Recommandations sur l'utilisation de QDENGA (vaccin contre la dengue) dans les juridictions où il est autorisé pour les voyageurs

Publication : mai 2025

Sur cette page

• Préambule
• Points clés pour le professionnel de la santé
• Recommandations
  • Documentation d'une infection par la dengue précédemment confirmée
  • Évaluation de l'exposition, des valeurs et préférences basée sur l'individu
• Contexte
  • Caractéristiques cliniques
  • Épidémiologie chez les voyageurs
  • Diagnostic de la dengue et tests de dépistage avant vaccination
• QDENGA
• Méthodes
• Résultats
• Conclusions et besoins en matière de recherche
• Remerciements
• Conflits d'intérêts
• Annexe 1: Tableaux de synthèse des résultats du German Standing Committee on Vaccination (STIKO) méthode Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
• Annexe 2 : Cadre de décision fondé sur des données probantes
• Annexe 3 : Évaluation de l'applicabilité des déclarations de bonnes pratiques
• Références

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) fournit à l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) des conseils médicaux, scientifiques et de santé publique continus et opportuns concernant les maladies infectieuses tropicales et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations énoncés dans la présente déclaration sont fondés sur les meilleures connaissances scientifiques et pratiques médicales actuellement disponibles et diffuse ce document à titre d'information à la communauté médicale qui s'occupe des voyageurs.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits doivent également connaître le contenu des monographies de produits ou d'autres normes ou instructions d'utilisation approuvées de manière similaire. Les recommandations d'utilisation et les autres informations contenues dans le présent document peuvent différer de celles figurant dans les monographies de produits ou dans d'autres normes ou instructions d'utilisation approuvées par le(s) fabricant(s) agréé(s). Les fabricants ont demandé l'approbation et fourni des preuves de la sécurité et de l'efficacité de leurs produits uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément aux monographies de produits ou à d'autres normes ou instructions d'utilisation approuvées de la même manière.

Points clés pour le professionnel de la santé

• La dengue est causée par un flavivirus transmis par les moustiques. C'est un risque permanent dans une grande partie du monde tropical et subtropical, avec des épidémies récurrentes et qui s'intensifient, ce qui peut augmenter la probabilité d'une infection associée à un voyage.
• La dengue est une cause relativement fréquente de maladie fébrile légère ou modérée chez les voyageurs. Les maladies graves ou compliquées sont rares chez les voyageurs.
• Il n'existe pas de vaccin autorisé contre la dengue au Canada.
• Un vaccin contre la dengue, le QDENGA, est autorisé par l'Agence européenne des médicaments (EMA), y compris pour les voyageurs se rendant dans des zones endémiques^{Note de bas de page 1}. Il est également autorisé dans plusieurs pays où la dengue est endémique.
• Les Canadiens qui se rendent dans des pays où le QDENGA est autorisé peuvent avoir accès à ce vaccin et recevoir des recommandations de vaccination.

Recommandations

1. Le CCMTMV recommande de ne pas vacciner avec QDENGA les voyageurs canadiens qui ne disposent pas de documents attestant d'une infection antérieure par la dengue confirmée en laboratoire.

(Recommandation forte, très faible certitude quant à l'augmentation du risque de maladie grave chez les personnes séronégatives ayant reçu le vaccin)

Remarques :

• QDENGA n'a pas été autorisé au Canada et, par conséquent, une approche prudente de son utilisation est justifiée.

Justification :

• L'efficacité cumulative du vaccin à trois ans contre la dengue confirmée virologiquement chez les vaccinés séronégatifs au départ était 0,54 (l'intervalle de confiance [IC] 95 % 0,42 à 0,64, preuves de faible certitude).
• Un risque accru de dengue sévère chez les personnes vaccinées qui étaient séronégatives au départ (Risque relative [RR]= 2,47; IC 95 % 0,12 à 51,36) ne peut être exclu (preuves de très faible certitude).
• L'efficacité de QDENGA a été évaluée dans des contextes d'endémie de la dengue, c'est-à-dire lorsque l'exposition récurrente au virus transmis par les moustiques peut contribuer à maintenir l'immunité protectrice. L'efficacité n'a pas été spécifiquement évaluée pour les personnes voyageant dans des zones endémiques, c'est-à-dire celles qui résident dans des régions non endémiques telles que le Canada, et pour lesquelles des expositions récurrentes et un renforcement immunologique « naturel » sont peu probables^{Note de bas de page 2}.
• Le CCMTMV a accordé une grande importance à l'absence de preuves définitives permettant d'exclure la possibilité d'une augmentation des dommages chez les personnes séronégatives vaccinées. Par conséquent, malgré une certitude très faible à faible dans les estimations, le CCMTMV recommande fortement de ne pas vacciner les personnes dont le statut sérologique est inconnu ou négatif.
• Des preuves supplémentaires peuvent améliorer la certitude ou produire des estimations d'effet différentes, auquel cas cette recommandation sera réexaminée.

2. La vaccination avec une série primaire complète de QDENGA peut être envisagée pour les voyageurs canadiens précédemment infectés par la dengue (confirmée en laboratoire).

