Promotion de la santé de la population :

Modèle d'intégration de la santé de la population et de la promotion de la santé

Vers un modèle de promotion de la santé de la population

Pour construire un modèle qui puisse guider notre action en vue de l'amélioration de la santé, nous devons nous poser trois questions : « par rapport à QUOI devons-nous agir? », « COMMENT devons-nous agir? » et « AVEC QUI devons-nous agir? ». Les documents mentionnés plus haut nous aident à répondre à ces questions. Stratégies d'amélioration nous rappelle qu'il faut prendre en compte l'éventail entier des déterminants de la santé (réponse à la question QUOI); la Charte d'Ottawa réclame un jeu complet de stratégies, seul moyen d'obtenir les changements nécessaires (réponse à la question COMMENT); enfin, les deux documents insistent sur la nécessité d'intervenir à plusieurs niveaux de la société (réponse à la question QUI). Avec ces questions et ces réponses comme point de départ, nous pouvons maintenant commencer à construire notre modèle d'action.

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Pour développer chacune des trois dimensions de notre modèle, nous pouvons nous tourner vers Stratégies d'amélioration, qui résume ce que nous savons des divers déterminants, et vers la Charte d'Ottawa, qui décrit ce qu'est une stratégie complète. Nous pouvons également recourir à la théorie des communications et à son explication des divers niveaux d'intervention au sein de la société : individu; famille et amis; collectivité (regroupement de personnes autour d'un intérêt commun ou d'un point géographique - quartier, école ou lieu de travail); secteur ou système (éducation, soutien du revenu, logement, etc.); société elle-même. Par exemple, pour promouvoir la santé des enfants d'âge scolaire, nous pouvons aider ces enfants à acquérir une image positive d'eux-mêmes, amener les familles à contribuer à l'éducation des enfants, veiller à ce que l'école, en tant que collectivité, soit un milieu de vie propice à la santé, élaborer des politiques d'éducation qui favorisent l'épanouissement personnel, et valoriser l'apprentissage et l'éducation au sein de la société toute entière.

Tous ces concepts, empruntés à des documents qui font autorité sur la scène nationale et internationale, nous ont permis de compléter notre modèle, que nous appellerons désormais « modèle de promotion de la santé de la population » (ou MPSP), car il illustre les liens entre santé de la population et promotion de la santé. Il montre comment il est possible de travailler à améliorer la santé de la population en appliquant des stratégies de promotion de la santé aux divers déterminants.

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Ce modèle souligne également la nécessité que les activités de promotion de la santé de la population s'appuient sur des prises de décisions éclairées. Seules des décisions éclairées feront que les politiques et les programmes viseront les bonnes questions, appliqueront les bonnes mesures et donneront les bons résultats. Pour réunir les données probantes qui doivent fonder nos décisions, nous devons consulter trois sources :

• les études de recherche qui portent systématiquement sur des questions de santé - facteurs sous-jacents, interventions et incidences, prévues ou imprévues;
• les connaissances accumulées au gré de la pratique et analysées de manière à pouvoir guider la pratique et la politique;
• les études d'évaluation (formative et sommative) de politiques, de programmes et de projets.

Ces sources de données probantes sont des examens d'activités passées. Parallèlement, nous devons analyser les tendances afin de repérer les nouvelles questions, et formuler notre vision pour pouvoir donner forme à notre scénario de choix pour l'avenir. Une prise de décisions éclairée est donc à la fois un art et une science, où la sagesse collective et la vision s'allient aux connaissances empiriques.

Le processus de prise de décision doit être explicite. Il doit se fonder sur une large base de données probantes, faire appel à tous les intervenants, prévoir clairement qui prendra la décision finale et s'appuyer sur des systèmes de soutien technologique efficaces. De plus en plus, nous avons des techniques d'information à notre disposition pour prendre nos décisions. La technologie de l'information peut faciliter la collecte et la synthèse de l'information, la consultation des intervenants et la méta-analyse pluridisciplinaire. Ces systèmes d'appui, combinés à des postulats de base explicites, nous permettront de prendre les meilleures décisions possibles en réponse aux trois questions : par rapport à quoi devons-nous agir? comment devons-nous agir? avec qui devons-nous agir?

Valeurs et postulats de base du modèle de promotion de la santé de la population

Le MPSP repose sur les postulats suivants :

• Comme en conviennent les décideurs de politiques et de programmes, pour être complète, l'action doit porter sur tous les déterminants de la santé et exploiter les connaissances accumulées dans le cadre de la recherche et de la pratique.
• Il incombe aux organisations de santé d'analyser toutes les possibilités d'intervention, d'agir au regard des déterminants qui relèvent de leur compétence et de faire pression sur les autres secteurs pour que leurs politiques et leurs programmes aient des effets positifs sur la santé. Le meilleur moyen d'y parvenir est de faciliter la collaboration entre intervenants en laissant à chacun les activités qui lui conviennent le mieux.
• Il est essentiel d'avoir de multiples points d'entrée dans le dispositif de planification et de mise en ouvre - et les exemples de la section suivante le démontrent. Toutefois, la coordination globale des activités est nécessaire.
• Les problèmes de santé peuvent toucher certains groupes plus que d'autres. Toutefois, l'élimination de ces problèmes requiert un changement de valeurs et de structures sociales. Il incombe à la société toute entière d'assurer le bien-être de ses membres.
• La santé d'un individu ou d'un groupe est la résultante des pratiques individuelles ou collectives en matière de santé, et de l'impact exercé par le milieu physique et social dans lequel l'individu ou le groupe vit, travaille, pense et se distrait. Il y a interaction entre la personne et le milieu. L'environnement - les lieux comme les objets - a un impact physique et psychologique sur la santé.
• Pour qu'une personne jouisse d'un état de santé optimal, elle doit pouvoir satisfaire ses besoins physiques, mentaux, sociaux et spirituels, c'est-à-dire vivre dans un milieu où règnent la justice sociale et l'équité et où les relations se fondent sur le respect mutuel et le souci de l'autre plutôt que sur le pouvoir et le prestige.
• Les soins de santé et les initiatives de protection de la santé et de prévention de la maladie complètent les efforts de promotion de la santé. Une approche complète prévoira un dosage stratégique d'interventions sur tous les fronts. De plus, il est essentiel, pour que la personne puisse influencer les décisions qui ont des incidences sur sa santé, qu'elle participe véritablement à l'élaboration et à la mise en place des politiques et des programmes.

