Lignes directrices provisoires sur l’utilisation de tests de détection rapides d’antigènes pour déceler une infection par le SRAS-CoV-2

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Le présent document fournit des lignes directrices provisoires sur l'utilisation de tests de détection rapides d'antigènes (TDRA) pour le SRAS-CoV-2 dans le contexte du système de santé publique. Il s'agit d'un domaine qui évolue rapidement à mesure que de nouveaux tests et de nouvelles technologies arrivent sur le marché à l'issue du processus réglementaire et que les données sur le rendement et l'utilité augmentent. Ces lignes directrices ont été créées en collaboration avec les autorités sanitaires provinciales et territoriales et seront mises à jour périodiquement à mesure que les données scientifiques évoluent.

Sommaire

Approche actuelle pour la détection du SRAS-CoV-2 au Canada

Depuis l'émergence du SRAS-CoV-2, les tests ont joué un rôle clé dans la réponse du Canada à la pandémie. En date du 7 octobre 2020, Santé Canada a autorisé 38 tests de dépistage de la COVID-19. L'utilisation généralisée des tests, s'inscrivant dans une série de mesures de santé publique, a mené à un aplatissement de la courbe de l'épidémie au printemps 2020, ce qui démontre la valeur des tests dans le cadre de l'intervention contre la COVID-19. À ce jour, le dépistage se fait au moyen d'un test RT-PCR effectué sur un échantillon nasopharyngé ou sur un autre échantillon des voies respiratoires prélevé par un professionnel de la santé. Cette méthode demeurera la référence pour la détection de l'infection au SRAS-CoV-2 au Canada.

Nouvelle technologie de détection : détection d'antigènes

Au cours des derniers mois, un certain nombre de nouvelles technologies de détection du SRAS-CoV-2 ont été mises au point. De ce nombre, un certain nombre de tests de détection d'antigènes ont été soumis à Santé Canada pour examen. Les tests de détection d'antigènes en cours d'examen sont destinés à être utilisés au point d'intervention, hors laboratoire. Certaines technologies exigent l'utilisation d'un lecteur numérique portatif, tandis que d'autres utilisent une lecture optique et un format semblable à un test de grossesse jetable. Les caractéristiques de rendement de ces nouveaux tests font l'objet d'une enquête active et ne sont donc pas encore entièrement caractérisées. Les données publiées sur les caractéristiques de rendement des essais à ce jour sont limitées. Une récente étude de Cochrane fondée sur 8 évaluations dans 5 études a révélé que la sensibilité moyenne des TDRA par rapport à la RT-PCR était de 56,2 %, avec une spécificité de 99,5 % (Dinnes et coll., 2020). Il est extrêmement important de comprendre le moment propice de la collecte par rapport à l'apparition des symptômes, car la sensibilité ne diminue pas uniformément au fil de l'infection. Les charges virales, qui sont généralement élevées au début de la maladie, sont suffisamment supérieures à la limite de détection pour certains tests d'antigènes pendant les 5 premiers jours des symptômes (données préliminaires indiquant une concordance de >90 % entre la RT-PCR et les tests de détection d'antigènes, données internes du LNM), avec une diminution rapide du rendement au-delà de la période initiale à mesure que la charge virale commence à diminuer.

Nonobstant la différence dans le profil de rendement, d'autres caractéristiques potentielles de ces tests (délai d'exécution plus rapide, coût par test inférieur, capacité à effectuer le test dans un environnement par des non-professionnels plus fréquemment, entre autres) portent à croire qu'ils auront un rôle important à jouer dans la prochaine phase de la gestion de crise. Il est important pour le milieu de la santé publique, le spécialiste des maladies infectieuses et le laboratoire de déterminer les scénarios où l'utilisation des TDRA pourrait renforcer davantage l'intervention de la santé publique en élargissant l'accès aux tests au-delà des indications existantes pour la détection moléculaire du SRAS-CoV-2. De plus, il est essentiel d'établir des mécanismes pour verser dans le système de santé publique les résultats de ces nouveaux tests aux points de service (voir la section Considérations relatives à la production de rapports ci-dessous).

