Archivée 12: Réponse rapide du CCNI : Interchangeabilité des vaccins autorisés contre la COVID-19 [2021-06-01]

Sur cette page

• Préambule
• Contexte
• Méthodologie
• Résumé des données probantes
  • Innocuité
  • Immunogénicité
• Recommandations
  • Vaccin à ARNm contre la COVID-19
  • Vaccin contre la COVID-19 d’AstraZeneca/COVISHIELD
• Priorités de la recherche
• Remerciements
• Abréviations
• Références

Préambule

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) et un organisme consultatif externe qui donne à l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils indépendants, continus et à jour dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique liés aux questions de l’ASPC concernant l’immunisation.

En plus de la prise en compte du fardeau associé aux maladies et des caractéristiques vaccinales, l’ASPC a élargi le mandat du CCNI de façon à lui permettre d’inclure l’étude systématique des facteurs liés aux programmes dans la formulation de ses recommandations axées sur des données probantes. Cette initiative devrait aider le CCNI à prendre des décisions en temps opportun en ce qui a trait aux programmes de vaccination financés par les fonds publics à échelle provinciale et territoriale.

Les nouveaux facteurs que le CCNI devra examiner de façon systématique sont les suivants : économie, équité, éthique, acceptabilité et faisabilité. Les déclarations du CCNI ne nécessiteront pas toutes une analyse approfondie de l’ensemble des facteurs programmatiques. Même si l’étude systématique des facteurs liés aux programmes sera effectuée à l’aide d’outils fondés sur des données probantes afin de cerner les problèmes distincts susceptibles d’avoir une incidence sur la prise de décision pour l’élaboration des recommandations, seuls les problèmes distincts considérés comme étant propres au vaccin ou à la maladie pouvant être prévenue par un vaccin seront inclus.

La présente déclaration contient les conseils indépendants et les recommandations du CCNI, qui reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse ce document à des fins d’information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu de la monographie de produit pertinente. Les recommandations d’utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu de la monographie de produit rédigée par le fabricant du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait homologuer les vaccins et ont démontré leur innocuité et leur efficacité potentielle lorsqu’ils sont utilisés conformément à la monographie de produit uniquement. Les membres du CCNI et les membres de liaison doivent se conformer à la politique de l’ASPC régissant les conflits d’intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d’intérêts possibles.

Contexte

On utilise couramment de manière interchangeable des vaccins similaires provenant de différents fabricants, notamment lors des transitions entre les programmes de santé publique au fil du temps et lorsque l’approvisionnement en vaccins change. On peut donner les exemples de différents produits vaccinaux dans une série de vaccins contre l’hépatite A, les vaccins monovalents contre l’hépatite B, la grippe, la rougeole, les oreillons et rubéole (ROR), les vaccins conjugués contre les méningocoques et les vaccins utilisés pour les séries de primovaccination systématique contre l’anatoxine diphtérique, l’anatoxine tétanique, la coqueluche, la poliomyélite et l’Haemophilus influenzae de type B (DCaT-VPI-Hib). Les principes généraux des vaccins indiquent que pour être considérés comme étant interchangeables, les vaccins doivent être autorisés avec les mêmes indications et avec des calendriers semblables, pour la même population, contenir ou produire un type  ou des types d’antigène comparables, et être similaires sur les plans de l’innocuité, de la réactogénicité, de l’immunogénicité et de l’efficacité potentielle ^{note de bas de page 1}.

Tous les vaccins contre la COVID-19 autorisés actuellement au Canada utilisent la protéine de spicule du virus SRAS-CoV-2 comme antigène. La protéine de spicule produite par les vaccins à ARN messager (ARNm dont Pfizer-BioNTech et Moderna) et de Janssen est stabilisée dans la conformation de préfusion, tandis que le vaccin d’AstraZeneca produit une protéine de spicule de type sauvage dans diverses conformations, y compris la préfusion.

