La surveillance de l’évolution des inégalités en santé dans le temps : une analyse des initiatives à l’international et une revue rapide de la littérature scientifique

Faits saillants

• Aperçu
• Méthodologie
• Principales constations
• Conclusion

Aperçu

Le fardeau des maladies et des problèmes de santé n’est pas partagé de façon égale entre tous les Canadiens. Certaines personnes sont moins susceptibles de ressentir du bien-être. D’autres seront plus susceptibles de tomber malades ou de mourir. Ces différences sont souvent attribuables aux conditions sociales et économiques des personnes. Nous les appelons « inégalités en santé ».

L’Initiative pancanadienne sur les inégalités en santé vise à suivre et à signaler les inégalités en santé au Canada. Elle le fait pour informer les politiques sanitaires et sociales, afin de garantir la santé et le bien-être de tous.

À ce jour, cette Initiative a permis la production de plusieurs rapports. Elle a également produit un outil de données en ligne. Les lecteurs peuvent également parcourir de nombreuses infographies produites par l’Initiative. Ces outils de production de rapports fournissent un résumé important des principales inégalités en santé au Canada. L’étape suivante consiste à étudier comment ces inégalités ont évolué au fil du temps.

Suivre l’évolution dans le temps des inégalités en santé présente de nombreux avantages. Cela peut nous aider à juger de l’efficacité de nos efforts de prévention. Cela peut également nous indiquer où concentrer nos interventions de promotion de la santé.

En tant que chef de file de l’Initiative, l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a pour objectif de commencer à suivre l’évolution des inégalités en santé au fil du temps. Tout d’abord, nous devions établir les meilleures pratiques pour y parvenir.

Le rapport contribue à combler ce manque de données probantes. Il résume analyse des initiatives à l’international et une revue rapide de la littérature scientifique. L’analyse a permis de relever des pratiques exemplaires pour suivre les inégalités en santé dans le temps.

Méthodologie

L’ASPC a effectué une revue rapide de la littérature scientifique. Au total, nous avons examiné 19 initiatives à l’international. Nous avons également examiné 14 études canadiennes qui ont fait le suivi des inégalités en santé au fil du temps.

Nous avons examiné les objectifs et les buts de ces approches. Nous avons exploré les types de données et de mesures qu’elles utilisent. Nous avons noté comment elles mesuraient le temps, et quels types d’analyses elles effectuaient. Nous avons également catalogué les types d’outils de visualisation de données dont elles se sont servies. Ensuite, nous avons résumé les résultats de notre recherche.

Principales constatations

La plupart (68 %) des initiatives internationales examinées portent sur l’évolution des inégalités dans le temps. En allant dans cette direction, l’ASPC permettra au Canada d’être au diapason des pays pairs.

Nous avons relevé plus de 20 pratiques prometteuses à partir des initiatives internationales et des 14 études canadiennes. En voici quelques exemples :

• Énoncer le but et les objectifs de l’analyse
• Faire le suivi de l’évolution des inégalités absolues et relatives
• Mesurer les déterminants des changements dans le temps
• Fournir suffisamment de détails méthodologiques pour permettre la répétition
• Utiliser diverses techniques de visualisation des données pour transmettre les principaux résultats

Les principales « Recommandations » pour l’Initiative sont résumées au début du rapport.

Conclusion

Faire le suivi dans le temps des inégalités en santé représente une priorité absolue pour les rapports sur l’équité en matière de santé. Cela permettra d’aligner l’Initiative canadienne sur les autres initiatives de production de rapport de plus haut calibre utilisées à travers le monde.

Cet examen a permis de relever plus de 20 pratiques prometteuses à utiliser pour faire le suivi de l’évolution des inégalités dans le temps. L’application de ces pratiques peut garantir un niveau élevé de rigueur et d’excellence. C’est essentiel pour orienter les efforts de prévention et de promotion de la santé publique.

Table des matières

• Liste des tableaux
• Liste des figures
• Résumé
• Recommandations pour les analyses de l’IPIS
• 1. Introduction
• 2. Méthodes
• 2.1 Conception de la revue
• 2.2 Étape 1 : Analyse internationale
  • Critères d’admissibilité
  • Stratégie de recherche
  • Découverte des données probantes, extraction des données et synthèse
• 2.3 Étape 2 : Revue rapide de la littérature canadienne
  • Critères d’admissibilité
  • Stratégie de recherche
  • Extraction des données, évaluation de la qualité et synthèse
• 3. Résultats
  • 3.1 Étape 1 : Initiatives internationales de surveillance
    • Objectifs
    • Sources de données
    • Mesures
    • Mesures de l’inégalité
    • Opérationnalisation du temps
    • Analyses temporelles
    • Visualisation des données
  • 3.2 Étape 2 : Études canadiennes
    • Objectifs
    • Sources de données
    • Mesures
    • Mesures de l’inégalité
    • Opérationnalisation du temps
    • Analyses temporelles
    • Visualisation des données et interprétation
• 4. Discussion
  • 4.1 Pratiques prometteuses et recommandations pour l’IPIS
    • But
    • Objectifs
    • Mesures de santé
    • Mesures de stratification sociale (exposition)
    • Mesures des inégalités en santé
    • Opérationnalisation du temps
    • Analyses temporelles
    • Visualisation des données
  • 4.2 Limites
• 5. Conclusion
• 6. Références
• 7. Matériel complémentaire
  • 7.1 Méthodes détaillées
    • Analyse internationale : Stratégie de sélection des pays
    • Revue rapide de la littérature : Stratégie de recherche détaillée
  • 7.2 Résultats détaillés
    • Évaluation de la qualité : Études scientifiques
    • Période visée par les rapports
    • Visualisation des données (exemples)
• 8.0 Remerciements et auteurs

Liste des tableaux

• Tableau 1 : Termes de recherche utilisés pour trouver les références pertinentes dans la revue de la littérature sur la surveillance des inégalités en santé dans le temps
• Tableau 2 : Initiatives internationales de surveillance des inégalités en santé dans le temps
• Tableau 3 : Études canadiennes sur l’évolution des inégalités en santé dans le temps (n=14)
• Tableau 4 : Sélection des pays à inclure dans l’analyse internationale
• Tableau 5 : Chaînes de recherche utilisées pour recenser les études canadiennes sur les inégalités en santé au fil du temps

Liste des figures

• Figure 1 : Nombre de résultats (indicateurs) étudiés dans le cadre des initiatives internationales de surveillance de l’évolution des inégalités dans le temps
• Figure 2 : Mesures de stratification sociale (exposition) utilisées dans les initiatives internationales de surveillance de l’évolution des inégalités dans le temps
• Figure 3 : Mesures d’inégalité utilisées dans les initiatives internationales de surveillance de l’évolution des inégalités dans le temps
• Figure 4 : Types d’outils de visualisation de données et fréquence (n) d’utilisation dans les initiatives internationales de surveillance de l’évolution des inégalités dans le temps
• Figure 5 : Organigramme de sélection de la revue rapide de la littérature canadienne
• Figure 6 : Respect des éléments de la fiche d’évaluation de la qualité du National Heart, Lung and Blood Institute (NIH) dans les études examinées (n=14)
• Figure 7 : Résultats (indicateurs) examinés dans les études canadiennes (n=14) de l’évolution des inégalités dans le temps
• Figure 8 : Mesures de stratification sociale utilisées dans les études canadiennes (n=14) sur l’évolution des inégalités dans le temps
• Figure 9 : Mesures d’inégalité utilisées dans les études canadiennes (n=14) sur l’évolution des inégalités dans le temps
• Figure 10 : Types d’outils de visualisation de données et fréquence (n) d’utilisation dans les études canadiennes (n=14)
• Figure 11 : Périodes visées dans les rapports internationaux sur l’évolution des inégalités en santé dans le temps
• Figure 12 : Périodes visées dans les études canadiennes sur l’évolution des inégalités en santé dans le temps (n=14)

Résumé

Contexte

La surveillance de l’évolution des inégalités en santé dans le temps et entre les groupes et les milieux est un élément qui manque à l’Initiative pancanadienne sur les inégalités en santé (IPIS). Ce sujet d’analyse a d’ailleurs été défini comme une priorité pour l’IPIS et la surveillance des inégalités en santé au Canada. Il importe en effet de dresser un portrait actualisé des pratiques prometteuses mises en œuvre dans le cadre d’initiatives internationales ainsi que de la littérature scientifique canadienne, afin d’évaluer l’évolution des inégalités en santé au fil du temps.

Importance

L’élargissement de la surveillance des inégalités en santé afin d’y intégrer une dimension temporelle permettrait de mieux comprendre les chemins qui relient les marqueurs de position sociale aux indicateurs de santé populationnelle sur lesquels la politique sanitaire et sociale peut influer, de suivre les cibles potentielles liées à l’équité en matière de santé et d’évaluer l’efficacité des interventions existantes pour atteindre les objectifs d’équité.

Objectif

L’objectif consistait à recenser et à résumer les éléments clés des initiatives internationales et des recherches canadiennes qui portent sur l’évolution des inégalités en santé dans le temps, y compris : le but énoncé et les objectifs analytiques; les mesures de stratification sociale (exposition); les mesures des indicateurs de santé (résultats); les mesures des inégalités en santé; l’opérationnalisation des données temporelles; les analyses statistiques; ainsi que les approches de visualisation des données.

But et public visé

Le présent rapport technique vise principalement à orienter l’analyse future et améliorée des données quantitatives pour l’IPIS. Il est donc destiné à un public de professionnels de la santé publique ayant suivi une formation en épidémiologie et en biostatistique. Des produits de diffusion des connaissances plus succincts et adaptés à des publics divers sont à venir.

Méthodes

Nous avons effectué une revue en deux étapes, chacune nécessitant une stratégie de recherche et d’extraction de données distincte. La première étape consistait en une analyse environnementale des initiatives internationales de surveillance et de rapport qui rendent compte de l’évolution des inégalités dans le temps. Les renseignements sur la conception des initiatives et les pratiques de production de rapports ont été obtenus en consultant les sites Web officiels des divers pays. Aucune période de temps n’a été imposée. La deuxième étape consistait en une revue rapide de la littérature scientifique. Les articles ont été recensés au moyen d’une recherche dans les bases de données MEDLINE et Google pour les ouvrages canadiens de langues anglaise et française évalués par les pairs et la littérature grise publiés après 2010. Les renseignements tirés des publications pertinentes ont été extraits et résumés en suivant une approche de synthèse narrative.

Constatations

Nous avons constaté qu’une majorité d’initiatives internationales précédemment recensées comme faisant état des inégalités en santé (N=19 analysées) comprenaient également une composante de déclaration qui explorait l’évolution des inégalités en santé au fil du temps (n=13/19, 68 %). Parmi les pratiques prometteuses recensées, citons l’inclusion d’énoncés clairs sur le but et les objectifs analytiques, l’utilisation de mesures des inégalités tant absolues que relatives, l’application de méthodes statistiques rigoureuses pour évaluer l’ampleur des inégalités, leurs déterminants et leur évolution potentielle dans le temps, et enfin, l’utilisation d’outils de visualisation des données pour transmettre les résultats. Une des principales lacunes de bon nombre de rapports internationaux et de certains documents scientifiques canadiens examinés (N=14 études examinées) était l’absence de détails suffisants sur les étapes méthodologiques suivies et les analyses effectuées pour permettre la reproduction de toutes les étapes d’analyse. Les rapports techniques détaillés sont une composante essentielle d’une analyse épidémiologique rigoureuse et constitueront une ressource utile dont pourront s’inspirer d’autres instances pour leurs analyses régionales, provinciales ou nationales.

Conclusions et pertinence

L’élargissement de la surveillance des inégalités en santé au Canada afin d’y inclure une dimension temporelle représente une priorité essentielle si l’on veut harmoniser l’IPIS aux initiatives de production de rapports de plus haut calibre dans le monde et promouvoir le leadership du Canada en matière de santé publique sur la scène mondiale. Cette revue recense plus de 20 pratiques prometteuses ainsi que des pratiques à éviter, afin de garantir les plus hauts niveaux de pertinence, d’excellence et de rigueur des prochaines analyses canadiennes améliorées de l’évolution des inégalités en santé au fil du temps.

Recommandations pour les analyses de l’IPIS

Pratiques prometteuses pour améliorer les rapports sur l’évolution des inégalités au fil du temps:

But

• 1. Préciser le but général des analyses temporelles améliorées avant de concevoir et d’effectuer les analyses.
• 2. La portée du but précisé doit être axée sur un cycle d’action transformatrice : de l’amélioration de la compréhension épidémiologique et étiologique à l’évaluation de l’impact des interventions, en passant par l’établissement des priorités, le suivi des progrès, ainsi que le soutien et l’orientation de l’initiative.

Objectifs

• 3. Faire concorder les objectifs et le but général de l’initiative.
• 4. Explorer les objectifs descriptifs et analytiques : s’efforcer à la fois de décrire les taux relatifs aux résultats globaux et les inégalités dans les taux relatifs aux résultats au fil du temps et de comprendre les déterminants de ces inégalités dans le temps.

Indicateurs de santé

• 5. Définir et décrire un processus de sélection des indicateurs de santé.
• 6. Éviter de regrouper des indicateurs de santé qui peuvent être façonnés par des facteurs étiologiques hétérogènes ou des stratégies de traitement ou d’intervention.
• 7. Inclure les conditions sociales et environnementales intermédiaires comme indicateurs de l’analyse.

Mesures de stratification sociale (exposition)

• 8. Déterminer et justifier le choix des mesures de stratification en fonction de la littérature existante et des théories et cadres conceptuels directeurs.
• 9. L’utilisation de mesures de l’exposition à une défavorisation sur le plan du revenu, de l’éducation et de la région est conforme aux initiatives de surveillance internationales existantes et permettrait des comparaisons transnationales. Lorsque de telles mesures sont utilisées, toutefois, leurs limites doivent être précisées.
• 10. Il importe d’utiliser des mesures sociodémographiques supplémentaires telles que la race ou l’ethnicité, ou le statut d’immigrant pour prendre en compte la racisation de la pauvreté.

Mesures des inégalités en santé

• 11. Évaluer les inégalités sur une échelle additive (absolue) et relative au moyen de valeurs de la différence de taux et du ratio de taux.
• 12. Lors de l’évaluation de courbes ou de coefficients de concentration (GINI), de mesures de l’indice de pente d’inégalité (IPI) ou de l’indice relatif d’inégalité (IRI), il importe de décrire comment ces estimations doivent être interprétées.
• 13. Lors de l’évaluation de mesures de l’IPI ou du IRI à l’aide d’un modèle de régression linéaire, il faut effectuer des analyses de sensibilité pour évaluer la validité des hypothèses de linéarité. Il est également possible d’appliquer une approche de modélisation des risques pour éviter de faire ces hypothèses.

Opérationnalisation du temps

• 14. Regrouper les années en fonction de la puissance statistique (p. ex. moyenne sur 2 ou 5 ans) et envisager l’utilisation de moyennes glissantes ou mobiles si les données sont très limitées. Lorsque des moyennes mobiles sont employées, les analyses doivent être adaptées pour tenir compte de cette forme de données.
• 15. Envisager d’intégrer d’autres dimensions temporelles que les années civiles (p. ex. les cohortes d’âge ou de naissance, saisies par année de naissance).
• 16. Utiliser des périodes suffisantes pour pouvoir observer une évolution dans les inégalités (p. ex. 5 ans ou plus)
• 17. Les différences d’inégalités entre deux points dans le temps peuvent être évaluées. Si l’on cherche à tester l’importance d’une tendance temporelle, il est recommandé d’utiliser plusieurs points temporels (p. ex. ≥ 5).

