Yersinia pestis: Fiche technique santé-sécurité : agents pathogènes

Pour plus d'informations sur les causes, symptômes, risques et traitement de Yersinia pestis, consultez la page Web suivante :

• Peste

Section I – Agent infectieux

Nom

Yersinia pestis

Type d'agent

Bactérie

Taxonomie

Famille

Enterobacteriaceae

Genre

Yersinia

Espèce

pestis

Synonyme ou renvoi

Peste, pestis, peste bubonique, fièvre pestilentielle, peste noire, peste de Justinien et bacille de la peste^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2Note de bas de page 3}.

Caractéristiques

Brève description

Yersinia pestis est un coccobacille (de 1 à 3 µm de longueur) à gram négatif, de forme ovoïde avec une coloration bipolaire caractéristique (aspect de la broche de sécurité)^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. C'est un anaérobe facultatif non mobile, qui ne forme pas de spores et qui peut croître entre 4 et 40 ^oC, mais de façon optimale de 29 à 30 ^oC. Y. pestis est un parasite obligatoire et ne peut pas se reproduire en dehors d'un hôte. Le génome d'Y. pestis se compose d'un chromosome 4, 6-4, 65 Mb et de trois plasmides de 96,2, 70,3 et 9,6 kb de taille^{Note de bas de page 5}. Y. pestis est classé comme agent bioterroriste de niveau 1, catégorie A par les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis (CDC) et comme agent biologique à cote de sécurité élevée (ABSE) par l'Agence de la santé publique du Canada^{Note de bas de page 6Note de bas de page 7}.

Propriétés

Y. pestis possède un grand nombre de facteurs de virulence encodés par ses plasmides^{Note de bas de page 3Note de bas de page 8}. Le plasmide de 70,3 kb contient les gènes d'un système de sécrétion de type III (T3SS), les protéines externes Yersinia (Yops), l'antigène V et le système sidérophore yersiniabactine (ybt)^{Note de bas de page 8}. Ces gènes sont thermorégulés et ne sont induits qu'à l'entrée dans un hôte mammifère^{Note de bas de page 9}. Les yops sont sécrétées dans les cellules hôtes via le T3SS où elles ont de nombreux rôles dans l'infection : elles inhibent les GTPases et perturbent le cytosquelette d'actine, inhibant ainsi la phagocytose, ils réduisent la production de cytokines pro-inflammatoires, et ils induisent aussi l'apoptose^{Note de bas de page 10}. L'antigène V est impliqué dans la suppression du système immunitaire hôte^{Note de bas de page 3}. L'ybt aide la croissance d'Y. pestis dans l'hôte en procurant du fer provenant du sang et a été démontré essentiel pour la pathogenèse^{Note de bas de page 11}. L'activateur de plasminogène (Pla) est encodé sur le plasmide de 9,6 kb et est impliqué dans l'adhésion, l'invasion et l'activité fibrinolytique^{Note de bas de page 3Note de bas de page 12}. Tandis que le plasmide 100-110 kb encode des gènes qui permettent la survie d'Y. pestis dans l'intestin des puces^{Note de bas de page 3Note de bas de page 13}.

Y. pestis peut survivre et se reproduire dans les neutrophiles et les macrophages, ce qui lui permet de subvertir la réponse immunitaire précoce et de lui laisser le temps de se multiplier et de se déplacer vers les organes cibles, tels que les ganglions lymphatiques (peste bubonique) ou les poumons (peste pneumonique)^{Note de bas de page 8Note de bas de page 14Note de bas de page 15}. Cette capacité permet à Y. pestis de devenir une infection grave, progressant vers la septicémie fatale avant l'apparition des symptômes.

Section II – Identification des dangers

Pathogénicité et toxicité

Y. pestis provoque une infection hautement pathogène dont les caractéristiques cliniques dépendent largement de la méthode de transmission^{Note de bas de page 3}. Il existe trois formes principales de peste : bubonique, septicémique et pneumonique.

La peste bubonique est la forme la plus commune de la maladie. Transmise par la morsure d'une puce, l'infection conduit à une inflammation aiguë des ganglions lymphatiques périphériques (bubons). Les symptômes de la peste bubonique commencent de 2 à 10 jours après l'exposition et comprennent des glandes enflées dans l'aine, l'aisselle ou le cou, accompagnées de fièvre, de frissons, de maux de tête, d'épuisement extrême et d'arthralgie^{Note de bas de page 3Note de bas de page 16}.

