ARCHIVÉ - Enfants du début du primaire : niveaux de développement et consommation prénatale d’alcool et de tabac par la mère et exposition postnatale à la consommation d’alcool et de tabac

6. Discussion

L’alcool est une substance tétragénique largement reconnue (Streissguth, Landesman-Dwyer, Martin et Smith, 1980). Des études expérimentales menées sur des animaux ont permis de constater des malformations congénitales chez les nouveau-nés après avoir soumis l’animal à diverses consommations d’alcool; des études transversales ou corrélationnelles menées auprès d’êtres humains ont signalé l’existence de telles malformations chez des enfants dont la mère a déclaré rétrospectivement avoir consommé pendant la grossesse. Puis des études longitudinales fondées sur des mesures prospectives de la consommation d’alcool pendant la grossesse ont confirmé la présence des mêmes malformations.

Il est tout à fait à propos que les premiers comptes rendus des recherches qui ont été menées auprès d’êtres humains aient abordé essentiellement la consommation de fortes doses d’alcool et la production de malformations évidentes au niveau facial chez les enfants (Huizink et Mulder, 2006; Jacobson et Jacobson, 2002; Richter et Richter, 2001). Des recherches plus récentes se sont concentrées sur les effets tétragéniques moins apparents de la consommation d’alcool chez les humains. Des études corrélationnelles ont constaté des problèmes sur le plan du fonctionnement – notamment l’attention, un comportement impulsif et l’hyperactivité – ainsi que des problèmes de comportement, dont la mésadaptation et la délinquance. L’exposition prénatale à l’alcool a été liée à des problèmes sur le plan des comportements d’intériorisation, telles la dépression et l’anxiété. On a aussi observé des déficits sur le plan des fonctions cognitives et de l’apprentissage, notamment des troubles de la mémoire et des difficultés à traiter l’information, de piètres compétences en règlement des différends, une capacité de planification déficiente, un quotient intellectuel inférieur, ainsi que des problèmes au niveau du développement linguistique, perceptuel et moteur.

Les plus récents débats ont surtout porté sur les relations dose-réponse. Dans une perspective de santé publique, des débats de fonds ont eu lieu sur la quantité d’alcool qu’une femme peut consommer en toute sécurité, le cas échéant, pendant la grossesse (Gijsen, Fulga, Garcia-Bourmessen et Koren, 2008; Kelly et collègues, 2009; Sayal, 2009).

Les résultats de la première série d’analyses de covariance présentées ci-devant indiquent que les enfants dont la mère a déclaré une forte consommation d’alcool pendant la grossesse subissent un éventail d’effets compromettant sur leur développement au début du primaire comparativement aux enfants dont la mère n’a déclaré qu’une faible consommation ou une abstinence d’alcool pendant cette période. Parmi les 79 mesures soumises à l’analyse, 11 mesures (soit 14 %) se sont révélées significatives à un niveau de 1%. Ces effets néfastes se produisent le plus souvent dans le domaine des problèmes de comportement (6 des 22 mesures), comme l’indiquent en particulier les pointages supérieurs attribués par l’enseignant relativement aux comportements agressifs et à l’hyperactivité en prématernelle (lorsque les enfants étaient âgés de 4 ans) et en 3^e année (lorsque les enfants étaient âgés de huit ans). En revanche, les pointages attribués par les parents n’ont indiqué aucun effet néfaste significatif de l’exposition prénatale à l’alcool en ce qui concerne les problèmes de comportement chez les enfants.

Le deuxième domaine relatif au développement de l’enfant où l’on a constaté des relations négatives manifestes avec l’exposition prénatale à l’alcool est le développement cognitif et le rendement scolaire (4 des 23 mesures). Ainsi, on a constaté des effets négatifs statistiquement significatifs à partir des mesures de la mémoire et de la mémoire auditive prises, par des chercheurs formés en la matière, à l’aide du test du DISC portant sur les tâches liées au développement lorsque les enfants étaient âgés de quatre ans. On a également relevé des pointages inférieurs, selon la notation de l’enseignant de 3^e année, en ce qui concerne la maturité scolaire, les attitudes à l’égard des matières scolaires et le fonctionnement global à l’école. 