Analyse temporelle

• 18. Fournir une description systématique des taux et des inégalités, par groupe et par période, respectivement.
• 19. Tester les différences statistiques dans les résultats entre les groupes et l’évolution des inégalités entre les périodes en utilisant des analyses descriptives ou de régression (en utilisant des termes d’interaction entre les expositions et les périodes).
• 20. Effectuer une analyse de décomposition pour explorer les moteurs de l’évolution des inégalités.
• 21. Fournir des renseignements méthodologiques suffisants pour permettre la reproduction de toutes les étapes d’analyse.

Visualisation des données

• 22. Utiliser à la fois des tableaux et des outils de visualisation des données, tels que des diagrammes de dispersion connectés ou des diagrammes à barres stratifiés, pour décrire respectivement les changements dans les résultats entre les groupes et dans l’ampleur des inégalités au fil du temps.
• 23. Inclure les mesures de la variance (IC à 95 %) dans les tableaux et les figures. Les données qui ne peuvent être représentées dans des figures (p. ex. dans des cartes choroplèthes) doivent être fournies dans un tableau supplémentaire.
• 24. Veiller à ce que les visualisations de données soient accompagnées d’interprétations écrites claires des résultats sur l’évolution des inégalités dans le temps.

1. Introduction

En signant la Déclaration politique de Rio sur les déterminants sociaux de la santé ^{Note de bas de page 1}, le gouvernement canadien a reconnu l’incidence des conditions sociales sur la santé et le bien‑être de la population^{Note de bas de page 2} et s’est engagé à agir sur les déterminants sociaux de la santé afin de promouvoir l’équité en santé. Pour améliorer cette équité au Canada, toutefois, il est nécessaire de comprendre l’ampleur et la distribution des inégalités en santé au pays^{Note de bas de page 3}. Pour combler cette lacune, l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC), en collaboration avec le Réseau pancanadien de santé publique (RPSP), Statistique Canada, le Centre de gouvernance de l’information des Premières Nations (CGIPN) et l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), a dirigé l’Initiative pancanadienne sur les inégalités en santé (IPIS) qui vise à renforcer la mesure et la surveillance des inégalités en santé au Canada ainsi que la production de rapports connexes.

Cette initiative a donné lieu à l’élaboration d’un outil de données sur les inégalités en santé interactif en ligne^{Note de bas de page 4} et à la publication du rapport de 2018 intitulé Les principales inégalités en santé au Canada : un portrait national^{Note de bas de page 5}, ainsi que plusieurs produits de connaissance connexes^{Note de bas de page 6}. Ces ressources résument les principaux liens qui existent entre les déterminants sociaux et les indicateurs de santé au Canada, ainsi que les groupes de population qui portent un fardeau disproportionné sur le plan des conditions qui façonnent la santé et le bien‑être. Elles fournissent donc une mesure de base complète de l’état des inégalités en santé au Canada.

L’IPIS n’a cependant pas encore commencé à suivre l’évolution des inégalités en santé au Canada au fil du temps. L’élargissement de la surveillance des inégalités en santé pour y inclure une dimension temporelle a donc été désigné comme une priorité de l’Initiative. Cette nouvelle dimension offrirait plusieurs avantages. Premièrement, les analyses temporelles peuvent aider à évaluer les progrès accomplis dans la réalisation des objectifs de développement durable des Nations Unies, notamment l’objectif 10 qui consiste à réduire les inégalités^{Note de bas de page 3}. Deuxièmement, l’exploitation de données temporelles peut permettre de mieux comprendre le moment où surviennent les facteurs qui relient les déterminants sociaux de la santé aux indicateurs de santé et l’ordre dans lequel ils surviennent, puisque ce sont sur ces facteurs que les politiques sanitaires et sociales peuvent intervenir^{Note de bas de page 3}. Ces renseignements pourraient en effet permettre de déterminer si et comment (dans quels contextes, avec quelles populations et par quels mécanismes) les politiques influent sur les déterminants et les indicateurs de santé en général ainsi que sur les inégalités en santé.

Afin de définir la portée d’une meilleure surveillance des tendances temporelles des inégalités en santé au Canada et les méthodes de surveillance à privilégier, il faut d’abord recenser les principales pratiques de surveillance qui ont été testées et mises en œuvre avec succès sur la scène mondiale. Dans une récente analyse de l’environnement, Frank et Matsunaga (2020) ont examiné les systèmes nationaux de surveillance des inégalités socioéconomiques de santé dans 36 pays à revenu élevé de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE). Leur étude résume les indicateurs de santé, les variables de stratification socioéconomique et les mesures des inégalités en santé utilisés dans sept pays qui ont publié des rapports sur les inégalités socioéconomiques en matière de santé^{Note de bas de page 3}. Il manquait toutefois à cette dernière analyse un examen des mesures de stratification sociale utilisées au‑delà de celles du revenu, de l’éducation ou de la privation matérielle – comme le sexe, le pays de naissance ou la race ou l’ethnicité – ainsi qu’un résumé approfondi des objectifs généraux et des méthodologies analytiques utilisées pour évaluer l’évolution des inégalités dans le temps. Avec cette revue rapide, nous souhaitons nous appuyer sur l’analyse de Frank et Matsunaga^{Note de bas de page 3} pour dresser un portrait actualisé, axé sur la méthodologie, des pratiques prometteuses utilisées dans le contexte international de la surveillance pour évaluer l’évolution des inégalités en santé au fil du temps.

La portée des initiatives internationales de production de rapports sur la santé publique peut toutefois être limitée en raison des réalités opérationnelles des institutions de santé publique, telles que les contraintes de temps, la variabilité régionale des priorités politiques, la capacité scientifique ou la disponibilité des données. Compte tenu de ces limites possibles, ainsi que de la réalité opérationnelle propre au Canada, particulièrement en ce qui concerne la disponibilité et l’accessibilité des données, il est également nécessaire d’explorer les pratiques prometteuses en matière d’évaluation de l’évolution des inégalités en santé au fil du temps dans la littérature scientifique canadienne. Ces renseignements seront essentiels à la préparation de rapports et d’analyses améliorés de l’IPIS qui répondent aux plus hauts standards d’excellence et de rigueur.

L’objectif de cette revue rapide de la littérature était donc d’examiner les méthodologies existantes et de recenser les pratiques prometteuses utilisées à l’international en surveillance de la santé publique dans des contextes nationaux similaires à celui du Canada, tels que ceux d’autres pays à revenu élevé de l’OCDE ainsi que les études de recherche canadiennes. Nous avons cherché à définir et à résumer les buts énoncés, les objectifs analytiques, ainsi que les mesures de stratification sociale (exposition), les mesures d’indicateurs de santé, les mesures d’inégalités en santé, l’opérationnalisation des données temporelles, les analyses statistiques et les approches de visualisation des données utilisées pour suivre l’évolution des inégalités dans le temps. Pour ce faire, nous avons procédé à une analyse environnementale des systèmes internationaux de surveillance des inégalités (étape 1) et à une revue rapide de la littérature scientifique canadienne existante (étape 2).

2. Méthodes

2.1 Conception de la revue

Cette revue a été menée en deux étapes, chacune nécessitant une stratégie de recherche et d’extraction de données distincte. Au cours de l’étape 1, une analyse de l’environnement a été réalisée afin de s’appuyer sur les données probantes précédemment relevées et résumées par Frank et Matsunaga (2020)^{Note de bas de page 3}. Cette analyse a porté spécifiquement sur les pratiques d’analyse et de production de rapports des pays qui ont suivi l’évolution des inégalités en santé dans le temps. Pour l’étape 2, une revue rapide des études et des rapports canadiens a été effectuée afin de recenser des méthodologies supplémentaires qui n’avaient peut‑être pas été relevées dans les systèmes de surveillance nationaux existants.

Nous avons alors utilisé un modèle de revue rapide, plutôt qu’une démarche de revue systématique^{Note de bas de page 7}. Une revue rapide est une synthèse des données probantes qui suit la même structure qu’une revue systématique, mais qui comprend un élément de recherche des données probantes abrégé et non exhaustif qui permet une synthèse plus rapide des connaissances. Les acteurs gouvernementaux utilisent souvent une démarche de revue rapide lorsque les échéanciers sont serrés et que les ressources en personnel sont limitées^{Note de bas de page 7}.

2.2 Étape 1 : Analyse internationale

a) Critères d’admissibilité

Lors de la première étape de la revue, qui a consisté en une analyse des initiatives et des pratiques des pays à revenu élevé de l’OCDE en matière d’établissement de rapports, nous avons retenu les initiatives qui 1) faisaient état d’au moins une mesure des inégalités en santé (relative ou absolue) (p. ex. différence de taux, ratio de taux, indices d’inégalités) et décrivaient ou évaluaient l’évolution de ces inégalités dans le temps 2) pour un échantillon représentatif au niveau national (p. ex. estimations nationales). Les initiatives admissibles étaient 3) publiées en anglais ou en français – ou disponibles sur une plateforme en ligne permettant une traduction en anglais ou en français sur le Web (en raison des langues d’expertise des auteurs). Nous avons exclu les initiatives nationales qui 4) faisaient état d’inégalités à un moment précis (évaluation transversale) ou qui 5) décrivaient des changements dans le temps pour un seul groupe (changements au sein du groupe dans le temps) plutôt que des changements dans l’inégalité entre les groupes.

b) Stratégie de recherche

Le choix des pays à inclure dans l’analyse internationale s’est fait en deux étapes. Tout d’abord, tenant compte de l’analyse de Frank et Matsunaga (2020)^{Note de bas de page 3} portant sur les initiatives de déclaration de 36 pays, nous avons inclus les 12 pays qui avaient publié un rapport récupérable sur les inégalités sociales de santé sur leur site Web officiel^{Note de bas de page 3}. Nous avons ensuite effectué une recherche manuelle supplémentaire sur les sites Web de cinq pays et de deux organisations internationales multilatérales (OMS/Europe et OCDE), sur la base de notre (l’équipe d’auteurs) connaissance de rapports antérieurs pertinents qui auraient pu échapper à l’analyse de Frank et Matsunaga^{Note de bas de page 3}. En accord avec la conception de revue rapide, cette recherche n’était pas exhaustive. Elle était plutôt conçue pour obtenir un aperçu représentatif des pratiques de déclaration des pays désignés. Des détails supplémentaires sur la sélection des pays pour la présente analyse sont inclus dans le tableau 4 de la section 7.1a du matériel complémentaire. Au total, 19 pays ont été examinés, en utilisant les liens Internet (URL) que Frank et Matsunaga (2020)^{Note de bas de page 3} ont fournis dans leurs fichiers de matériel complémentaire :

c) Découverte des données probantes, extraction des données et synthèse

Deux examinateurs indépendants ont passé en revue les sites Web de santé publique des pays désignés (AES ou MA, plus un examen indépendant par AB). Après un examen complet du texte, deux examinateurs (AES et MA) ont extrait les données de chaque initiative. Dans les cas où des rapports techniques accompagnaient les principales publications, ceux-ci ont été recensés et examinés pour obtenir des détails supplémentaires.

Des études antérieures sur ce sujet ont montré que le suivi de l’évolution des inégalités en santé nécessite au moins quatre éléments clés : des indicateurs de santé et de bien‑être, des variables de position sociale, des mesures absolues et/ou relatives des inégalités en santé, ainsi qu’une perspective temporelle^{Note de bas de page 8}. Des renseignements sur chacun de ces éléments ont donc été extraits pour chaque initiative. Les éléments extraits étaient les suivants : le contexte national des publications, les auteurs et l’année de publication, le ou les buts, les indicateurs de santé, les mesures de stratification (exposition), les mesures d’inégalité en santé et les méthodes analytiques. Le contenu des données extraites a été revu par un examinateur indépendant (AB). Une synthèse narrative des résultats a été réalisée. Elle est décrite ci‑dessous.

2.3 Étape 2 : Revue rapide de la littérature canadienne

a) Critères d’admissibilité

Au cours de cette étape de revue de littérature évaluée par les pairs et de la littérature grise, nous avons inclus les ouvrages visant à 1) évaluer l’évolution des tendances d’inégalités en santé au fil du temps en utilisant au moins une mesure de stratification sociale (exposition) qui soit significative sur le plan de l’équité en santé. Par exemple, les mesures pouvaient inclure des variables socioéconomiques ou sociodémographiques telles que le revenu, l’éducation, la profession, la race ou l’ethnicité, ou l’identité autochtone. Les ouvrages ont été limités à 2) ceux qui ont été réalisés au Canada. Les ouvrages admissibles devaient également répondre aux critères suivants : 3) avoir été publiés en anglais ou en français – ou disponibles sur une plateforme en ligne qui permettrait une traduction en anglais ou en français (en raison des langues d’expertise des auteurs); 4) avoir été publiés depuis 2010 (c.‑à‑d. entre janvier 2010 et février 2021, période de la recherche); 5) se trouver dans des sources de littérature évaluée par des pairs ou de littérature grise; et 6) utiliser un échantillon représentatif de la population.

Nous avons exclu les ouvrages qui 1) documentaient l’évolution des inégalités en santé fondées sur la simulation ou la prédiction, ainsi que les ouvrages qui 2) étaient conçus pour évaluer des programmes ou des politiques, 3) avaient une conception transversale avec un seul point dans le temps ou 4) avaient une conception longitudinale, mais ne comportaient qu’une seule cohorte (plutôt que plusieurs cohortes dans le temps). Étaient également exclus les ouvrages qui 5) portaient sur des indicateurs de santé qui dépassaient la portée des indicateurs de l’Outil canadien de données (p. ex. des indicateurs biomédicaux ou cliniques, comme les résultats des interventions chirurgicales ou les temps d’attente pour les soins primaires)^{Note de bas de page 4} et ceux qui 6) n’étaient pas accessibles par l’entremise du réseau de bibliothèques de Santé Canada.

b) Stratégie de recherche

Dans un deuxième temps, les bases de données MEDLINE (par l’entremise de l’interface PubMed) et Google ont été consultées afin de recenser des études et des rapports supplémentaires. Les chaînes de recherche appliquées sont résumées dans le tableau 1 (les chaînes de recherche exactes sont résumées dans le tableau 5 en annexe). Ces dernières ont été appliquées en français dans Google, dont les cinq premières pages de résultats ont été examinées. Une recherche suivant la méthode boule de neige a également été appliquée, sur la base de la liste de référence des publications recensées et du rapport intitulé Les principales inégalités de santé au Canada : un portrait national.