La peste septicémique peut être le résultat d'une infection primaire ou d'une progression de la peste bubonique non traitée et d'une invasion bactérienne de la circulation sanguine^{Note de bas de page 3}. La septicémie primaire présente des symptômes gastro-intestinaux, notamment des nausées, des vomissements, de la diarrhée, de l'hypotension, une défaillance multiple des organes, une coagulation intravasculaire disséminée et un choc septique^{Note de bas de page 4}. La septicémie secondaire résultant de la peste bubonique se présente cliniquement avec de la tachycardie, de la léthargie, de la somnolence, de l'hypotension, de l'hépatosplénomégalie, de l'insuffisance rénale, de la coagulation intravasculaire disséminée et de la gangrène aux extrémités^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}.

La peste pneumonique est la forme la plus virulente et la plus dangereuse de la maladie^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. Il s'agit d'une infection des poumons qui se développe à partir de la progression de la forme bubonique de la maladie (secondaire) ou par l'inhalation de gouttelettes aéroportées infectées (primaire), et se caractérise par une forte fièvre, de la toux, une expectoration sanglante et de la difficulté à respirer. L'apparition des symptômes de la peste primaire est généralement de 1 à 3 jours après l'exposition à des gouttelettes infectées.

S'ils ne sont pas traités, les taux de mortalité peuvent atteindre 60 % pour la forme bubonique, 100 % pour la forme septicémique et 100 % pour les formes pneumoniques. Le traitement antibiotique est efficace contre les bactéries de la peste, alors le diagnostic précoce et le traitement rapide peuvent sauver des vies^{Note de bas de page 3Note de bas de page 17}.

Les formes rares d'infection d'Y. pestis causées par l'ingestion de viande crue ou sous-cuite comprennent la pharyngite, la peste gastro-intestinale et la peste tonsillaire^{Note de bas de page 3Note de bas de page 18}. La peste cutanée est également décrite dans de rares cas et se caractérise par la formation rapide d'herpès et de pustules^{Note de bas de page 19}.

Épidémiologie

Y. pestis est maintenu dans plus de 200 espèces de mammifères, mais les rongeurs sont le réservoir principal, plus particulièrement les rats^{Note de bas de page 3Note de bas de page 16}. Entre 2010 et 2019, 4 547 cas de peste ont été signalés dans le monde incluant 21 pays des Amériques, d'Afrique et d'Asie^{Note de bas de page 3Note de bas de page 20Note de bas de page 21}. 94% des cas rapportés ont été recensés en République Démocratique du Congo ou à Madagascar^{Note de bas de page 20}. Lorsque la peste est endémique, elle est une infection saisonnière dont la répartition géographique est définie et correspond à celle des rongeurs réservoirs et des puces vecteurs^{Note de bas de page 22}. La plus récente épidémie de peste a eu lieu à Madagascar entre août et novembre 2017^{Note de bas de page 20}. Lors de cette éclosion, 597 cas de peste ont été signalés, 418 (84 %) étant de peste pneumonique et 55 (9 %) décès survenus. En Amérique du Nord, la peste est présente sur la partie ouest du continent (de la Colombie-Britannique à l'Alberta, de la côte du Pacifique est à l'ouest des grandes plaines et vers le sud, du Canada au Mexique). La plupart des cas humains se produisent dans la partie ouest des États-Unis incluant le Nouveau-Mexique, l'Arizona, le Colorado et la Californie^{Note de bas de page 3}.

Les facteurs de risque pour la population associés à l'infection de la peste incluent les personnes travaillant avec des animaux comme dans les domaines de l'agriculture, la boucherie ou l'élevage^{Note de bas de page 23}.

Gamme d'hôtes

Hôtes naturels

Les humains, plus de 200 espèces et sous-espèces de rongeurs (y compris les souris, les écureuils terrestres, les écureuils des rochers, les chiens de prairie), d'autres petits mammifères, tels que les lapins, les lièvres, les chiens et les chats, et les carnivores sauvages qui s'attaquent à ces animaux^{Note de bas de page 3Note de bas de page 16}. L'hôte principal est le rat, Rattus rattus et Rattus norvegicus^{Note de bas de page 16}.