Des études menées sur des animaux ont confirmé qu’à l’instar de l’alcool, le tabac a des effets tétragéniques sur le système nerveux du fœtus (Joschko, Dreosti et Tulsi, 1991). Les effets de l’exposition prénatale au tabac sur le poids à la naissance et sur la croissance de l’enfant sont bien connus, mais les effets sur les comportements et sur le fonctionnement cognitif, social et émotionnel ne sont pas aussi bien étayés dans les comptes rendus de recherche (Cornelius et Day, 2007; Huizink et Mulder, 2006; Richter et Richter, 2001). Selon nos résultats, les déclarations des mères relativement à leur consommation de tabac (faites lorsque l’enfant était âgé de trois mois) se sont révélées des indicateurs de problèmes dans un seul des cinq vastes domaines : la santé de l’enfant (deux des neuf mesures). Parmi les 79 mesures différentes soumises à l’analyse, seulement deux mesures (soit 2 %) se sont révélées significatives à un niveau de 1 %. Puisque nous anticipions qu’environ 1 % des épreuves seraient significatives uniquement pour des raisons liées au hasard, le fait de constater des effets dans 2 % des tests constitue une preuve marginale de l’existence d’un éventuel effet. Par conséquent, nous n’avons constaté aucun fait concluant, à partir des approches utilisées aux fins de l’analyse des données et en nous fondant sur le grand nombre d’épreuves, en ce qui concerne les effets du tabagisme. Une approche statistique différente pourrait donner des résultats différents.

Nous avons aussi comparé les enfants dont la mère a déclaré avoir fumé et consommé de l’alcool pendant la grossesse avec les enfants dont la mère s’est abstenue des deux substances (c-à-d. nous avons exclu les femmes qui ont consommé uniquement de l’alcool ou uniquement du tabac). La consommation combinée d’alcool et de tabac s’est révélée un indicateur dans chacun des cinq vastes domaines du développement : le développement cognitif global (trois des trois mesures), le développement cognitif /rendement scolaire (7 des 23 mesures), le fonctionnement social et émotionnel (2 des 22 mesures), les problèmes de comportement (10 des 22 mesures) et la santé de l’enfant (deux des neuf mesures). Parmi les 79 mesures différentes soumises à l’analyse, 24 mesures (soit 30 %) se sont révélées significatives à un niveau de 1 %. L’effet cumulatif apparent de la consommation d’alcool et du tabagisme est surprenant, mais il doit être interprété avec soin en raison de la possibilité d’un biais résultant de la sélection. Par exemple, il se peut que les femmes qui ont fumé et consommé de l’alcool pendant leur grossesse consomment davantage que les femmes qui boivent de l’alcool, mais qui ne fument pas. Ou encore, elles sont peut-être dans un état nutritionnel plus pauvre, aux prises avec un combat corporel contre le stress causé par l’oxydation liée au tabac, ou plongées dans une vie comportant un niveau de stress supérieur. En outre, les gens ont tendance à fumer davantage lorsqu’ils boivent.

Il convient de prendre note que les techniques statistiques de contrôle appliquées sur 15 covariables utilisées ne sont pas suffisantes pour tenir compte de tels facteurs de confusion. 

Le constat du fait que la consommation combinée d’alcool et de tabac pendant la grossesse laisse présager le plus d’effets néfastes à long terme chez les enfants du primaire est toutefois conforme aux comptes rendus de recherches qui ont fait état d’un accroissement des effets néfastes de l’exposition prénatale à l’alcool lorsqu’elle s’accompagne d’une exposition à d’autres substances éventuellement dommageables, dont le tabac et d’autres drogues vendues sans ordonnance (Fried, O’Connell et Watkinson, 1992; Fried et Watkinson, 1990).

Ces constatations font en outre ressurgir l’importance de recueillir des renseignements concernant la consommation de multiples substances pendant la grossesse aux fins des futurs projets de recherches, afin d’éviter des conclusions inappropriées concernant les effets d’une substance si les renseignements concernant les autres substances n’ont pas été recueillis.

Par exemple, si une étude portant sur le tabagisme de la mère pendant la grossesse ne recueille aucun renseignement concernant la consommation d’alcool de la mère pendant cette période, et qu’un bon nombre de mères s’adonnent à une consommation d’alcool à haut risque, des effets néfastes pourraient être attribués à l’exposition prénatale au tabac, alors que dans les faits, ces effets peuvent être davantage intimement liés à l’exposition à l’alcool ou aux effets cumulatifs des deux substances. 