Comment utiliser le modèle - quelques possibilités

Pour rendre ce modèle opérationnel, il est nécessaire de le concevoir comme un assemblage de cubes constituant chacun un plan d'action possible. Le modèle peut sembler statique; mais il devient dynamique dès qu'on l'utilise comme outil de planification. On peut pénétrer dans le dispositif par différents points - par le déterminant à influencer, par la stratégie à adopter ou par le niveau où intervenir. Enfin, on peut se servir également du modèle pour planifier un ensemble complet de mesures portant sur des questions nouvelles en matière de santé ou sur des questions liées à la santé d'un groupe particulier.

Exemple 1 : Si vous voulez faire porter les efforts sur les déterminants de la santé

À eux tous, les intervenants doivent agir par rapport à l'ensemble des déterminants de la santé. Chaque organisation, toutefois, pourra concentrer les efforts sur des déterminants particuliers. Cet exemple montre comment il est possible d'utiliser le modèle pour déterminer des moyens d'action possibles par rapport aux divers déterminants.

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Exemple 2 : Si vous voulez faire porter les efforts sur un problème de santé en particulier

Cet exemple montre comment il est possible d'utiliser le modèle pour intervenir sur tous les fronts dans le domaine de la santé nutritionnelle.

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L'amélioration de la santé des groupes à risque

Lorsqu'il est question de « risque », il faut distinguer les facteurs de risque et les conditions à risque. Les facteurs de risque sont des éléments - souvent des structures de comportement - qui prédisposent aux problèmes de santé. Les conditions à risque sont des circonstances générales qui échappent en grande partie sinon entièrement au contrôle de la personne et dont on sait qu'elles influencent l'état de santé; c'est, par exemple, le fait de vivre dans un quartier défavorisé, où les logements sont inférieurs aux normes exigées, les installations récréatives peu nombreuses, l'esprit communautaire pratiquement inexistant et le sentiment de danger et d'insécurité généralisé. Habituellement, les conditions à risque sont le résultat de la politique publique, et leur élimination demande une action collective et une réforme sociale.

Le modèle de promotion de la santé de la population peut stimuler la discussion sur le « risque », de trois façons différentes :

• Il neutralise la tendance à blâmer les « victimes » et incite à intervenir par rapport à l'ensemble des facteurs et conditions qui déterminent la santé.
• Il est un outil analytique qui peut aider à préciser l'image qu'on se fait des personnes les plus « à risque ». Qui sont ces personnes? Ce sont celles qui, du fait de leur situation économique et sociale, vivent dans l'isolement et n'ont pas accès aux ressources, ni aux occasions, qui leur permettraient d'être actives dans leur collectivité; celles qui possèdent peu de compétences d'adaptation et qui, par conséquent, ont peu de contrôle sur leur vie et leur environnement; celles qui, pour diverses raisons, adoptent des modes de vie négatifs; celles, enfin, qui n'ont pas accès aux soins primaires ni aux services de santé préventive.
• Il est un outil de planification qui peut aider à intervenir face aux problèmes de santé des groupes à risque, comme le montre l'exemple qui suit.

Exemple 3 : Si vous voulez faire porter les efforts sur un groupe à risque

On peut se servir du modèle pour répondre aux préoccupations en matière de santé de certains groupes à risque - par exemple, la prévention du sida.

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L'application du MPSP

La section précédente explique comment il est possible de se servir du MPSP pour inventorier les options possibles en matière de stratégies, mais elle ne dit pas comment faire un choix parmi ces options, ni comment définir les rôles des acteurs.

Comme le montre le MPSP, de nombreux niveaux d'intervention en matière de santé se situent à l'extérieur du secteur de la santé. Il s'ensuit que les organisations du secteur de la santé doivent être prêtes à assumer plusieurs rôles : continuer à dispenser directement des services financiers, informatifs et technologiques, mais aussi, et de plus en plus, exercer un rôle d'« influence » auprès des autres secteurs dont les programmes et les politiques ont un impact sur la santé de la population.

Le MPSP montre qu'il faut déployer un éventail complet de stratégies pour améliorer la santé. Il peut servir non seulement à déterminer les mesures précises à prendre, mais aussi à voir comment il est possible de combiner toutes ces mesures en une stratégie complète. Une telle stratégie requiert souvent la collaboration entre les organisations de divers secteurs. C'est le cas de « Grandir ensemble » - initiative d'amélioration de la santé des jeunes enfants et de leurs familles, qui nécessite une vaste collaboration intersectorielle et qui met en ouvre divers instruments stratégiques, comme le crédit d'impôt pour enfants; cette même initiative élargit les possibilités de participation du public aux prises de décisions (ex. établissement des objectifs concernant la santé des enfants).