Autres hôtes

Les primates non humains utilisés comme hôtes expérimentaux comprennent les macaques rhésus, les singe cynomolgus et les singes verts africains^{Note de bas de page 24}.

Dose infectieuse

Des études sur des animaux de laboratoire ont démontré des doses létales et infectieuses assez faibles, moins de 100 unités formant des colonies, avec certaines estimations aussi basses que 1 à 10 organismes^{Note de bas de page 4Note de bas de page 25}.

Période d'incubation

La peste bubonique : de 2 à 10 jours. La peste pneumonique : De 1 à 3 jours^{Note de bas de page 3}. La peste septicémique : aucun renseignement disponible.

Transmissibilité

Y. pestis provoque une infection hautement pathogène qui est le plus souvent acquise par la morsure de puces provenant de rongeurs infectés^{Note de bas de page 3}. Les rongeurs les plus souvent impliqués sont Rattus rattus et Rattus norvegicus, bien que plus de 200 espèces de mammifères puissent être infectés par l'Y. pestis^{Note de bas de page 3Note de bas de page 16}. La puce Xenopsylla cheopsis est la plus souvent associée à la transmission d'Y. pestis et elle est la plus efficace à transmettre^{Note de bas de page 16}. Y. pestis peut également être transmise par contact ou piqûres directes avec des animaux infectés, ou dans de rares cas par l'ingestion de viande et autres produits provenant d'animaux contaminés^{Note de bas de page 3Note de bas de page 18}. Le contact avec les cadavres d'humains infectés et les carcasses d'animaux infectés (lions de montagne, coyotes, chameaux, rats, chèvres, marmottes, moutons tibétains, lapins et cobayes) peut transmettre Y. pestis^{Note de bas de page 3Note de bas de page 26}. La peste pneumonique peut être transmise par inhalation de gouttelettes respiratoires expulsées par la toux d'une personne infectée ou d'un animal^{Note de bas de page 3}. L'exposition directe à des animaux domestiques (p. ex., des chats et des chiens), ainsi qu'à des puces infectées par la peste sur ces animaux, est une autre voie de transmission^{Note de bas de page 27}.

Section III – Dissémination

Réservoir

Principalement des rongeurs sauvages (chiens de prairie, écureuils des rochers)^{Note de bas de page 3}. Les rats commensaux peuvent être nombreux dans certains endroits, et les puces peuvent également être considérées comme faisant partie du réservoir, de sorte que le réservoir naturel est un complexe d'arthropode-vertébré.

Zoonose

Y. pestis est transmis des rongeurs aux animaux et aux humains par l'intermédiaire des puces et aux humains directement par des animaux infectés^{Note de bas de page 3}.

Vecteurs

Y. pestis est transmis principalement par les puces de rongeurs sauvages, le plus souvent la puce orientale du rat Xenopsylla cheopis^{Note de bas de page 4}. Parfois, la bactérie peut être transmise par des puces humaines Pulex irritans et Pediculus humanis ou d'autres ectoparasites tels que les puces de chameaux, les poux, les acariens et les tiques^{Note de bas de page 4Note de bas de page 28}.

Section IV – Viabilité et stabilité

Sensibilité/résistance aux médicaments

Y. pestis est sensible à une vaste gamme d'antibiotiques et un traitement efficace a été démontré avec les aminoglycosides, les sulfonamides, la tétracycline et les fluoroquinolones^{Note de bas de page 29}. Les β-lactams ont démontré une efficacité médiocre et ne sont donc pas recommandés. La résistance aux médicaments est une préoccupation croissante^{Note de bas de page 30}. En 1995, une souche multirésistante a été identifiée lors d'une épidémie de peste à Madagascar^{Note de bas de page 30}. La souche était résistante à au moins 8 médicaments antimicrobiens, dont la streptomycine, l'ampicilline, la kanamycine, la spectinomycine, les sulfonamides, la tétracycline, la minocycline et le chloramphénicol. On a également identifié quatre souches résistantes à la streptomycine et une souche résistante à la doxycycline.

