Recommandations sur la prévention et le traitement du virus Zika

Une déclaration du Comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Table des matières

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'Agence reconnaît que les conseils et les recommandations formulés dans cette déclaration reposent sur les pratiques médicales et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l'innocuité et l'efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Résumé

Contexte : Le virus Zika est récemment devenu une préoccupation de santé publique majeure. L’infection par le virus Zika peut provoquer une microcéphalie et d’autres anomalies congénitales, la mort fœtale et peut également entraîner des complications neurologiques comme le syndrome de Guillain-Barré.

Objectif : Résumer les données probantes actuelles liées au virus Zika et fournir des lignes directrices à l’intention des professionnels de la santé sur la prévention des infections et la prise en charge de la maladie chez les patients. Les Canadiens qui voyagent dans des régions touchées par le virus Zika ou qui en reviennent, ainsi que leurs partenaires, constituent la principale population de patients visée par nos recommandations.

Méthodologie : Le présent document est une mise à jour de la déclaration sur le Zika du CCMTMV, publiée en janvier 2017. Le principal changement apporté (voir le tableau 1) est l’adaptation des recommandations de manière à ce qu’elles intègrent le système de classification des pays à jour de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).

Résultats : Lorsque dans les zones touchées, les voyageurs devraient utiliser des mesures de protection individuelle contre les piqûres de moustique notamment des insectifuges et des moustiquaires protégeant les lieux de vie contre l’entrée des moustiques. Les recommandations à l’intention des femmes enceintes ou des femmes qui envisagent une grossesse sont résumées dans le tableau 1. Elles comprennent, entre autres, d’éviter (ou de songer à éviter) les régions touchées. Des recommandations à l’intention des autres catégories de voyageurs figurent également dans ce tableau.

Le virus Zika peut se transmettre par relation sexuelle, et pour cette raison, les couples doivent éviter de concevoir pendant leur séjour dans des régions touchées, et après leur retour (voir le tableau 1). Les couples doivent pratiquer l’abstinence ou utiliser des méthodes de barrière (p. ex. condoms) pendant toute la durée d’une grossesse, dans le cas d’une grossesse en cours, et cela concerne aussi les hommes pendant leur séjour dans une région touchée ou à son retour. Les fournisseurs de soins de santé doivent s’enquérir des antécédents de voyage de leurs patientes enceintes à chaque consultation, y compris les renseignements pertinents liés aux antécédents de voyage de leur(s) partenaire(s). Les recommandations en matière de dépistage et de gestion sont fournies pour tous les personnes atteintes/impliquées, y compris : les partenaires possiblement contagieux, les femmes enceintes (symptomatiques ou asymptomatiques) ainsi que le fœtus ou le nourrisson des femmes possiblement infectées. Il n’existe pas de traitement spécifique pour le traitement contre l’infection par le virus Zika.

Conclusion : L’infection par le virus Zika peut avoir de graves conséquences. La prévention consiste à appliquer les mesures suivantes : empêcher la primo-infection en évitant de se faire piquer par des moustiques et réduire le risque de transmission secondaire par prévention de transmission sexuelle. CCMTMV continuera à surveiller et à examiner de nouvelles données probantes liées au virus Zika, et mettra à jour ces recommandations en conséquence.

Introduction

L’infection par le virus Zika est causée par un flavivirus qui est transmis par la morsure d’un moustique Aedes infecté, notamment du genre Aedes aegypti. On a également établi un lien entre le genre Aedes albopictus et la transmission du virus Zika Note de bas de page 1. Bien que des infections chez les humains aient été observées dans les années 1950, le virus Zika ne s’est que tout récemment propagé et représente désormais une préoccupation de santé publique majeure dans les Amériques et dans certaines autres régions du monde. À l’heure actuelle, une éclosion importante est en cours dans les Amériques; la transmission se produit également dans certains autres pays. Des éclosions sont également survenues sur les îles du Pacifique-Sud et sur l’archipel du Cap-Vert. Avant cette éclosion, les zones de transmission endémique connues se réduisaient à l’Asie et à l’Afrique. L’intensité de transmission dans ces régions a été jugée comme faible, bien que la surveillance ait été limitée. Il est probable que le virus continuera de se propager, puisque les moustiques vecteurs se trouvent dans de nombreuses régions tropicales et subtropicales, ainsi que dans certaines zones tempérées plus chaudes Note de bas de page 2 Note de bas de page 3.

Une inquiétude majeure à l’égard de l’éclosion actuelle a trait au regroupement spatial et temporel de l’activité du virus Zika qui est accompagné d’une incidence accrue de microcéphalie chez les nouveau-nés, définie comme une mesure de la circonférence crânienne inférieure au troisième percentile et disproportionnée par rapport au poids et à la taille Note de bas de page 4 Note de bas de page 5. Par exemple, une étude épidémiologique a démontré une forte association entre le virus Zika et la microcéphalie au sein de la population de la Polynésie française, où une éclosion a eu lieu de 2013 à 2015 Note de bas de page 6. Le rôle du virus Zika dans la microcéphalie est corroboré par la découverte du génome du virus Zika dans le liquide amniotique, le placenta et les tissus de fœtus et nouveau-nés présentant cette malformation Note de bas de page 7 Note de bas de page 8. Le profil de microcéphalie associé au virus Zika semble s’inscrire dans un plus vaste ensemble d’anomalies fœtales maintenant appelé syndrome congénital associé à l’infection au virus Zika (CZS), un syndrome qui peut être différent de celui causé par d’autres agressions du fœtus Note de bas de page 7. Une relation de cause à effet entre l’infection prénatale par le virus Zika et la microcéphalie ou d’autres anomalies neurologiques graves chez le nourrisson a été reconnue au sein de la communauté scientifique d’après les données probantes disponibles Note de bas de page 9 Note de bas de page 10 Note de bas de page 11 Note de bas de page 12. Le risque que le fœtus soit atteint du syndrome congénital associé à l’infection à virus Zika (CZS) semble être considérable. Par exemple, des 972 grossesses menées à terme parmi les femmes inscrites à l’US Zika Pregnancy Registry, dont les données de laboratoire laissaient croire à une possible infection par le virus Zika récemment contractée, 5 % avaient un fœtus ou un nourrisson qui manifestait des signes de CZS (intervalle de confiance [IC] à 95 % = de 4 à 7 %); la proportion était plus élevée lorsqu’on a restreint l’analyse aux grossesses dont les données de laboratoire confirmaient l’infection par le virus Zika (24 sur 250 grossesses menées à terme [10 %, IC à 95 % = de 7 à 14 %]). De plus, la probabilité que l’enfant soit atteint d’une anomalie congénitale (15 %) pour les grossesses menées à terme était plus élevée parmi les femmes dont l’infection avait été confirmée lors du premier trimestreNote de bas de page 13. De même, les résultats recueillis par des territoires touchés des États-Unis ont fait ressortir des proportions semblables (5 %) de fœtus ou de nourrissons atteints d’une anomalie congénitale parmi les grossesses menées à terme pour lesquelles les données de laboratoire signalaient un risque d’infection par le virus Zika contracté récemment. Dans cette étude, parmi les grossesses menées à terme dont les résultats positifs aux tests des acides nucléiques viraux avaient été confirmés au cours des premier, deuxième et troisième trimestres, le pourcentage de fœtus ou de nourrissons atteint d’une anomalie congénitale associée à l’infection à virus Zika était de 8 % (CI à 95 % = de 5 à 12 %), 5 % et 4 %, respectivementNote de bas de page 14.

Bien que la maladie soit habituellement bénigne chez l’adulte, l’infection par le virus Zika peut causer de grave séquelle telle que le syndrome de Guillain-Barré (SGB) Note de bas de page 5 Note de bas de page 15. Une étude cas-témoins réalisée en Polynésie française estime un risque de développer le SGB de 0,24 pour 1 000 personnes infectées par le virus Zika, ce qui est comparable au risque de 0,25 à 0,65 pour 1 000 personnes infectées par Campylobacter jejuni qui est bien établi. On a également signalé des cas d’encéphalomyélite aiguë disséminée suivant l’infection par le virus Zika Note de bas de page 16.

Finalement, il existe de nombreuses données témoignant d’une transmission sexuelle du virus Zika des personnes infectées à leur(s) partenaire(s). Bien que la majorité des cas de transmission sexuelle se soit faite d’homme à femme, une transmission de femme à homme Note de bas de page 17 et entre hommes Note de bas de page 18 Note de bas de page 19 Note de bas de page 20 Note de bas de page 21 Note de bas de page 22 a également été signalée. En théorie, d’autres modes de transmission sont possibles, selon le dépistage de l’acide ribonucléique (ARN) viral dans divers fluides, mais ceux-ci ne sont pas bien documentés. Mentionnons notamment le lait maternelNote de bas de page 23, la salive et les larmesNote de bas de page 24 Note de bas de page 25 Note de bas de page 26 Note de bas de page 27.