Tableau 1 : Termes de recherche utilisés pour trouver les références pertinentes dans la revue de la littérature sur la surveillance des inégalités en santé dans le temps

Base de données	Termes de recherche
EMBASE / PubMed	Dans les titres/résumés : (santé) AND (inequality OR inequalities OR disparity OR disparities OR inequity OR equity OR gap) AND (trend OR change OR follow‑up OR monitor*) AND (time OR temporal) AND (socioeconomic OR "social determinants" OR social OR education OR income OR deprivation OR occupation OR class OR "Indigenous peoples" OR "Indigenous identity" OR "First Nations" OR Métis OR Inuit OR race OR ethnicity OR "race/ethnicity" OR gender OR sex) NOT ("climate change") (Filtre : texte intégral, publié entre 2010 et 2021)
Google / Google Scholar	Termes anglais : National, Monitoring, Surveillance, Health, Inequality, Inequalities, Trends, Time, Temporal, Socioeconomic, Social determinants, Deprivation, Education, Income, Occupation, Indigenous, First Nations, Métis, Inuit, Race, Ethnicity, Gender, Sex Termes français : National, Surveillance, Santé, Inégalités, Iniquité, Équité, Tendances, Temps, Temporel, Série chronologique, Changement, Socioéconomique, Déterminants sociaux, Défavorisation, Éducation, Revenu, Occupation, Autochtones, Premières Nations, Métis, Inuit, Race, Ethnicité, Genre, Sexe (Filtre : à partir du 1er janvier 2010)

c) Extraction des données, évaluation de la qualité et synthèse

Un examinateur (AB) a passé en revue les titres et les résumés des ouvrages recensés et a appliqué les critères d’admissibilité définis pour déterminer lesquels devraient être examinés dans leur intégralité. La sélection a été effectuée à l’aide de l’interface Web Rayyan^{Note de bas de page 9}. Après l’examen du texte intégral, un examinateur (AB) a extrait les données sur le contexte national des publications, les auteurs et l’année de publication, le ou les buts, les indicateurs de santé, les mesures de stratification, les mesures d’inégalité en santé et les méthodes analytiques.

Un examinateur (EV) a évalué la qualité et le risque de biais des ouvrages inclus au moyen d’un système de notation fondé sur les éléments de la liste de contrôle de qualité du National Institutes of Health pour les études observationnelles de cohorte et transversales, adaptée aux enquêtes répétées. Ces éléments ont été adaptés afin d’être appliqués aux études transversales à répéter^{Note de bas de page 10}.

Des points étaient attribués si l’élément de la liste de contrôle était présent et aucun point n’était attribué s’il était absent ou peu clair (score total possible de 12 pour les études transversales et de 13 pour les études de cohorte). En divisant les scores par le nombre total d’éléments, les scores sommaires ont été estimés. Des scores sommaires de qualité « faible », « modérée » et « élevée » ont été attribués si jusqu’à 70 % des éléments, entre 71 % et 84 % des éléments, et 85 % des éléments et plus étaient inclus, respectivement. Il ne s’agit pas d’un système de notation validé, mais plutôt d’une approche permettant une synthèse quantitative de la rigueur des ouvrages. Une synthèse narrative des objectifs, des méthodes et de la qualité des ouvrages a ensuite été réalisée. Celle‑ci est décrite ci‑dessous.

3. Résultats

3.1 Étape 1 : Initiatives internationales de surveillance

Au cours de la première étape de la revue, les sites Web de 19 pays et organisations ont été passés en revue. Parmi ceux‑ci, 13 (68 %) répondaient aux critères d’inclusion, à savoir rendre compte de l’évolution des inégalités en santé dans le temps. Il s’agit de l’Australie, de la Belgique, de l’Angleterre, de l’Allemagne, de l’Irlande du Nord, de la Norvège, de l’Écosse, de la Slovénie, de la Suède, des États‑Unis, du Pays de Galles, de l’OMS/Europe (deux initiatives ont été recensées pour cette organisation, mais elle n’est comptée ici qu’une seule fois) et de l’OCDE. Les caractéristiques des rapports des différentes initiatives (N=14) sont résumées dans le tableau 2.

Les initiatives des autres pays ont été exclues pour plusieurs raisons. Entre autres exemples, la Nouvelle‑Zélande a fait état des tendances de la prévalence des indicateurs pour des strates distinctes de la population, mais n’a décrit l’inégalité entre les groupes qu’à un seul moment (c.‑à‑d. sans évaluer si l’inégalité a changé au fil du temps)^{Note de bas de page 11}. De même, la République d’Irlande fournit des rapports annuels transversaux sur les inégalités en santé, mais aucun rapport explicite sur l’évolution de ces inégalités dans le temps. Les autres pays (Israël, l’Italie, le Mexique et le Japon) ont été exclus parce qu’ils ne semblaient pas publier de rapports en anglais ou en français (ou des rapports dans des formats pouvant être traduits en anglais ou en français à l’aide d’outils de traduction automatique en ligne) sur l’évolution des inégalités en santé dans le temps.

a) Objectifs

But

Bien que tous les pays aient déclaré des objectifs analytiques spécifiques (décrits en détail ci‑dessous), seuls sept d’entre eux ont décrit le but général de leurs analyses. En voici quelques‑uns :

1. Établir et classer par ordre de priorité les mesures prises pour réduire les inégalités en santé les plus importantes et les plus répandues^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14};
2. Mieux comprendre les facteurs d’inégalités en santé au sein des populations et des régions^{Note de bas de page 13Note de bas de page 14Note de bas de page 15};
3. Orienter et soutenir les mesures de santé publique^{Note de bas de page 15Note de bas de page 16Note de bas de page 17};
4. Suivre les progrès réalisés dans la lutte contre les inégalités en santé^{Note de bas de page 14Note de bas de page 17};
5. Mieux comprendre l’impact des interventions sur les inégalités en santé et sur la santé et le bien‑être^{Note de bas de page 18};
6. Aider à définir les indicateurs de santé prioritaires^{Note de bas de page 18};
7. Recueillir des renseignements pour favoriser un soutien politique en faveur des mesures de sécurité publique^{Note de bas de page 12};
8. Explorer comment les inégalités se développent de l’enfance à l’âge adulte^{Note de bas de page 13}.

Objectifs

Bon nombre de ces initiatives partageaient des objectifs similaires. Bien que la formulation exacte des objectifs variait d’une initiative à l’autre, voici quelles en étaient les structures les plus courantes :

• 1. Décrire une mesure de résultat (indicateur), pour chaque strate sociale, et à deux ou plusieurs moments, respectivement;
• 2. Décrire l’inégalité absolue et/ou relative d’un résultat entre les groupes, pour chaque année ou période examinée, respectivement;
• 3. Décrire et évaluer la signification statistique de l’évolution des valeurs des résultats entre deux points dans le temps, pour chaque groupe social, respectivement;
• 4. Décrire et évaluer la signification statistique de l’évolution de l’inégalité entre deux groupes, sur deux points dans le temps.

En outre, deux autres objectifs ont été précisés dans les initiatives de l’OMS/Europe^{Note de bas de page 12} :

• 5. Évaluer les déterminants des inégalités entre les groupes, respectivement à deux ou plusieurs moments;
• 6. Définir les inégalités les plus significatives et persistantes dans le temps.

b) Sources de données

Toutes les initiatives faisaient fond sur des données issues d’enquêtes, puisant souvent dans plusieurs sources d’enquête pour obtenir les données nécessaires aux multiples indicateurs examinés. Huit de ces initiatives reposaient également sur des données issues de registres, notamment pour obtenir des données sur les naissances et les décès.

c) Mesures

Indicateurs de santé

Les initiatives internationales rendaient généralement compte de l’évolution dans le temps d’un ensemble de résultats (ou « indicateurs »). Le nombre d’indicateurs étudiés variait de moins de 10^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 17} à 116^{Note de bas de page 19} (figure 1). Le nombre moyen d’indicateurs étudiés était de 29 (figure 1). Les thèmes des indicateurs clés, communs à toutes les initiatives, comprenaient l’espérance de vie et la mortalité prématurée, les résultats périnataux (poids à la naissance, mortalité), les conditions de santé, y compris la santé mentale et les handicaps, l’auto‑évaluation de la santé, les comportements de santé, les conditions de vie (y compris la pauvreté, le soutien social, la qualité du logement) et l’accès aux soins de santé.

Équivalent textuel

Cette figure présente le nombre de résultats (indicateurs) étudiés dans les initiatives internationales qui suivent l’évolution des inégalités dans le temps. L’axe horizontal décrit le pays ou l’organisme international, tandis que l’axe vertical décrit le nombre de résultats qui ont été évalués. Nous avons constaté que l’Angleterre a fait rapport sur 116 indicateurs. L’Irlande du Nord a fait rapport sur 51 indicateurs. La Suède a fait rapport sur 33 indicateurs, tout comme la Slovénie. La Belgique a fait rapport sur 31 indicateurs. Les États-Unis ont fait rapport sur 29 indicateurs. La Norvège a fait rapport sur 28 indicateurs. Le Pays de Galles a fait rapport sur 17 indicateurs. L’Écosse a fait rapport sur 12 indicateurs. L’Allemagne a fait rapport sur 12, tout comme l’initiative du Rapport de situation sur l’équité en santé de l’OMS Europe. Dans le cadre d’une autre initiative de rapport, l’OMS Europe a exploré 9 indicateurs, tout comme l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Enfin, l’Australie a fait rapport sur 7 indicateurs.

Mesures de stratification sociale (exposition)

Les initiatives internationales exploraient généralement les indicateurs à travers deux ou plusieurs mesures de stratification sociale ou d’exposition. Au‑delà du sexe/genre, de l’âge et des zones géographiques pertinentes, les cinq mesures de stratification sociale ou économique les plus couramment utilisées étaient le niveau de scolarité, la défavorisation ou le désavantage au niveau régional, le lieu de résidence rurale/urbaine, le revenu et le statut d’immigrant (figure 2). Toutes les mesures de revenu, d’éducation et de défavorisation étaient catégoriques et structurées à l’aide de quantiles ou de valeurs ordinales (p. ex. faible, modéré, élevé).

Équivalent textuel

Cette figure présente les mesures de stratification sociale ou d’« exposition » utilisées dans les initiatives internationales de suivi de l’évolution des inégalités dans le temps qui ont été examinées dans l’analyse. L’axe horizontal décrit les mesures d’exposition, tandis que l’axe vertical décrit le nombre d’initiatives qui ont utilisé chaque mesure. Dans l’ensemble, 12 initiatives ont utilisé des mesures d’exposition du sexe ou du genre; 8 initiatives ont utilisé des mesures du niveau de scolarité; 7 initiatives ont utilisé, respectivement, des mesures de l’âge ou de la géographie (comté, région); 6 initiatives ont utilisé des mesures de privation au niveau régional; 4 initiatives ont utilisé, respectivement, des mesures de la résidence rurale ou du revenu; 3 initiatives ont utilisé des mesures du statut d’immigration; 2 initiatives ont utilisé, respectivement, des mesures de la race ou de l’ethnicité, du statut professionnel ou de l’orientation sexuelle; enfin, 1 initiative a utilisé, respectivement, des mesures du revenu au niveau régional, du statut de logement, de la religion, du handicap, de la langue, de la couverture d’assurance maladie ou de l’éducation au niveau régional.

d) Mesures d’inégalité

Les initiatives internationales faisaient usage d’une série de mesures de l’inégalité. Les plus courantes étaient les ratios et les différences de taux entre les groupes, suivis des mesures de l’indice de pente d’inégalité (IPI) et de l’indice relatif d’inégalité (IRI) ( figure 3). Huit (62 %) des rapports utilisaient à la fois des mesures relatives et absolues de l’inégalité, présentant des ratios de taux et différences de taux (p. ex. ^{Note de bas de page 12Note de bas de page 20Note de bas de page 21} IPI et IRI ^{Note de bas de page 16Note de bas de page 22}, une combinaison de différences de taux et de IRI ^{Note de bas de page 14}, des ratios de taux et des IPI ^{Note de bas de page 18}, ou des ratios de taux et différences de taux et des IRI ^{Note de bas de page 17}. Deux pays [Australie, Slovénie] ont également fait état de l’évolution de l’impact sur la population en utilisant la fraction attribuable à la population.

Équivalent textuel

Cette figure présente les mesures ou paramètres d’inégalité utilisés dans les initiatives internationales de suivi de l’évolution des inégalités dans le temps examinées dans l’analyse. L’axe horizontal décrit les mesures d’inégalité, tandis que l’axe vertical décrit le nombre d’initiatives qui ont utilisé chaque mesure. Dans l’ensemble, 9 initiatives (69 %) ont utilisé des ratios de prévalence et des mesures de différence de prévalence, respectivement; 4 initiatives (31 %) ont utilisé des mesures d’indice relatif d’inégalité ou d’indice d’inégalité absolue (IIA), respectivement; 2 initiatives (15 %) ont utilisé des mesures de fraction attribuable dans la population (FAP); enfin, 1 initiative (8 %) a utilisé des mesures de rapports de cotes et de proportions d’inégalité expliquée, respectivement.

Dans la majorité des initiatives qui ont estimé les rapports de taux, la manière dont ces mesures d’inégalité ont été calculées n’était pas précisée. Les trois initiatives qui ont fourni un minimum de renseignements semblent avoir obtenu des rapports soit par un modèle de régression de Poisson, soit par une simple division des taux entre les différents groupes et un groupe de référence. Les modèles ont rarement été corrigés pour d’autres facteurs que l’âge^{Note de bas de page 22}. De même, les initiatives qui ont estimé les différences de taux ont en grande partie obtenu des estimations de différence par simple soustraction des taux entre les divers groupes et un groupe de référence.

Les estimations du IPI ont été obtenues en utilisant des modèles de régression linéaire simple. Très peu de détails ont été fournis concernant les modèles utilisés, ou lorsque des analyses de sensibilité ont été appliquées. Les estimations du IRI ont été produites en utilisant les résultats de la modélisation de régression linéaire du IPI. L’initiative qui a estimé les rapports de cotes a utilisé des modèles logistiques corrigés^{Note de bas de page 21}. On ne trouvait toutefois, dans le rapport connexe, aucune explication concernant l’inclusion de certaines covariables [p. ex. l’état matrimonial] dans le modèle. Les estimations de proportion expliquée ont été faites à l’aide de méthodes de décomposition Oaxaca‑Blinder basées sur la régression. Enfin, l’initiative qui a estimé les coefficients de Gini n’a pas précisé comment elle a obtenu ces coefficients. Dans l’ensemble, les sections méthodologiques de nombreux rapports étaient souvent très limitées.

e) Opérationnalisation du temps

La plupart des initiatives ont rendu compte des inégalités sur une décennie ou plus. Les périodes visées étaient largement fondées sur la disponibilité des données [les détails sur les périodes visées, par pays, sont présentés à l’annexe I]. Dans la majorité des rapports [n=9], les taux de prévalence des indicateurs et les inégalités étaient présentés par année au cours de la période visée. Toutefois, suivant la disponibilité limitée des données, plusieurs initiatives [n=7] ont également présenté des moyennes regroupées des taux et des inégalités sur plusieurs années. De plus, les analyses de la plupart des pays étaient fondées sur trois périodes ou plus, trois pays ^{Note de bas de page 12Note de bas de page 17Note de bas de page 23} ayant une partie des indicateurs avec seulement deux périodes. En outre, une initiative a présenté des moyennes mobiles des résultats et des inégalités sur plusieurs années [p. ex. pour 2010‑2014, 2011‑2015 et 2012‑2016]^{Note de bas de page 16}. Une moyenne mobile est un outil utile lorsque les données sont très limitées [p. ex. lorsque les échantillons de sous‑groupes de population sont très petits]. L’initiative en question présentait des statistiques descriptives pour chaque période de chevauchement. Enfin, une initiative a opérationnalisé le temps en utilisant les cohortes de naissance [fondées sur l’année de naissance de la population], plutôt que la durée calendaire^{Note de bas de page 13}.

f) Analyses temporelles

Bien que toutes les initiatives examinées aient décrit les inégalités dans le temps, seules huit d’entre elles ont effectué des analyses statistiques des différences d’inégalités entre les périodes. En d’autres termes, on y a indiqué si l’augmentation ou la diminution observée de l’ampleur des inégalités était statistiquement significative entre deux ou plusieurs périodes. Pour ces analyses, une période de base [de référence] a été sélectionnée. Cependant, quatre de ces huit initiatives n’ont pas fourni de détails méthodologiques sur la manière dont les différences entre deux périodes ont été testées. Les quatre initiatives qui ont fourni des détails sur les analyses statistiques qu’elles ont effectuées ont chacune utilisé une méthode distincte. Les méthodes utilisées étaient les suivantes : 1) une approche basée sur le score z pour tester les différences entre deux périodes^{Note de bas de page 23}; 2) une approche basée sur la régression dans laquelle un terme d’interaction entre le temps et la ou les mesures de stratification a été utilisé^{Note de bas de page 22Note de bas de page 24}; 3) le test de Cochran‑Armitage pour la tendance^{Note de bas de page 22}; 4) une approche conservatrice consistant à évaluer le chevauchement potentiel des intervalles de confiance à 95 % entre les périodes visées ^{Note de bas de page 16Note de bas de page 22}. Enfin, une initiative a appliqué une approche de régression par points de jonction^{Note de bas de page 22}, qui a permis à la fois de déterminer les points d’inflexion de la ligne de tendance (p. ex. lorsque les taux ont commencé à augmenter ou à diminuer) et un pourcentage moyen de changement sur des périodes établies.

g) Visualisation des données

Dix des initiatives ont présenté leurs résultats sous forme de tableaux. Les autres types d’outils de visualisation des données les plus utilisés étaient les lignes de tendance et les diagrammes à barres, les taux et les inégalités de taux étant présentés par année ou par période. Parmi les autres méthodes utilisées, citons les diagrammes de dispersion connectés et les cartes choroplèthes (figure 4). Des exemples des techniques de visualisation des données qui ont été utilisées dans les différentes initiatives sont décrits dans la figure 13 en annexe. Une majorité de lignes de tendance n’incluaient pas d’intervalles de confiance à 95 %.