Sensibilité aux désinfectants

Susceptible à de nombreux désinfectants, dont 1 % d'hypochlorite de sodium, 70 % d'éthanol, 2 % de glutaraldéhyde, l'iode, les phénoliques, le formaldéhyde et le peroxyde d'hydrogène vaporeux^{Note de bas de page 31Note de bas de page 32Note de bas de page 33}. Dans l'eau potable, une inactivation de 2 log₁₀ (99 %) ou de 3 log₁₀ (99,9 %) a été constatée avec 0,03 et 0,04 mg/min/litre de chlore actif libre, respectivement, à 5 ^oC et à 25^oC^{Note de bas de page 34}.

Inactivation physique

Tuée par une exposition de 15 minutes à 55 °C^{Note de bas de page 30}. Y. pestis est très sensible à la lumière UV, à des températures supérieures à 40 °C et à une dessiccation intensive^{Note de bas de page 35}.

Survie à l'extérieur de l'hôte

Une étude a démontré la survie pendant 16 mois d'Y. pestis dans le sol. Elle a été isolée du terrier non perturbé d'un animal infecté 11 mois après la mort de l'animal^{Note de bas de page 3}. Sur l'acier ou le verre, Y. pestis est beaucoup moins résistant, survivant moins de 72 heures.

Section V – Premiers soins et aspects médicaux

Surveillance

Le diagnostic précoce est important, car commencer le traitement aux premiers stades de l'infection augmente considérablement les taux de survie. La norme par excellence pour le diagnostic est l'isolement, la mise en culture et la détection d'Y. pestis à partir d'échantillons cliniques (ponctions de bubons, expectorations, sang, écouvillons pharyngés et urine)^{Note de bas de page 3}. Les cultures sont faites sur de la gélose Cefsulodin-Irgasan-Novobiocin (CIN) pour réduire la croissance des bactéries contaminantes^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. Des trousses de détection rapide d'antigènes F1 et des méthodes de diagnostic PCR conventionnelles et en temps réel sont également disponibles^{Note de bas de page 3Note de bas de page 36}. Les essais de recombinase-polymérase et d'amplification isotherme à boucle sont également disponibles, plus simples et plus efficaces que la PCR conventionnelle^{Note de bas de page 29}.

Remarque : Les recommandations spécifiques pour la surveillance en laboratoire devraient provenir du programme de surveillance médicale, qui est fondé sur une évaluation locale des risques des agents pathogènes et des activités en cours, ainsi qu'une évaluation globale des risques du programme de biosécurité dans son ensemble. De plus amples renseignements sur la surveillance médicale sont disponibles dans le Guide canadien sur la biosécurité (GCB).

Premiers soins et traitement

La thérapie antibiotique devrait être effectuée le plus tôt possible (de 8 à 20 heures après l'apparition de la peste pneumonique) avec de la streptomycine, de la gentamicine, de la doxycycline, de la ciprofloxacine, de la levofloxacine ou de la moxiloxacine^{Note de bas de page 4Note de bas de page 37}. Le traitement de soutien se compose de liquides intraveineux, d'oxygène et de soutien respiratoire^{Note de bas de page 33}.

Remarque : Les recommandations spécifiques concernant les premiers soins et les traitements en laboratoire devraient provenir du plan d'intervention après exposition, qui est élaboré dans le cadre du programme de surveillance médicale. De plus amples renseignements sur le plan d'intervention après l'exposition sont disponibles dans le GCB.

Immunisation

Un vaccin à cellules entières homologué, inactivé, était disponible jusqu'en 1998, mais il n'est plus en production. Aucun vaccin n'est actuellement disponible, bien que de nouvelles alternatives soient en cours de développement^{Note de bas de page 4Note de bas de page 38}.

Remarque : De plus amples renseignements sur le programme de surveillance médicale sont disponibles dans le GCB et en consultant le Guide canadien d'immunisation.

Prophylaxie

La thérapie antibiotique est recommandée pour les contacts étroits avec des cas confirmés ou soupçonnés de peste pneumonique, y compris pour le personnel médical^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. Les personnes se trouvant dans des endroits avec une épidémie active de peste devraient également prendre des antibiotiques. Pour les personnes potentiellement exposées pendant les travaux de laboratoire, la ciprofloxacine est recommandée pendant 7 jours^{Note de bas de page 39}.