La présente déclaration vise à revoir nos connaissances actuelles relative à l’infection au virus Zika et fournir des lignes directrices aux fournisseurs de soins de santé en ce qui concerne la prévention et la gestion du virus Zika.

Méthodologie

Cette déclaration a été élaborée par un groupe de travail du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV). Les membres du groupe de travail proviennent du CCMTMV, de l’Agence de la santé publique du Canada (l’Agence) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Chaque membre était bénévole, et aucun d’entre eux n’a signalé de conflit d’intérêts pertinent. Ces lignes directrices complètent plusieurs déclarations actuelles du CCMTMV, notamment la Déclaration relative aux mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres ou morsures d’arthropodes Note de bas de page 28 et la Déclaration relative à la voyageuse enceinte Note de bas de page 29. Le présent document est une mise à jour de la déclaration sur le Zika du CCMTMV, publiée en janvier 2017. Le principal changement apporté (voir le tableau 1 est l’adaptation des recommandations de manière à ce qu’elles intègrent le système de classification des pays à jour de l’OMS. Des changements ont été apportés au texte, mais aucune recherche documentaire systématique à jour ni aucun examen complet du document n’ont été réalisés. Par conséquent, le contenu technique du présent document est fondé en grande partie sur l’examen de la littérature effectué lors de la rédaction de la version précédente des lignes directrices. Toutefois, nous avons examiné les toutes dernières versions des lignes directrices et des rapports tirés des organismes de santé publique nationaux et internationaux, notamment les Centers for Disease Control Prevention (CDC) des États-Unis, l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS), l’OMS et le Public Health England.

Épidémiologie

Le virus Zika a été isolé pour la première fois en 1947 chez des singes en Ouganda. Peu après 1952, des infections chez les humains ont été détectées en Ouganda et en Tanzanie Note de bas de page 30 Note de bas de page 31. En revanche, peu de cas ont été recensés chez les humains avant 2007, date à laquelle la première grande éclosion d’infection par le virus Zika est survenue sur l’île de Yap (Micronésie) Note de bas de page 32. Entre 2013 et 2015, d’autres éclosions sont survenues sur les îles et les archipels de la région du Pacifique, notamment une importante éclosion en Polynésie française Note de bas de page 26 Note de bas de page 33 ainsi qu’une autre éclosion sur l’archipel du Cap-Vert Note de bas de page 34. En 2014, le premier cas de transmission locale dans les Amériques a été signalé sur l’île de Pâques Note de bas de page 35. Le virus Zika s’est depuis propagé dans de nombreuses régions des Amériques Note de bas de page 36, et en plusieurs autres pays/régions. On s’attend à ce que le virus Zika continue de se propager, particulièrement dans les régions tropicales et subtropicales Note de bas de page 37 Note de bas de page 38. On ne sait pas avec certitude si les cas actuellement signalés dans les régions de l’Asie et de l’Afrique où le virus a déjà été documenté par le passé signalent une transmission endémique continue ou de nouvelles éclosions qui peuvent être attribuables à l’introduction d’une nouvelle variante virale.

Transmission

Les moustiques associés au virus Zika sont actifs à la fois pendant le jour et la nuit; les morsures se font souvent les plus fréquentes le matin et en fin d’après-midi. Chez les hôtes vertébrés, la période d’incubation est généralement de trois à quatorze douze jours Note de bas de page 39, alors que la virémie (période pendant laquelle le virus Zika est présent dans le sang) dure habituellement 2 semaines Note de bas de page 40 Note de bas de page 41 Note de bas de page 42 Note de bas de page 43 mais dans certains cas, une période de 81 jours a été signaléeNote de bas de page 44. Les cas de virémie prolongée ont été signalés au cours de la grossesse Note de bas de page 45, chez un homme adulte Note de bas de page 46 et chez un nouveau-né Note de bas de page 47. Il est incertain si la virémie est détectable avant les symptômes, ou lors d’une infection asymptomatique. Toutefois, l’ARN du virus Zika a été détecté dans le sang de donneurs asymptomatiques, ce qui indique que le sang des personnes sans symptômes présente un certain niveau de virémie Note de bas de page 48.

Si un hôte humain (ou autre) est piqué par un moustique compétent alors qu’il est virémique, il pourrait infecter le moustique, contribuant ainsi au cycle de transmission Note de bas de page 38. En outre, on croit que la transmission verticale entre la mère et son fœtus en développement survient lors de cette période virémique Note de bas de page 49 Note de bas de page 50. Les autres voies de transmission comprennent la transfusion de produits sanguins Note de bas de page 51 et la transmission sexuelle par un homme après une infection symptomatique Note de bas de page 18 Note de bas de page 19 Note de bas de page 20Note de bas de page 21. Il existe un seul cas de transmission sexuelle d’une femme symptomatique infectée à un partenaire sexuel Note de bas de page 17 et un autre cas de transmission sexuelle d’un homme asymptomatique infecté à son partenaireNote de bas de page 52. À l’heure actuelle, il n’y a pas suffisamment de données pour évaluer le risque quantitatif associé aux différentes formes de transmission sexuelle. Un cas de transmission intrafamiliale a également été signalé, sans mécanisme évident; ce qui soulève la question d’une transmission par d’autres formes de contactNote de bas de page 53.

L’ARN viral a été détecté dans l’urine jusqu’à 6 semaines après l’apparition de la maladieNote de bas de page 43 et dans le sperme des hommes présentant des antécédents connus de maladie symptomatique. La durée moyenne de l’élimination du virus dans le sperme est inconnue, mais il existe un rapport qui fait état d’une détection de l’ARN six mois après les symptômes de la maladie aiguëNote de bas de page 54. L’ARN viral a également été détecté dans la saliveNote de bas de page 26, l’urineNote de bas de page 43 Note de bas de page 55 Note de bas de page 56 et dans la muqueuse cervicaleNote de bas de page 57 Note de bas de page 58 plus d’une semaine après la clairance de la virémie. Des anticorps neutralisants anti-virus Zika sont détectables après l’infection, de sorte que l’on peut présumer, en extrapolant à partir d’autres flavivirus qui induisent une réponse immunitaire humorale, que l’immunité est à vie après l’infectionNote de bas de page 59.

Aussi, bien que l’ARN du virus Zika ait été détecté dans le lait maternel, aucun cas explicitement documenté de transmission aux nourrissons par le biais de l’allaitement n’a été rapporté Note de bas de page 19. Aucune complication expressément liée à l’infection durant la venue d’un nouveau-né n’a été observée, mais les données sont très limitées. Pour le moment, l’Organisation mondiale de la Santé estime que « les avantages de l’allaitement pour le nourrisson et la mère l’emportent sur les risques potentiels de transmission du virus Zika dans le lait maternel ’ Note de bas de page 60. Jusqu ’à ce que de nouvelles données probantes soient disponibles sur la transmission par le lait maternel, le CCMTMV propose que les avantages et les inconvénients potentiels de l’allaitement au cours de l’infection par le virus Zika aiguë doivent faire l’objet de discussions avec chaque patient, et que des décisions soient prises sur une base individuelle.

Manifestations cliniques

Environ de 20 à 25 % (pourcentage pouvant atteindre 50 %) Note de bas de page 61 des personnes infectées par le virus Zika vont manifester des symptômes tels que la fièvre, la myalgie, un prurit, une douleur oculaire et une éruption cutanée maculopapulaire Note de bas de page 32 Note de bas de page 62 Note de bas de page 63. Les manifestations cliniques précoces du virus Zika sont semblables à celles d’autres infections à arbovirus, y compris la dengue et le chikungunya Note de bas de page 61 Note de bas de page 63. Par conséquent, il est fort probable que le diagnostic différentiel d’un voyageur fébrile de retour d’un pays des Amériques comprenne ces entités arbovirus, de même que le paludisme Note de bas de page 64 et d’autres infections virales Note de bas de page 65 Note de bas de page 66.

Des complications neurologiques, telles que le SGB, ont été signalées dans plusieurs pays touchés par des éclosions d’infection par le virus Zika Note de bas de page 15 Note de bas de page 41 Note de bas de page 67 Note de bas de page 68. Ceux-ci inclus la Polynésie française, où une étude cas-témoins a estimé que la probabilité d’une sérologie positive pour le virus Zika était substantiellement plus élevée chez les cas de SGB que chez les sujets témoins appariés (rapport de cotes [RC] de 59,7; IC à 95 % de 10,4 à ∞) Note de bas de page 69. Dans cette même étude, en fonction d’une séroprévalence de 0,66 au sein d’une population infectée par le virus Zika, le risque de SGB après une infection par le virus Zika a été estimé à environ 0.25 pour 1 000 personnes infectées. Les autres manifestations neurologiques associées à une infection par le virus Zika ayant aussi été récemment signalées, telles que la myélite aiguë, la méningo-encéphalite aiguë et l’encéphalomyélite aiguë disséminée et la polyneuropathie sensitive inversée Note de bas de page 16 Note de bas de page 59 Note de bas de page 70 Note de bas de page 71, indiquent que le spectre neurologique des séquelles associées au virus Zika pourrait être plus large que l’on croyait.