Établir un juste milieu entre la sensibilité des tests et d'autres considérations

Les caractéristiques de rendement intrinsèques d'un test ne sont pas les seuls facteurs qui en déterminent l'utilité. L'interprétation finale d'un test doit tenir compte des paramètres de rendement, de la prévalence de l'infection, des valeurs prédictives ainsi que de l'utilisation prévue du résultat du test. Par conséquent, la tolérance aux seuils de sensibilité et de spécificité pour un type de test donné variera en fonction de la raison pour laquelle le test a été commandé et de la mesure prévue à la suite d'un résultat positif ou négatif.

Situations cliniques nécessitant une sensibilité élevée

Dans les scénarios où les décisions et les interventions critiques reposent sur un résultat de test (p. ex. résident symptomatique dans un foyer de soins de longue durée, patient de l'unité de soins intensifs qui a besoin de remdésivir), le test recommandé serait celui qui est le plus précis. Au moment de rédiger le présent document, le test indiqué (le meilleur) serait la RT-PCR effectuée sur un échantillon nasopharyngé (ou un autre échantillon des voies respiratoires convenable). Veuillez consulter le document d'orientation national sur les indications de dépistage de la COVID-19 par tests réaction en chaîne de la polymérase (PCR) pour obtenir une liste à jour des types d'échantillons privilégiés pour les tests RT-PCR selon le tableau clinique.

Situations cliniques où la sensibilité élevée n'est pas la principale considération

Bien qu'à l'heure actuelle, l'utilisation du TDRA pour détecter le SARS-CoV-2 est limitée dans les cas où une intervention décisive est nécessaire, il peut y avoir d'autres contextes où les TDRA peuvent être acceptables ou même préférables. Il existe peu de données qui évaluent l'utilité des TDRA dans le contexte de la pandémie actuelle (Dinnes et coll.). Étant donné que la capacité d'effectuer des tests au moyen de la RT-PCR pourrait ne pas suffire à la demande, il est important de définir les scénarios où les TDRA peuvent être utilisés efficacement pour accroître l'accessibilité à cette technologie d'une manière qui tient compte des facteurs affectant la sensibilité. De plus, les protocoles relatifs aux tests qui atténuent la diminution de la sensibilité, comme l'utilisation de tests répétés, peuvent définir les scénarios où les TDRA offrent une valeur ajoutée. Les données préliminaires portent à croire que l'efficacité de ces tests au début de la maladie (dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes) est semblable à celle de la RT-PCR et que ces tests pourraient constituer une solution de rechange viable. Ces données devront être corroborées par d'autres comparaisons avec la RT-PCR à mesure que les tests de détection d'antigènes introduits dans la pratique clinique (voir l'algorithme à 2 étapes de la figure 1).

Il existe une autre grande catégorie d'utilisations qui comprend les situations impliquant une surveillance prospective de personnes asymptomatiques pour l'introduction du SRAS-CoV-2 dans des contextes à risque élevé.Note de bas de page 1 À l'heure actuelle, les autorisations de mise en marché demandées au Bureau des matériels médicaux de Santé Canada sont axées sur le dépistage des symptômes au début de la maladie, de sorte que l'utilisation dans un contexte de surveillance nécessitera une validation clinique. La fréquence des tests répétés n'est pas encore définie (voir ci-dessous).

Figure 1. Organigramme proposé pour l'évaluation des tests de détection d'antigènes
Figure 1. Organigramme proposé pour l'évaluation des tests de détection d'antigènes
Figure 1 : Texte descriptif

L'image est un organigramme qui démontre le processus accepté pour évaluer les tests de détection d'antigènes.

Le déroulement du processus débute par la question « Cette situation répond-elle aux critères de test PCR + NP tels que décrits dans le document d'orientation de base? »

Sous cette case se trouvent 2 cases intitulées « Oui » et « Non »

Si « Oui », alors « Aiguillage de la personne vers un test PCR+NP ou algorithme en deux étapes (détection d'antigènes suivie de PCR). » Le flux de processus se termine.