Remarque : De plus amples renseignements sur la prophylaxie dans le cadre du programme de surveillance médicale sont disponibles dans le GCB.

Section VI – Dangers pour le personnel de laboratoire

Infections contractées en laboratoire

Avant 1970, au moins 10 infections acquises en laboratoire ont été signalées, dont 4 avec décès^{Note de bas de page 40}. Depuis, on a signalé un décès dont l'exposition aurait été due à un mauvais port de gant conduisant à une exposition par une coupure ou une abrasion cutanée^{Note de bas de page 41Note de bas de page 42}. Dans un autre rapport, il y a eu deux expositions accidentelles mortelles : l'une était un biologiste de la faune, qui a effectué une autopsie sur un lion de montagne infecté en Arizona en 2007, et l'autre, un généticien avec une hémochromatose subclinique à Chicago, qui manipulait une souche avirulente d'Y. pestis en 2009^{Note de bas de page 43Note de bas de page 44}.

Remarque : Veuillez consulter la Norme canadienne sur la biosécurité (NCB) et le GCB pour obtenir de plus amples renseignements sur les exigences relatives à la déclaration des incidents d'exposition.

Sources et échantillons

Le liquide bubonique, le sang, l'expectoration, l'aspiration trachéale/pulmonaire, l'écouvillon nasal, l'aspiration ganglionnaire, le liquide céphalorachidien, les excréments, l'urine, les tissus lymphoïdes post mortem, les échantillons de poumon et de moelle osseuse^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}.

Dangers primaires

Le contact direct avec des cultures et des matières infectieuses provenant d'humains ou de rongeurs. Les aérosols ou les gouttelettes infectieux produits lors de la manipulation des cultures, des tissus infectés, la nécropsie des rongeurs, l'auto-inoculation accidentelle et l'ingestion^{Note de bas de page 45}.

Dangers particuliers

Les morsures de puces infectées recueillies auprès de rongeurs^{Note de bas de page 3}.

Section VII – Contrôle de l'exposition et protection personnelle

Classification par groupe de risque

Yersinia pestis est un agent pathogène humain de groupe de risque 3, et un agent pathogène animal de groupe de risque 3^{Note de bas de page 46}. Yersinia pestis est un agent pathogène à cote de sécurité élevée (ABCSE).

Exigences de confinement

Les installations, l'équipement et les pratiques opérationnelles de niveau de confinement 3, tels que décrits dans la NCB pour le travail avec des matières, des animaux ou des cultures infectieux ou possiblement infectieux.

Vêtements de protection

Les exigences applicables au niveau de confinement 3 pour l’équipement et les vêtements de protection individuelle décrites dans la NCB doivent être respectées. À tout le moins, l’utilisation de vêtements protecteurs dédiés qui recouvrent entièrement le corps, de chaussures de sécurité dédiées et/ou de couvre-chaussures, de gants lors de la manipulation de matières infectieuses ou d’animaux infectés, d’une protection du visage lorsqu’il y a un risque connu ou potentiel d’exposition aux éclaboussures ou aux objets projetés en l’air, d’appareils de protection respiratoire lorsqu’il y a un risque d’exposition à des aérosols infectieux et d’une deuxième couche de vêtements de protection avant de travailler avec des matières infectieuses ou des animaux infectés.

Remarque : Une évaluation locale des risques permettra de déterminer la protection appropriée pour les mains, les pieds, la tête, le corps, les yeux, le visage et les voies respiratoires. De plus, les exigences relatives à l'équipement de protection individuelle pour la zone de confinement et les activités de travail doivent être documentées.

Autres précautions

Toutes les activités impliquant des récipients ouverts d'agents pathogènes doivent être effectuées dans une enceinte de sécurité biologique (ESB) certifiée ou un autre espace de confinement primaire approprié. L'utilisation d'aiguilles, de seringues et d'autres objets pointus doit être strictement limitée. Des précautions supplémentaires doivent être prises pour les travaux impliquant des animaux ou des activités à grande échelle.

Des précautions appropriées doivent être prises lors du travail avec des arthropodes infectés. Cela peut inclure la mise en œuvre d'un programme visant à prévenir les fuites et à détecter tout arthropode échappé, ainsi que l'utilisation d'équipements de protection individuelle (EPI) appropriés, entre autres mesures^{Note de bas de page 47Note de bas de page 48}.