Une thrombopénie cliniquement significative ainsi que des hématomes sous-cutanés ont également été signalés en faible nombre Note de bas de page 72 Note de bas de page 73. Des décès attribuables à d’autres causes ont également été signalés Note de bas de page 74 Note de bas de page 75.

Plus de 30 paysNote de bas de page 5 ont signalé le virus ZikaNote de bas de page 76. Les manifestations courantes comprennent une microcéphalie, une atrophie cérébrale, un développement cortical anormal, une hypoplasie du corps calleux et des calcifications sous-corticales diffuseNote de bas de page 10 Note de bas de page 77. Des malformations oculaires ainsi que d’autres malformations congénitales, comme une arthrogrypose et une anasarque fœtoplacentaire, ont également été décritesNote de bas de page 78 Note de bas de page 79 Note de bas de page 80.

Il est très probable que le fœtus subisse des torts sérieux à cause d’une infection durant la grossesse (voir l’introduction pour un résumé).

Les examens de l’épidémiologie du virus Zika, ainsi que le lien de causalité entre le virus Zika et la microcéphalie ont été publiés récemment Note de bas de page 9.

Risque pour les voyageurs

L’Agence a publié une évaluation du risque associé au virus Zika pour les Canadiens Note de bas de page 81. En voici les conclusions :

  • Pour la plupart des voyageurs infectés, l’incidence du virus Zika sur la santé sera faible, voire inexistante (répercussions faibles, niveau de confiance modéré). Cependant, de graves répercussions (p. ex. SGB) peuvent se produire chez certaines personnes touchées (répercussions élevées, niveau de confiance élevé).
  • On pourrait observer des répercussions très élevées (niveau de confiance élevé) chez l’enfant à naître des femmes infectées par le virus Zika pendant leur grossesse.
  • La transmission sexuelle, de voyageurs symptomatiques de sexe masculin à un partenaire sexuel qui n’a pas voyagé, a été signalée. Étant donné que relativement peu de voyageurs seront infectés par le virus Zika, la probabilité de transmission par cette voie est faible (niveau de confiance modéré). Toutefois, si un homme contracte une infection par le virus Zika et est symptomatique, la probabilité de transmission à son partenaire sexuel est évaluée comme étant modérée (niveau de confiance faible).

Cette évaluation tenait également compte de facteurs qui pourraient avoir une incidence sur la probabilité ou les répercussions d’une infection par le virus Zika. Même si les données probantes à cet égard sont très limitées, on a déterminé plusieurs relations plausibles :

  • Les conditions à une altitude plus élevée (≥ 2 000 m) ne sont généralement pas en faveur de la réplication virale ou de la survie des populations d’Aedes aegypti. Proportionnellement, la probabilité relative d’infection par le virus Zika pourrait être considérablement moins élevée pour les voyageurs (selon le temps passé à une altitude plus élevée par rapport à une altitude plus faible) qui se rendent dans de telles régions.
  • Toute autre chose étant égale, la probabilité d’infection est relativement plus élevée dans les pays et les régions qui signalent des niveaux élevés d’activité du virus Zika que dans ceux qui n’en signalent pas. À cet égard, il convient de noter que la grande majorité (>90 %) des cas signalés parmi les voyageurs (pour les références, voir le tableau 2 ont été associés à des voyages dans les Amériques.
  • La probabilité d’infection est probablement plus faible pour les voyages plus courts ou pour les voyageurs qui demeurent dans des environnements protégés (p. ex. hébergement climatisé et muni de bonnes moustiquaires, transit dans un aéroport dans une région à risque). Cela peut également s’appliquer aux situations où le voyageur demeure dans un endroit isolé, c’est-à-dire où il existe relativement peu de résidents qui pourraient faciliter une transmission soutenue.

Le CCMTMV souligne que des évaluations quantitatives rigoureuses pour la gamme complète des risques associés au virus Zika sont pour le moment impossibles. Ceci reflète, entre autres, les incertitudes liées aux éléments suivants : probabilité que les voyageurs soient infectés par le virus Zika, et probabilité que les voyageurs infectés par le virus Zika manifestent des séquelles graves comme le SGB, et probabilité que l’infection maternelle pendant la grossesse infecte le fœtus. Dans un tel contexte d’incertitude, ainsi qu’en raison des répercussions possiblement graves de l’infection par le virus Zika, nos recommandations sont prudentes. Cependant, nous sommes également conscients qu’il peut se produire des circonstances dans lesquelles un patient se trouve dans l’incapacité de respecter nos conseils ou ne peut savoir avec certitude s’il doit les respecter. Dans une telle situation, nous croyons qu’il est approprié de prendre en considération les facteurs tels que ceux mentionnés ci-dessus afin d’aider à éclairer le processus de prise de décision (voir également ci-dessous, décision de voyager dans des régions à risque).

Zones à risque

Les recommandations formulées par le CCMTMV en ce qui a trait à la prévention du Zika prennent appui sur les systèmes de classification des risques élaborés par l’OMS et les CDC des États-Unis. Ces systèmes sont décrits ci-dessous. Les recommandations (fondées sur ces classifications) sont résumées dans le tableau 1.

Pour les régions qui se trouvent ailleurs qu’aux États-Unis, le CCMTMV utilise l’approche de l’OMS. Celle-ci catégorise les régions géographiques (pays/territoire/région infranationale) comme suit Note de bas de page 76 :

  • régions qui ont été le foyer d’une nouvelle introduction ou d’une réintroduction avec une transmission continue (catégorie 1);
  • régions où la circulation du virus avant 2015 est avérée ou régions avec une transmission continue qui n’est plus dans la phase de nouvelle introduction ou de réintroduction, mais qui n’a pas connu d’interruption (catégorie 2);
  • régions où la transmission a été interrompue et où il y a un risque de transmission dans l’avenir (catégorie 3);
  • régions où un vecteur compétent est établi (stégomyie), mais où aucune transmission passée ou actuelle n’est documentée (catégorie 4).

Pour les régions aux États-Unis, le CCMTMV utilise le système de classification des CDC des États-Unis, qui catégorise le risque comme suit Note de bas de page 82 :

  • Régions en rouge : une région où la transmission par les moustiques à plusieurs personnes a été confirmée, et dont l’intensité constitue un risque considérable de transmission du Zika aux femmes enceintes par les moustiques, le sang et les tissus.

Régions en jaune : une région où la transmission par les moustiques locale a été ciblée et où le risque pour les femmes enceintes et la sécurité du sang et des tissus n’est pas déterminé. On ne détient pas assez de données pour déterminer si l’intensité de la transmission est répandue ou soutenue.

Prévention – Décision de voyager dans des régions à risque

Tous les voyageurs

Les fournisseurs de soins de santé devraient discuter avec les voyageurs de ce qui est connu et inconnu à propos du virus Zika pour aider leurs patients à faire un choix éclairé sur les voyages à partir des présentes lignes directrices et des renseignements sur le virus Zika que contient la page Web du gouvernement du Canada sur le virus Zika Note de bas de page 83. Voici les facteurs à prendre en considération :

  • Le risque qu’une infection par le virus Zika durant la grossesse ait de graves conséquences sur le fœtus.
  • La possibilité de séquelles graves telles que des complications neurologiques après l’infection (p. ex., SGB, encéphalomyélite aiguë disséminée).
  • La possibilité qu’une infection par le virus Zika durant la grossesse ait de graves répercussions sur le fœtus.
  • La possibilité de transmission sexuelle des hommes à leurs partenaires sexuelles, qui est particulièrement pertinente pour les couples qui tentent activement de concevoir un enfant.
  • La possibilité de comorbidités entraînant une prédisposition à des résultats plus graves (il existe peu de données probantes précises à cet égard, mais on peut raisonnablement s’attendre à de telles répercussions).
  • Les valeurs et les préférences des patients (y compris la perception du risque et la tolérance au risque).
  • Les possibles répercussions du respect des recommandations sur la planification d’un couple en matière de procréation.
  • La grande incertitude qui continue de freiner l’élaboration de solides évaluations du risque pour les Canadiens.