(Recommandation discrétionnaire, niveau de certitude faible à très faible)

Remarques :

• La sécurité et l'efficacité de QDENGA n'ont pas été directement évaluées chez les voyageurs vivant dans des zones non endémiques, ni chez les adultes de plus de 60 ans ou les enfants de moins de quatre ans.
• Les voyageurs dont on estime qu'ils présentent un risque relativement élevé d'infection par la dengue en fonction de leur destination, de la durée de leur voyage et des facteurs de risque individuels sont plus susceptibles de bénéficier de la vaccination par le QDENGA.
• Des discussions entre le voyageur et son prestataire de soins de santé sont nécessaires pour évaluer correctement le risque individuel en fonction de la probabilité d'exposition et des facteurs de risque personnels pour la santé (voir la section l'évaluation de l'exposition, des valeurs et préférences basée sur l'individu). La consultation doit également porter sur les avantages et les inconvénients attendus, ainsi que sur d'autres facteurs tels que les ressources nécessaires (temps, coût), l'accessibilité et les stratégies complémentaires à la vaccination, afin d'aider le voyageur à prendre une décision éclairée qui corresponde à ses valeurs et à ses préférences.
• Si un voyageur indique qu'il souhaite recevoir le vaccin QDENGA dans un pays où il est autorisé, il doit recevoir la série complète (deux doses sur trois mois) avant de se rendre dans une zone d'endémie.

Justification :

• L'efficacité cumulative du vaccin à trois ans contre la dengue confirmée virologiquement chez les vaccinés séropositifs au départ était de 0,65 (IC à 95 % de 0,59 à 0,70, preuves de faible certitude).
• Dans cette population, la vaccination peut offrir une protection contre la maladie grave associée à une infection secondaire ultérieure par un autre sérotype (RR = 0,1; IC à 95 % 0,01 à 0,86) (données probantes de très faible certitude).
• On ne dispose pas de données permettant une évaluation complète de la sécurité et de l'efficacité d'une série partielle de vaccins chez les voyageurs.
• La recommandation discrétionnaire reflète :
  • les différences anticipées dans les valeurs et les préférences des patients en ce qui concerne la vaccination avec QDENGA;
  • le jugement du comité selon lequel le respect d'un calendrier de deux doses à un intervalle de trois mois ne serait pas réalisable pour de nombreux voyageurs; et
  • le jugement du comité selon lequel un dépistage efficace des infections antérieures ne serait pas réalisable pour de nombreux voyageurs.

3. Les cliniciens ne doivent PAS demander une sérologie de la dengue pour vérifier si les voyageurs ont déjà été exposés au virus de la dengue afin d'évaluer s'ils sont aptes à être vaccinés (déclaration de bonne pratique).

Cela reflète la capacité limitée de dépistage au Canada, le potentiel de réactivité croisée avec d'autres flavivirus, la faible probabilité de séropositivité réelle attendue pour la plupart des voyageurs, le coût du dépistage qui peut être supporté par le voyageur et le faible risque global de dengue sévère parmi les voyageurs.

4. Les cliniciens doivent conseiller à tous les voyageurs se rendant dans des zones où la dengue est endémique de respecter les mesures de protection individuelle contre les piqûres d'insectes (déclaration de bonne pratique).

• Utilisez un insectifuge approuvé et adapté à votre âge.
  • S'il n'est pas possible d'exclure les moustiques des lieux de vie, envisagez d'utiliser un répulsif à l'intérieur pendant la journée, car c'est souvent à ce moment-là que les vecteurs de la dengue piquent.
• Protégez les aires de repos contre l'entrée et l'activité des moustiques, quelle que soit l'heure de la journée, par exemple en séjournant dans des lieux dotés d'une moustiquaire en bon état, de l'air conditionné et d'une enveloppe de bâtiment qui ne présente pas de faille permettant l'entrée des moustiques.
• Pensez à porter des vêtements imprégnés d'insecticide.
• La protection contre les piqûres fournie par chaque mesure est présumée être additive.

Pour plus de détails sur les recommandations relatives à la prévention des piqûres d'arthropodes, voir la Déclaration du CCMTMV sur les mesures de prévention contre les piqûres et morsures d'arthropodes.

Documentation d'une infection par la dengue précédemment confirmée

Les voyageurs ne doivent être considérés comme ayant été infectés par le virus de la dengue que s'ils peuvent fournir un rapport de laboratoire le confirmant. Il n'y a pas de limite temporelle à la date à laquelle une infection antérieure a été documentée. Les rapports de laboratoire doivent préciser les éléments suivants :

• le nom de la personne testée et un identifiant personnel approprié;
• la date;
• le type de test utilisé pour établir le diagnostic;
• le résultat du test, et
• l'adresse/le lieu du laboratoire qui a effectué le test.

Le CCMTMV ne considère pas qu'un diagnostic clinique établi par un prestataire de soins de santé en l'absence de tests de confirmation (voir le tableau 1 pour les informations sur les tests) soit suffisant pour valider l'infection par la dengue dans le but de suivre les recommandations de vaccination formulées dans le présent document.