Équivalent textuel

Cette figure présente un histogramme (diagramme à barres) des types d’outils de visualisation des données utilisés dans les initiatives internationales de suivi de l’évolution des inégalités dans le temps. Dix des initiatives ont utilisé des tableaux pour présenter les données; 9 ont utilisé des courbes de tendance; 5 ont présenté des histogrammes; 5 ont présenté des résultats en utilisant des icônes ou des pictogrammes pour représenter la direction du changement; 3 ont présenté des diagrammes de dispersion reliés et 1 a présenté des cartes choroplèthes.

3.2 Étape 2 : Études canadiennes

Dans la deuxième phase de l’examen, 1635 titres et résumés d’articles scientifiques ont été récupérés et passés en revue. Quatorze des études ont été réalisées au Canada et répondaient à tous les critères d’admissibilité (voir la section 2.3 a) Critères d’admissibilité). Les caractéristiques détaillées de certains ouvrages canadiens sont résumées dans le tableau 3.

Équivalent textuel

Tout d’abord, 1 635 articles ont été relevés par des recherches dans les bases de données. Parmi ceux-ci, 5 étaient des doublons. Les titres et les résumés des 1 630 articles restants ont été examinés pour vérifier leur pertinence. Parmi ceux-ci, 1 600 ne répondaient pas aux critères d’admissibilité de l’analyse, et il restait donc 30 articles. Parmi ceux qui ont été exclus, 1 516 étaient non pertinents ou hors du champ d’application, et 84 étaient pertinents, mais ne se déroulaient pas au Canada. Nous avons examiné le texte intégral de ces 30 articles pour effectuer une vérification plus complète de l’admissibilité. Sur ces 30 études, 19 articles ont été exclus parce qu’ils étaient hors du champ d’application. En fin de compte, 11 études ont été incluses dans l’analyse pour l’extraction des données. En examinant les références de ces 11 études, 3 articles pertinents supplémentaires ont été relevés grâce à l’effet boule de neige d’une recherche documentaire manuelle. Ainsi, 14 études finales ont été incluses dans l’analyse.

En moyenne, les ouvrages examinés comportaient 78 % des éléments de la liste de contrôle pour l’évaluation de la qualité (79 % de qualité « élevée », 21 % de qualité « modérée »). Les caractéristiques manquantes les plus fréquentes étaient la justification de la taille de l’échantillon/la description de la puissance, l’évaluation de l’exposition dans le temps pour la même personne (p. ex. si les revenus étaient différents dans l’enfance et à l’âge adulte) et la mesure de l’exposition avant le résultat mesuré (figure 6).

Équivalent textuel

Cette figure présente les résultats de l’évaluation de la qualité des 14 études canadiennes examinées. L’axe vertical décrit chacun des 14 éléments de la liste de contrôle de l’évaluation de la qualité. L’axe horizontal décrit le pourcentage d’initiatives qui présentaient chaque élément de la liste de contrôle de l’évaluation de la qualité. Dans l’ensemble, 100 % des initiatives ont satisfait à chacun des éléments de la liste de contrôle suivants : la question ou l’objectif de la recherche était clairement énoncé; la population étudiée était clairement précisée et définie; les sujets de l’étude étaient sélectionnés dans des populations identiques ou similaires (y compris la même période); les critères d’inclusion ou d’exclusion de l’échantillon étaient précisés et appliqués uniformément; la période était suffisante pour s’attendre raisonnablement à une association ou voir un changement dans l’inégalité; les mesures d’exposition comprenaient au moins deux niveaux d’exposition; et les mesures d’exposition étaient clairement définies, valides, fiables et appliquées de manière uniforme pour tous les participants. La couverture était plus faible pour les autres éléments.

En effet, 29 % des études avaient un taux de participation des personnes admissibles d’au moins 50 %; 0 % des études ont fourni une justification de la taille de l’échantillon ou des estimations de puissance; 14 % des études ont mesuré l’exposition ou les expositions d’intérêt avant les résultats; 71 % ont évalué l’exposition ou les expositions plus d’une fois dans le temps; 86 % ont veillé à ce que les mesures des résultats soient clairement définies, valides, fiables et mises en œuvre de manière uniforme pour tous les participants; 43 % ont veillé à ce que les évaluateurs des résultats ignorassent le statut d’exposition des participants; et enfin, 71 % ont mesuré et ajusté les principales variables confusionnelles éventuelles.

Parmi les autres limites des études examinées, citons l’absence de taux de participation pour chaque enquête et l’ajustement limité des variables confusionnelles potentielles, autres que l’âge et le sexe et le genre. Les résultats détaillés de l’évaluation de la qualité sont présentés dans la section 7.2Évaluation de la qualité : Études scientifiques.

a) Objectifs

Nombre des études avaient des objectifs similaires. Bien que la formulation exacte des objectifs varie selon les études, les structures d’objectifs suivantes étaient les plus courantes :

• 1. Décrire l’inégalité absolue ou relative d’un résultat entre les groupes, pour chaque année ou période étudiée, respectivement (n=14/14 études);
• 2. Décrire et évaluer la signification statistique de l’évolution de l’inégalité entre deux groupes, à deux moments différents (n=9/14 études).

S’appuyant sur ces derniers objectifs axés sur la description, d’autres ouvrages ont également cherché à comprendre l’étiologie des inégalités et leur évolution dans le temps, ainsi que l’hétérogénéité potentielle des modèles d’inégalité entre les groupes :

• 3. Évaluer les déterminants des inégalités entre les groupes, à deux moments ou plus, respectivement (n=3/14 études);
• 4. Évaluer si l’ampleur des inégalités entre les groupes varie (diffère) en fonction de l’âge ou du sexe des groupes (n=1/14 études).

b) Sources de données

Dans les 14 études canadiennes examinées, huit sources de données ont été utilisées, dont six étaient de portée nationale. Les deux sources de données les plus utilisées étaient l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) (n=7, 50 % des études) et les données provinciales sur la santé de l’ICES en Ontario (n=2, 14 %). Les autres sources n’ont été utilisées que dans une seule des études examinées. Au niveau national, les sources de données pancanadiennes comprenaient l’Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP), l’Enquête auprès des peuples autochtones (EAPA), l’Enquête de surveillance de l’usage du tabac au Canada (ESUTC), les cohortes santé et environnement du recensement canadien (CSERCan) et les données de la Base de données sur les congés des patients (BDCP). Une étude a utilisé les données du Système intégré d’information sur la santé publique (IPISP)de l’Ontario.

c) Mesures

Indicateurs de santé

La majorité des études portaient sur un à trois résultats. Les résultats les plus souvent étudiés sont le diabète, la mortalité prématurée, l’obésité, l’auto‑évaluation de la santé et le tabagisme (figure 7). L’une des études, un rapport sur l’état de santé de la population de Toronto (Ontario), a examiné 13 résultats, dont l’incidence du cancer du poumon, l’inactivité physique, la chlamydia, la gonorrhée, l’insuffisance pondérale à la naissance, les blessures infantiles et le risque de chute chez les personnes âgées. Aucune des études n’a exploré les résultats relatifs aux conditions de vie, comme l’obtention d’un soutien social ou la qualité du logement.

Équivalent textuel

Cette figure présente les mesures des résultats ou des indicateurs qui ont été utilisées dans les 14 études canadiennes examinées. L’axe horizontal décrit les mesures de résultats, tandis que l’axe vertical décrit le nombre d’études qui ont utilisé chaque mesure. Dans l’ensemble, 3 études ont exploré, respectivement, les mesures liées au diabète, à la mortalité prématurée, à l’obésité, à la santé autoévaluée et au tabagisme. Une étude a exploré, respectivement, la santé bucco-dentaire, le handicap ou la fragilité, l’espérance de vie, le cancer du poumon, l’inactivité physique, la chlamydia, la gonorrhée, le faible poids à la naissance, les traumatismes chez les enfants, le risque de chute, la vaccination contre la grippe et l’hospitalisation.

Mesures de stratification sociale (exposition)

Les cinq mesures d’exposition les plus couramment utilisées dans les études canadiennes étaient le revenu, le sexe/le genre, le niveau d’éducation, l’âge et une mesure de la géographie (figure 8). Les autres mesures comprenaient l’état matrimonial (p. ex. marié ou en union libre, divorcé/veuf, célibataire), la défavorisation au niveau régional (quintiles), l’accession à la propriété (oui, non), le statut d’immigrant (y compris le temps écoulé depuis l’immigration), la résidence urbaine ou rurale, l’obtention d’aide sociale et le statut professionnel.

Plusieurs opérationnalisations du statut professionnel ont été utilisées. Il s’agit notamment d’une mesure dichotomique de l’emploi ou du chômage^{Note de bas de page 25}, d’une mesure de la capacité à travailler (oui, non)^{Note de bas de page 26} et d’une mesure du secteur d’activité (p. ex. col blanc, col bleu, secteur de la vente, étudiant, sans emploi)^{Note de bas de page 26}.

Les revenus étaient principalement étudiés en fonction des valeurs des quintiles. Des mesures de revenu au niveau individuel et au niveau régional ont été utilisées (p. ex. ^{Note de bas de page 27}). Les valeurs de revenu ont aussi souvent été équivalentes, en fonction de la taille du ménage^{Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 28Note de bas de page 29}. Le niveau d’éducation a été opérationnalisé sur la base des groupes d’années d’études et du diplôme obtenu. Les mesures géographiques comprenaient à la fois des mesures catégoriques de la province ou du territoire de résidence^{Note de bas de page 26} et des regroupements régionaux de provinces et de territoires, tels que l’Ouest canadien (Colombie‑Britannique, Alberta, Saskatchewan, Manitoba), le Canada atlantique (Nouveau‑Brunswick, Île‑du‑Prince‑Édouard, Nouvelle‑Écosse et Terre‑Neuve‑et‑Labrador), le Centre du Canada (Ontario et Québec)et les territoires^{Note de bas de page 28Note de bas de page 30Note de bas de page 31}.

Des mesures de la race ou de l’ethnicité au niveau individuel, y compris des mesures de l’appartenance à un groupe autochtone, ont été utilisées dans trois études. Il s’agit notamment d’une mesure dichotomique des Blancs par rapport aux non‑Blancs^{Note de bas de page 29}, et d’une mesure catégorielle des Blancs, des Noirs, des Autochtones, des Asiatiques, des groupes multiples/autres^{Note de bas de page 25}. Une étude a porté sur les populations des Premières Nations, des Inuits et des Métis^{Note de bas de page 28}.

Équivalent textuel

Cette figure présente les mesures de stratification sociale ou d’« exposition » qui ont été utilisées dans les 14 études canadiennes qui ont été examinées. L’axe horizontal décrit les mesures d’exposition, tandis que l’axe vertical décrit le nombre d’études qui ont utilisé chaque mesure. Dans l’ensemble, 10 études ont utilisé des mesures d’exposition du revenu; 9 études ont utilisé des mesures du sexe ou du genre; 7 études ont utilisé des mesures de l’éducation; 6 études ont utilisé des mesures de l’âge; 5 ont utilisé des mesures géographiques telles que la région ou la province; 3 ont utilisé des mesures de l’état civil, du statut professionnel et de la race ou de l’ethnicité, respectivement; 2 ont utilisé des mesures de privation au niveau régional, de la propriété du logement, du statut d’immigration, de la résidence rurale par rapport à la résidence urbaine. Enfin, une étude a utilisé une mesure de la réception de l’aide sociale.

Remarque : « PT » désigne une province ou un territoire

d) Mesures de l’inégalité

Dans les études canadiennes, sept mesures de l’inégalité ont été utilisées. Il s’agit, par ordre décroissant de fréquence, des différences de taux, de l’indice de pente d’inégalité (IPI) et de l’indice relatif d’inégalité (IRI), des ratios de taux, des indices de concentration, des rapports de cotes et des fractions attribuables à la population (figure 9).

Équivalent textuel

Cette figure présente les mesures ou paramètres d’inégalité utilisés dans les 14 études examinées. L’axe horizontal décrit les mesures d’inégalité, tandis que l’axe vertical décrit le nombre d’études ayant utilisé chaque mesure. Dans l’ensemble, 7 études (50 %) ont utilisé la mesure de la différence de taux; 5 études (36 %) ont utilisé, respectivement, l’indice relatif d’inégalité, l’indice d’inégalité absolue (IIA) et la mesure du rapport de taux; 2 études (14 %) ont utilisé la mesure de l’indice de concentration; et 1 étude (7 %) a utilisé les rapports de cotes et la mesure de la fraction attribuable à la population, respectivement.

Remarque : « IPI » désigne l’indice de pente d’inégalité. « IRI » désigne l’indice relatif d’inégalité. « Pop » désigne la population.

Il s’agit du paramètre le plus couramment utilisé comme mesure absolue de la différence de résultats (p. ex. la prévalence, l’incidence ou la différence d’espérance de vie) entre les groupes^{Note de bas de page 25Note de bas de page 27Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35}. Tous les ouvrages examinés ne décrivaient pas explicitement la manière dont ils mesuraient les différences de résultats, ni la variance associée aux estimations des différences (p. ex. les intervalles de confiance à 95 %)^{Note de bas de page 33}. Les différences étaient le plus souvent calculées de manière descriptive en utilisant des valeurs brutes au numérateur et au dénominateur, et en soustrayant la valeur d’un groupe à celle d’un groupe de référence. Aucun modèle de régression n’a été utilisé.