Les facteurs propres à l’itinéraire (voir la section sur le risque pour les voyageurs canadiens) qui pourraient avoir une incidence sur la probabilité d’être exposé au virus Zika Le CCMTMV a distingué le poids des recommandations par une évaluation qualitative des risques. Pour les pays que l’OMS classe dans la catégorie 1, les régions où la transmission est active aux États-Unis et Haïti, certaines pratiques (p. ex. les femmes enceintes devraient éviter de voyager, la prise de mesures de précaution lors de relations sexuelles au retour de voyage) sont recommandées, alors que pour les régions classées dans les autres catégories de l’OMS et pour les régions où un avertissement est émis aux États-Unis, ces pratiques doivent être envisagées (voir le tableau 2 pour connaître la signification de ces termes).

Femmes enceintes et à celles qui planifient une grossesse

Le CCMTMV recommande que les femmes enceintes et celles qui prévoient une grossesse évitent de voyager dans les régions classées dans la catégorie 1 par l’OMS et à Haïti (ou, dans les régions des États-Unis que les CDC désignent comme des zones de transmission active « en rouge ») [tableau 1] et envisagent de reporter leur voyage dans les régions classées dans toutes les autres catégories de l’OMS (ou dans les régions des États-Unis que les CDC désignent comme des régions « en jaune » pour lesquelles ils émettent un avertissement).

Prévention de la transmission par les moustiques

Le CCMTMV recommande que tous les voyageurs qui se rendent dans des régions à risque doivent être avisés de respecter les recommandations concernant l’utilisation de mesures de protection individuelle contre les piqûres de moustiques. Étant donné que les moustiques qui transmettent le virus Zika peuvent piquer à n’importe quel moment (y compris pendant les heures de jour), des mesures de protection individuelle devraient être utilisées tout au long de la journée et de la nuit. L’adoption des mesures de protection individuelle fournira une protection contre le virus Zika ainsi que contre d’autres maladies vectorielles associées, comme le paludisme, la dengue et le chikungunya. Les recommandations en matière de mesures de protection individuelle se trouvent dans la Déclaration relative aux mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres ou morsures d’arthropodes du CCMTMV Note de bas de page 28.

Mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres ou morsures d’arthropodes

  1. Couvrez-vous :
    • Portez une chemise ample de couleur claire à manches longues rentrée dans un pantalon, des chaussures ou des bottes (évitez les sandales) et un chapeau.
  2. Utilisez un insectifuge sur la peau exposée.
    • Il est recommandé que les adultes utilisent des insectifuges contenant du DEET (20-30 %) ou de l’icaridine (20 %).
    • Il est recommandé que les enfants âgés de six mois à douze ans utilisent des insectifuges contenant de l’icaridine (20 %). Comme autre option, ce groupe d’âge peut utiliser des insectifuges présentant des concentrations de DEET appropriées à son âge ou des concentrations de menthane-3,8-idiol selon l’étiquette.
    • Si les piqûres ne peuvent pas être évitées en utilisant une barrière physique, envisagez d’utiliser jusqu’à 10 % de DEET ou 10 % d’icaridine pour les enfants de moins de six mois.
  3. Protégez les lieux de vie de l’entrée des moustiques :
    • Séjournez dans une chambre climatisée bien protégée par des moustiquaires ou complètement fermée.
    • Réduisez vos risques dans les lieux de travail et d’hébergement en fermant les avant-toits, en éliminant les trous dans les murs et les toits, et en fermant toutes les autres ouvertures.
  4. S’il est impossible d’empêcher l’entrée des moustiques dans les lieux de vie (p. ex. par des moustiquaires) :
    • Utilisez une moustiquaire (p. ex. pour dormir ou se reposer à l’intérieur), de préférence imprégnée d’insecticide.
    • Des moustiquaires peuvent également être utilisées pour protéger les enfants dans leur parc, berceau ou poussette.
    • Les moustiquaires fourniront également une protection contre des maladies comme le paludisme.
  5. Appliquez de la perméthrine (insecticide) sur les vêtements et les autres accessoires de voyage pour une meilleure protection.
    • Bien que les traitements à la perméthrine pour les vêtements ne soient pas grandement accessibles au Canada, les cliniques de santé des voyageurs peuvent vous indiquer comment acheter de la perméthrine et du matériel prétraité avant ou pendant votre voyage.
    • Les traitements des vêtements à la perméthrine sont efficaces pendant plusieurs lavages.
    • Suivez toujours les instructions figurant sur l’étiquette lors de l’utilisation de la perméthrine.
    • Évitez de vaporiser la perméthrine directement sur la peau.

L’utilisation d’insectifuges, de moustiquaires imprégnés d’insecticide et de vêtements traités/traitement de vêtements à la perméthrine est approuvée par les autorités de santé du Canada et/ou aux États Unis.

Prévention de la transmission sexuelle

L’ARN du virus Zika a été détecté dans le sperme aussi longtemps que six mois après la fin de la maladie aiguë Note de bas de page 21 Note de bas de page 54 Note de bas de page 84. On ne sait ni combien de temps peut durer l’élimination virale dans le sperme, ni à quelle fréquence cela peut se produire lorsque l’infection est asymptomatique, ni la facilité avec laquelle le virus peut être transmis par contact sexuel. Cependant, le nombre de rapports indiquant une transmission sexuelle montre une augmentation, ce qui suggère que cette voie de transmission ne serait pas rare. L’abstinence permet de prévenir, et utilisés correctement, les condoms réduisent au minimum le risque de transmission sexuelle.

Le CCMTMV recommande (voir l’encadré 1 pour une description) que les voyageurs prennent des mesures pour éviter la transmission par voie sexuelle lorsqu’ils se trouvent dans des pays et lors du retour des pays que l’OMS classe dans la catégorie 1, à Haïti ou dans des régions des États-Unis que les CDC ciblent comme des régions où la transmission par les moustiques est active (voir le tableau 1.

Le CCMTMV suggère que les personnes qui voyagent dans d’autres régions répertoriées (p. ex. des catégories 2 à 4 de l’OMS, voir le tableau 1, ou qui en reviennent, envisagent de prendre ces mesures, selon leurs valeurs et leurs préférences, de même que leur tolérance au risque.

Femmes enceintes et leur partenaire

Les femmes enceintes doivent prendre des mesures pour éviter la transmission par voie sexuelle (abstinence, condoms) pour la durée de la grossesse. Cette recommandation s’applique aux voyageurs lorsqu’ils se trouvent dans la région affectée, ou qu’un partenaire (homme ou femme) en revient. Le poids de cette recommandation, c’est-à-dire s’il s’agit d’une recommandation ou d’une suggestion (voir le tableau 1 et l’encadré 1), dépend de l’estimation du risque d’infection.

Couples prévoyant une grossesse

Compte tenu des renseignements actuels sur la période d’incubation et la durée de la virémie ainsi que de l’incertitude concernant la durée de la persistance virale dans les tissus, les femmes qui souhaitent devenir enceintes devraient attendre au moins deux mois après leur retour d’une région à risque avant de tenter de concevoir un enfant. Pour un couple où le partenaire masculin s’est rendu dans une région à risque, il est raisonnable d’attendre six mois avant d’essayer de concevoir un enfant. Le poids de ces recommandations, c’est-à-dire s’il s’agit de recommandations ou de suggestions (voir le tableau 1 et l’encadré 1), dépend de l’estimation du risque d’infection. D’après les données probantes actuelles, la transmission après six mois, le cas échéant, est probablement très rare. Toute décision de prolonger la période d’abstinence ou d’utilisation des mesures de protection au-delà de cette période doit respecter les valeurs et les préférences de chaque patient.

Couples dont la femme n’est pas enceinte ou ne prévoyant pas actuellement une grossesse

Le CCMTMV fait observer que les hommes qui reviennent d’une région à risque et qui désirent réduire la possibilité de transmission sexuelle à leur partenaire (en dehors du contexte d’une grossesse) peuvent le faire par l’utilisation appropriée des condoms. L’utilisation de condoms confère probablement la plus grande protection dans les premières semaines suivant la maladie, mais compte tenu de la possibilité de la persistance à long terme dans le sperme, elle devrait être envisagée pendant les six mois suivant le retour d’une région à risque.

Un cas de transmission sexuelle de la femme à l’homme a été signaléNote de bas de page 17. Il est possible que cet événement soit dû à un contact avec du sang virémique. Il affirme également que l’utilisation du condom ou d’autres méthodes de barrière réduit probablement le risque d’une telle transmission, et est raisonnable pour une période de deux mois après la maladie symptomatique, ou après le retour des voyageurs d’une région endémique dans le cas d’une femme asymptomatique. La prudence est de rigueur afin d’éviter tout contact direct avec du sang menstruel.