Le CCMTMV recommande de ne pas dépister les personnes infectées par la dengue dans le but d'éclairer la prise de décision concernant l'utilisation de QDENGA. Cette recommandation tient compte du risque de réactivité croisée, de la faible probabilité de séropositivité réelle pour la plupart des voyageurs, de la capacité limitée de dépistage au Canada, du coût du dépistage et du faible risque global de dengue sévère chez les voyageurs.

Évaluation de l'exposition, des valeurs et préférences basée sur l'individu

Les voyageurs devraient consulter leur prestataire de soins de santé avant leur départ afin d'obtenir une évaluation personnalisée de leur risque d'exposition et de discuter des mesures sanitaires à prendre en fonction de leurs valeurs et de leurs préférences.

Évaluation de l'exposition

Évaluer les informations relatives à la charge de morbidité dans la ou les destinations à risque

• La transmission du virus de la dengue peut présenter une importante variabilité spatiale et temporelle.
  • Lorsqu'elles sont disponibles, les informations relatives à chaque pays/localité peuvent être examinées afin d'estimer le niveau actuel de transmission. Si ces informations ne sont pas facilement accessibles, il convient d'examiner les zones à risque de dengue des « Centers for Disease Control and Prevention » (en anglais seulement). Dans les zones caractérisées par un risque fréquent ou continu de dengue, la transmission peut être considérée comme relativement élevée.

Évaluer la durée du voyage ou du séjour et la probabilité de voyages futurs dans des zones à risque ou potentiellement à risque pour la transmission ou les épidémies de dengue

• La durée cumulative de l'exposition potentielle (au cours d'un seul ou de plusieurs voyages) doit être prise en compte, car des durées d'exposition plus longues devraient être associées à un risque accru d'infection. En général, la vaccination n'est pas indiquée pour les voyages de relativement courte durée, par exemple un mois ou moins au total (sur une période de trois ans).

Discuter de la probabilité d'exposition aux moustiques Aedes et de la probabilité d'adhésion aux mesures de prévention.

• Le principal moustique vecteur de la dengue est Aedes aegypti. Cette espèce pique souvent à l'intérieur des habitations, dans les zones urbaines et pendant la journée.
• Séjourner dans des environnements intérieurs protégés des moustiques (par exemple, des maisons ou des bâtiments avec des points d'entrée protégés, des grillages bien entretenus) devrait réduire le risque d'exposition.
  • Lorsqu'il est impossible d'exclure les moustiques de l'intérieur, envisagez d'utiliser des répulsifs pour réduire le risque d'exposition à l'intérieur.
• L'utilisation régulière de mesures de protection contre les piqûres, comme les répulsifs, réduira le nombre de piqûres de moustiques responsables de la dengue.

Valeurs et préférences

Explorer/Considérer les valeurs et les préférences des voyageurs

• Les voyageurs ont probablement des valeurs et des préférences différentes en ce qui concerne la dengue et sa prévention. Il s'agit notamment de la tolérance au risque pour la possibilité d'un événement indésirable après la vaccination et pour la maladie liée à la dengue.
• Évaluer si un voyageur est susceptible de pouvoir recevoir une série complète (deux doses sur trois mois) de QDENGA avant de voyager dans une zone endémique.

Contexte

La dengue est une infection arbovirale courante dans les régions tropicales et subtropicales du monde^{Note de bas de page 3}. Elle est causée par des virus de la dengue, dont il existe quatre sérotypes distincts : DENV-1 à DENV-4. La dengue tend à être plus répandue dans les environnements urbains, où le principal vecteur (Aedes aegypti) utilise les habitats associés à l'homme et les humains pour vivre et se nourrir, respectivement.

Au niveau mondial, le fardeau de la dengue a été estimé à environ 400 millions d'infections, 100 millions de cas symptomatiques et 40 000 décès par an^{Note de bas de page 4}. Chez les voyageurs, l'infection par la dengue est une cause relativement fréquente de maladie fébrile. La maladie grave survient probablement dans 1 % ou moins des cas diagnostiqués chez les voyageurs^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6}.

Actuellement, la prévention de la dengue associée aux voyages repose sur la réduction de l'exposition aux moustiques. Cela implique l'utilisation de répulsifs, le séjour dans des logements protégés des moustiques et d'autres interventions au niveau individuel (voir la Déclaration du CCMTMV sur la prévention contre les piqûres et morsures d'arthropodes). En outre, les mesures de contrôle des moustiques prises par les autorités locales, qui ont récemment commencé à inclure le lâcher de moustiques génétiquement modifiés, peuvent réduire le risque.

Au cours des dernières années, deux vaccins contre la dengue ont été homologués pour être utilisés dans les zones endémiques. Aucun de ces vaccins n'a été homologué/autorisé au Canada.