Dans les ouvrages où les valeurs de l’indice de pente d’inégalité (IPI) et de l’indice relatif d’inégalité (IRI) étaient estimées^{Note de bas de page 29Note de bas de page 30Note de bas de page 34Note de bas de page 36Note de bas de page 37}, plusieurs approches analytiques ont été utilisées. L’approche la plus courante reposait sur des modèles linéaires généralisés, avec des liens log‑binomiaux et des liens d’identité appliqués respectivement pour l’estimation du IRI et du IPI^{Note de bas de page 29Note de bas de page 37}. Une autre approche consistait à spécifier un modèle de régression logistique pour l’estimation du IRI, avec utilisation ultérieure des probabilités prédites après l’estimation pour l’estimation du IPI^{Note de bas de page 30}. Ces deux dernières approches reposaient sur l’hypothèse de la linéarité de l’inégalité à travers le marqueur social étudié. Une troisième approche utilisée, qui repose sur l’hypothèse de linéarité, est l’approche de modélisation des risques de Moreno‑Betancur, dans laquelle les modèles de risque proportionnel et de risque additif de Cox sont utilisés pour l’estimation du IRI et du IPI, respectivement^{Note de bas de page 36}. Aucune des études ne semble avoir appliqué des analyses de sensibilité pour leurs estimations du IRI ou du IPI.

Les ouvrages qui ont estimé les inégalités à l’aide de ratios (p. ex. ratios de taux, mesures de risque relatif)^{Note de bas de page 27Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 38} ont soit estimé ces ratios de manière descriptive en utilisant les valeurs brutes du numérateur et du dénominateur, en prenant le ratio entre les groupes d’intérêt^{Note de bas de page 27Note de bas de page 38}, soit n’ont simplement pas précisé comment les ratios ont été estimés.

Deux études ont utilisé des mesures de l’indice de concentration^{Note de bas de page 26Note de bas de page 28}. Ces mesures sont estimées par régression des moindres carrés ordinaires. Une étude a estimé les rapports de cotes en utilisant des modèles de régression logistique. Enfin, une étude a estimé les fractions attribuables à la population, mais n’a pas précisé comment cette mesure était calculée^{Note de bas de page 34}.

e) Opérationnalisation du temps

En moyenne, les études ont rendu compte des inégalités sur une période de 14 ans (allant de 8^{Note de bas de page 31} à 21 ans^{Note de bas de page 38}). Aucune des études analysées n’a examiné les résultats après 2017. Les périodes étudiées étaient largement basées sur la disponibilité des données (les détails sur les périodes étudiées, par étude, sont présentés dans la figure 12 en annexe). Les résultats descriptifs ont été présentés par année ou par groupe d’années (sous forme de moyenne groupée). Aucune moyenne mobile n’a été présentée.

f) Analyses temporelles

Bien que toutes les initiatives examinées aient décrit les inégalités dans le temps, les méthodes utilisées pour le faire variaient d’une étude à l’autre. Trois des études^{Note de bas de page 26Note de bas de page 28Note de bas de page 36} ont fourni des représentations graphiques des résultats entre les groupes, dans le temps, sans test formel de la signification des inégalités dans le temps. Trois études ont effectué des analyses de décomposition, afin d’étudier les déterminants des inégalités à travers le temps^{Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 28}. Ces dernières études ont effectué des analyses de décomposition stratifiées par période et ont examiné les différences dans les estimations de la proportion des inégalités expliquées selon la période. Trois études^{Note de bas de page 27Note de bas de page 33Note de bas de page 34} ont évalué si les inégalités évoluaient dans le temps en examinant si les intervalles de confiance à 95 % se chevauchaient entre les périodes d’étude. Trois études ont utilisé des analyses de régression, en utilisant des modèles rajustés pour une mesure continue ou catégorique du temps, ainsi que des termes d’interaction entre les mesures d’exposition et le temps^{Note de bas de page 29Note de bas de page 31}. Deux études ont utilisé des tests statistiques descriptifs (tests t, tests z) pour tester les différences d’inégalités entre les périodes^{Note de bas de page 35Note de bas de page 37}.

g) Visualisation des données et interprétation

Pour toutes les études, les résultats ont été présentés sous forme de tableaux. Les autres types d’outils de visualisation des données les plus utilisés sont les diagrammes de dispersion et les lignes de tendance, les taux et les inégalités de taux étant présentés par année ou par période (figure 10). Dans les trois études qui ont appliqué des analyses de décomposition pour estimer la proportion des inégalités expliquées par divers déterminants sociaux de la santé, des diagrammes à barres cumulatifs ont été utilisés pour représenter les proportions d’inégalités expliquées. Enfin, des diagrammes à barres ont été utilisés dans l’une des études^{Note de bas de page 34}, ainsi que la boussole à trois voies de Blakely pour décrire la direction des inégalités absolues et relatives à travers le temps^{Note de bas de page 36}. Des exemples de ces dernières techniques de visualisation des données sont décrits dans la figure 14 du matériel complémentaire. Une majorité des représentations graphiques des lignes de tendance ou des diagrammes de dispersion connectés des résultats dans le temps n’incluaient pas d’intervalles de confiance à 95%.

Équivalent textuel

Cette figure présente un histogramme (diagramme à barres) des types d’outils de visualisation des données utilisés dans les 14 études canadiennes qui ont été examinées. Quatorze des études ont utilisé des tableaux pour présenter les données; 7 ont utilisé des diagrammes de dispersion reliés; 6 ont utilisé des lignes de tendance; 3 ont utilisé des diagrammes à barres cumulatifs; et 1 étude a utilisé, respectivement, des diagrammes à barres (ou histogrammes) ou le diagramme à boussole de Blakely.

En plus de présenter les résultats à l’aide de supports visuels, les auteurs ont fourni des interprétations écrites sur l’évolution des inégalités dans le temps. La direction des changements d’inégalité a été décrite. En outre, dans plusieurs rapports, on a expliqué comment les taux de résultats sous‑jacents évoluent dans les sous‑populations spécifiques pour déterminer la direction et la portée de l’inégalité^{Note de bas de page 27} (les interprétations des messages clés à retenir sont résumées dans le tableau 3).

Les auteurs ont interprété les estimations des coefficients des modèles de régression sur le IPI et le IRI comme indiquant les « changements absolus et relatifs du IPI et du IRI respectivement pour chaque année supplémentaire [traduction] », les valeurs négatives indiquant une augmentation de la prévalence des indicateurs dans les groupes les moins favorisés par rapport à ceux des groupes les plus favorisés, au fil du temps^{Note de bas de page 30}. Entre autres exemples, dans une étude sur les inégalités en matière de diabète de type 2, des coefficients de régression négatifs dans des modèles IPI ou IRI ont été interprétés comme indiquant que « l’inégalité absolue en matière de diabète de type 2 a augmenté au fil du temps [traduction] »^{Note de bas de page 30}. En revanche, l’absence de changement statistiquement significatif des valeurs IRI ou IPI a été interprétée comme suit dans une autre étude : « nos résultats suggèrent également que la gravité de cette inégalité ne s’est pas améliorée au cours des dix dernières années [traduction] »^{Note de bas de page 37}.

Dans les études qui ont appliqué des méthodes de décomposition, on a décrit quels facteurs contribuaient de manière significative aux inégalités observées. Entre autres exemples, le principal message à retenir d’une étude est que « des facteurs tels que le statut professionnel, les habitudes de consommation d’alcool et le niveau d’éducation […] contribuent de manière négative à l’inégalité observée dans le risque d’obésité au Canada [traduction] »^{Note de bas de page 26}.

4. Discussion

Cherchant à assurer les plus hauts niveaux de pertinence, d’excellence et de rigueur des futures analyses canadiennes de l’évolution des inégalités au fil du temps, l’objectif de cette revue était de résumer les objectifs et méthodes à partir des initiatives internationales et de la littérature scientifique canadienne sur le sujet, ainsi que de définir les pratiques prometteuses pour les rapports à venir. Nous avons constaté que la majorité des initiatives internationales qui ont fait état des inégalités en santé ont également rendu compte de l’évolution de ces inégalités dans le temps. Si l’on veut harmoniser l’IPIS aux initiatives internationales de plus haut calibre et renforcer le leadership canadien en matière de rapports sur les inégalités en santé, il est essentiel d’élargir la surveillance des inégalités en santé au Canada pour y inclure une dimension temporelle.

Nous avons défini à la fois des pratiques prometteuses et des pratiques à éviter dans les futures analyses améliorées. L’une des principales lacunes de nombreux rapports internationaux et de certains documents scientifiques canadiens était l’absence de détails suffisants sur les étapes méthodologiques et les analyses effectuées, afin de pouvoir reproduire les analyses. Cette constatation concorde avec les limites établies par Frank et coll.^{Note de bas de page 3} dans leur analyse environnementale des initiatives internationales de production de rapports sur les inégalités en santé. Les rapports méthodologiques et techniques détaillés sont une composante essentielle d’une analyse épidémiologique rigoureuse^{Note de bas de page 39}, et ils constituent une ressource utile dont les autres instances peuvent s’inspirer pour leurs analyses régionales, provinciales ou nationales. Les autres lacunes observées dans les études scientifiques examinées étaient l’absence de renseignements sur la participation à l’enquête et les taux de réponse, ainsi que le manque de puissance en fonction de la taille de l’échantillon disponible. La plupart des études étaient transversales et ne pouvaient donc pas confirmer que le résultat était survenu après l’exposition. Presque aucune des études n’a exploré la façon dont les expositions (p. ex. le revenu) ont pu changer au cours de la vie des participants. La plupart des études n’ont pas non plus ajusté les variables de confusion potentielles, au‑delà de l’âge ou du sexe.

Parmi les pratiques prometteuses recensées, citons l’inclusion de déclarations claires sur le but et les objectifs analytiques, l’utilisation de mesures des inégalités tant absolues que relatives, l’application de méthodes statistiques rigoureuses pour évaluer l’ampleur des inégalités, leurs déterminants et leur évolution potentielle dans le temps, et enfin, l’utilisation d’outils de visualisation des données pour transmettre les résultats. Dans les études examinées, les périodes utilisées (> 5 ans) étaient vraisemblablement suffisantes pour s’attendre raisonnablement à un changement dans l’association entre les expositions et le résultat à l’étude.

4.1 Pratiques prometteuses et recommandations pour l’IPIS

a) But

Les objectifs généraux et l’intention déclarée des initiatives internationales examinées varient. Plusieurs thèmes ont toutefois émergé. L’intention déclarée de ces initiatives portait généralement sur une série de priorités à travers un cycle d’action transformatrice : de l’amélioration de la compréhension épidémiologique à l’évaluation de l’impact des interventions, en passant par l’établissement des priorités, le suivi des progrès, le soutien et l’orientation de l’initiative. La littérature scientifique que nous avons examinée portait, de manière générale, plus précisément sur la première de ces deux composantes, c’est‑à‑dire l’amélioration de la compréhension épidémiologique de la portée et de l’ampleur des inégalités ainsi que de leur étiologie. Cependant, contrairement aux chercheurs universitaires ou scientifiques, les organismes gouvernementaux tels que les institutions de santé publique ont tendance à avoir un mandat beaucoup plus large que celui de la surveillance, en incluant souvent la capacité et le mandat explicite de mettre en œuvre des programmes et des politiques de santé. Il est donc logique que les initiatives de surveillance des inégalités en santé cherchent à mieux orienter ces politiques et programmes, ou à en évaluer l’efficacité afin de réduire les inégalités en santé.

Recommandations

• 1. Préciser le but général des analyses temporelles améliorées avant de concevoir et d’effectuer les analyses.
• 2. La portée du but spécifié doit être axée sur un cycle d’action transformatrice : de l’amélioration de la compréhension épidémiologique et étiologique à l’évaluation de l’impact des interventions, en passant par l’établissement des priorités, le suivi des progrès, ainsi que le soutien et l’orientation de l’initiative. En voici quelques exemples :
  • Mieux comprendre les facteurs d’inégalités en santé au sein des populations et des régions;
  • Explorer comment les inégalités se construisent de l’enfance à l’âge adulte;
  • Aider à définir les indicateurs de santé prioritaires;
  • Suivre les progrès réalisés dans la lutte contre les inégalités en santé;
  • Orienter et soutenir les mesures de santé publique;
  • Mieux comprendre l’impact des interventions sur les inégalités en santé et sur la santé et le bien‑être.

b) Objectifs

Les objectifs analytiques des deux initiatives et des études scientifiques concordaient. Deux grands thèmes ont émergé des buts et objectifs des travaux examinés : les initiatives et les ouvrages visant à décrire les schémas d’inégalité dans le temps et/ou comprendre les causes ou les moteurs de ces inégalités dans le temps.

Premièrement, les initiatives et les ouvrages canadiens visaient à décrire les schémas d’inégalité dans le temps. Il s’agissait notamment d’objectifs tels que : 1) décrire les indicateurs de santé à travers des points dans le temps, pour chaque strate sociale, respectivement; 2) décrire les inégalités en santé à chaque point dans le temps, respectivement; 3) évaluer un changement statistiquement significatif dans l’ampleur ou la direction des inégalités absolues ou relatives entre plusieurs points dans le temps. Les deux premiers objectifs sont des éléments descriptifs nécessaires avant d’explorer le troisième objectif.

Deuxièmement, plusieurs initiatives et travaux avaient pour objectif de mieux comprendre les déterminants de ces inégalités dans le temps. Il s’agissait notamment d’objectifs tels que : (4) déterminer la contribution relative de divers déterminants sur les inégalités observées, respectivement à deux ou plusieurs moments; (5) déterminer la contribution relative de divers déterminants sur les changements observés dans les inégalités entre deux ou plusieurs moments; (6) évaluer si les inégalités variaient entre les sous‑groupes de population, en guise d’objectif axé sur l’intersectionnalité. Il convient de noter que l’inclusion de ces deux derniers types de questions permet de faire le lien entre les objectifs de suivi de l’évolution des inégalités en santé dans le temps et de détermination des champs potentiels d’intervention politique.

Recommandations

• 3. Faire concorder les objectifs et le but général de l’initiative.
• 4. Explorer les objectifs descriptifs et analytiques : s’efforcer à la fois de décrire les taux relatifs aux résultats globaux et les inégalités dans les taux relatifs aux résultats au fil du temps et de comprendre les déterminants de ces inégalités dans le temps. Voici quelques exemples d’objectifs à prendre en compte dans le futur suivi des inégalités en santé dans le temps :
  • Décrire les indicateurs/résultats stratifiés par groupe, au fil du temps;
  • Décrire et tester la signification statistique des inégalités relatives et absolues entre les groupes, stratifiées dans le temps;
  • Décrire et tester la signification statistique des changements dans les inégalités au fil du temps;
  • Évaluer les déterminants des inégalités entre les groupes et leur évolution dans le temps (c.‑à‑d. déterminer si l’association entre les mesures de stratification sociale et les indicateurs de santé ou de comportement a évolué au fil du temps, et quels facteurs peuvent expliquer ces changements).

c) Mesures de santé

Les mesures de santé qui ont fait l’objet d’un suivi varient généralement d’un pays à l’autre, les plus courants étant l’espérance de vie, certains taux de mortalité par cause (cancer, maladies cardiovasculaires) et les affections autodéclarées dans le cadre d’enquêtes. Des études antérieures ont fourni des critiques sur les résultats groupés tels que la mortalité liée au cancer, car l’étiologie et les stratégies de traitement de l’incidence du cancer entre les sièges de cancer peuvent varier de manière significative^{Note de bas de page 3}. Peu d’entre elles, voire aucune, ont décrit pourquoi certains indicateurs ont été sélectionnés plutôt que d’autres. À noter que des analyses antérieures ont décrit le processus de détermination et de sélection des indicateurs prioritaires du rapport de l’IPIS du Canada comme étant « exemplaire » et « unique parmi tous les pays produisant des rapports sur les inégalités sociales en santé, un modèle pour les autres pays [traduction] »^{Note de bas de page 3}.