Des études animales précédemment menées sur des séries primaires mixtes à deux doses de vaccins à vecteur adénoviral et à ARNm contre la COVID-19 ont démontré des réponses immunitaires robustes après la deuxième dose de vaccin. Des réponses immunitaires similaires ont également été signalées dans des études cliniques qui ont évalué l’immunogénicité de programmes mixtes avec les vaccins à adénovirus et à virus modifié de la vaccine d’Ankara (MVA) contre le virus Ebola ^{note de bas de page 2,note de bas de page 3}.

À la suite de l’émergence de données probantes sur le risque de thrombocytopénie thrombotique immunitaire induite par le vaccin (TTIV) associé à l’utilisation de vaccins à vecteur viral, plusieurs pays européens (Danemark, Finlande, France, Allemagne, Suède, Norvège et Espagne) ont recommandé de compléter la série à deux doses du vaccin contre la COVID-19 entamée avec un vaccin d’AstraZeneca par une dose d’un vaccin à ARNm plutôt que par une deuxième dose du vaccin d’AstraZeneca. D’autres pays envisagent également la possibilité de mettre en oeuvre un calendrier mixte. L’ASPC a demandé au CCNI de fournir un avis sur la recommandation de l’utilisation d’un calendrier de série primaire mixte à deux doses pour l’immunisation contre la COVID-19 au Canada.

Bien que la plupart des groupes consultatifs techniques nationaux sur l’immunisation (GCTNI) fournissent des recommandations non indiquées sur l’étiquette pour les vaccins ^{note de bas de page 4}, celles-ci sont le plus souvent émises lorsqu’elles sont motivées par un principe d’équité ou d’éthique nécessitant leur utilisation en dehors des indications réglementaires conformément aux monographies des produits, tels que la charge de morbidité dans les sous-populations ^{note de bas de page 5}. Dans le cas des vaccins contre la COVID-19, le CCNI a pris en compte le risque de TTIV associé à l’utilisation de vaccins à vecteur viral, la disponibilité des autres vaccins à ARNm contre la COVID-19 qui ne présentent pas ce risque, les principes généraux de la vaccinologie, ainsi que les données probantes sur l’innocuité et l’immunogénicité d’un calendrier de vaccination mixte contre la COVID-19. Le CCNI a appliqué ses filtres de dimensions éthiques fondamentales et d’aspects éthiques au niveau des procédures tout au long de l’élaboration de ses recommandations afin de s’assurer que les principes de justice, de confiance, de respect des personnes et des communautés, et de réduction des risques et des préjudices sont respectés. Le CCNI continuera à surveiller les données probantes et à mettre à jour ses recommandations si nécessaire.

Pour plus de renseignements, voir les recommandations du CCNI sur l’utilisation des vaccins contre la COVID-19.

Objectif de l’orientation

L’objectif de cette orientation est de fournir des conseils sur l’interchangeabilité des vaccins autorisés contre la COVID-19 dans un calendrier de série primaire à deux doses pour l’immunisation contre la COVID-19 au Canada.

Méthodologie

Le CCNI a examiné les donnée probantes directes et indirectes sur l’innocuité et l’immunogénicité des calendriers mixtes de vaccins à ARNm et à vecteur viral contre la COVID-19 qui étaient disponibles jusqu’au 26 mai 2021. Il a également étudié les données probantes disponibles sur l’acceptabilité des vaccins, l’éthique, l’équité et la faisabilité du programme. Le 20 mai 2021, le Comité canadien sur l’immunisation (CCI) a fourni des commentaires sur les questions politiques importantes afin de s’assurer de leur harmonisation avec les besoins du programme des provinces et territoires (y compris la disponibilité et l’utilisation des vaccins). À la suite de l’examen complet des données probantes, le CCNI a approuvé la recommandation le 30 mai 2021.

Les détails du processus d’élaboration des recommandations fondées sur des données probantes du CCNI peuvent être consultés ailleurs ^{note de bas de page 6,note de bas de page 7}.