Le premier vaccin contre la dengue disponible dans le commerce, Dengvaxia, n'est pas destiné à une utilisation générale par les voyageurs. Ce vaccin était recommandé « pour les enfants âgés de 9 à 16 ans ayant des preuves d'une infection antérieure par la dengue et vivant dans des zones où la dengue est endémique... » par le Comité consultatif américain sur les pratiques d'immunisation^{Note de bas de page 7}. Depuis juin 2024, Dengvaxia n'est plus disponible aux États-Unis en raison de l'arrêt de la production par le fabricant^{Note de bas de page 8}.

Plus récemment, QDENGA, un vaccin tétravalent vivant-atténué contre la dengue, a été autorisé par plusieurs autorités réglementaires, dont l'Autorité européenne des médicaments (EMA)^{Note de bas de page 1}. L'utilisation du QDENGA n'est pas autorisée au Canada, ni aux États-Unis. Cependant, l'autorisation de l'EMA inclut les voyageurs comme groupe d'utilisation potentielle, tout comme les récentes directives de l'Organisation mondiale de la santé^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10}. Il est donc possible des voyageurs ou des expatriés canadiens reçoivent le vaccin en prévision d'expositions futures liées à leur voyage. C'est dans cette optique que le CCMTMV a élaboré les conseils contenus dans le présent document, à l'intention des professionnels de la santé qui conseillent les voyageurs canadiens.

Caractéristiques cliniques

La plupart des infections par la dengue sont asymptomatiques, mais pour ceux qui développent des symptômes, la période d'incubation est généralement de 4 à 10 jours. La maladie elle-même n'est pas spécifique et les symptômes ressemblent à ceux de la grippe et durent entre 2 et 7 jours. Une forte fièvre accompagne généralement les symptômes suivants : maux de tête, nausées et vomissements, gonflement des ganglions, douleurs articulaires, osseuses ou musculaires, éruption cutanée et douleurs^{Note de bas de page 3}.

Autour de la période de défervescence, si le patient ne se sent pas mieux et si les symptômes ne s'améliorent pas, l'évolution clinique peut passer à un stade plus sévère de la dengue, mettant en jeu le pronostic vital^{Note de bas de page 11}. Il convient d'accorder une attention particulière à un ensemble de signes d'alerte cliniques indiquant une évolution possible vers une dengue grave : une chute brutale de la température corporelle accompagnée de symptômes tels que des douleurs abdominales intenses, des vomissements persistants, des vertiges ou une somnolence, des saignements des muqueuses ou un changement de l'état mental. La plupart des signes d'alerte indiquent une augmentation de la perméabilité capillaire, et une prise en charge immédiate en milieu hospitalier est donc nécessaire pour mettre en place une thérapie de soutien intensive. Avec une reconnaissance précoce et des soins médicaux appropriés, les conséquences graves, y compris la mort, peuvent généralement être évitées. Le tableau 2 fournit des informations pour classer la dengue, avec des symptômes pour chaque catégorie de maladie de la dengue.

Chez une personne ayant déjà subi une infection primaire, une dengue sévère peut survenir à la suite d'une infection secondaire par un autre sérotype de ce virus. Le risque relatif de maladie grave est plus élevé pour une infection secondaire que pour une infection primaire ou tertiaire, probablement d'un facteur d'environ deux^{Note de bas de page 13}. Le risque de dengue grave varie également en fonction de divers autres facteurs tels que l'âge de l'hôte, les réponses immunitaires individuelles et les facteurs génétiques, l'intervalle entre l'infection primaire et secondaire, les antécédents d'exposition à d'autres flavivirus, la saison et la durée du voyage, et l'intensité de la transmission dans le pays de destination^{Note de bas de page 6}.

Les essais de Dengvaxia et la surveillance post-commercialisation ont montré que l'infection chez une personne non exposée à la dengue vis-à-vis de la dengue qui ne séroconvertit pas à tous les sérotypes après la vaccination peut également conduire à un risque plus élevé de dengue sévère. À l'heure actuelle, il n'y a pas suffisamment de preuves pour exclure cette possibilité avec QDENGA.

Épidémiologie chez les voyageurs

L'infection par la dengue est relativement fréquente chez les voyageurs; par exemple, des enquêtes sérologiques menées auprès de patients revenant de zones endémiques révèlent des taux d'infection compris entre 1 % et moins de 10 %. La plupart de ces infections sont asymptomatiques. La dengue sévère est relativement rare chez les voyageurs et les décès associés à la dengue sont rares^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6}. Par exemple, au cours de la période 2010-2021, 7 528 cas probables de dengue associés à un voyage ont été signalés aux États-Unis. Parmi ces cas, 88 ont été déclarés comme dengue sévère (1,1 %) et 19 décès sont survenus (0,25 %)^{Note de bas de page 14}. Exprimée par rapport au volume de voyages (par avion) vers les zones endémiques^{Note de bas de page 15}, la charge globale de la maladie déclarée variait d'environ 20 à 40 cas symptomatiques par million de voyages, avec des différences modestes dans les estimations entre les régions, par exemple d'environ 20 événements par million de voyages pour l'Asie et les Caraïbes à environ 30 événements par million de voyages pour l'Amérique centrale^{Note de bas de page 14}. En utilisant les valeurs susmentionnées pour les cas signalés par rapport aux volumes de voyage^{Note de bas de page 15}, le risque estimé de décès dû à la dengue est de 1 pour 13,2 millions de voyages dans les zones endémiques.