Il faut aussi souligner qu’il n’est pas nécessaire que les quantités d’alcool et de tabac consommées pendant la grossesse soient considérables. Le critère d’inclusion pour la catégorie fumeuse était « quelconque quantité de tabac ». Notre critère pour la catégorie consommation à haut risque était une note d’au moins un à l’échelle d’évaluation CAGE-DETA. La note de 1 peut être attribuée à une personne qui se sent mal à l’aise face à sa consommation d’alcool, qui juge qu’il conviendrait de ralentir ou dont la consommation a fait l’objet de commentaires de la part d’autrui.

Peu d’études concernant la consommation d’alcool ou le tabagisme pendant la grossesse ont recueilli des renseignements concernant la consommation des deux substances pendant la gestation. Par exemple, Martin, Dombrowski, Mullis, Wisenbaker et Huttunen (2006) ont diffusé récemment des résultats du Projet longitudinal d’Helsinki qui indiquent que la consommation de tabac pendant la grossesse est liée à plusieurs effets néfastes sur le développement de l’enfant à l’âge de 5 ans et à l’âge de 12 ans. Les auteurs reconnaissent toutefois, dans leur conclusion, « qu’il existe une corrélation entre la consommation du tabac, de l’alcool et d’autres drogues et que certains effets ainsi produits peuvent avoir été associés à la consommation de drogue par la mère pendant la grossesse. Cette étude n’a pu exercer de contrôle en regard de la consommation d’alcool et du tabac pendant la grossesse, ce qui constitue une lacune évidente » (p. 499). Toute étude qui porte sur le tabagisme pendant la gestation ou sur la consommation prénatale d’alcool, mais qui ne tient pas compte des renseignements concernant la consommation des deux substances court le risque de tirer des conclusions sur l’effet de l’une des substances alors que cet effet peut résulter de la consommation de l’autre substance ou, à l’instar de la présente étude, peut être produit par la consommation conjointe des deux substances pendant la grossesse (consulter, par exemple, O’Connor et Paley, 2006).

De plus, peu d’études exercent un contrôle en fonction des autres variables concernant le milieu familial, tels le niveau de scolarité des parents, la situation de famille monoparentale ou le revenu du ménage. Plusieurs études ont indiqué que la consommation d’alcool pendant la grossesse et le tabagisme prénatal sont étroitement liés à ces variables. Lorsqu’elles ne font pas l’objet d’un contrôle au cours de l’analyse, les effets sur le développement de l’enfant peuvent être subséquemment attribués à la consommation prénatale d’alcool ou de tabac alors qu’ils sont davantage une fonction du milieu socio-économique de l’enfant après sa naissance. Dans le même ordre d’idée, plusieurs études ont constaté que les effets du tabagisme maternel prénatal sur le développement de l’enfant sont nuls ou vraiment moindres lorsque les analyses exercent un contrôle sur les facteurs socio-démographiques (D’Onofrio et collègues, 2008; McGee et Stanton, 1994).

Plusieurs des constatations concernant les effets négatifs qu’ont la consommation d’alcool et le tabagisme pendant la grossesse sur le développement cognitif de l’enfant à l’âge de 33 et de 48 mois se sont fondés sur les résultats obtenus dans des tests de développement normalisés que des chercheurs formés en la matière ont fait passer aux enfants, en personne. Pratiquement tous les effets négatifs liés à l’abus d’alcool par la mère et au tabagisme pendant la grossesse ont été constatés à l’aide de cotes attribuées par l’enseignant de l’enfant en prématernelle (à l’âge de quatre ans) et en 3^e année (à l’âge de huit ans). La confiance qu’on peut avoir à l’égard des résultats est renforcée par le fait que l’enseignant ignore quel a été le comportement de la mère en matière de consommation d’alcool et de tabagisme pendant la grossesse ou lorsque l’enfant (maintenant âgé d’environ huit ans) avait 33 mois. Par ailleurs, les analyses de covariance effectuées sur les cotes recueillies auprès des parents des enfants n’ont montré pratiquement aucun lien entre la consommation prénatale d’alcool ou de tabac par la mère et le comportement ultérieur de l’enfant.