Analyses en laboratoire dans le contexte de la prévention de la transmission ou de la surveillance des femmes enceintes

Les analyses en laboratoire pour l’infection par le virus Zika sont entièrement décrites ci-dessous. En théorie, selon les renseignements issus d’autres infections virales semblables, l’absence d’anticorps anti-virus Zika spécifiques au moins deux semaines après la dernière exposition possible signifie que la personne n’a jamais été infectée, et qu’elle n’est pas contagieuse pour son partenaire sexuel ni pour le fœtus. Selon le contexte, telles personnes séronégatives peuvent envisager l’abandon du suivi intensif des complications liées au virus Zika pendant la grossesse ainsi que des mesures pour prévenir la transmission sexuelle (voir le tableau pour des recommandations spécifiques). L’absence d’ARN du virus Zika dans un échantillon de sperme pourrait indiquer l’absence de contagiosité, mais il n’existe pas de données à l’appui de cette pratique à l’heure actuelle. Le risque théorique de faible sensibilité de l’analyse pour certaines souches du virus Zika demeure. À l’heure actuelle, au Canada, le dépistage est axé sur les personnes symptomatiques et les femmes enceintes. Le dépistage des personnes asymptomatiques (hommes ou femmes non enceintes) n’est pas systématiquement offert bien qu’il puisse y avoir des circonstances où il peut être disponible (voir ci-dessous).

Diagnostic en laboratoire

Au Canada, le test moléculaire pour le dépistage du virus Zika est effectué par certains laboratoires provinciaux, à l’aide de la méthode de transcriptase inverse-réaction en chaîne de la polymérase (RT-PCR). Le Laboratoire national de microbiologie (LNM) fournit un soutien aux provinces et aux territoires pour les tests effectués par la technique RT-PCR (amplification par la polymérase avec transcription inverse) et les tests sérologiques de confirmation à l’aide d’un essai immunoenzymatique (ELISA) du dosage des IgM et des IgG, et fait des diagnostics avec confirmation par le test de séro-neutralisation par réduction des plages (PRNT). Bien qu’on ignore la sensibilité et la spécificité des tests moléculaires, on présume qu’elle est élevée, du moins durant les premiers jours de la maladie, car il semble que le virus Zika circule dans le sang durant les trois à cinq premiers jours suivant l’apparition des symptômes Note de bas de page 37. L’ARN du virus peut demeurer présent dans l’urine plusieurs jours après avoir cessé d’être détectable dans le sang Note de bas de page 37 Note de bas de page 85. Des renseignements sur les lignes directrices et les recommandations relatives au dépistage du Laboratoire national de microbiologie sont disponibles sur la page Web Pour les professionnels de la santé : virus Zika Note de bas de page 86.

Au Laboratoire national de microbiologie, les tests sérologiques sont actuellement effectués à l’aide d’un test ELISA interne du dosage des IgM et d’un test ELISA commercial du dosage des IgG. Les échantillons ayant obtenu un résultat positif à l’un des deux tests ELISA sont ensuite soumis à un test de séro-neutralisation par réduction des plages de lyse (test PRNT) pour déterminer si des anticorps propres au virus sont présents Note de bas de page 36. Les anticorps IgM apparaissent cinq ou six jours environ après l’apparition des symptômes tandis que les anticorps IgG sont généralement détectés quelques jours plus tard Note de bas de page 41. La RT-PCR et le dépistage sérologique doivent tous deux être prescrits aux patients malades en phase aiguë dont les symptômes sont apparus depuis moins de 10 jours afin d’optimiser la sensibilité. Pour les patients convalescents chez qui les symptômes sont apparus il y a plus de 10 jours, seul le test sérologique devrait être prescrit. Les échantillons de sérum prélevés chez des personnes exposées plusieurs mois après être revenues de régions endémiques pour le virus Zika peuvent ne plus présenter d’anticorps IgM; cependant, les anticorps IgG peuvent persister pendant des années. Les tissus ou liquides appropriés à prélever pour la RT-PCR diagnostique comprennent le plasma/sérum, l’urine, le liquide céphalorachidien (LCR), le liquide amniotique et le tissu placentaire. Le dépistage sérologique est habituellement réalisé au moyen de sérum, bien que des anticorps viraux aient parfois été détectés dans le liquide céphalorachidien après une atteinte neurologique.

Comme le virus Zika fait partie de la famille des Flaviviridae, il peut y avoir réactivité croisée entre ce virus et d’autres flavivirus, comme le virus de la dengue, le virus du Nil occidental et le virus de la fièvre jaune (y compris chez des patients ayant été vaccinés), lors des tests sérologiques, y compris le dosage des IgM par ELISANote de bas de page 2. La confirmation des expositions au virus Zika repose donc sur l’amplification de l’ARN viral par RT-PCR, ou sur le test sérologique de confirmation (PRNT). Le test de confirmation exige généralement la neutralisation de la production des IgG, lesquels apparaissent parfois après les IgM. La spécificité du dosage des IgM ou des IgG par l’épreuve ELISA est limitée, en particulier lors de surinfections par des flavivirus. L’infection par le virus Zika est confirmée lorsque les échantillons de sérum montrent des IgM, et des anticorps spécifiques anti-virus Zika confirmé par un test PRNT. Tel qu’il a été mentionné précédemment, les personnes dont les échantillons de sérum présentent des résultats d’IgG positifs, des résultats d’IgM négatifs et des anticorps spécifiques anti-virus Zika confirmés par un test PRNT ont probablement été exposées au virus plusieurs mois avant que leurs échantillons de sérum aient été prélevés. Même après une reprise des tests, les résultats sérologiques peuvent demeurer ambigus, particulièrement dans les cas où une personne a déjà été infectée par un flavivirus apparenté. Pour les expositions secondaires, un résultat d’IgM positif laisse généralement sous-entendre qu’une infection récente par un flavivirus est probable, mais on ne peut déterminer si cette infection est attribuable au virus Zika. Cela s’explique par le fait que les personnes déjà infectées ou vaccinées contre un flavivirus (autre que le virus Zika) pourraient également présenter une réactivité croisée aux tests PRNT, ce qui les rend difficiles à interpréter. En phase aiguë et convalescente, il est également recommandé que des sérums soient prélevés toutes les deux à trois semaines des personnes atteintes de façon équivoque afin d’augmenter la probabilité que ces prélèvements servent à documenter une séroconversion ou une augmentation diagnostique (de facteur de quatre ou plus) de la production d’anticorps neutralisants propres au virus Zika. Comme nous l’avons vu plus haut, un résultat négatif au test sérologique au moins deux semaines après la dernière exposition possible devrait indiquer l’absence d’infection récente, bien que la sensibilité exacte des tests actuellement disponibles n’ait pas été déterminée. Si un résultat négatif au test sérologique est pris en considération pour arrêter de prendre les précautions relatives à la transmission, une évaluation du risque minutieuse est nécessaire et le prélèvement d’un deuxième échantillon de sérum à une date ultérieure doit également être envisagé afin d’écarter à coup sûr une exposition au virus Zika.

Dans les régions où l’éclosion du Zika a été considérable, une sérologie positive (IgM et test de séroneutralisation par réduction des plaques [PRNT]) peut de plus en plus indiquer une infection de longue date plutôt qu’une infection récente. De plus, comme la transmission diminue dans la plupart des régions du monde, on observera une augmentation des taux de résultats faux-positifs aux tests sérologiques, particulièrement pour des tests relativement non spécifiques comme l’IgM. Par conséquent, la principale façon de confirmer une infection récente, surtout au cours d’une grossesse et pour ceux qui ont été exposés dans le passé, est le test par la réaction en chaîne de la polymérase (PCR).

Un test PCR au moyen d’un échantillon de liquide amniotique peut être effectué (lorsque l’amniocentèse est techniquement faisable) afin de confirmer l’infection par le virus Zika chez le fœtus. Cependant, à l’heure actuelle, on sait que le risque que l’infection du fœtus par le virus Zika nuise à la grossesse est d’au moins 8 %Note de bas de page 14, il importe de soupeser les risques liés à cette procédure et l’utilité clinique de connaître le résultat. En effet, même s’il élimine la possibilité d’une infection par le virus Zika en cours, un résultat négatif au test PCR n’exclut pas une infection antérieure. Par ailleurs, on ne sait pas à quel moment l’ARN du virus Zika apparaît dans le liquide amniotique après l’infection, ni pendant combien de temps il reste détectable. Certaines données ont démontré que l’ARN viral pouvait subsister plusieurs mois dans le liquide amniotique Note de bas de page 87.

Le test PCR en vue du diagnostic d’infection congénitale par le virus Zika après l’accouchement peut être effectué au moyen d’un échantillon de tissu placentaire, ou de sang du cordon ombilical ou du nouveau-né, tandis que le test de confirmation de l’infection congénitale est réalisé au moyen de LCR. Il faut noter que la quantité d’ARN viral chez les nouveau-nés ou les fœtus ayant été infectés plusieurs semaines avant le prélèvement des échantillons ne sera possiblement plus détectable.