Diagnostic de la dengue et tests de dépistage avant vaccination

Le diagnostic de la dengue repose sur une combinaison de résultats cliniques et de laboratoire, associés à des antécédents de voyage récent dans une zone où la maladie est présente. En raison de la présentation variable de l'infection, aucun critère clinique ne permet de diagnostiquer la dengue de manière fiable ou de la distinguer d'autres maladies fébriles affectant les voyageurs. Toutefois, la présence de fièvre chez un patient revenant d'une zone endémique au cours des 7 à 10 derniers jours doit faire suspecter la présence de la dengue. On observe fréquemment une éruption cutanée caractéristique (« îles blanches sur une mer rouge »), une thrombocytopénie, une transaminite, une lymphopénie ou une lymphocytose. Des pétéchies peuvent être observées et la maladie peut rarement évoluer vers une hémorragie et un choc hypovolémique. Seuls les diagnostics de laboratoire peuvent confirmer une infection par la dengue.

Au Canada, le diagnostic se fait par l'amplification en chaîne par polymérase (PCR) ou par sérologie. La détection du virus par PCR est confirmative et peut généralement être réalisée à partir de sang prélevé dans les 5 à 7 jours suivant l'apparition des symptômes, après quoi il est peu probable que la virémie soit présente. Le diagnostic sérologique peut être obtenu par la détection d'IgM et d'IgG. La séroconversion (augmentation des IgG aiguës et convalescentes) ou la présence d'IgM contre la dengue suggère une infection récente par la dengue, mais les IgM contre le virus de la dengue peuvent persister pendant des mois et les antécédents d'exposition doivent être pris en compte lors de l'interprétation des résultats des IgM. Des titres statiques d'anticorps IgG suggèrent une infection lointaine. La réactivité croisée entre les anticorps contre les membres de la famille des flavivirus est fréquente et les tests ELISA IgG peuvent être faussement positifs pour la dengue chez les patients ayant déjà été infectés ou vaccinés par des flavivirus (par exemple, la fièvre jaune, l'encéphalite japonaise, les vaccins contre l'encéphalite à tiques). Les tests de neutralisation effectués par le Laboratoire national de microbiologie du Canada (LNM) sont plus spécifiques pour la dengue et doivent être considérés comme l'étalon-or pour le diagnostic de l'infection par la dengue (aiguë ou à distance) par la sérologie.

D'autres tests pour le diagnostic de la dengue peuvent exister à l'étranger. Les tests d'antigène (par exemple l'antigène NS1) peuvent être utilisés pour détecter la dengue aiguë dans les 5 à 7 jours suivant l'apparition des symptômes. Un dosage positif de l'antigène NS1 de la dengue est considéré comme une confirmation de l'infection aiguë par le virus de la dengue.

Le CCMTMV recommande de ne pas dépister les personnes infectées par la dengue dans le but d'éclairer la prise de décision concernant l'utilisation de QDENGA. Cette recommandation reflète le risque de réactivité croisée, la faible probabilité de séropositivité réelle pour la plupart des voyageurs, la capacité limitée de dépistage au Canada, le coût du dépistage et le faible risque global de dengue grave parmi les voyageurs (voir également le tableau 1).

QDENGA

QDENGA est un vaccin tétravalent vivant atténué qui exprime les protéines de surface des quatre sérotypes sur un squelette DENV-2^{Note de bas de page 9Note de bas de page 16}. La série primaire consiste en deux doses administrées sur une période de trois mois. Les études d'efficacité et de pontage sérologique, résumées dans les évaluations de l'OMS et de l'EMA, indiquent que le vaccin provoque une réaction sérologique chez les personnes âgées de 5 à 60 ans^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10}. Aucune étude n'a été réalisée sur les personnes âgées de plus de 60 ans.

Méthodes

Cette revue rapide a été entreprise pour répondre à une seule question : Devrait-on conseiller aux voyageurs canadiens de recevoir le vaccin contre la dengue (Takeda : QDENGA) dans les pays où il est autorisé pour les voyageurs?

Il n'a pas été procédé à un examen systématique complet ni à des métanalyses. Un examen des lignes directrices existantes relatives au QDENGA a été entrepris afin d'identifier une analyse appropriée qui pourrait être utilisée pour élaborer les recommandations du CCMTMV.

Résultats

Autres lignes directrices

Le CCMTMV a examiné les lignes directrices QDENGA disponibles dans plusieurs juridictions européennes et auprès de l'Organisation mondiale de la santé^{Note de bas de page 10Note de bas de page 16Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19Note de bas de page 20Note de bas de page 21Note de bas de page 22Note de bas de page 23}. Parmi les sources consultées, le CCMTMV a décidé que la méthodologie et les lignes directrices QDENGA élaborées par le German Standing Committee on Vaccination (STIKO)^{Note de bas de page 23} correspondaient le mieux à l'approche qui serait appliquée si le CCMTMV élaborait des recommandations QDENGA de novo. Ainsi, la ligne directrice de la STIKO et les analyses qui l'accompagnent, en plus des propres jugements du CCMTMV, ont été utilisées pour élaborer des recommandations.