Si « Non », alors « effectuez un test de détection d'antigènes ».

Sous la case « Non » se trouvent 2 cases intitulées « Négatif » et « Positif ».

Si le résultat du test est « positif », alors « Aiguillage de la personne vers un test PCR+NP pour confirmation. Santé publique informée, isolements individuels en attente d'un test de confirmation. » Le flux du processus se termine. Remarque: À ce stade, les RADT positifs nécessiteront des tests de confirmation par RT-PCR. Après une évaluation plus approfondie, les tests de confirmation pendant les périodes de forte prévalence pourraient être interrompus à condition que la spécificité soit suffisante.

Si le résultat du test est « Négatif », alors « La probabilité élevée d'infection prétest par le SRAS-CoV-2 (p. ex., contact connu, très symptomatique, transmission élevée dans la communauté. »

Sous la case « Négatif » se trouvent 2 cases intitulées « Oui » et « Non »

Si « Oui », alors « Aiguillage vers le test PCR+NP ». Le flux du processus se termine.

Si « Non », alors « Retour aux soins réguliers ». Le flux du processus se termine.

Cas d'utilisation proposés

Pour le moment, il est impossible de fournir une liste exhaustive de tous les cas où des tests de détection rapides d'antigènes (TDRA) pourraient être utiles. Quelques scénarios sont donnés à titre d'exemple ci-dessous, mais ils n'ont pas de visée prescriptive :

À l'exception des personnes symptomatiques, les situations susmentionnées représentent des scénarios où les personnes entrent et sortent fréquemment, ce qui multiplie le risque d'introduction potentielle du virus dans des milieux à risque élevé où il est connu que l'infection se propage. À l'heure actuelle, il n'est pas encore possible de déterminer l'approche de mise en œuvre qui appuie le mieux l'objectif de santé publique concernant les tests de détection, puisque l'efficacité des technologies est encore en cours d'évaluation. Il est clair que des faux négatifs peuvent se produire si l'on est au tout début de l'infection, et cela, même si l'on emploie les méthodes RT-PCR les plus sensibles. Par conséquent, il faut effectuer des tests répétés et fréquents pour détecter l'infection. Certains des TDRA en développement ou faisant l'objet d'une évaluation peuvent être faciles à utiliser, permettre d'effectuer des tests à l'extérieur des milieux de laboratoire traditionnels et offrir un délai d'exécution rapide, afin de favoriser la conduite de tests fréquents et de compenser la sensibilité réduite du TDRA. Des vérifications en laboratoire et en milieu clinique seront nécessaires pour comprendre les caractéristiques de performance de ces dispositifs pour permettre une intégration efficace aux systèmes de santé actuels.

Situations cliniques où le délai d'obtention des résultats est critique

Les régions nordiques et éloignées font face à des obstacles supplémentaires dans l'obtention des résultats de tests en temps opportun, en raison du temps de transport. Étant donné l'importance de repérer avec précision les nouveaux cas dans les collectivités éloignées et isolées pour prévenir la propagation en raison de ressources limitées en matière de soins de santé, le test RT-PCR est le test recommandé pour ces milieux. Bien que des efforts extraordinaires aient été déployés jusqu'à maintenant pour amener les tests PCR au point de service dans ces contextes cliniques, il faut offrir de la formation et relever les défis permanents en matière d'assurance de la qualité dans les petits centres de santé. Certains tests de détection d'antigènes peuvent être peu complexes (usage unique, indicateur visuel). Cela peut constituer une option intéressante, car un test initial serait offert avant la confirmation du test PCR. Si le test d'antigènes est positif, des mesures présomptives peuvent être rapidement mises en place. Étant donné l'incertitude quant aux paramètres de performance des TDRA, un résultat négatif devra être confirmé par la méthode RT-PCR chez les personnes symptomatiques ou celles dont un contact a reçu un résultat positif.