Résumé des données probantes

Innocuité

Trois études  ont fourni des données probantes directes sur l’innocuité des vaccins dans le cadre des calendriers de vaccination mixtes contre la COVID-19 ^{note de bas de page 8,note de bas de page 9,note de bas de page 10,note de bas de page 11}. L’essai clinique randomisé CoM-Cov, mené au Royaume-Uni (R.-U.), a comparé quatre permutations des vaccins d’AstraZeneca et de Pfizer-BioNTech à des intervalles de 28 jours chez 463 participants à l’étude âgés de 50 ans et plus (âge médian de 57 ans). Une augmentation de la réactogénicité locale et systémique a été observée avec l’utilisation de calendrier hétérologues. La fatigue a été signalée par 68 % des participants ayant reçu le vaccin de Pfizer-BioNTech après le vaccin d’AstraZeneca et par 77 % des participants ayant reçu le vaccin d’AstraZeneca après le vaccin de Pfizer-BioNTech, contre 55 % des sujets ayant reçu les deux doses du vaccin de Pfizer-BioNTech et 50 % de ceux ayant reçu les deux doses du vaccin d’AstraZeneca. Des tendances similaires ont été observées pour la douleur au site d’injection, les frissons, les maux de tête, les douleurs musculaires, les douleurs articulaires et les malaises. La plupart des symptômes sont apparus dans les 48 heures suivant l’immunisation et ont été de courte durée. Les profils hématologiques et biochimiques étaient similaires entre les calendriers de vaccination hétérologue et homologue, tous les évènements indésirables (ÉI) d’une gravité de niveau 2 ou moins en laboratoire étant survenus dans le calendrier de vaccination hétérologue. Aucune thrombocytopénie, aucune hospitalisation et aucun événement indésirable grave (ÉIG) n’a été signalé dans aucun groupe dans les 7 jours suivant l’administration de la deuxième dose.

Dans l’essai CombiVacS mené en Espagne, les auteurs de l’étude ont signalé des fréquences similaires d’ÉI secondaires systémiques chez environ 450 personnes (âge médian de 44 ans, 65 % ayant moins de 50 ans) qui ont reçu deux doses dans le cadre d’un calendrier mixte (AstraZeneca suivi de Pfizer-BioNTech) à au moins 8 semaines d’intervalle. Les ÉI systémiques les plus fréquents étaient les céphalées (44 %), les myalgies (43%), les malaises (43 %), les frissons (25 %), les nausées légères (11 %), la toux légère (7 %) et la fièvre (2,5 %). Les auteurs de l’étude n’ont pas signalé d’hospitalisation ni d’ÉIG.

Dans une étude d’observation portant sur 326 travailleurs de la santé en Allemagne (âge médian de 34 ans), Hillus et ses collaborateurs ont comparé la réactogénicité après la deuxième dose d’un calendrier mixte (AstraZeneca suivi de Pfizer-BioNTech après 12 semaines) à celle d’une série à  deux doses de Pfizer-BioNTech, une dose d’AstraZeneca et une dose de Pfizer-BioNTech. Dans l’ensemble, l’incidence des réactions systémiques était moins fréquente après la série mixte avec le vaccin de Pfizer-BioNTech comme deuxième dose (48 %), par rapport à la deuxième dose d’une série à deux doses du vaccin de Pfizer-BioNTech (65 %) et une dose du vaccin d’AstraZeneca (86 %). Une tendance similaire a été observée pour les réactions systémiques sévères, notamment les maux de tête, la fièvre, les douleurs musculaires, les frissons et les douleurs articulaires. Les auteurs de l’étude n’ont pas fait état d’ÉIG ou d’hospitalisation.

Immunogénicité

Une étude a fourni des données probantes directes sur l’immunogénicité des vaccins dans le cadre de calendriers de vaccinationmixtes contre la COVID-19 ^{note de bas de page 9,note de bas de page 10}. Dans l’essai CombiVacS, les réponses immunitaires humorales avaient augmenté après l’administration du vaccin de Pfizer-BioNTech suivant l’administration du vaccin d’AstraZeneca par rapport à une dose unique du vaccin d’AstraZeneca. Le vaccin de Pfizer-BioNTech a été administré au moins 8 semaines suivant le vaccin d’AstraZeneca. Comparé à la réponse immunitaire de base (qui représente la réponse immunitaire résiduelle de la première dose d’AstraZeneca), les titres d’anticorps dirigés contre le domaine de liaison au récepteur ont augmenté d’environ 80 fois, 14 jours après la deuxième dose, avec des augmentations observées dès 7 jours après la deuxième dose. Les taux d’anticorps anti-spicule ont également augmenté d’environ 37 fois, 14 jours après la deuxième dose. Les titres d’anticorps neutralisants, pour leur part, ont augmentés d’environ 45 fois, après la dose de Pfizer-BioNTech.