Preuves

Des études d'efficacité ont été menées dans des pays endémiques auprès d'enfants âgés de 4 à 16 ans. Dans ce contexte, l'efficacité contre la maladie confirmée sérologiquement (annexe 1, tableau 3) a été estimée à 80 % au cours de la première année et a diminué à environ 60 % trois ans après la deuxième dose. Il est important de noter que l'efficacité était plus faible à tous les intervalles de temps après la vaccination chez les patients qui étaient naïfs de dengue au moment de la vaccination que chez ceux qui ne l'étaient pas (annexe 1, tableau 3). Après stratification par sérotype, les estimations de l'efficacité étaient plus élevées pour les DENV-1 et 2 que pour les DENV-3 et 4. En effet, la vaccination n'était pas statistiquement associée à une protection chez les patients naïfs pour les DENV-3 et 4 (annexe 1, tableau 4).

Bien qu'il ait été prouvé que le vaccin protégeait contre la dengue sévère, la certitude des preuves était très faible, reflétant, entre autres facteurs, le très faible nombre d'événements dans les groupes de traitement et de contrôle (annexe 1, tableau 5). En outre, pour le DENV-3 en particulier, la probabilité de dengue sévère chez les patients naïfs a été estimée plus élevée (RR 2,47, IC à 95 % : 0,12-51,36) que pour le groupe témoin (preuves à très faible certitude)^{Note de bas de page 23}.

Un résumé de l'évaluation des preuves et des recommandations du CCMTMV basées sur le travail de STIKO^{Note de bas de page 23} est fourni dans l'annexe 2.

Conclusions et besoins en matière de recherche

On manque de données sur les avantages et les inconvénients du vaccin contre la dengue chez les voyageurs qui sont probablement séronégatifs et qui se rendent dans des régions endémiques. La possibilité d'un risque accru de maladie grave après la vaccination chez les voyageurs séronégatifs ne peut être exclue. Dans la population immunodéprimée, le vaccin contre la dengue est contre-indiqué car les avantages ou les inconvénients du vaccin sont inconnus et il existe une possibilité théorique qu'une diminution de la réponse immunitaire au vaccin puisse augmenter la probabilité d'une maladie grave en cas d'infection ultérieure.

Des études supplémentaires sont nécessaires pour approfondir les questions suivantes : efficacité du vaccin pour tous les sérotypes de la dengue et chez les voyageurs séronégatifs; avantages et inconvénients du vaccin dans des sous-groupes importants, notamment les populations immunodéprimées et les populations plus âgées présentant des comorbidités; et infection grave, hospitalisation et maladie grave de la dengue. La surveillance de la durée de l'immunité et du risque d'aggravation de la maladie est également souhaitable pour mieux comprendre les effets à long terme du vaccin contre la dengue.

Remerciements

Cette déclaration a été préparée par le groupe de travail du CCMTMV sur la dengue : M Libman, Y Bui, C Greenaway, T Nguyen, P Lagacé-Wiens, et S Schofield, et a été approuvée par le CCMTMV.

Le CCMTMV remercie le German Standing Committee on Vaccination (STIKO) pour le soutien qu'il lui a apporté, à la fois en autorisant l'utilisation de ses analyses et de ses lignes directrices pour l'élaboration de la présente déclaration, mais aussi en lui apportant son soutien et en lui fournissant des informations plus précises, le cas échéant, au cours de l'élaboration de la présente déclaration.

Le CCMTMV tient à remercier les personnes suivantes pour leur contribution : M Laplante, N Santesso, and the Public Health Agency of Canada Library.

CCMTMV

Membres: M Libman (président), Y Bui (vice-présidente), K Plewes (présidente du sous-comité sur le paludisme) I Bogoch, C Greenaway, A Khatib, P Lagacé-Wiens, J Lee et C Yansouni.

Ancien membre : A Acharya

Représentants de liaison : J Pernica (Association pour la microbiologie médicale et maladies infectieuses Canada), K O'Laughlin (« Centers for Disease Control and Prevention États-Unis »), et I Viel-Thériault (Société canadienne de pédiatrie).

Représentants d'office : E Ebert (Défense nationale et Forces armées canadiennes), D Marion (Défense nationale et Forces armées canadiennes), S Schofield (Défense nationale et Forces armées canadiennes), M Tunis (Comité consultatif national de l'immunisation, secrétariat du CCNI, ASPC) et R Zimmer (Direction des médicaments biologiques et radiopharmaceutiques, SC).

Conflits d'intérêts

Aucune déclaration.

Annexe 1: Tableaux de synthèse des résultats de STIKO GRADE (efficacité vaccinale de QDENGA comparée à celle d'un placebo chez les personnes de tout âge)

Les tableaux ci-dessous sont basés sur les tableaux du résumé des résultats de STIKO GRADE (en anglais seulement, PDF).