Le fait de constater davantage d’effets à partir de la notation de l’enseignant qu’à partir de la notation par le parent est conforme aux constatations des autres comptes rendus de recherche (Brown et collègues, 1991). Il existe plusieurs interprétations de la différence constatée entre les pointages attribués par les enseignants et ceux des parents. Selon l’une d’elles, la notation par l’enseignant du comportement et du rendement scolaire de l’enfant est généralement jugée plus valide que celle du parent en raison de la vaste expérience de l’enseignant en matière d’observation de multiples enfants, alors que celle des parents est habituellement beaucoup plus limitée dans ce champ d’activité. Les parents ne sont pas en mesure de comparer le comportement de leur enfant à celui de nombreux autres enfants, alors que les enseignants s’adonnent constamment à de telles comparaisons. En outre, les enseignants ont davantage l’occasion que les parents d’observer les interactions de l’enfant avec ses pairs, alors que de nombreux problèmes de comportement chez l’enfant relèvent de difficultés liées aux relations avec les pairs. Finalement, les effets néfastes en matière de rendement scolaire sont fondés sur les notes obtenues par l’élève dans le contexte d’une salle de classe, notes que l’on peut recueillir uniquement auprès des enseignants, car les parents n’ont aucune occasion ou des possibilités extrêmement limitées d’observer de tels comportements.

Le fait que les effets significatifs aient été observés dans les mesures provenant de la notation des enseignants de la prématernelle (lorsque les enfants étaient âgés de quatre ans) et de la 3^e année (lorsque les enfants étaient âgés de huit ans), mais pas dans la notation des enseignants de la 1^re année (lorsque les enfants étaient âgés de six ans) peut s’expliquer par les transitions majeures qui s’opèrent dans le développement de l’enfant à l’âge de quatre et de huit ans. Lorsque les enfants sont âgés de quatre et de cinq ans, les différences individuelles observées chez les enfants en matière de maturité scolaire sont attribuées aux différents niveaux de maturité du développement cognitif et social. Le défi que constitue l’admission formelle à l’école à cet âge accentue les différences individuelles sur le plan de la maturité cognitive et sociale. Le constat que les enfants dont la mère a déclaré une consommation d’alcool à risque pendant la grossesse, et en particulier ceux dont la mère a aussi fait usage de tabac, ont atteint un niveau de développement cognitif moindre et ont montré des niveaux élevés d’hyperactivité et de comportements agressifs pourrait correspondre à des retards dans leur développement social et cognitif, ainsi qu’à la difficulté à s’adapter aux défis que pose l’admission formelle à l’école à l’âge de quatre ans.

À l’âge de sept ans, une autre transition majeure s’amorce dans le développement cognitif normal de l’enfant, soit le passage à la pensée conceptuelle ou, en terme piagétain, à la pensée opérationnelle concrète (Piaget, 1964). Des retards dans le développement cognitif à cet âge font en sorte que l’enfant ne peut s’adapter de façon fructueuse aux tâches scolaires qui nécessitent de recourir à des concepts en mathématique et en lecture, ce qui se traduit par de piètres résultats scolaires, ainsi que par d’éventuelles frustrations et des conflits avec les pairs plus matures. Par conséquent, les effets néfastes de l’exposition prénatale à l’alcool et au tabac sur le développement cognitif et social peuvent être plus apparents aux enseignants lorsque les enfants atteignent cet âge.

Dans la deuxième série d’analyses, on s’est servi de la technique de la modélisation en équations structurelles pour se pencher sur des questions qui n’ont pas été abordées dans les analyses de covariance exposées ci-devant, effectuées à un niveau de détails moindre. Nous avons sélectionné un sous-ensemble de variables mesurées lorsque l’enfant fréquentait la 3e année et nous avons lié ces variables à des problèmes de fonctionnement social et émotionnel à titre de variables dépendantes. Puis nous avons inclus des mesures de la consommation d’alcool et de l’exposition au tabac à deux moments du développement de l’enfant – in utero et lorsque l’enfant était âgé de 33 mois. Le recours à des mesures intermédiaires de consommation d’alcool et de tabac sert de contrôle général aux fins du « problème de la troisième variable ». Si un phénomène qui n’a pas été mesuré est lié à notre variable explicative et à nos mesures de niveaux de développement, il se peut qu’on obtienne une relation erronée pour laquelle la variable inconnue sert de médiateur. Si de telles variables existent, l’effet erroné a tendance à être plus fort lorsque mesuré à 33 mois comparativement à la mesure prise à trois mois d’âge. Les prises de mesures les plus récentes tendent à « véhiculer » l’effet de la troisième variable avec davantage de vigueur que les mesures les plus éloignées dans le temps.

