montrer;
• le nombre de projections requis;
• la rotation de la partie du corps;
• le format du récepteur d'image utilisé pour chaque vue;
• la distance source-récepteur d'image;
• l'inclinaison (angle) du tube;
• la trajectoire du rayon central;
• les détails des structures à montrer; et
• les instructions détaillées pour placer correctement le patient, le tube radiogène et le récepteur d'image afin d'obtenir des résultats satisfaisants et constants. L'usage d'illustrations est recommandé.

Paramètres de charge

Le manuel des paramètres de charge devrait être révisé régulièrement (ex. mensuellement) par le technologue CQ et chaque tableau devrait être mis à jour et maintenu sous une forme imprimée et claire. Les changements ne devraient pas être gardés sous forme manuscrite. Les contenus du manuel pour les paramètres de charge devraient être déterminés par la direction avec la participation provenant du CAQ et devraient comprendre:

• la partie du corps et la projection;
• la grosseur du patient ou l'épaisseur de la partie corporelle à radiographier;
• le kVc optimal;
• les mA et temps optimaux ou les mAs ou la commande automatique d'exposition (CAE) incluant la cellule spécifique;
• la sélection de combinaison film/écran;
• la sélection de grille; et
• la sélection de la grosseur du foyer du tube.

Tout changement effectué dans les paramètres de charge dans le but de compenser la diminution de la qualité de l'image diagnostique devrait faire l'objet d'enquête afin d'en déterminer la cause. Un traitement de films déficient est la cause la plus fréquente de détérioration de la qualité de l'image.

La méthode utilisée pour établir les paramètres de charge, c.-à-d. un kVc f ixe ou un mAs fixe devrait être déterminée par le radiologue. Les paramètres de charge obtenus à partir d'une évaluation subjective de la grosseur du patient ne sont pas fiables et ne fournissent pas des images radiologiques de qualités fiables. Tous les patients devraient être mesurés et les paramètres de charge être ajustés en conséquence. À titre d'exemple, pour compenser les variations de grosseur des patients lors des techniques à mAs fixes, on peut employer la méthode d'augmentation ou de diminution d'environ 2 kVc par centimètre d'épaisseur de partie corporelle.

Il existe des logiciels commerciaux dans DOS et Windows pour générer les tableaux des paramètres de charge pour les exemples énumérés ci-dessus. Les tableaux des paramètres de charge peuvent être facilement mis à jour sur l'ordinateur et l'imprimante.

Là où est utilisée la commande automatique d'exposition, les cellules photoélectriques utilisées ainsi que le réglage de densité définie pour chaque gamme de grosseurs de patients devraient être spécifiés.

Chaque gamme de grosseurs de patients (petits, moyens, ou gros), tant pour les adultes que pour les enfants devrait être définie et le choix déduit à partir des mesures réelles du patient devraient être donné.

Dose à la surface de la peau

La dose à la surface de la peau (DSP) du patient devrait être mesurée et enregistrée pour les examens ou projections radiographiques normaux. Les projections normales recommandées pour les mesures de routine de la DSP devraient s'appuyer sur celles trouvées aux tableaux 1 et 2 du Code de sécurité 20A^{Note de bas de page 10} et énumérées ici au tableaux 1 et 2.

Les limites supérieures recommandées pour les DSP du tableau 1 s'appuient sur :

• les niveaux du troisième quartile des données canadiennes inédites du Nationwide Evaluation of X-Ray Trends (NEXT); et
• un patient de référence ayant les caractéristiques anthropométriques montrées dans le tableau 2.

Cette série de mesures de la DSP pour chaque système d'équipements radiographiques devrait être effectuée au moins semestriellement ou chaque fois que le système radiographique est réparé ou après un travail d'entretien. Les résultats des mesures DSP devraient servir pour la mise à jour de l'information contenue dans les tableaux des paramètres de charge.

Il existe un logiciel commercial qui peut être utilisé pour calculer la DSP. Après y avoir entré l'information de base dans le programme de l'ordinateur, celui-ci est capable de calculer la DSP pour tout examen, paramètre de charge ou grosseur du patient.

Les mesures des débits d'exposition radioscopiques standard pour le patient de grosseur moyenne devraient être exécutées régulièrement pour tous les systèmes d'équipements radioscopiques. La fréquence des mesures devrait être mensuelle et toujours après l'entretien ou la réparation du système radioscopique. Les mesures devraient inclure tous les modes de livraison des débits d'exposition, là où c'est applicable, tels qu'obtenus, tant en mode d'opération manuelle qu'en mode d'opération automatique du contrôle de débit d'exposition.

Le débit d'exposition maximal devrait être mesuré au moins aux six mois^{Note de bas de page 7} pour chaque système d'équipement radioscopique. Les mesures devraient comprendre le fonctionnement du mode de contrôle de brillance, tant manuel qu'automatique.

Les paramètres de charge utilisés durant les techniques radioscopiques (temps, kilovoltage et courant à travers le tube) devraient être inscrits sur le formulaire de réquisition du patient allant avec la fiche du patient.