Recommandations

Interchangeabilité des vaccins autorisés contre la COVID-19 dans une série de vaccins lorsque la première dose est un:

Vaccin à ARNm contre la COVID-19

Le CCNI recommande de proposer le même produit vaccinal à ARNm contre la COVID-19, s’il est facilement disponible, pour la dose suivante d’une série vaccinale commencée par un vaccin à ARNm. Cependant, si le même produit vaccinal à ARNm contre la COVID-19 n’est pas facilement disponible, ou est inconnu, un autre produit vaccinal à ARNm contre la COVID-19 dont l’utilisation est recommandée dans ce groupe d’âge peut être considéré comme étant interchangeable et devrait être proposé pour compléter la série vaccinale. La dose précédente est valide, et il n’est pas nécessaire de recommencer la série.

(Forte recommandation du CCNI)

Vaccin contre la COVID-19 d’AstraZeneca/COVISHIELD

Le CCNI recommande de proposer soit un vaccin contre la COVID-19 d’AstraZeneca/COVISHIELD, soit un produit vaccinal à ARNm contre la COVID-19 pour la dose suivante d’une série vaccinale commencée par un vaccin contre la COVID-19 d’AstraZeneca/COVISHIELD. La dose précédente est valide, et il n’est pas nécessaire de recommencer la série.La recommandation de proposer un vaccin à ARNm comme deuxième dose est fondée sur les avis d’experts et sur les éléments suivants :

• le risque de TTIV après les première et deuxième doses du vaccin d’AstraZeneca/COVIDSHIELD;
• la possibilité d’une réactogénicité accrue à court terme avec un calendrier mixte;
• les nouvelles données sur l’immunogénicité des vaccins dans le cadre d’un calendrier mixte composé des vaccins d’AstraZeneca en premier et de Pfizer-BioNTech en deuxième.

(Recommandation discrétionnaire du CCNI)

Sommaire des données probantes et justification :