Par rapport aux initiatives internationales de surveillance, la portée des indicateurs de santé mesurés dans les études canadiennes était beaucoup plus limitée. La majorité des études scientifiques n’ont d’ailleurs porté que sur un à trois indicateurs de santé. Les initiatives internationales de surveillance et les études examinées ont en commun les indicateurs en matière d’espérance de vie et de mortalité prématurée, les indicateurs périnataux tels que le faible poids à la naissance, l’auto‑évaluation de la santé, les comportements en matière de santé, tels que le tabagisme, et les problèmes de santé physique, tels que le diabète et l’obésité. Contrairement aux initiatives internationales de surveillance, aucune des études canadiennes n’a exploré les indicateurs relatifs aux conditions de vie, tels que l’obtention d’un soutien social ou la qualité du logement, malgré le fait que ceux‑ci représentent des facteurs intermédiaires dans le cadre des déterminants sociaux de la santé de l’OMS^{Note de bas de page 5Note de bas de page 40}.

Recommandations

• 5. Définir et décrire un processus de sélection des mesures de santé.
• 6. Éviter de regrouper des indicateurs de santé qui peuvent être façonnés par des facteurs étiologiques hétérogènes ou des stratégies de traitement ou d’intervention.
• 7. Inclure les conditions sociales et environnementales intermédiaires.

d) Mesures de stratification sociale (exposition)

Dans les initiatives internationales comme dans les ouvrages universitaires, au‑delà des mesures démographiques de sexe/genre ou d’âge, les variables de stratification socioéconomique les plus couramment utilisées comprennent la défavorisation au niveau local (basée sur les niveaux de revenu et d’emploi, etc.) et le niveau d’éducation et de revenu au niveau individuel. Cette constatation concorde avec les conclusions des revues antérieures des initiatives internationales de production de rapports^{Note de bas de page 3}.

Les mesures au niveau régional, telles que les indices de défavorisation des quartiers, sont particulièrement utiles lorsque les mesures du statut socioéconomique au niveau individuel ne sont pas disponibles^{Note de bas de page 14}. Elles mesurent les expériences de défavorisation au niveau local, qui peuvent être utilisées comme un indicateur de l’exposition aux facteurs de stress et de l’accès limité aux ressources de promotion de la santé^{Note de bas de page 41Note de bas de page 42}. À ce titre, elles tirent des constructions sociales distinctes des mesures basées sur les individus^{Note de bas de page 33}. Elles peuvent également être mises à jour régulièrement^{Note de bas de page 14}. Dans le cas des initiatives de production de rapports qui cherchent à déterminer les indicateurs de santé pour lesquels les plus grandes inégalités existent ou persistent, il est utile d’employer une mesure cohérente, telle que la défavorisation au niveau régional, pour toutes les évaluations d’indicateurs. On a cependant reproché à ces mesures leur vulnérabilité aux sophismes écologiques^{Note de bas de page 3}. En outre, les caractéristiques de la collectivité ou du quartier peuvent évoluer dans le temps^{Note de bas de page 43Note de bas de page 44Note de bas de page 45Note de bas de page 46}. Il se peut en effet que certains quartiers se retrouvent dans un groupe de quintiles (par exemple) à un moment donné, et dans un autre groupe à un moment ultérieur. Ainsi, dans les rapports sur l’évolution des mesures de la santé populationnelle au fil du temps en fonction de mesures socioéconomiques au niveau régional, telles que les quintiles de revenu ou de défavorisation, il importe de préciser aux lecteurs que ces analyses fournissent des renseignements sur l’ampleur des inégalités en ce qui concerne les caractéristiques du quartier, plutôt que de suivre les différences entre des collectivités ou des quartiers donnés.

Au niveau individuel, des mesures telles que l’éducation ou le revenu sont généralement peu incluses dans les sources de données autres que les enquêtes de santé (p. ex. les registres des naissances et des décès, etc.), ce qui limite leur utilisation systématique dans les initiatives de surveillance qui s’appuient sur un large éventail de sources de données^{Note de bas de page 3}. En outre, les mesures du niveau d’instruction ont été critiquées pour leur utilisation limitée lorsqu’il s’agit d’étudier les indicateurs de santé sur de longues périodes (p. ex. plusieurs décennies), car les besoins professionnels, la politique et les investissements en matière d’éducation, ainsi que la législation sur l’instruction obligatoire, ont considérablement évolué depuis le début du XX^e siècle, façonnant les tendances séculaires des indicateurs scolaires entre les cohortes de naissance^{Note de bas de page 3Note de bas de page 41}. De plus, dans le contexte canadien, la réussite scolaire n’est pas toujours synonyme de réussite économique, surtout parmi les populations racisées^{Note de bas de page 48}. Le taux de pauvreté parmi les populations racisées et les immigrants a augmenté alors qu’il a diminué ou est resté stable parmi les populations nées au Canada – un phénomène défini comme étant la racisation de la pauvreté^{Note de bas de page 48}. Cependant, à une échelle opérationnelle, ces problèmes peuvent être surmontés en étudiant des périodes plus courtes, la modification de l’effet à travers d’autres mesures sociales telles que la race/ethnicité ou le statut/la génération d’immigrant, et en évaluant les tendances potentielles d’âge‑de période‑de cohorte dans les distributions d’exposition. En ce qui concerne ce dernier point, peu des initiatives internationales ou des études scientifiques examinées ont exploré les changements dans les distributions d’exposition. Ces types d’analyses sont utiles pour déterminer si les changements dans l’ampleur des inégalités en matière des indicateurs de santé au fil du temps sont dus à des changements dans la distribution des expositions (p. ex. la pauvreté devient plus répandue) ou à l’effet de l’exposition sur le résultat (p. ex. les expériences de pauvreté déterminent plus fortement le risque de tabagisme au fil du temps).

Recommandations

• 8. Déterminer et justifier le choix des mesures de stratification en fonction de la littérature existante, des théories et des cadres conceptuels directeurs.
• 9. L’utilisation de mesures telles que le revenu, l’éducation ou la défavorisation au niveau régional est conforme aux initiatives internationales de surveillance existantes et permettrait des comparaisons transnationales. Lorsque de telles mesures sont utilisées, toutefois, leurs limites doivent être précisées.
• 10. Il importe d’utiliser des mesures sociodémographiques supplémentaires telles que la race/l’ethnicité ou le statut d’immigrant pour prendre en compte la racisation de la pauvreté. Un ensemble de mesures d’exposition peut être utilisé pour saisir l’hétérogénéité entre les sous‑groupes et la vulnérabilité potentielle aux systèmes de pouvoir et d’oppression.

e) Mesures des inégalités en santé

Plusieurs des ouvrages examinés satisfont à la recommandation des lignes directrices scientifiques^{Note de bas de page 39} d’évaluer les inégalités tant absolues que relatives. Comme Frank et Matsunaga l’ont noté dans leur étude^{Note de bas de page 3}, les mesures les plus couramment étudiées dans le cadre des initiatives internationales étaient la différence de taux et du ratio de taux, ainsi que l’indice de pente d’inégalité (SII) et l’indice relatif d’inégalité (RII). Un schéma similaire a été observé dans les ouvrages scientifiques.

Bien que le SII et le RII présentent l’avantage de rendre compte à la fois de l’ampleur des inégalités et de la taille et répartition relative des sous‑groupes de population dans les catégories ou mesures d’exposition (p. ex. dans l’ensemble de la distribution des revenus), ils présentent deux lacunes importantes. Premièrement, ces mesures nécessitent une modélisation qui régresse le résultat sur le rang ordonné et pondéré (p. ex. scores ridit) des observations, en fonction de leur position le long d’une mesure sociale continue ou ordinale (le plus souvent, les années d’études, les groupes de quantiles de revenus ou les groupes de quantiles de défavorisation au niveau régional). Deuxièmement, le SII et le RII ne peuvent pas être estimés pour les mesures de stratification catégorielles au niveau individuel telles que la race/ethnicité, l’indigénéité, l’emploi ou l’état matrimonial, etc. Pour ces raisons, la différence de taux et le ratio de taux présentent un net avantage lorsqu’on cherche à explorer les inégalités à travers une série de mesures de stratification, quel que soit le type de mesure. Ces mesures catégorielles ne peuvent cependant pas être opérationnalisées au niveau régional pour créer des mesures continues de la densité de population (p. ex. les proportions de population de résidents autochtones au niveau régional), auquel cas les mesures SII et RII pourraient être calculées. Enfin, comme d’autres l’ont fait remarquer, les mesures SII et RII reposent sur une hypothèse de linéarité entre l’exposition et le résultat, qui ne se vérifie pas toujours et n’est souvent pas testée^{Note de bas de page 3Note de bas de page 49}. L’une des études examinées a appliqué une approche de modélisation des risques (modélisation des risques proportionnels et additifs de Cox) pour éviter cette hypothèse et combler cette lacune^{Note de bas de page 36}.

Recommandations

• 11. Évaluer les inégalités sur une échelle additive (absolue) et relative au moyen de la différence de taux et du ratio de taux.
• 12. Au moment d’estimer des courbes ou des coefficients de concentration (Gini), des mesures de l’indice de pente d’inégalité (SII) ou un indice relatif d’inégalité (RII), décrire comment ces estimations doivent être interprétées.
• 13. En cas d’estimation du SII ou du RII à l’aide d’un modèle de régression linéaire, il faut effectuer des analyses de sensibilité pour tester la validité des hypothèses de linéarité. Il est également possible d’appliquer une approche de modélisation des risques pour éviter de faire ces hypothèses.

f) Opérationnalisation du temps

La majorité des rapports internationaux et des études canadiennes ont examiné l’évolution des inégalités en santé sur une période de cinq ans ou plus, laissant s’écouler suffisamment de temps pour constater des changements dans les indicateurs de santé au niveau de la population. Certains travaux ont évalué l’ampleur du changement dans les inégalités entre les points de temps les plus anciens et les plus récents, alors que d’autres ont testé une tendance temporelle entre les points de données. Lorsqu’on teste la signification statistique d’une tendance temporelle, il est recommandé d’utiliser plusieurs points temporels (p. ex. ≥ 4‑5)^{Note de bas de page 50}

L’opérationnalisation de la mesure du temps est largement fonction de la disponibilité des données. La mise en commun des données sur plusieurs périodes et la construction de moyennes glissantes (ou mobiles) ont permis de réaliser des analyses lorsque la taille des échantillons était faible. Cette dernière a été réalisée dans le cadre d’initiatives internationales qui présentaient des statistiques descriptives simples d’inégalités sur des périodes qui se chevauchent (moyennes mobiles). Si des analyses plus complexes sont prévues, il faudrait adapter les analyses à cette forme de données afin de tenir compte des erreurs autorégressives^{Note de bas de page 51}.

Enfin, les ouvrages examinés ont opérationnalisé le temps sur la base des années civiles ainsi que sur les cohortes de naissance, soulignant la nécessité de prendre en compte les changements séculaires et politiques à travers le temps et le parcours de vie d’un individu.

Recommandations

• 14. Regrouper les années en fonction de la puissance statistique (p. ex. moyennes sur 2 ou 5 ans) et envisager l’utilisation de moyennes glissantes ou mobiles si les données sont très limitées. Lors de l’utilisation des moyennes mobiles, les analyses doivent être adaptées à cette forme de données.
• 15. Utiliser des périodes suffisantes pour pouvoir observer une évolution dans les inégalités (p. ex. 5 ans ou plus).
• 16. Envisager d’intégrer d’autres dimensions temporelles que les années civiles (p. ex. les cohortes d’âge ou de naissance, saisies par année de naissance).
• 17. Les différences d’inégalités entre deux points dans le temps peuvent aussi être évaluées. Si l’on cherche à tester la signification d’une tendance temporelle, on recommande d’utiliser plusieurs points dans le temps (p. ex. ≥ 5).

g) Analyses temporelles

Nombre des initiatives internationales et des études canadiennes examinées n’ont pas fourni de détails méthodologiques sur la manière dont les inégalités ainsi que les différences d’inégalités entre les périodes ont été testées, ou n’ont tout simplement pas testé la signification statistique des changements potentiels. Il s’agit de lacunes importantes que toute initiative future devra éviter lorsqu’elle rendra compte des inégalités en santé dans le temps. Des moins complexes aux plus complexes, les méthodes employées pour comparer les inégalités entre les périodes comprenaient des tests statistiques descriptifs (tests t, tests z), la comparaison des limites des estimations de la variance (IC à 95 %) entre les estimations à différents moments, ainsi que des analyses de régression incluant des termes d’interaction entre les mesures d’exposition et le temps (p. ex. mesuré en années civiles ou en périodes).

Les analyses statistiques peuvent être adaptées à des objectifs analytiques spécifiques. Outre les objectifs descriptifs, plusieurs études visaient à mieux comprendre les déterminants des inégalités observées et leur évolution. Ces types d’objectifs exigent un ensemble distinct d’analyses et, en effet, les initiatives internationales et les études canadiennes ont mené des analyses de décomposition (p. ex. décomposition Oaxaca‑Blinder) pour répondre à ce type d’objectifs. Utilisé initialement dans le domaine de l’économie, ce type d’analyse dans les études épidémiologiques, notamment dans le domaine de l’épidémiologie sociale, est de plus en plus souvent employé^{Note de bas de page 52}. Les analyses de décomposition permettent également d’intégrer des théories sociales et publiques, notamment celles relatives aux déterminants fondamentaux de la santé^{Note de bas de page 53} et à l’intersectionnalité^{Note de bas de page 52}. L’inclusion d’une analyse de décomposition des inégalités en santé constituerait également un élément de liaison entre les objectifs de suivi de l’évolution des inégalités en santé dans le temps et la détermination des champs potentiels d’intervention politique.

Recommandations

• 18. Fournir une description systématique des taux et des inégalités, par groupe et par période, respectivement.
• 19. Tester les différences statistiques dans la distribution des expositions, les indicateurs de santé entre les groupes, et les changements dans les inégalités entre les périodes, respectivement, en utilisant des analyses descriptives ou de régression (en utilisant des termes d’interaction entre les expositions et les périodes).
• 20. Réaliser des analyses de décomposition pour explorer les facteurs d’évolution des inégalités.
• 21. Fournir suffisamment de renseignements méthodologiques pour que l’on puisse reproduire toutes les étapes analytiques.

h) Visualisation des données

Pour toutes les études, les résultats ont été présentés sous forme de tableaux. Les autres types d’outils de visualisation des données les plus utilisés sont les diagrammes de dispersion et les lignesde tendance, les taux et les inégalités de taux étant présentés par année ou par période (figure 10). Dans les trois études qui ont appliqué des analyses de décomposition pour estimer la proportion des inégalités expliquées par divers déterminants sociaux de la santé, des diagrammes à barres cumulatifs ont été utilisés pour représenter les proportions d’inégalités expliquées. Enfin, des diagrammes à barres ont été utilisés dans l’une des études^{Note de bas de page 34}, ainsi que le graphique en boussole à trois directions de Blakely pour décrire la direction des inégalités absolues et relatives à travers le temps^{Note de bas de page 36}.