Dépistage et prise en charge

Évaluation des voyageurs et femmes non enceintes de retour de pays où la transmission autochtone du Zika est possible ou prouvée

Le test de dépistage (PCR) du virus Zika devra être envisagé chez tout voyageur malade présentant des antécédents cliniques et épidémiologiques compatibles avec une infection par le virus Zika, chez qui les symptômes sont apparus au cours des trois jours suivant leur arrivée, ou au cours des 14 jours suivant leur départ, d’une région désignée de l’OMS (catégories 1 à 4) ou des CDC (aux États-Unis). Il convient également, dans les cas appropriés, de dépister les autres infections virales apparentées de même que le paludisme.

Les tests sérologiques devraient être envisagés pour les voyageurs masculins de retour au pays dont la maladie compatible est résolue, et qu’il s’est écoulé au moins deux semaines après l’exposition, afin d’évaluer la possibilité de contagiosité aux partenaires sexuels.

Les tests sérologiques de sujets de sexe masculin ayant voyagé dans une région dans laquelle des cas de transmission du virus Zika ont été signalés, mais dans laquelle aucun antécédent de symptômes associés n’a été signalé, seront pris en compte si leur partenaire prévoit tomber enceinte dans les six mois suivant un voyage dans une région touchée. Les échantillons doivent être prélevés au moins deux semaines après le retour et une sérologie de suivi est conseillée plusieurs semaines après en raison des possibles variations dans la réponse immunitaire à l’infection virale.

Un résultat négatif au test pour un patient symptomatique ou asymptomatique, qu’il s’agisse d’une première sérologie ou d’une sérologie de suivi (p. ex. si le premier test est indéterminé), indique qu’une récente infection par le virus Zika est très peu probable. Dans cette situation, et en dehors du contexte d’une grossesse, les patients (et leurs partenaires) pourraient envisager d’arrêter de suivre les recommandations liées à la prévention de la transmission sexuelle du virus Zika. Cette décision doit être prise en consultation avec un fournisseur de soins de santé, et doit être établie en fonction du contexte plus large de la probabilité d’infection, et des valeurs et préférences du patient. L’utilisation d’une méthode barrière au cours de la période de dépistage est fortement recommandée.

En outre, le dépistage, avant la conception, de l’homme ou de la femme ayant voyagé dans une région classée dans la catégorie 1 de l’OMS et à Haïti, mais sans antécédent de symptômes associés, sera pris en compte au cas par cas par le Laboratoire national de microbiologie (LNM) si la conception ne peut être retardée pour des raisons médicales. Dans ces circonstances, il est recommandé que les résultats des tests soient utilisés tel qu’il est décrit ci-dessus. Il se peut qu’il soit nécessaire de discuter de ces cas avec votre laboratoire local ou provincial avant de commander le test.

Le dépistage de patients asymptomatiques simplement par curiosité à propos de leur état sérologique ne serait pas une utilisation prudente des ressources limitées. Étant donné que certains troubles neurologiques tel que le SGB, se sont produits à la suite d’une infection par le virus Zika, on doit conseiller aux voyageurs de retour au pays de rapporter tout symptôme neurologique à leur médecin. La découverte d’un SGB ou d’un autre syndrome neurologique inhabituel exige l’exploration des antécédents de voyage pour le patient et les partenaires sexuels masculins. L’avis d’un spécialiste sera demandé si l’on croit que le virus Zika pourrait être associé à la maladie.

Dépistage en cas de grossesse

Évaluation des femmes enceintes ayant voyagé dans une région à risque

Les fournisseurs de soins de santé doivent s’enquérir des antécédents de voyage de leurs patientes enceintes, y compris les renseignements pertinents liés aux antécédents de voyage de leur(s) partenaire(s). Toute patiente mentionnant avoir, elle-même ou son partenaire, récemment voyagé dans des régions dans les catégories 1 à 4 du système de classification des pays concernés par le virus Zika doit faire l’objet d’une évaluation plus approfondie.

Le test de dépistage chez la femme enceinte asymptomatique qui a un risque d’exposition pendant la grossesse ou dans la période entourant la conception devra être discuté au cas par cas entre la patiente et son fournisseur de soins de santé. Le déclin de la transmission du Zika dans la plupart des régions du monde signifie que les taux d’infection chez cette population seront très faibles, et que le risque de résultats de laboratoire faux-positifs, particulièrement aux tests sérologiques, sera proportionnellement élevé. Les diagnostics faux-positifs auraient des conséquences importantes en ce qui a trait aux effets indésirables liés aux tests supplémentaires non fondés, l’anxiété et l’utilisation de ressources. Pour décider si l’on procède au dépistage, il faut tenir compte de l’intensité de l’exposition potentielle, de l’utilisation de mesures de prévention et des tendances de transmission dans la région où le patient a pu être exposé au virus. Dans la plupart des cas, il n’est pas recommandé de faire le dépistage. On doit faire le dépistage chez les patientes enceintes symptomatiques décrites ci-dessous. La décision de procéder ou non au test de dépistage devra notamment tenir compte de l’utilisation des résultats que l’on fera pour guider la conduite subséquente, par exemple la découverte d’un pronostic fœtal défavorable justifiant des conseils professionnels appropriés.

Les femmes enceintes et leur partenaire pourraient à juste titre être préoccupés par le risque d’infection de leur fœtus par le virus Zika et demander à être conseillés sur la meilleure marche à suivre, y compris la question d’interruption de la grossesse. On ignore le risque d’infection verticale (avec des séquelles cliniques) dans le cas d’une infection symptomatique ou asymptomatique chez la mère dans un trimestre de grossesse donné, mais il semble plus élevé au cours du premier trimestre Note de bas de page 6. Toutefois des séquelles graves ont été signalées après l’apparition d’infections à tous les stades de grossesse Note de bas de page 88. Ces incertitudes laissent entrevoir la difficulté du counseling lié aux grossesses. Quoi qu’il en soit, les discussions et la prise de décisions éclairées au sujet des options à utiliser dans la prise en charge d’une infection par le virus Zika durant la grossesse, comme dans celle de toute autre infection ou anomalie congénitale, exigent une consultation rigoureuse auprès d’un spécialiste de la médecine fœto-maternelle ou d’un autre spécialiste connaissant bien les maladies infectieuses de l’appareil reproducteur. Les conseils que nous prodiguons aux patientes s’affineront à mesure que s’éclairciront les risques liés aux infections par le virus Zika pendant une grossesse, le tout afin d’aider chaque patiente à prendre sa propre décision au sujet de sa grossesse.

Évaluation des femmes enceintes présentant des symptômes évoquant une infection par le virus Zika

Les tests devraient être offerts aux femmes enceintes qui présentent des signes et des symptômes aigus compatibles avec une infection par le virus Zika. Compte tenu des rapports qui signalent des périodes plus longues de virémie chez certaines femmes enceintes, pour le patient qui a eu des symptômes au cours des 12 semaines précédentes, il faut procéder à la technique RT-PCR (avec du sang et de l’urine) et à un test sérologique pour maximiser la sensibilité et la spécificité. Pour le patient convalescent dont les symptômes sont apparus il y a plus de 12 semaines, il ne faut demander qu’un test sérologique, même si la sensibilité et la spécificité des tests à cette étape ne sont pas connues. Une surveillance au moyen d’échographies répétées est indiquée, sauf si la femme présente un résultat négatif aux tests de dépistage en laboratoire. Une femme dont le fœtus présente une anomalie congénitale présumée devrait également se voir offrir un dépistage si elle ou son partenaire s’est rendu dans toute région où la transmission du virus Zika pourrait se produireNote de bas de page 89 Note de bas de page 90, même à un faible niveau.

Bien qu’on puisse mesurer le périmètre crânien et le diamètre bipariétal dès la 15e semaine, il n’y a pas d’âge gestationnel précis à partir duquel la microcéphalie et autres anomalies intracrâniennes peut être exclue. On recommande des échographies régulières pour le suivi étroit des mesures décrites ci-dessus et leur tendance au fil du temps. Il est possible que les changements dans l’anatomie intracrânienne ne puissent être expliqués qu’à un stade avancé du troisième trimestre, ou après.

Les recommandations en matière de consultation sont les mêmes que celles de la section sur les femmes asymptomatiques, présentée précédemment.

Évaluation du fœtus des femmes enceintes atteintes d’une infection causée par le virus Zika

On recommande aux femmes enceintes atteintes du virus Zika ou soupçonnées d’en être atteintes (si les résultats des tests sont attendus ou ambigus) et aux voyageuses enceintes asymptomatiques qui reviennent de régions à risque et qui attendent un diagnostic de passer une série d’échographies (toutes les trois ou quatre semaines) afin d’évaluer les risques et d’obtenir des conseils. La voyageuse enceinte asymptomatique dont le fœtus montre des calcifications dans le système nerveux central ou une microcéphalie à l’échographie devrait envisager de subir un test de dépistage spécifique du virus Zika (p. ex. amniocentèse), en plus d’autres études destinées à déceler d’autres étiologies, afin que l’on puisse déterminer le mieux possible la cause probable de l’anomalie.