Critères d'acceptation pour les radiogrammes diagnostiques

Des lignes directrices devrait être établies afin de déterminer le niveau minimal de qualité diagnostique acceptable au radiologue. Des critères compréhensifs d'acceptation pour toutes les vues radiographiques devraient être établis. Le radiologue du service devrait s'impliquer directement dans l'établissement de ces lignes directrices. Les critères d'acceptation de qualité diagnostique additionnels suivants sont recommandés aux fins de considération:

• la visibilité de repères préalables clairement définis pour chaque vue radiographique;
• la gamme acceptable de densités de films mesurées à des repères anatomiques prédéterminés; et
• trois limites d'acceptabilité qui définissent clairement si le technologue en rayons X présente le radiogramme au radiologue pour faire son rapport, ou si le technologue en rayons X consulte le radiologue, ou s'il rejette le radiogramme et en refait un autre.

Ces critères d'acceptation devraient être plus rafinés, dans le but d'aproximé de près les impressions subjectives du radiologue sur la qualité de l'image. Ils devraient être très utiles pour prétamiser les radiogrammes de qualité diagnostique douteuse avant d'être visionnés par le radiologue. Cette information est nécessaire, ex. lorsque du nouveau personnel commence au service, lorsque des membres du personnel travaillent seuls en fin de semaine, le soir, etc., et cette information fournira des lignes directrices à suivre lorsque le radiologue n'est pas disponible.

Programme d'analyse rejet-répétition

Des lignes directrices documentées devraient être fournies pour un programme d'analyse rejet-répétition (PARR) efficace et cette documentation devrait être incluse dans le manuel de protocole CQ du service. De telles lignes directrices sont décrites dans le document sur le contrôle de qualité dans les équipements de l'imagerie diagnostique « Quality Control in Diagnostic Imaging Equipment »^{Note de bas de page 11}. Le personnel doit être conscient que le programme d'analyse rejet-répétition n'a pas le but d'embarrasser quiconque, mais bien pour identifier des zones de problèmes et de former ou de recycler ceux qui ont de la difficulté à d'effectuer certains examens radiographiques. En retour, ceci réduira le nombre de radiogrammes rejetés et réduira la dose aux patients et la dose occupationnelle. Les lignes directrices du PARR devraient aussi comprendre des normes documentées afin d'aider dans l'analyse et la classification des radiogrammes rejetés. De telles lignes directrices sont nécessaires pour une classification uniforme et la comparaison des données.

Le PARR de base devrait être raffiné afin de déterminer combien de radiogrammes rejetés ou répétés étaient en fait acceptables et n'avaient pas besoin de répétitions et afin de trouver les causes de cette détermination. Le radiologue devrait être impliqué dans cet aspect du programme. Une analyse poussée peut trouver que des radiogrammes rejetés ont été répétés inutilement. L'information découlant du programme d'analyse de rejet peut être bénéfique et devrait être communiquée à tout le personnel radiologique, par exemple durant les ateliers d'entraînement en cours.

Évaluation du programme AQ

Le CAQ du service devrait évaluer régulièrement le programme AQ de l'imagerie diagnostique afin de déterminer les effets de chaque action de l'assurance-qualité. Parmi les items recommandés aux fins d'évaluation, il y a :

• les rapports sur la surveillance et les techniques d'entretien devraient être évalués au moins à chaque trimestre afin de s'assurer que ces derniers sont effectués de façon efficace;
• les techniques de surveillance et d'entretien et leurs prévisions devraient être mises à jour au moins une fois l'an afin de s'assurer qu'elles continuent d'être appropriées et en accord avec les derniers développements en AQ;
• les normes de qualité de l'image devraient être évaluées au moins annuellement afin de s'assurer qu'elles sont compatibles avec ce qui se fait de mieux et avec les besoins et les ressources de l'établissement;
• l'efficacité des procédures AQ devrait être réévaluée au moins annuellement afin de déterminer où il y a des besoins d'amélioration;
• l'approche et l'efficacité du programme AQ devraient être comparés à celles de groupes extérieurs (sociétés scientifiques et/ou professionnelles, sommités nationales, etc.) afin d'identifier les zones où l'on peut faire des améliorations.

Références

Bibliographie

1. "Seibert JA et al., eds. Specification, acceptance testing and quality control of diagnostic x-ray imaging equipment. Woodbury, New York: American Association of Physicists in Medicine, (American Institute of Physics, Inc.), 1994."
2. Assurance de la qualité en radiodiagnostic. Organisation mondiale de la santé: Genève 1984.
3. "Guidelines for a radiology department. Ontario Medical Association and Ontario Hospital Association, 1984."
4. "McKinney WEJ. Radiographic processing and quality control. Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1998."
5. Commission Electrotechnique Internationale, Rapport Technique, Essais d'évaluation et de routine dans les services médicale. (1223-1) Partie 1: Aspects généraux (1993-07); (1223-2-1) Partie 2-1: Essais de constance - Appareils de traitement de film, (1993-07); (1223-2-2) Partie 2-2: Essais de constance - Cassettes radiographiques et chargeurs de films - Contact écran-film et sensibilité relative de l'ensemble écran-cassette (1993-07); (1223-2-3) Partie 2-3: Essais de constance - Eclairage inactinique des chambres noires.