La boussole de Blakely est la seule technique de visualisation des données qui décrit l’évolution des taux sous‑jacents globaux, ainsi que des inégalités relatives et absolues. Sa caractéristique de double échelle (pour le IRI et le IPI, respectivement) peut cependant rendre son interprétation difficile^{Note de bas de page 54}. C’est pourquoi les experts en visualisation de données ont recommandé de ne pas utiliser de graphiques à double échelle^{Note de bas de page 42Note de bas de page 43}. Au lieu de cela, on suggère d’utiliser des graphiques côte à côte.

Des exemples des techniques de visualisation des données utilisées sont décrits dans la figure 14 en annexe. Une majorité des représentations graphiques des lignes de tendance ou des diagrammes de dispersion connectés des résultats dans le temps n’incluaient pas d’intervalles de confiance à 95%.

La plupart des rapports et études examinés ont fourni des données sous forme de tableaux. Bien que les tableaux fournissent des renseignements complets, ils ne permettent pas toujours une évaluation visuelle rapide des différences dans l’ampleur des inégalités. Les lignes de tendance, les diagrammes de dispersion connectés, les diagrammes à barres stratifiés et les cartes choroplèthes représentent tous des outils précieux de visualisation des données pour décrire les changements de taux entre les groupes, au fil du temps, ainsi que les changements dans l’ampleur des inégalités. Ces types de représentations graphiques seraient plus utiles pour les décideurs politiques et le grand public^{Note de bas de page 3}. Cependant, contrairement aux cartes, les trois autres types de figures sont plus compatibles avec la visualisation de la variance (p. ex. les intervalles de confiance à 95 %) – un aspect qui manquait dans la majorité des figures examinées.

Enfin, en plus de présenter les résultats à l’aide de supports visuels, les auteurs des études examinées ont fourni des interprétations écrites sur l’évolution des inégalités dans le temps. Cet élément permet de cerner les principaux « éléments à retenir » pour les décideurs en matière de santé publique.

Recommandations

• 22. Utiliser à la fois des tableaux et des outils de visualisation des données, tels que des diagrammes de dispersion connectés ou des diagrammes à barres stratifiés, pour décrire les changements dans les résultats entre les groupes et dans l’ampleur des inégalités au fil du temps.
• 23. Inclure les mesures de la variance (IC à 95 %) dans les tableaux et les figures. Les données qui ne peuvent être représentées dans des figures (p. ex. dans des cartes choroplèthes) doivent être fournies dans un tableau supplémentaire.
• 24. Veiller à ce que les visualisations de données soient accompagnées d’interprétations écrites claires des résultats sur l’évolution des inégalités dans le temps.

4.2 Limites

Les résultats de cette revue doivent être interprétés en tenant compte de certaines limites. En premier lieu, la stratégie de recherche était non exhaustive. D’autres exemples de rapports internationaux ou d’études canadiennes qui ont exploré les changements dans les inégalités en santé au fil du temps pourraient donc nous avoir échappé. En outre, les documents examinés sont principalement axés sur la mesure des inégalités en santé dans le temps, entre les sous‑groupes de population. Ils s’appuient sur la théorie et les méthodes épidémiologiques. Cependant, plusieurs autres initiatives scientifiques au Canada, comme le One Society Network^{Note de bas de page 55}, qui a été lancé pendant la pandémie de COVID‑19, s’appuient sur d’autres domaines de fond, notamment ceux de l’économie et des sciences sociales, pour étudier les changements dans des indicateurs tels que la qualité de l’air, les chaînes d’approvisionnement alimentaire ou le produit intérieur brut. Ces sujets dépassaient le cadre de la présente étude, mais pourraient être pris en compte dans de futures évaluations. De plus, cette revue ne cherchait pas à évaluer comment les futurs rapports au Canada devraient interpréter les changements simultanés dans les taux de population sous‑jacents, ainsi que les inégalités relatives et absolues. L’intégration de ces éléments dans de futures analyses nécessitera des engagements et des discussions supplémentaires.

5. Conclusion

Le Canada ne dispose pas actuellement d’une stratégie nationale de surveillance de l’évolution des inégalités en santé dans le temps. Ce sujet d’analyse a été défini comme une priorité pour l’Initiative pancanadienne sur les inégalités en santé (IPIS) et pour la surveillance des inégalités en santé au Canada. Cette revue dresse un portrait actualisé des pratiques prometteuses mises en œuvre par les initiatives internationales et la littérature scientifique canadienne, afin d’évaluer l’évolution des inégalités en santé au fil du temps. Elle fournit des recommandations sur les pratiques prometteuses à mettre en œuvre, depuis l’étape de la définition des buts et objectifs jusqu’à la visualisation des données. Elle offre une feuille de route pour harmoniser l’IPIS aux initiatives internationales de plus haut calibre et pour faire valoir le leadership et l’excellence du Canada en matière de santé publique sur la scène mondiale.

7. Matériel complémentaire

7.1 Méthodes détaillées

a) Analyse internationale : Stratégie de sélection des pays

Tableau 4 : Sélection des pays à inclure dans l’analyse internationale

Évaluation de 36 pays de l’OCDE de Franket Matsunaga (2021)*
No	Pays	[1] Présentation de la définition des « inégalités en santé » sur le site Web officiel	[2] Rapport sur les inégalités sociales de santé pouvant être consulté sur le site Web officiel	[3] Système de mesure des inégalités en santé	Inclus dans la revue rapide en fonction de la revue de Frank et Matsunaga (2021) (Oui si [2] = oui, Non si [2] = incertain/non)	Inclus dans une recherche manuelle supplémen-taire (suivant la connaissance a priori des auteurs de rapports dans les divers pays)	Numéro de l’article numérisé
1	Australie	Oui	Non	Non	Non	Oui	1
2	Autriche	Oui	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
3	Canada	Oui	Oui	Oui	S.O.	S.O.	S.O.
4	Belgique	Oui	Oui	Oui	Oui	S.O.	2
5	République tchèque	Oui	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
6	Chili	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
7	Estonie	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
8	Danemark	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
9	Finlande	Oui	Incertain	Incertain	Non	S.O.	S.O.
10	Finlande	Oui	Incertain	Non	Non	S.O.	S.O.
11	Allemagne	Oui	Oui	Non	Oui	S.O.	3
12	Grèce	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
13	Hongrie	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
14	Islande	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
15	Irlande	Oui	Oui	Non	Oui	S.O.	4
16	Israël	Oui	Oui	Non	Oui	S.O.	5
17	Italie	Incertain	Non	Non	Non	Oui	6
18	Japon	Oui	Non	Non	Non	Oui	7
19	Corée	Incertain	Incertain	Incertain	Non	S.O.	S.O.
20	Lettonie	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
21	Lituanie	Oui	Incertain	Non	Non	S.O.	S.O.
22	Luxembourg	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
23	Mexique	Oui	Oui	Incertain	Oui	S.O.	8
24	Pays‑Bas	Oui	Non	Incertain	Non	S.O.	S.O.
25	Nouvelle‑Zélande	Oui	Non	Non	Non	Oui	9
26	Norvège	Oui	Oui	Oui	Oui	S.O.	10
27	Pologne	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
28	Portugal	Oui	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
29	Slovaquie	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
30	Slovénie	Oui	Oui	Non	Oui	S.O.	11
31	Espagne	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
32	Suède	Oui	Non	Non	Non	Oui	12
33	Suisse	Oui	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
34	Turquie	Non	Non	Non	Non	S.O.	S.O.
35	Royaume‑Uni
	Angleterre	Oui	Oui	Oui	Oui	S.O.	13
	Irlande du Nord	Oui	Oui	Oui	Oui	S.O.	14
	Écosse	Oui	Oui	Oui	Oui	S.O.	15
	Pays de Galles	Oui	Oui	Oui	Oui	S.O.	16
36	États‑Unis	Oui	Incertain	Incertain	Oui	S.O.	17
	OMS (ajouté)	S.O.	S.O.	S.O.	S.O.	Oui	18,19
	OCDE (ajouté)	S.O.	S.O.	S.O.	S.O.	Oui	20
* Fourni dans le tableau 1 du matériel complémentaire de l’article, en ligne à l’adresse Supplementary Material Note : Toutes les cellules avec la mention S.O. des colonnes 3 à 8 du tableau 4 indiquent qu'il n'y a pas d'éléments de données applicables à noter dans ces cellules, donc sans objet (S.O.). Aucunes données ne sont représentées pour la ligne du Royaume-Uni (R.-U.), car les données sont plutôt présentées pour chaque juridiction dévolue du R.-U. (c'est-à-dire pour l'Angleterre, l'Irlande du Nord, l'Écosse, le Pays de Galles, respectivement) dans les lignes suivantes.

b) Revue rapide de la littérature : Stratégie de recherche détaillée

Chaînes de recherche utilisées pour recenser les études canadiennes sur les inégalités en santé au fil du temps

Moteur de recherche	Chaînes de recherche	Résultats
PubMed	Recherche : ((((health[Title/Abstract]) AND (inequality[Title/Abstract] OR inequalities[Title/Abstract] OR disparity[Title/Abstract] OR disparities[Title/Abstract] OR inequity[Title/Abstract] OR equity[Title/Abstract] OR gap[Title/Abstract])) AND (socioeconomic[Title/Abstract] OR "social determinants"[Title/Abstract] OR social[Title/Abstract] OR education[Title/Abstract] OR income[Title/Abstract] OR deprivation[Title/Abstract] OR occupation[Title/Abstract] OR class[Title/Abstract] OR "Indigenous peoples"[Title/Abstract] OR "Indigenous identity"[Title/Abstract] OR "First Nations"[Title/Abstract] OR Métis[Title/Abstract] OR Inuit[Title/Abstract] OR race[Title/Abstract] OR ethnicity[Title/Abstract] OR "race/ethnicity"[Title/Abstract] OR gender[Title/Abstract] OR sex[Title/Abstract])) AND ((("trend"[Title/Abstract] OR "change"[Title/Abstract] OR "monitor*"[Title/Abstract])))) AND (time[Title/Abstract] OR temporal[Title/Abstract])	1 635
Google	Anglais: national "health" inequality inequalities monitoring surveillance system trends time temporal Français : National inégalité inégalités santé surveillance système temporelles tendances temps	En anglais En français

7.2 Résultats détaillés

a) Évaluation de la qualité : Études scientifiques

Pour obtenir une copie du tableau d’extraction complet de l’analyse de la qualité du rapport (fichier Excel), veuillez communiquer avec :
health.inégalités‑inegalites.en.sante.aspc@phac-aspc.gc.ca

b) Période visée par les rapports

Initiatives internationales

Équivalent textuel

Cette figure résume les périodes couvertes par les analyses de données des rapports internationaux sur l’évolution des inégalités en matière de santé dans le temps. La Suède a utilisé des données de 2006 à 2018; la Belgique a utilisé des données de 1997 à 2013; l’Allemagne a utilisé des données de 1994 à 2014; la Norvège a utilisé des données de 1981 à 2018; l’Écosse a utilisé des données de 1996 à 2017; l’Angleterre a utilisé des données de 2006 à 2018; l’Irlande du Nord a utilisé des données de 2007 à 2018; le Pays de Galles a utilisé des données de 2005 à 2017; les États-Unis ont utilisé des données de 1999 à 2011; l’initiative du Rapport de situation sur l’équité en santé en Europe a utilisé des données de 2000 à 2016; l’Europe Environmental Report (rapport sur l’environnement en Europe) de l’OMS a utilisé des données de 2000 à 2016; les rapports de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ont utilisé des données de 2002 à 2012; l’Australie a utilisé des données de 2001 à 2016; et la Slovénie a utilisé des données de 2002 à 2019.

Études scientifiques canadiennes

Équivalent textuel

Cette figure résume les périodes couvertes par les analyses de données des 14 études canadiennes qui ont été examinées. Brown et coll. L’étude de 2015 sur le diabète a utilisé des données de 2004 à 2012. Buajitti et coll. L’étude de 2020 sur la mortalité prématurée a utilisé des données de 1997 à 2017. Bushnik et coll. L’étude de 2020 sur la mortalité a utilisé des données de 1996 à 2011. Le rapport 2015 de l’ICIS sur divers comportements et résultats en matière de santé a utilisé des données de 1993 à 2011. Fang et coll. L’étude de 2020 sur la santé bucco-dentaire a utilisé des données de 2003 à 2014. Hajizadeh et coll. L’étude de 2014 sur l’obésité a utilisé des données de 2000 à 2010. Hajizadeh et coll. L’étude de 2016 sur la fragilité et le handicap a utilisé des données de 1998 à 2010. Hajizadeh et coll. L’étude de 2018 sur la santé autoévaluée a utilisé des données de 2001 à 2013. Pichora et coll. L’étude de 2018 sur le diabète, le tabagisme et l’obésité a utilisé des données de 2003 à 2013. Reid et coll. L’étude de 2010 sur le tabagisme a utilisé des données de 1999 à 2006. Vahid Shahidi et coll. L’étude de 2018 sur la santé autoévaluée a utilisé des données de 2000 à 2013. Zygmunt et coll. L’étude de 2020 sur la mortalité a utilisé des données de 1993 à 2014. Van Ingen et coll. L’étude de 2015 sur divers comportements et résultats en matière de santé a utilisé des données de 2005 à 2015. Plante et coll. L’étude de 2020 sur la vaccination contre la grippe et divers résultats d’hospitalisation a utilisé des données de 2000 à 2015.

c) Visualisation des données (exemples)

Initiatives à l’international

Diagramme de dispersion connecté avec des estimations présentées dans le temps

Exemple 1 : Écosse

Référence: Scottish Government. Long-term monitoring of health inequalities: December 2018 report [Internet]. Scottish Government. 2018 [Cité le 2021-11-24]. Disponible au lien suivant : Long-term monitoring of health inequalities: December 2018 report

• La figure 1.2 du rapport, intitulée «Relative index of inequalitity (IRI): All cause mortality <75 y, Scotland 1997-2017» (Indice d'inégalité relative (IRI) : mortalité toutes causes <75 ans, Écosse 1997-2017), représente un graphique à nuage de points connecté. L'axe vertical représente l'indice relatif d'inégalité (IRI), tandis que l'axe horizontal représente les années civiles. Les valeurs IRI par an sont représentées.

Exemple 2 : OCDE

Référence: OECD (2017), Preventing Ageing Unequally, OECD Publishing, Paris, Preventing Ageing Unequally. [Les données présentées proviennent de l’étude Luxembourg Income Study]

• La figure 1.6 du rapport, intitulée «Income Gini coefficient by cohort and age groups in four selected countries » (Coefficient de Gini du revenu par cohorte et groupes d'âge dans quatre pays sélectionnés) représente une figure avec quatre panneaux, chacun présentant un nuage de points connecté

  L'axe vertical représente le coefficient de Gini (valeurs comprises entre 0,15 et 0,40). L'axe horizontal représente les valeurs continues d'âge (de 20 à 75 ans). Chaque panneau représente un pays (États-Unis, République slovaque, Espagne, Irlande).