• Les recommandations concernant l’interchangeabilité des vaccins contre la COVID-19 sont conformes aux orientations actuelles du CCNI sur l’interchangeabilité des vaccins utilisés pour la même indication et contenant des antigènes comparables. Conformément au principe de base de la vaccinologie ^{note de bas de page 12}, la combinaison de différents vaccins contre la COVID-19 qui induisent une réponse immunitaire contre la protéine de spicule du SRAS-CoV-2 devrait provoquer une solide réponse immunitaire.
• Le Canada attend d’importants approvisionnements en vaccins à ARNm pendant les mois d’été, lesquels seront suffisants pour administrer les deuxièmes doses dans tous les groupes d’âge pour lesquels l’immunisation est recommandée.
• En raison du profil d’innocuité observé pour le vaccin d’AstraZeneca et du risque de TTIV, il est éthiquement justifiable de proposer un autre produit offrant un profil d’innocuité plus acceptable et un profil d’immunogénicité comparable attendu, tout en permettant aux personnes de faire un choix éclairé. Cela devrait permettre d’améliorer l’accessibilité et l’acceptabilité du vaccin d’AstraZeneca pour les personnes à qui on l’a proposé comme première dose au départ, y compris les personnes les plus à risque de la COVID-19. En date du 12 mai 2021, l’ASPC a estimé que le taux de TTIV au Canada était de 1 sur 83 000 doses administrées (de la première dose du vaccin d’AstraZeneca/COVISHIELD). Toutefois, à mesure que les enquêtes se poursuivent, le taux pourrait passer à 1 sur 55 000. Le taux de TTIV au R.-U. après l’administration de la deuxième dose du vaccin d’AstraZeneca est estimé à environ 1 cas sur 600 000 (17 cas sur 10,7 millions de deuxième doses administrées). Le taux de TTIV aux États-Unis après l’administration du vaccin de Janssen est estimé à 1 cas sur 300 000 (17 cas sur environ 10,7 millions de doses administrées) ^{note de bas de page 13}. Il convient de noter qu’avec l’augmentation des temps d’observation, les taux de TTIV ont généralement augmenté.
• Les patients ayant présenté une thrombose veineuse ou artérielle avec thrombocytopénie à la suite de l’administration d’un vaccin à vecteur viral contre la COVID-19 ne devrait pas recevoir de deuxième dose d’un vaccin à vecteur viral contre la COVID-19.
• Des enquêtes canadiennes récentes ont révélé que les répondants sont plus à l’aise avec les vaccins à ARNm qu’avec les vaccins à vecteur viral, mais l’intention de se faire vacciner a augmenté malgré les différences de niveau de confort entre les vaccins. Une étude réalisée à la fin du mois d’avril a indiqué que la plupart des participants étaient plus à l’aise avec les vaccins de Pfizer (92 %) et de Moderna (90 %), et les niveaux de confort pour le produit d’AstraZeneca ont augmenté depuis le début du mois d’avril, de 41 % à 52%. Parmi les personnes qui n’étaient pas à l’aise avec les vaccins à vecteur viral contre la COVID-19, 37 % ont déclaré qu’elles accepteraient un vaccin s’il leur était proposé, 34 % on déclaré qu’elles le rejetteraient et 29 % qu’elles en étaient incertaines ^{note de bas de page 14}. Selon les études canadiennes les plus récentes, l’intention de se faire vacciner est en augmentation et varie actuellement entre 66 % et 80 % dans le grand public et entre 57 %et 82 % des travailleurs de la santé au Canada ^{note de bas de page 15}.
• Bien que la majorité des administrations internationales ne recommandent pas activement les calendriers de vaccination mixtes contre la COVID-19, toutes considèrent que les personnes ayant reçu deux doses des vaccins autorisés au Canada sont complètement immunisées.
• Il n’existe aucune donnée sur l’interchangeabilité des vaccins à ARNm contre la COVID-19. Cependant, la protéine de spicule codée par l’un ou l’autre des vaccins à ARNm autorisés est stabilisée de la même manière afin de demeurer dans la conformation de préfusion, bien que d’autres composants du vaccin, comme les nanoparticules lipidiques et la séquence d’ARNm, puissent être différents. À l’heure actuelle, il n’y a aucune raison de croire que le fait de compléter la série de vaccins à ARNm avec un autre produit vaccinal à ARNm autorisé entraînerait des problèmes d’innocuité supplémentaires ou une protection insuffisante.
• Des études portant sur des programmes mixtes avec des vaccins utilisant différentes plateformes sont en cours et des données en conditions réelles seront également disponibles. Des données probantes émergentes indiquent que les calendriers mixtes contre la COVID-19 ont un profil d’innocuité acceptable, qui a été démontré à de multiple intervalles de dosage entre 4 et 12 semaines. Des données probantes émergentes indiquent aussi que les programmes mixtes contre la COVID-19 peuvent être associés à une réactivité systémique accrue à court terme, qui est potentiellement augmentée avec des intervalles plus courts entre les vaccins. Des données limitées montrent que les réponses immunitaires humorales après la première dose du vaccin d’AstraZeneca augmentent après l’administration de la deuxième dose du vaccin de Pfizer-BioNTech. À l’heure actuelle, les données concernant  une comparaison directe avec les réponses immunitaires après deux doses du vaccin d’AstraZeneca n’ont pas été publiées. La surveillance active de l’efficacité réelle et de l’innocuité d’un programme mixte est importante, et l’enregistrement précis des vaccins reçus sera crucial. Le CCNI continuera à surveiller les données probantes et à mettre à jour ses recommandations si nécessaire.
• Le CCNI consultera le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) afin de fournir des conseils sur la façon de compléter une série de vaccins pour les personnes arrivant au Canada qui ont reçu à l’étranger une série partielle ou complète d’un vaccin qui n’est pas autorisé ou disponible au Canada.