Évaluation d’un nourrisson né d’une femme atteinte d’une infection par le virus ou d’un nourrisson soupçonné d’être atteint d’une telle infection congénitale ou CZS

Les nourrissons nés de femmes présentant une infection par le virus Zika confirmée ou présumée pendant leur grossesse, de même que les nourrissons présentant une microcéphalie, des calcifications intracrâniennes, une ventriculomégalie, de graves anomalies structurelles du système nerveux central ou d’autres symptômes d’une infection congénitale par le virus Zika et nés d’une femme ayant possiblement été exposée au virus, devraient également subir des tests de dépistage. Ces tests comprennent le test sérologique, la PCR du sérum (cordon ombilical ou échantillon du nourrisson) ainsi que la PCR du placenta; advenant le prélèvement d’un échantillon de LCR, celui-ci peut aussi être envoyé aux fins de la PCR et du test sérologique. La prise en charge est en constante évolution et les nourrissons qui sont des cas soupçonnés ou confirmés de CZS subissent également d’autres tests plus approfondis, notamment : des tests de laboratoire systématiques (FSC et enzymes hépatiques), une échographie de la tête, un examen ophtalmologique et une évaluation de l’audition tel qu’il est décrit dans les lignes directrices actuelles par la Société canadienne de pédiatrie (SCP) Note de bas de page 77. Il faut s’assurer de prendre les mesures nécessaires pour effectuer un bilan exhaustif englobant les autres causes possibles importantes et traitables d’infection congénitale, comme le cytomégalovirus et la toxoplasmose. Le neurodéveloppement des nourrissons présentant un syndrome congénital confirmé associé à l’infection au virus Zika doit être suivi tout au long de la petite enfance afin d’évaluer la possibilité de séquelles à long terme.

Les nourrissons nés de femmes présentant les symptômes d’une infection par le virus Zika active au moment de l’accouchement courent un risque de transmission périnatale de la maladie. Dans les quelques cas limités d’infection périnatale signalés jusqu’à maintenant, peu ou pas ont démontré de symptômes ni d’anomalies de laboratoire (éruption cutanée et thrombocytopénie) Note de bas de page 49. Quoi qu’il en soit, ces nourrissons doivent tout de même être surveillés étroitement en raison du spectre inconnu de la maladie potentielle liée à cette nouvelle infection. Le test sérologique et la PCR sur échantillon de sérum sont recommandés durant la maladie aiguë. On recommande un suivi à long terme par un spécialiste en maladies infectieuses chez les enfants.

Traitement

Il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement précis pour traiter une infection par le virus Zika. Le traitement en est un de soutien et consiste en la prescription d’antipyrétiques (acétaminophène durant la grossesse), d’une hydratation et de repos. L’aspirine et autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à éviter jusqu’à ce que le diagnostic de la dengue puisse être écarté afin de réduire le risque d’hémorragie Note de bas de page 91. En général, la maladie symptomatique dure sept jours ou moins. Des soins médicaux d’urgence sont recommandés en présence de tout symptôme associé au SGB, et il importe que les fournisseurs de soins de santé soient informés des voyages récents du patient dans une région où circulent le virus Zika et/ou les symptômes de cette infection.

Advenant une infection par le virus Zika confirmée pendant la grossesse, une consultation auprès d’un spécialiste de la médecine fœto-maternelle ou d’un infectiologue sera demandée. La présence d’une microcéphalie, de calcifications intracrâniennes ou d’autres anomalies requiert les conseils appropriés d’un néonatalogiste et d’un spécialiste pédiatrique en maladies contagieuses prodigués aux parents au sujet du développement neurologique potentiel de leur nourrisson.

Recommandations pour la prévention, le dépistage et la prise en charge, ainsi que le traitement du virus Zika

D’après le système de classification des pays concernés par le virus Zika Note de bas de page 80.

Tableau 1a – Recommandations pour le virus Zika.
Mesure Group Régions où l’on estime qu’il y a un risque relativement élevé de contracter une infection lors d’un voyage et ses effets connexes, y compris le CZS Footnote [1] Régions où l’on estime qu’il y a un risque relativement faible de contracter une infection lors d’un voyage et ses effets connexes, y compris le CZS Footnote [2] Régions où la transmission actuelle du virus Zika n’est pas connue Footnote [3]

Décision de voyager dans des régions à risque

Femmes enceintes

Le CCMTMV recommande d’éviter de voyager.

Le CCMTMV suggère que, selon leurs valeurs et leurs préférences, y compris leur tolérance au risque, les femmes enceintes envisagent d’éviter de voyager.

Certains pays de cette catégorie sont associés à un risque élevé de paludisme, par exemple l’Afrique du Sud du Sahara. Comme le risque que la mère ou le fœtus subisse des torts causés par une infection palustre au cours d’une grossesse, les voyageuses enceintes doivent éviter de visiter ces régions (pour en savoir plus, consulter la Déclaration relative à la voyageuse enceinte du CCMTMV.

Femmes ou couples prévoyant une grossesse

Le CCMTMV recommande :

  • de reporter leur voyage après leur grossesse;
  • de reporter la grossesse après le voyage ET de prendre les mesures de précaution pour éviter une transmission sexuelle, comme il est indiqué ci-dessous.

Le CCMTMV suggère que, selon leurs valeurs et leurs préférences, y compris leur tolérance au risque, les femmes ou les couples prévoyant une grossesse envisagent :

  • de reporter leur voyage après leur grossesse;
  • de reporter la grossesse après le voyage ET de prendre les mesures de précaution pour éviter une transmission sexuelle, comme il est indiqué ci-dessous.

Tous les autres voyageurs

Les fournisseurs de soins de santé devraient discuter avec les patientes des connaissances actuelles sur le virus Zika, des risques associés ainsi que des préférences et des valeurs de celles-ci. Certaines personnes peuvent envisager de reporter leur voyage.

Prévention de la transmission sexuelle

Femmes enceintes et leur partenaire

Le CCMTMV recommande que  les couples pratiquent l’abstinence ou utilisent des condoms pendant leur séjour dans ces régions.

Le CCMTMV croit que les mesures visant à éviter la transmission du virus Zika par voie sexuelle, lors d’un voyage dans ces régions, réduiront probablement considérablement la contraction du virus.

Le CCMTMV suggère que, selon leurs valeurs et leurs préférences, y compris leur tolérance au risque, les personnes envisagent de prendre les mesures recommandées pour éviter la transmission sexuelle du virus Zika (décrites dans la colonne adjacente).

Le CCMTMV recommande que les femmes enceintes et leur partenaire utilisent un condom ou pratiquent l’abstinence pendant la durée du voyage.

Couples prévoyant une grossesse

Le CCMTMV recommande que  les femmes qui planifient une grossesse attendent au moins 2 mois après leur retour de ces régions avant d’essayer de concevoir un enfant.

Le CCMTMV recommande que les partenaires masculins qui reviennent de ces régions attendent 6 mois après leur retour avant de tenter de concevoir un enfant.

Couples dont la femme n’est pas enceinte ou qui ne prévoient actuellement pas une grossesse

Le CCMTMV suggère que, selon leurs valeurs et leurs préférences, y compris leur tolérance au risque, les partenaires masculins qui reviennent de ces régions envisagent d’utiliser un condom pendant 6 mois après leur retour.

Le CCMTMV ne croit pas qu’il soit nécessaire de prendre des mesures pour prévenir la transmission sexuelle dans cette situation, quoiqu’il se peut que certaines personnes, selon leurs valeurs et leurs préférences, y compris leur tolérance au risque, veuillent les prendre.

Le CCMTMV suggère que, selon leurs valeurs et leurs préférences, y compris leur tolérance au risque, les femmes qui reviennent de ces régions envisagent d’utiliser un condom pendant 2 mois après leur retour.

Prévention de la transmission par les moustiques

Tous les voyageurs

Respecter les recommandations en matière d’utilisation de mesures de protection individuelle contre les piqûres de moustiques à toute heure du jour et de la nuit.

Tableau 1b – Recommandations pour le dépistage et la prise en charge du virus Zika

Groupe de risque Recommendations

Tous les voyageurs

Le test de dépistage doit être envisagé pour tout voyageur malade dont les antécédents cliniques et épidémiologiques (pour des régions classées dans les catégories 1 à 4 par l’OMS ou désignées [par les CDC] aux États-Unis) sont compatibles avec l’infection, chez qui les symptômes sont apparus dans les trois jours suivant leur arrivée ou dans les 14 jours suivant leur départ d’une région à risque.
Toutefois, à l’heure actuelle, les tests sérologiques et la détection de l’ARN au Canada ne sont accessibles qu’aux personnes symptomatiques et aux femmes enceintes. Le dépistage des personnes asymptomatiques (hommes ou femmes non enceintes) n’est pas systématiquement offert.