Approche de l'utilisation potentielle des tests de détection rapides d'antigènes

Vous trouverez ci-après des recommandations préliminaires, qui pourront être modifiées en attendant d'autres études et des précisions sur la portée de l'autorisation de mise en marché accordée par le Bureau des matériels médicaux de Santé Canada pour ces appareils. La figure 1 présente le cadre proposé pour la mise en œuvre de ces tests. À ce stade, si une intervention de santé publique suit un test positif, le test RT-PCR doit être utilisé pour confirmer tous les tests de détection d'antigènes jusqu'à ce que l'on dispose de plus de données et que l'on se soit familiarisé davantage avec cette plateforme. À mesure que des données seront recueillies sur le rendement de ces tests au Canada, il pourrait être possible d'adopter un rôle plus diagnostique lorsque la transmission est suffisante et que la valeur prédictive positive et négative est adéquate.

Si l'on envisage d'utiliser les TDRA approuvés, il faut prévoir la manière dont le résultat sera interprété et dont il influera sur les besoins en matière de santé publique et de gestion clinique. Les résultats positifs devraient être considérés comme des cas « présumés positifs » jusqu'à ce qu'ils soient confirmés au moyen de la méthode RT-PCR de référence, car bien que les TDRA aient une spécificité élevée, il y aura de faux positifs, en particulier si la transmission du virus est faible à l'échelle locale, ce qui rend la probabilité prétest faible. Tous les patients dont le résultat est positif devront être isolés. Si le test RT-PCR de confirmation est négatif, l'interruption de l'isolement peut être envisagée, selon le contexte clinique qui a généré le test initial.

Dans l'interprétation d'un TDRA négatif, l'utilisateur doit tenir compte du contexte clinique du test (asymptomatique ou symptomatique) et de la probabilité d'infection prétest chez la personne testée. Chez les patients pour lesquels la probabilité prétest de la COVID-19 demeure élevée (p. ex. contact connu, transmission communautaire élevée), la personne devrait subir d'autres tests au moyen de la méthode RT-PCR avec le prélèvement approprié dicté par le tableau clinique, afin d'orienter la prise en charge. Si la probabilité prétest est faible, la personne peut être surveillée et n'a pas besoin de s'isoler. Comme il a été souligné ci-dessus, ces tests sont idéalement utilisés dans le cadre d'un programme où des personnes font l'objet de tests répétés.

Si des tests de détection d'antigènes sont utilisés dans le cadre d'une approche de surveillance, la fréquence idéale des tests n'est pas encore définie. L'efficacité dépend de la proportion d'infections asymptomatiques, de la sensibilité du test et du délai d'exécution (en supposant qu'il y aurait isolement volontaire si le test était positif). Il existe des données de modélisation fondées sur la transmission communautaire continue qui suggèrent que la conduite de tests 2 fois par semaine avec un test PCR dans des contextes à risque élevé (comme dans le cas des travailleurs dans les établissements de soins de longue durée) réduirait la transmission du SRAS-CoV-2. Il peut être raisonnable d'effectuer un test une seule fois par semaine en période de faible transmission communautaire (Chin et coll., 2020). D'autres données de modélisation suggèrent que la conduite de tests hebdomadaires chez les travailleurs de la santé asymptomatiques ou présymptomatiques, avec un délai d'exécution de 24 heures afin de permettre l'isolement volontaire des cas positifs, réduirait la transmission de 23 % (Grassly et coll., 2020). Il n'y a pas eu d'études portant sur la fréquence des tests TDRA dans ces scénarios; toutefois, il n'est pas surprenant de constater que ces modèles suggèrent qu'une réduction de la sensibilité (ce à quoi on s'attendrait avec les TDRA) réduit l'efficacité de l'intervention. La fréquence requise de ces tests, pour surmonter cette limite, n'a pas encore été modélisée.

Rapport sur les résultats

L'utilisation des TDRA se fera probablement à l'extérieur du laboratoire, bien que certains TDRA nécessitent un analyseur, ce qui limiterait les lieux éventuels de la mise en œuvre. Les autorisations de mise sur le marché actuellement prévues devraient nécessiter, au moins à court terme, une surveillance de la procédure de test par un fournisseur de soins de santé dûment formé. Il sera essentiel de créer un mécanisme de déclaration des résultats dans le système de santé publique ou le système de laboratoire pour garantir le caractère approprié de la saisie des données, du contrôle de la qualité et des mesures de soutien en matière de santé publique.