Priorités de la recherche 

• Le CCNI recommande la surveillance continue des données sur l’innocuité, l’efficacité potentielle et l’efficacité réelle des programmes mixtes par des essais cliniques et des études en conditions réelles, notamment :
• Des études sur l’interchangeabilité avec d’autres plateformes vaccinales (par exemple, les vaccins à sous-unités protéiques) qui pourraient devenir disponibles au Canada à la suite d’un examen réglementaire.
• Des études sur l’interchangeabilité de la dose de rappel à ARNm (troisième dose) pour les personnes ayant reçu une série partielle ou complète de vaccins d’AstraZeneca.
• Des priorités de recherche supplémentaires figurent dans l’énoncé du CCNI concernant les recommandations pour l’utilisation des vaccins contre la COVID-19.

Remerciements

La présente déclaration a été préparée par : R Krishnan, O Baclic, S Ismail, B Warshawsky, M Salvadori, J Zafack,  K Young, M Tunis, S Deeks, et C Quach au nom du CCNI.

Le CCNI remercie vivement les personnes suivantes pour leur contribution : C Mauviel, K Ramotar, K Farrah, SH Lim, N St. Pierre, YE Chung, A Killikelly, M Lacroix et le CCNI.

CCNI

Membres: C Quach (présidente), S Deeks (vice- présidente), J Bettinger, P De Wals, E Dubé, V Dubey, R Harrison, K Hildebrand, K Klein, J Papenburg, C Rotstein, B Sander, S Smith, et S Wilson.

Représentants de liaison: LM Bucci (Association canadienne de santé publique), E Castillo (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), A Cohn (Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis), L Dupuis (Association des infirmières et infirmiers du Canada), J Emili (Collège des médecins de famille du Canada), D Fell (Association canadienne pour la recherche et l’évaluation en immunisation), M Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D Moore (Société canadienne de pédiatrie), M Naus (Comité canadien sur l’immunisation), et A Pham-Huy (Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada).

Représentants d’office : V Beswick-Escanlar (Défense nationale et Forces armées canadiennes), E Henry (Centre de l’immunisation et des maladies respiratoires infectieuses [CIMRI], ASPC), M Lacroix (Groupe consultatif en matière d’éthique en santé publique, ASPC), C Lourenco (Direction des médicaments biologiques et radiopharmaceutiques, Santé Canada), S Ogunnaike-Cooke (CIMRI, ASPC), G Poliquin (Laboratoire national de microbiologie, ASPC), K Robinson (Direction des produits de santé commercialisés, SC), et T Wong ((Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Services autochtones Canada).

Groupe de travail du CCNI sur les vaccins contre les maladies infectieuses à haut risque

Membres: C Quach (présidente), S Deeks (vice- présidente), Y-G Bui, Dr. K Dooling, R Harrison, K Hildebrand, M Murti, J Papenburg, R Pless, N Stall, S Vaughan, M Miller et S Ramanathan.

Participants à l’ASPC: N Abraham, YE Chung, L Coward, N Forbes, C. Jensen, A Killikelly, R Krishnan, A Nam, M Patel, M Salvadori, A Sinilaite, R Stirling, E Tice, B Warshawsky, R Ximenes MW Yeunget J Zafack.

Abréviations

Abréviation
Terme

Ad26

Adénovirus humain modifié de type 26

ARNm

Acide ribonucléique messager

ASPC

Agence de la Santé publique du Canada

CCI

Comité canadien sur l’immunisation

CCMTMV

Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages

CCNI

Comité consultatif national de l’immunisation

COVID-19

Maladie à coronavirus 2019

DCaT-VPI-Hib

L’anatoxine diphtérique, l’anatoxine tétanique, la coqueluche, la poliomyélite et l’Haemophilus influenzae de type b

ÉIG

Événement indésirable grave

É.-U.

États-Unis

GCTNI

groupes consultatifs techniques nationaux sur l’immunisation

MVA

Virus modifié de la vaccine d’Ankara

ROR

rougeole, oreillons et rubéole

R.-U.

Royaume-Uni

SRAS-CoV-2

Coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère

TTIV

Thrombocytopénie thrombotique immunitaire induite par le vaccin

Références