Pour le tableau 3, les dispositions suivantes s'appliquent.

Population : Hommes et femmes, tous âges confondus, indépendamment des contextes endémiques

Intervention : 2 doses de vaccin QDENGA administrées à trois mois d'intervalle

Comparaison : vaccination par placebo

Résultat : dengue confirmée virologiquement (PCR inverse spécifique au sérotype ou test NS-1-Ag)

Pour le tableau 5, les dispositions suivantes s'appliquent.

Population : Hommes et femmes, tous âges confondus, indépendamment des contextes endémiques

Intervention : 2 doses de vaccin QDENGA administrées à trois mois d'intervalle

Comparaison : vaccination par placebo

Résultat : dengue sévère (PCR inverse spécifique au sérotype ou test NS1-Ag) selon la classification de l'OMS de 2009

Annexe 2 : Cadre de décision fondé sur des données probantes

Question : Faut-il conseiller aux voyageurs canadiens de recevoir le vaccin contre la dengue (Takeda : QDENGA) dans les pays où il est autorisé?

Population : Les Canadiens qui se rendent dans des régions où le vaccin (QDENGA) est autorisé

Intervention: Vaccination avec QDENGA selon les doses et le calendrier recommandés

Comparaison : Pas de vaccination

Principaux résultats : Dengue confirmée virologiquement, dengue sévère due à n'importe quel sérotype, réactions locales et systémiques, fièvre, effets indésirables graves, y compris le décès

Le cadre : Voyages internationaux

Perspective : Individuel

Contexte : La dengue est une infection arbovirale commune causée par un flavivirus transmis par les moustiques. Le principal vecteur est l'Aedes aegypti. La dengue est endémique dans plus de 100 pays tropicaux et subtropicaux, avec environ 100 à 400 millions de cas par an. Les voyageurs sont exposés au risque d'infection par la dengue dans la plupart des régions tropicales et subtropicales du monde, en particulier dans les zones urbaines. La dengue est une cause relativement fréquente de maladie fébrile légère ou modérée chez les voyageurs. Les maladies graves ou compliquées sont rares chez les voyageurs, mais la probabilité est plus élevée si les voyageurs qui souffrent d'une deuxième infection sont plus âgés et/ou présentent des comorbidités.

Aucun vaccin contre la dengue n'est autorisé au Canada. Cependant, un vaccin contre la dengue, le QDENGA, est autorisé par l'Agence européenne des médicaments (EMA), y compris pour les voyageurs se rendant dans des zones endémiques. Il est également autorisé dans plusieurs pays où la dengue est endémique. Ce vaccin se compose de deux doses vaccinales, à administrer à un intervalle de 3 mois. Il existe un autre vaccin contre la dengue, le Dengvaxia, qui est disponible dans certains pays endémiques. Cependant, il n'est pas autorisé pour les voyageurs et n'est pas pris en compte dans ce guide.

Conflit d'intérêts : Aucun

L'évaluation

Types de recommandations

Forte recommandation contre l'intervention (pour les voyageurs qui n'ont pas été infectés par la dengue).

Recommandation discrétionnaire pour l'intervention (pour les voyageurs qui ont déjà été infectés par la dengue).

Conclusions

Recommandation

Le CCMTMV recommande de ne pas vacciner avec QDENGA les voyageurs canadiens qui ne disposent pas de documents attestant d'une infection antérieure par la dengue confirmée en laboratoire.

(recommandation forte, preuves de très faible certitude quant à l'augmentation du risque de maladie grave chez les personnes séronégatives ayant reçu le vaccin)

Remarques :

• QDENGA n'a pas été autorisé au Canada et, par conséquent, une approche prudente de son utilisation est justifiée.

Justification :

• L'efficacité cumulative du vaccin à trois ans contre la dengue confirmée virologiquement chez les vaccinés séronégatifs au départ était de 0,54 (IC à 95 % de 0,42 à 0,64, preuves de faible certitude).
• Un risque accru de dengue sévère chez les personnes vaccinées qui étaient séronégatives au départ (RR = 2,47; IC 95 % 0,12 à 51,36) ne peut être exclu (preuves de très faible certitude).
• L'efficacité de QDENGA a été évaluée dans des contextes d'endémie de la dengue, c'est-à-dire lorsque l'exposition récurrente au virus transmis par les moustiques peut contribuer à maintenir l'immunité protectrice. L'efficacité n'a pas été spécifiquement évaluée pour les personnes voyageant dans des zones endémiques, c'est-à-dire celles qui résident dans des régions non endémiques telles que le Canada, et pour lesquelles des expositions récurrentes et un renforcement immunologique « naturel » sont peu probables^{Note de bas de page 2}.
• Le CCMTMV a accordé une grande importance à l'absence de preuves définitives permettant d'exclure la possibilité d'une augmentation des dommages chez les personnes séronégatives vaccinées. Par conséquent, malgré une certitude très faible à faible dans les estimations, le CCMTMV recommande fortement de ne pas vacciner les personnes dont le statut sérologique est inconnu ou négatif.
• Des preuves supplémentaires peuvent améliorer la certitude ou produire des estimations d'effet différentes, auquel cas cette recommandation sera réexaminée.