La RT-PCR et le test sérologique doivent tous deux être prescrits aux patients malades en phase aiguë dont les symptômes sont apparus depuis moins de 10 jours, afin de maximiser la sensibilité.

Pour les patients convalescents chez qui les symptômes sont apparus il y a plus de 10 jours, seul le test sérologique devrait être prescrit.

Partenaires masculins

Les tests sérologiques peuvent être envisagés pour les voyageurs masculins de retour de régions (des catégories 1 à 4 ou désignées [par les CDC] aux États-Unis), dont la maladie compatible est résolue, et qu’il s’est écoulé au moins deux semaines après l’exposition, afin d’aider à évaluer le risque de contagiosité aux partenaires sexuels.

Les tests sérologiques de sujets de sexe masculin ayant voyagé dans une région (dont le risque est considéré comme relativement élevé de contracter une infection lors d’un voyage et ses effets connexes, y compris le CZS [voir précédemment]) dans laquelle des cas de transmission du virus Zika ont été signalés, mais dans laquelle aucun antécédent de symptômes associés n’a été signalé, seront pris en compte si leur partenaire n’évitera pas de tomber enceinte dans les six mois après un voyage dans une région touchée.

Les échantillons doivent être prélevés au moins deux semaines après le retour et une sérologie de suivi est conseillée plusieurs semaines après en raison des possibles variations dans la réponse immunitaire à l’infection virale.

Résultat négatif au test sérologique

Un résultat négatif pour un voyageur symptomatique ou asymptomatique (homme ou femme), qu’il s’agisse d’une première sérologie ou d’une sérologie de suivi (p. ex. si le premier test est indéterminé), indique qu’une récente infection par le virus Zika est très peu probable. Dans cette situation, et en dehors du contexte d’une grossesse, les patients (et leurs partenaires) pourraient envisager d’arrêter de suivre les recommandations liées à la prévention de la transmission sexuelle du virus Zika. Cette décision doit être prise en consultation avec un fournisseur de soins de santé, et doit être établie en fonction du contexte plus large de la probabilité d’infection, et des valeurs et préférences du patient.

Toutes les femmes enceintes

Toutes les patientes enceintes qui ont voyagé pendant la grossesse ou la période entourant la conception dans une région à risque (des catégories 1 ou 2 de l’OMS) doivent passer un examen médical pour évaluer le risque d’infection par le virus Zika.

Femmes enceintes asymptomatiques

Les femmes enceintes asymptomatiques qui ont voyagé dans une région à risque (dans les catégories 1 ou 2 de l’OMS ou une région désignée [par les CDC] aux États-Unis) doivent discuter le besoin d’un test sérologique avec leurs fournisseurs de soins de santé. Dans la plupart des cas, le test n’est pas recommandé. Si recommandé, ce test comprendrait une analyse sérologique au moins deux semaines après la dernière exposition possible et des échographies, à une fréquence déterminée en consultation avec l’obstétricien de la femme.

Femmes enceintes symptomatiques

Pour les patients malades en phase aiguë dont les symptômes sont apparus il y a 12 semaines ou moins (et qui ont visité des régions classées dans les catégories 1 à 4 ou dans des régions désignées [par les CDC] aux États-Unis), il faut demander une RT-PCR et une analyse sérologique afin de maximiser la sensibilité.

Pour les patients convalescents dont les symptômes sont apparus il y a plus de 12 semaines (et qui ont visité des régions classées dans les catégories 1 à 4 ou dans des régions désignées [par les CDC] aux États-Unis), il faut demander seulement une analyse sérologique. Il faut ajouter la RT-PCR si le patient continue de faire de la fièvre, peu importe la durée des symptômes.

Il est indiqué de procéder à des échographies régulières de suivi, à moins que les résultats aux tests de laboratoire de la femme ne soient négatifs, y compris une sérologie négative à deux semaines au moins après la dernière exposition possible.

Fœtus des femmes enceintes atteintes d’une infection par le virus Zika confirmée ou présumée

Les femmes enceintes atteintes d’une infection par le virus Zika confirmée ou présumée durant la grossesse devraient subir une série d’échographies (toutes les trois ou quatre semaines).

Nourrissons dont la mère est atteinte d’une infection par le virus Zika confirmée ou présumée ou d’un syndrome congénital associé à l’infection au virus Zika présumé

Les nourrissons nés de femmes présentant une infection par le virus Zika confirmée ou présumée pendant leur grossesse, de même que les nourrissons présentant une microcéphalie, des calcifications intracrâniennes ou d’autres symptômes du syndrome congénital confirmé associé à l’infection au virus Zika et nés d’une femme ayant possiblement été exposée au virus, devraient également subir des tests de dépistage.
Ces tests comprennent le test sérologique, la PCR du sérum (cordon ombilical ou échantillon du nourrisson) ainsi que la PCR du placenta; advenant le prélèvement d’un échantillon de LCR, celui-ci peut aussi être envoyé aux fins de la PCR et du test sérologique.

Nourrissons atteints d’une infection ou d’un syndrome congénital associé au virus Zika confirmé ou présumé

Les nourrissons présentant une infection ou un syndrome congénital associé au virus Zika, confirmés ou présumés, devraient également subir des tests plus approfondis, notamment certaines analyses de laboratoire courantes (FSC et enzymes hépatiques), une échographie de la tête, un examen ophtalmologique et une évaluation de l’audition.
Le neurodéveloppement des nourrissons présentant un syndrome congénital confirmé associé à l’infection au virus Zika doit être suivi tout au long de la petite enfance afin d’évaluer le risque de séquelles à long terme.
Voir les lignes directrices de la SCP.

Recommandations pour le traitement du virus Zika
Cas de femmes enceintes:
Acétaminophène, hydratation et repos. L’aspirine et les autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à proscrire jusqu’à ce que le diagnostic de la dengue puisse être écarté. Des soins médicaux d’urgence sont recommandés pour tous les symptômes associés au SGB ou à d’autres syndromes neurologiques. Il est conseillé de consulter un spécialiste en médecine materno-fœtale ou un spécialiste en maladies infectieuses. Si des anomalies fœtales sont repérées, les conseils appropriés doivent être offerts.

Femmes non enceintes:
Antipyrétiques, hydratation et repos. L’aspirine et les autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à proscrire jusqu’à ce que le diagnostic de la dengue puisse être écarté. Des soins médicaux d’urgence sont recommandés pour tous les symptômes associés au SGB ou à d’autres syndromes neurologiques.

Tableau 2 - Région où l’infection par le virus Zika a été contractée – Canada, États-Unis et Angleterre
Région visitée Canada
(n = 523)Footnote a
Nombre de visites du pays par des Canadiens pendant deux ansFootnote b États-Unis
(n = 2 382)Footnote c
Royaume-Uni (n = 294)Footnote d

Caraïbes

64 % (333)

7 328 800

65 % (1 545)

73,8 % (217)

Amérique du Sud et
Amérique centrale

25 % (129)

2 921 800

27 % (658)

23,8 % (70)

Amérique du Nord

9 %Footnote e (47)

4 330 800Footnote g

5 % (111)

< 1 % (2)

% cumulatif pour les Amériques

99,4 %

s/o

99 %

98,2 %

Asie

0,8 %Footnote f (4)

5 395 800

< 1 % (11)

1,4 % (4)

Océanie

0 % (0)

390 200Footnote h

< 1 % (1)

Afrique du Sud du Sahara

0 % (0)

1 237 600

0 % (0)

0 % (0)

Autres ressources et liens utiles

Remerciements

La présente déclaration a été élaborée par le groupe de travail sur le virus Zika composé des participants suivants : Libman M (président), Boggild A, Brophy J, Bui Y, Drebot M, Geduld J, McCarthy A, Safronetz D, Schofield S, Tataryn J, Vanschalkwyk J, Yudin M et approuvé par le CCMTMV.

Le CCMTMV reconnaît et apprécie la contribution d’Elspeth Payne à cette déclaration.

Membres du CCMTMV : McCarthy A (présidente), Acharya A, Boggild A, Brophy J, Bui Y, Crockett M, Greenaway C, Libman M, Teitelbaum P et Vaughan S.

Membres de liaison : Audcent T (Société canadienne de pédiatrie), et Pernica J (Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada).

Membres d’office : Marion D (Centre des services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale), McDonald P (Bureau des sciences médicales, Santé Canada), Rossi C (Direction des services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense Nationale) et Schofield S (Entomologie de la lutte antiparasitaire, ministère de la Défense nationale).

Conflit d’intérêts
Aucun déclaré.

Références

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Note de bas de page 89

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Note de bas de page 90

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Note de bas de page 91

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