L’examen des mesures fondées sur la notation de l’enseignant relativement au comportement de l’enfant soutient manifestement l’hypothèse selon laquelle la consommation d’alcool pendant la grossesse engendre des problèmes au niveau du fonctionnement social et émotionnel à l’école primaire, avec des pistes causales significatives entre la mesure de la consommation d’alcool pendant la grossesse et les comportements d’intériorisation (r = 0,19) de même qu’entre cette même consommation et les comportements d’extériorisation (r=0,21). Les mesures de la consommation maternelle prises peu après la consommation maternelle lorsque l’enfant était âgé de 33 mois n’indiquent ni de lien avec les comportements d’extériorisation, ni avec les comportements d’intériorisation. La consommation de tabac pendant la grossesse ne laisse pas présager d’éventuels problèmes d’extériorisation (r = 0,13) et l’exposition à la fumée secondaire à l’âge de 33 mois ne laisse aucunement présager de problème d’intériorisation (r = 0,15). L’interprétation d’un tel résultat à la valeur médiane laisse à penser que le tabagisme de la mère pendant la grossesse peut produire des effets qui sont manifestes huit ans plus tard dans le comportement de l’enfant en classe et que ces effets sont en sus et en plus des effets liés à l’exposition plus récente à la fumée secondaire (bien que datant de quatre ou de cinq ans). Puisque les effets des pistes causales s’ajoutent les unes aux autres, l’effet de la consommation d’alcool et celui du tabagisme se combinent pour produire un effet doublement fort sur le comportement d’extériorisation selon la notation de l’enseignant.

À l’instar des résultats obtenus au moyen de l’analyse de covariance, la même analyse effectuée à l’aide des mesures établies par le parent a indiqué des effets moindres. Seul le tabagisme pendant la grossesse laisse présager des problèmes au niveau des comportements d’extériorisation (r = 0,17).

La modélisation en équations structurelles est une technique corrélationnelle. Le fait que la corrélation ne prouve aucunement l’existence de lien de causalité est certes un truisme, mais les résultats de nos deux modèles correspondent fortement aux résultats dont font état les travaux de recherche. La consommation d’alcool et le tabagisme pendant la grossesse sont des indices significatifs de problèmes d’extériorisation qui se produiront huit ans plus tard selon la notation attribuée par le parent et l’enseignant, ainsi que de problèmes liés aux comportements d’intériorisation selon la notation attribuée par l’enseignant. Ces indices restent significatifs même lorsque mis « en concurrence » pour la covariance avec des mesures connexes prises plus récemment par rapport à la collecte de données sur les comportements. À la lumière des récentes constatations de la recherche sur des animaux et des études menées auprès d’êtres humains, l’interprétation la plus responsable de ces résultats est que la consommation d’alcool et de tabac pendant la grossesse cause des problèmes en 3^e année et que les relations prédictives observées dans la modélisation MES constituent une incidence causale de la consommation d’alcool et de tabac pendant la grossesse.

Quelle est l’amplitude de l’effet que nous observons. S’agit-il simplement d’un phénomène statistique ou est-il suffisamment important pour que les gens puissent s’en rendre compte?

Une façon d’aborder ce problème consiste à le comparer avec l’ampleur de l’effet qui a été mesurée pour des phénomènes comparables. Meyer et ses collègues (2001) ont présenté un éventail d’ampleurs de l’effet calculées dans des méta-analyses, lesquelles permettent aux chercheurs de situer leurs résultats dans une échelle. Dans le tableau présenté ci-après, nos propres résultats ont été intégrés à d’autres résultats concernant l’amplitude de l’effet, en se servant de la valeur statistique r afin de les rendre davantage compatibles avec les résultats de la MES. Par exemple, l’ampleur de l’effet se situe en moyenne à 0,11 lorsque les gens prennent des antihistaminiques pour lutter contre les écoulements du nez et les éternuements causés par les allergies. L’ampleur de l’effet du tabagisme prénatal se situe à 0,13 par rapport aux comportements liés à l’extériorisation. Si nos données sont exactes, l’abstinence de tabagisme et de consommation d’alcool pendant la grossesse sembleavoir un effet sur le comportement d’intériorisation, d’une force comparable à celle de la prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien pour combattre la douleur ou de l’ingestion d’antihistaminiques pour lutter contre les allergies. Compte tenu du fait que les effets de la consommation d’alcool et ceux du tabagisme sont tous deux évidents à partir de la notation de l’enseignant, l’effet d’une double abstinence devrait être doublement important. De plus, il pourrait y avoir une autre relation importante avec l’exposition à la fumée secondaire. Il conviendrait de garder à l’esprit que la déduction de liens de causalité à partir d’une SEM de ce genre doit être faite avec soin en l’absence de toute manipulation de la variable indépendante.