La vaccination par une série primaire complète de QDENGA peut être envisagée pour les voyageurs canadiens précédemment infectés par la dengue (confirmée en laboratoire).

(Recommandation discrétionnaire, niveau de certitude faible à très faible)

Remarques :

• La sécurité et l'efficacité de QDENGA n'ont pas été directement évaluées chez les voyageurs vivant dans des zones non endémiques, ni chez les adultes de plus de 60 ans ou les enfants de moins de quatre ans.
• Les voyageurs dont on estime qu'ils présentent un risque relativement élevé d'infection par la dengue en fonction de leur destination, de la durée de leur voyage et des facteurs de risque individuels sont plus susceptibles de bénéficier de la vaccination par le QDENGA.
• Des discussions entre le voyageur et son prestataire de soins de santé sont nécessaires pour évaluer correctement le risque individuel en fonction de la probabilité d'exposition et des facteurs de risque personnels pour la santé (voir la section l'évaluation de l'exposition, des valeurs et préférences basée sur l'individu). La consultation doit également porter sur les avantages et les inconvénients attendus, ainsi que sur d'autres facteurs tels que les ressources nécessaires (temps, coût), l'accessibilité et les stratégies complémentaires à la vaccination, afin d'aider le voyageur à prendre une décision éclairée qui corresponde à ses valeurs et à ses préférences.
• Si un voyageur indique qu'il souhaite recevoir le vaccin QDENGA dans un pays où il est autorisé, il doit recevoir la série complète (deux doses sur trois mois) avant de se rendre dans une zone d'endémie.

Justification :

• L'efficacité cumulative du vaccin à trois ans contre la dengue confirmée virologiquement chez les vaccinés séropositifs au départ était de 0,65 (IC à 95 % : 0,59 à 0,70, preuves de faible certitude).
• Dans cette population, la vaccination peut offrir une protection contre la maladie grave associée à une infection secondaire ultérieure par un autre sérotype (RR = 0,1; IC à 95 % 0,01 à 0,86) (données probantes de très faible certitude).
• On ne dispose pas de données permettant une évaluation complète de la sécurité et de l'efficacité d'une série partielle de vaccins chez les voyageurs.
• La recommandation discrétionnaire reflète :
  • les différences anticipées dans les valeurs et les préférences des patients en ce qui concerne la vaccination avec QDENGA;
  • le comité estime que l'absence de preuves relatives à la sécurité et à l'efficacité d'une série incomplète est importante; et,
  • le jugement du comité selon lequel un dépistage efficace des infections antérieures ne serait pas réalisable pour de nombreux voyageurs.

Les cliniciens ne doivent PAS demander une sérologie de la dengue pour vérifier si les voyageurs ont déjà été exposés au virus de la dengue afin de déterminer s'ils sont aptes à être vaccinés (déclaration de bonne pratique).

Cela reflète la capacité limitée de dépistage au Canada, le potentiel de réactivité croisée avec d'autres flavivirus, la faible probabilité de séropositivité réelle attendue pour la plupart des voyageurs, le coût du dépistage qui peut être supporté par le voyageur et le faible risque global de dengue sévère parmi les voyageurs.

Les cliniciens doivent conseiller à tous les voyageurs se rendant dans des zones où la dengue est endémique de respecter les mesures de protection individuelle contre les piqûres d'insectes (déclaration de bonne pratique).

• Utilisez un insectifuge approuvé et adapté à votre âge.
  • S'il n'est pas possible d'exclure les moustiques des lieux de vie, envisagez d'utiliser un répulsif à l'intérieur pendant la journée, car c'est souvent à ce moment-là que les vecteurs de la dengue piquent.
• Protégez les aires de repos contre l'entrée et l'activité des moustiques, quelle que soit l'heure de la journée, par exemple en séjournant dans des lieux dotés d'une moustiquaire en bon état, de l'air conditionné et d'une enveloppe de bâtiment qui ne présente pas de faille permettant l'entrée des moustiques.
• Pensez à porter des vêtements imprégnés d'insecticide.
• La protection contre les piqûres fournie par chaque mesure est présumée être additive.

Pour plus de détails sur les recommandations relatives à la prévention des piqûres d'arthropodes, voir la Déclaration du CCMTMV sur les mesures de prévention contre les piqûres et morsures d'arthropodes.

Annexe 3 : Évaluation de l'applicabilité des déclarations de bonnes pratiques

Déclaration de bonne pratique (DBP) : Les cliniciens ne doivent pas demander une sérologie de la dengue pour vérifier si les voyageurs ont déjà été exposés au virus de la dengue afin de déterminer s'ils sont aptes à être vaccinés.

Jugement final : Le développement des DBP est approprié

Déclaration de bonne pratique : Les cliniciens doivent conseiller à tous les voyageurs se rendant dans des zones où la dengue est endémique de respecter les mesures de protection individuelle contre les piqûres d'insectes.

Jugement final : Le développement des DBP est approprié