Section VIII – Manutention et entreposage

Déversements

Laisser les aérosols se déposer. Tout en portant de l'équipement de protection individuelle, couvrir doucement le déversement avec du papier absorbant et appliquer un désinfectant approprié, à partir du périmètre et en allant vers le centre. Permettre un contact suffisant avec le désinfectant avant le nettoyage (GCB).

Élimination

Les matières réglementées, ainsi que tous les articles et les déchets doivent être décontaminés à la barrière de confinement avant leur retrait de la zone de confinement, de la salle animalière, du box ou de la salle de nécropsie. Pour ce faire, on peut utiliser des technologies et des procédés de décontamination qui se sont avérés efficaces contre les matières infectieuses, comme les désinfectants chimiques, l'autoclave, l'irradiation, l'incinération, un système de traitement des effluents ou une décontamination gazeuse (GCB).

Entreposage

Les exigences applicables en matière de confinement de niveau 3 pour l'entreposage, décrites dans la NCB, doivent être respectées. Les contenants primaires de matières réglementées retirés de la zone de confinement doivent être entreposés dans des contenants secondaires étiquetés, étanches, résistants aux chocs et conservés dans un équipement d'entreposage verrouillé ou dans un espace auquel l'accès est limité.

ABCSE : Les contenants d'agents biologiques à cote de sécurité élevée (ABCSE) entreposés à l'extérieur de la zone de confinement doivent être étiquetés, étanches, résistants aux chocs et conservés dans un équipement d'entreposage verrouillé à un endroit fixe (c.-à-d., non mobile) et dans un endroit avec accès limité.

Un inventaire des agents pathogènes du GR3 ainsi que des toxines d'ABCSE entreposés pour une longue durée doit être dressé et inclure :

• l'identification précise des matières réglementées
• un mécanisme qui permet de détecter rapidement la disparition ou le vol d'un échantillon

Section IX – Renseignements sur la réglementation et autres

Renseignements sur la réglementation canadienne

Les activités contrôlées avec Yersinia pestis nécessitent un permis pour les agents pathogènes humains et les toxines délivré par l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Yersinia pestis est un agent pathogène animal terrestre au Canada; par conséquent, l'importation d'Yersinia pestis nécessite un permis d'importation en vertu du Règlement sur la santé des animaux (RSA). L'ASPC délivre un permis d'agent pathogène et de toxine qui comprend un permis d'agent pathogène et de toxine humains et un permis d'importation conformément au RSA.

Veuillez noter qu'il existe d'autres exigences en matière de sécurité, comme l'obtention d'une habilitation de sécurité conformément à la Loi sur les agents pathogènes humains et les toxines pour les travaux impliquant des ABCSE.

Dernière mise à jour

Février 2024

Rédigé par

Centre de la biosûreté, Agence de la santé publique du Canada.

Mise en garde

L'information scientifique, opinions et recommandations contenues dans cette Fiche technique santé-sécurité : agents pathogènes ont été élaborées sur la base de ou compilées à partir de sources fiables disponibles au moment de la publication. Les dangers nouvellement découverts sont fréquents et ces informations peuvent ne pas être totalement à jour. Le gouvernement du Canada ne se tient pas responsable de leur justesse, de leur caractère exhaustif ou de leur fiabilité, ni des pertes ou blessures pouvant résulter de l'utilisation de ces renseignements.

Les personnes au Canada sont tenues de se conformer aux lois pertinentes, y compris les règlements, les lignes directrices et les normes applicables à l'importation, au transport et à l'utilisation d'agents pathogènes au Canada, établis par les autorités réglementaires compétentes, notamment l'Agence de la santé publique du Canada, Santé Canada, l'Agence canadienne d'inspection des aliments, Environnement et Changement climatique Canada et Transports Canada. La classification des risques et les exigences réglementaires connexes mentionnées dans la présente Fiche technique santé-sécurité : agents pathogènes, telles que celles qui figurent dans la norme canadienne de biosécurité, peuvent être incomplètes et sont spécifiques au contexte canadien. D'autres juridictions auront leurs propres exigences.

Tous droits réservés ^© Agence de la santé publique du Canada, 2024, Canada

Références