  Dans chaque panneau, une ligne de points de dispersion connectée est présentée pour chaque cohorte de naissance, en fonction de l'année de naissance (1920, 1930, 1940, 1950, 1960, 1970, 1980). Chaque ligne de point de dispersion de connexion de cohorte de naissance a un symbole ou un type de ligne distinct (par exemple, ligne pleine, pointillé, carré avec ligne pleine, triangle avec ligne pleine, ligne tiret-point, ligne tiret-point-tiret, losange avec ligne pleine). Les lignes représentent les valeurs de Gini, par âge, pour chaque cohorte de naissance.

Histogramme et diagramme de dispersion combinés

Exemple : OCDE

Référence: OECD (2017), Preventing Ageing Unequally, OECD Publishing, Paris, Preventing Ageing Unequally. [Les données présentées proviennent de l’étude Luxembourg Income Study]

• Figure 1.5 du rapport, intitulée «Income inequality at the same age has increased from one generation to the next in most countries – Changes in income Gini coefficient at the same age across birth cohorts in percentage points, average across age groups, cohort reference = 1920s» (L'inégalité des revenus au même âge a augmenté d'une génération à l'autre dans la plupart des pays – Évolution du coefficient de Gini du revenu au même âge entre les cohortes de naissance en points de pourcentage, moyenne entre les groupes d'âge, référence de la cohorte = années 1920) représente une barre verticale (ou histogramme).

  L'axe horizontal représente les noms des pays de l'OCDE. L'axe vertical représente l'ampleur du changement du coefficient de Gini (valeurs négatives ou positives représentant respectivement des valeurs d'amélioration et de détérioration). Pour chaque pays, un point (en forme de losange blanc) indique l'évolution de l'amplitude du coefficient de Gini entre 1920 et 1950, et une barre bleue indique l'évolution de l'amplitude du coefficient de Gini entre 1920 et 1980.

Graphique en boîte et moustaches stratifié dans le temps

Exemple : OMS Europe

Référence: WHO Europe. Environmental health inequalities in Europe: Second assessment report (2019). WHO Europe. 2019 [Cité le 2022-02-24] Disponible au lien suivant : Environmental health inequalities in Europe: second assessment report

• La figure 28 du rapport, intitulée «PM2.5 exposure by GDP per capita across NUTS 3 regions over time» (Exposition aux PM2,5 par PIB par habitant au fil du temps), représente un graphique en boîte à moustaches («box plot»). L'axe vertical représente la concentration de particules (PM) de taille 2,5, pondérée par la taille de population, tandis que l'axe horizontal représente les groupes de quintiles du produit intérieur brut (PIB) par habitant. Les valeurs de concentration de PM 2,5 de 1 à 50 sont représentées, par période (2007-2008, 2010-2011 , 2013-2014, respectivement) et par groupe de quintiles de PIB.

Carte choroplèthe du degré de changement dans le temps et l'espace

Exemple : OMS Europe

Référence: WHO Europe. Environmental health inequalities in Europe: Second assessment report (2019). WHO Europe. 2019 [Cité le 2022-02-24] Disponible au lien suivant: Environmental health inequalities in Europe: second assessment report

• La figure 27 du rapport, intitulée «Absolute change in PM2.5 exposure in NUTS 3 regions, 2007-2008 to 2013-2014 » (Variation absolue de l'exposition aux PM2,5 de 2007-2008 à 2013-2014) représente une carte choroplèthe des pays européens. Le système de codage couleur de la carte choroplèthe montre l'évolution de la concentration de partifcules fines (PM 2,5) pondérée en fonction de la population (μg/m3). Les valeurs bleues plus foncées indiquent une réduction, les valeurs rouges plus foncées indiquent des augmentations dans la concentration de ces particules. Les valeurs grises indiquent une absence de données.

Tableaux récapitulatifs avec icônes ou code de couleurs

Exemple 1 : Australie

Référence: Australian Institute of Health and Welfare (2019). Indicators of socioeconomic inequalities in cardiovascular disease, diabetes and chronic kidney disease. Cat. no. CDK 12. Canberra: AIHW. [Cité le 2022-03-01]. Disponible au lien suivant : Indicators of socioeconomic inequalities in cardiovascular disease, diabetes and chronic kidney disease

• Le tableau 2.2 du rapport, intitulé «Summary measures of inequalities in stoke incidence, by socioeconomic area and sex, 2006 to 2016» (Mesures sommaires des inégalités dans l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, selon la zone socioéconomique et le sexe, 2006 à 2016) présente un tableau avec des icônes qui décrivent la direction des tendances des inégalités.

  Le tableau présente des données pour quatre mesures sommaires des inégalités dans l'incidence des accidents vasculaire cérébral (AVC). Les quatre mesures récapitulatives sont le rapport de taux, la différence de taux, l'indice relatif d'inégalité (IRI) et la fraction attribuable à la population (PAF). Les estimations de l'inégalité sont fournies pour les années 2006, 2011 et 2016. La dernière colonne du tableau présente une icône qui illustre l'évolution de l'inégalité au fil du temps. Les trois icônes possibles sont : une flèche vers le bas (suggérant une diminution des inégalités), une flèche vers le haut (suggérant une augmentation des inégalités) et une icône en forme de vague horizontale (suggérant qu'il n'y a pas de changement ou que la tendance n'est pas claire).

Exemple 2 : Slovénie

Référence: National Institute of Public Health. Inequalities in Health: Future Challenges for Intersectoral Cooperation. (2021). [Cité le 2022-02-25] Disponible au lien suivant: Inequalities in health future challenges for intersectoral cooperation

• La figure 2 du rapport, intitulée «Indicators in which the trend in the gap between low and high levels of education attainment is improving – the difference between socioeconomic groups is narrowing» (Indicateurs dans lesquels la tendance de l'écart entre les faibles et les hauts niveaux d'éducation s'améliore - la différence entre les groupes socio-économiques se réduit) présente un tableau.

  Les quatre colonnes du tableau présentent des données sur : la direction de changement dans le fardeau de l’indicateur de santé pour 1) la Slovénie dans son ensemble, 2) pour les personnes appartenant au groupe au niveau d'instruction le plus bas, 3) pour celles appartenant au groupe au niveau d'instruction le plus élevé, et 4) la direction de l'inégalité entre ces derniers groupes.

  Chaque rangée du tableau présente des données pour l'un des sept indicateurs : bonne ou très bonne santé auto-évaluée; espérance de vie à 30 ans chez les hommes; obésité chez les hommes; troubles chroniques du cou; troubles chroniques du dos; recherche d'aide auprès de professionnels de la santé mentale, chez les femmes; et mortalité chez adultes causée par des blessures survenues lors d’accidents. Dans les cellules du tableau, un schéma de codage couleur a été utilisé. Le schéma utilise trois couleurs : le vert indique une amélioration au cours de la période observée; le rouge indique une détérioration pendant la période observée ; et le jaune indique l'absence de changements statistiquement significatifs ou une tendance indéfinissable (résultant d'une fluctuation de la valeur ou d'un renversement de l'écart scolaire dans la période observée).

Exemples de visualisation de données utilisés dans les études canadiennes

Graphique Lollypop

Exemple : Toronto Public Health

Référence: Toronto Public Health. The Unequal City 2015: Income and Health Inequities in Toronto. (2015). [Cité le 2022-02-25] Disponible au lien suivant : The Unequal City 2015: Income and Health Inequities in Toronto

• La figure non numérotée à la page 15 du rapport, intitulée «Changes in health inequities for Toronto men over the 7 to 12 years of data analyzed, the income and health relationship do not change between the initial and most recent time points for 12 of the 15 indicators of male health, and the two indicators of combined male and female health » (Changements dans les inégalités en santé pour les hommes de Toronto au cours des 7 à 12 années de données analysées, la relation entre le revenu et la santé ne change pas entre les points temporels initiaux et les plus récents pour 12 des 15 indicateurs de la santé masculine et les deux indicateurs de la santé masculine et féminine combinées), représente un graphique en forme de sucette («lollypop graph»).

  L'axe horizontal représente les valeurs de l'indice relatif d'inégalité (IRI), qui reflètent le niveau d’association entre le revenu et la santé. Les valeurs de l'axe horizontal vont de -2,5 à 2,5, où les valeurs inférieures à zéro représentent une mauvaise santé associée à un revenu élevé, et les valeurs supérieures à zéro représentent une mauvaise santé associée à un faible revenu.

  L'axe vertical représente les indicateurs de résultats pour la santé. Deux ensembles de points sont présentés dans le graphique en forme de sucette pour chaque indicateur : un point (en couleur plus claire) présente les valeurs IRI initiales, tandis qu'un autre point (en couleur plus foncée) présente les dernières valeurs IRI, pour chaque indicateur, respectivement. Le lecteur peut ainsi observer l'évolution du IRI dans le temps pour chaque indicateur.

Diagramme à barres ou diagramme de dispersion avec des estimations présentées dans le temps

Exemple : Toronto Public Health

Référence: Toronto Public Health. The Unequal City 2015: Income and Health Inequities in Toronto. (2015). [Cité le 2022-02-25] Disponible au lien suivant : The Unequal City 2015: Income and Health Inequities in Toronto

• La figure 2 du rapport, intitulée « Breast Cancer Incidence Rate, by income, Females, Toronto, 1999 to 2001 Combined to 2008 to 2010 Combined » (Taux d'incidence du cancer du sein, selon le revenu, femmes, Toronto, 1999 à 2001 combiné à 2008 à 2010 combiné) représente trois panneaux. Le premier panneau (panneau A) représente un histogramme stratifié (diagramme à barres verticales). L'axe vertical représente les taux (pour 100 000 habitants). L'axe horizontal représente les années (1999-2001, 2002-2004, 2005-2007 et 2008-2010). Une valeur de barre est présentée pour chaque groupe de quintile de revenu, pour chaque période, respectivement.

  Le deuxième panneau (panneau B) représente un graphique en forêt (« Forest plot »). L'axe vertical représente les valeurs de l'indice de pente des inégalités (IPI). L'axe horizontal représente les années (comme ci-dessus). Une valeur IPI est présentée pour chaque période, avec un intervalle de confiance à 95 %.

  Le troisième panneau (panneau C) représente un graphique en forêt (« Forest plot »). L'axe vertical représente les valeurs de l'indice relatif d'inégalité (IRI). L'axe horizontal représente les années (comme ci-dessus). Une valeur IRI est présentée pour chaque période, avec un intervalle de confiance à 95 %.

Diagramme à barres horizontales cumulatives

Exemple : Hajizadeh et coll. (2014)

Référence: Hajizadeh M, Karen Campbell M, Sarma S. Socioeconomic inequalities in adult obesity risk in Canada: trends and decomposition analyses. The European Journal of Health Economics. 2014 Mar;15(2):203-21. Socioeconomic inequalities in adult obesity risk in Canada: trends and decomposition analyses

• La figure 3 de l'article, intitulée «Relative contribution of each factor to the inequality of obesity in Canada » (Contribution relative de chaque facteur à l'inégalité de l'obésité au Canada), présente un graphique à barres horizontales cumulatives. Le graphique présente les résultats d'une analyse de décomposition.

  L'axe horizontal représente les proportions de l'inégalité expliquée. L'axe vertical représente les groupes de sexe (femmes, hommes, population totale) pour deux périodes (2000-2001 et 2009-2010), respectivement. Une barre horizontale cumulative est présentée pour chacun des six appariements sexe et période (femmes en 2000-2001, femmes en 2009-2010, etc.).

  Chaque segment du graphique à barres représente la proportion de l'inégalité expliquée par le déterminant social ou les facteurs comportementaux mesurés (par exemple, les facteurs démographiques, la composition du ménage, le statut d'immigrant, les habitudes de consommation d'alcool, le revenu, l'éducation, la consommation de fruits et légumes, l'habitude de fumer, la propriété du logement, statut professionnel, activité physique, facteurs géographiques) et la partie résiduelle inexpliquée. Chaque facteur est représenté par une couleur distincte, dans chacune des six barres.

  Les différences dans la taille de la proportion expliquée entre les périodes de temps, pour chaque groupe de sexe, peuvent être observées visuellement, en comparant le changement de la taille de la section du graphique à barres cumulatif pour chaque facteur, respectivement (note : une version plus accessible de ce graphique pourrait inclure des textures, des remplissages et des valeurs de contour distincts pour identifier chaque facteur).

La boussole de Blakely (diagramme de dispersion connecté)

Exemple : Buajitti et coll. (2020)

Référence: Buajitti E, Frank J, Watson T, Kornas K, Rosella LC. Changing relative and absolute socioeconomic health inequalities in Ontario, Canada: a population-based cohort study of adult premature mortality,1992 to 2017. Plos One. 2020 Apr 2;15(4):e0230684. Changing relative and absolute socioeconomic health inequalities in Ontario, Canada: A population-based cohort study of adult premature mortality, 1992 to 2017

• La figure 2 de cet article, intitulée «Absolute and relative inequalities in adult premature mortality (death ages 18 to 74), Ontario by sex, 1992 to 2017» (Inégalités absolues et relatives dans la mortalité prématurée des adultes (décès de 18 à 74 ans), Ontario selon le sexe, 1992 à 2017), présente un graphique à nuage de points connexe. Le graphique utilisée est également appelé "boussole de Blakely".

  L'axe vertical représente les valeurs de l'indice relatif d'inégalité (IRI) sur l'échelle logarithmique (les valeurs vont de 0 à 3,0). L'axe horizontal représente le taux de décès prématurés d'adultes pour 1 000 habitants sur une échelle logarithmique (les valeurs varient de 2 à 6). De plus, des lignes de quadrillage en pointillés sont présentées en arrière-plan du graphique. Chaque ligne de grille en pointillés indique une valeur d'indice de pente d'inégalité (IPI) (1,0, 1,5, 2,0, 3,0, 4,0).

  Deux lignes de diagramme de dispersion en flèche connectées sont présentées dans le graphique : une ligne violette pleine pour les femmes, une ligne verte en pointillés pour les hommes. Les points des lignes du diagramme de dispersion des flèches sont reliés par ordre d'année, les flèches indiquant la directionnalité de la tendance.

8.0 Remerciements et auteurs

Remerciements

Le présent rapport se veut un outil d’orientation pour l’Initiative pancanadienne sur les inégalités en santé (IPIS), une collaboration entre l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC), Statistique Canada, l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) et le Réseau pancanadien de santé publique (RSP), qui est un organisme de coordination des services de santé publique fédéraux, provinciaux et territoriaux.

Nous tenons à remercier Radhika Sultania pour son travail sur la bibliographie et les références de ce rapport, ainsi que Natalie Osorio pour son travail sur la préparation de la version Web de cette publication. Nous tenons également à remercier les réviseurs de ce rapport pour leur généreux temps : Cory Neudorf, Lawson Greenberg (Statistique Canada) et Julie Stratton (ICIS). Les analyses et constatations de ce rapport ne reflètent pas nécessairement celles des réviseurs ni de leurs organismes affiliés

Auteurs

Au sein de l’ASPC, ce rapport a été préparé sous la direction d’une équipe de la Division des déterminants sociaux de la santé composée des membres suivants : Dr. Alexandra Blair, Ali El-Samra, MScPH, Muhim Abdalla, MPH, Eric Vallières, MSc, Sai Yi Pan, MSc, et Colin Steensma, MSc.