Questions scientifiques cruciales

L'état de la science continue de progresser chaque jour avec la poursuite d'investissements sans précédent dans la recherche et le développement à l'échelle mondiale. Malgré cela, il subsiste un certain nombre de questions essentielles entourant l'utilisation de ces nouveaux types de tests et d'échantillons.

  1. Quelle est la sensibilité analytique des TDRA par rapport aux diverses méthodes de détection par PCR?
  2. Quels sont les rendements de ces tests dans « la vraie vie »?
    1. La plupart des demandes d'approbation sont fondées sur des échantillons simulés pour évaluer les tests. Cette approche crée de l'incertitude quant au véritable rendement lorsqu'elle est appliquée à de véritables patients. Il est nécessaire de vérifier le rendement en comparant le rendement réel de son utilisation prévue sur le terrain par rapport à la méthode traditionnelle d'amplification des acides nucléiques.
  3. Quelle est la fréquence obligatoire des tests pour combler l'écart de sensibilité?
    1. Pour la déterminer, il faut connaître la dynamique du test au fil du temps. Les études d'échantillonnage en série ont été très limitées à ce jour, et il sera important de déterminer la fréquence des tests afin de mieux atténuer le risque que des cas passent inaperçus en raison de la sensibilité moindre des TDRA.
  4. Quelles sont les interactions entre les tests à faible sensibilité et les types d'échantillons à faible sensibilité?
    1. Si un test d'antigènes est utilisé avec de la salive, il y a 2 coûts de sensibilité à assumer et il faut évaluer cet effet en même temps pour déterminer le potentiel d'utilisation.
  5. Quel est le seuil de transmission communautaire à partir duquel les tests en série dans des milieux particuliers deviennent utiles?
    1. Il faut utiliser des ressources considérables pour encadrer les divers systèmes de test. Si le taux de transmission est faible, les tests sont peu utiles, mais leur utilité peut augmenter avec la hausse du taux de maladie. La détermination de ce seuil nécessite un examen plus approfondi.
    2. La confiance du public et des cliniciens envers les tests est primordiale. Lorsqu'il y a peu de virus en circulation (faible prévalence), la valeur prédictive positive (VPP) d'un test chute considérablement, même si sa sensibilité et sa spécificité sont excellentes. À l'inverse, la VPP augmente en proportion directe avec la prévalence. Il sera important de déterminer le niveau de transmission auquel les différentes technologies de test peuvent être mises en œuvre efficacement.

Faire avancer les choses : prochaines étapes

Comme nous l'avons indiqué plus haut, il subsiste beaucoup d'incertitude quant aux technologies elles-mêmes, aux méthodes de collecte des échantillons et à leur place dans le « monde réel ». Ces scénarios réels couvrent toute la gamme des utilisations dans les établissements de SLD, les établissements correctionnels, certaines collectivités à risque élevé, certaines entreprises et industries, les écoles et les garderies, pour ne citer que ceux-là. Il n'est pas encore possible d'émettre des recommandations fondées sur des données probantes pour les scénarios d'utilisation. Il est toutefois nécessaire de produire des éléments de preuve pour y parvenir. Ceux-ci proviendront du déploiement à l'échelle nationale ainsi que de la mobilisation internationale à tirer des leçons de l'utilisation des divers dispositifs par d'autres pays.

Une fois que ces technologies seront utilisées au Canada, des stratégies de déploiement permettant une collecte structurée de données seront essentielles pour aider à orienter les futures mises à jour des présentes lignes directrices. Voici quelques-unes des dimensions importantes des données à recueillir :

Références

Notes de fin de document

Note de fin de page 1

Il convient de souligner que, dans certains documents sur les stratégies de tests pour la COVID-19, un tel rôle de surveillance proposé en ce qui a trait aux méthodes de détection des antigènes ou qui ne font pas appel à la PCR est appelé « dépistage ».

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