Preuve d'immunité contre la varicelle – Mise à jour de 2015

Une déclaration du comité consultatif (DCC) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)

1. Femmes enceintes exposées à la varicelle et patients immunodéprimés :
   Antécédents documentés d'immunisation avec deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse; ou preuve d'immunité antérieure fournie par un laboratoire – sauf pour les receveurs d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH), qui sont considérés comme susceptibles, jusqu'à ce qu'ils aient été revaccinés de façon appropriée suivant la greffe.
2. Travailleurs de la santé – Actuellement employés ou qui ont déjà été employés dans un autre milieu de soins de santé au Canada :
   Antécédents auto-déclarés ou diagnostic de varicelle ou de zona posé par un professionnel de la santé, si la maladie est survenue avant l'année de mise en oeuvre du programme d'immunisation à une dose contre la varicelle; antécédents documentés d'immunisation par deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse; ou preuve d'immunité antérieure contre la varicelle fournie par un laboratoire.
3. Travailleurs de la santé – Nouvellement embauchés au sein du système canadien de soins de santé :
   Antécédents documentés d'immunisation par deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse; ou preuve d'immunité antérieure fournie par un laboratoire.
4. Personnes en bonne santé :
   Antécédents auto-déclarés ou diagnostic de varicelle ou de zona posé par un professionnel de la santé, si la maladie est survenue avant l'année de mise en oeuvre du programme d'immunisation contre la varicelle; antécédents documentés d'immunisation par deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse; ou preuve d'immunité antérieure fournie par un laboratoire.

3. Comment

Le vaccin contre la varicelle devrait être offert à toutes les personnes susceptibles qui ne présentent pas de contre-indications. Les femmes enceintes qui ne sont pas immunisées contre la varicelle doivent se voir offrir le vaccin après l'accouchement.

Une nouvelle embauche en milieu de soins de santé (c.-à-d. lorsqu'un travailleur de la santé canadien commence un emploi dans un nouvel établissement au Canada) est l'occasion d'évaluer l'immunité contre la varicelle du nouvel employé et de lui offrir deux doses de vaccin contre la varicelle en cas de doute sur son statut immunitaire.

4. Pourquoi

Il est important d'identifier les personnes susceptibles de contracter la varicelle afin de pouvoir adopter les stratégies d'immunisation adéquates et prendre les mesures appropriées pour la prise en charge des personnes après une exposition.

I. Introduction

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande actuellement un calendrier de vaccination à deux doses contre la varicelle pour tous les enfants âgés de 12 mois à 12 ans. Les adolescents (de 12 à 17 ans) et les adultes (18 ans et plus) susceptibles doivent également être vaccinés. Le Guide canadien d’immunisation^{Note de bas de page 1} énumère les critères de preuve d’immunité.

Aux États-Unis, l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)^{Note de bas de page 2} souligne l’importance de limiter le nombre de faux positifs en termes de preuve d’immunité en insistant sur les diagnostics de varicelle posés par un professionnel de la santé plutôt que sur les auto-déclarations. De plus, étant donné que des preuves sérologiques de l’infection par le virus de la varicelle ont été documentées chez 96 % à 97 % des adultes de 20 à 29 ans nés aux États-Unis et chez 97 % à 99 % des adultes de 30 ans et plus ayant subi un test en 1998-1999, être né aux États-Unis avant 1980 est considéré comme une preuve d’immunité. Cette hypothèse ne s’applique pas au personnel de soins de santé, aux femmes enceintes ni aux personnes immunodéprimées. Pour ces groupes, il faut s’assurer avec certitude de la preuve d’immunité en raison de la possibilité de transmission nosocomiale du virus aux patients à haut risque, de transmission du virus au fœtus (qui peut provoquer un syndrome de varicelle congénitale) et de maladie grave.

La valeur prédictive de la maladie auto-déclarée était élevée chez les adultes durant l’ère prévaccinale^{Note de bas de page 3,Note de bas de page 4,Note de bas de page 5}. L’introduction des programmes universels de vaccination au Canada a entraîné une diminution documentée de la prévalence de la varicelle de type sauvage^{Note de bas de page 1}. Cette diminution de la prévalence donnera lieu à une diminution de la valeur prédictive positive (VPP) des antécédents auto-déclarés de varicelle; par conséquent, un nouvel examen des critères utilisés pour déterminer l’immunité d’une personne contre la varicelle est nécessaire.

II. Méthodologie

Le groupe de travail chargé de la varicelle du CCNI a effectué une recension de la littérature ainsi qu’une évaluation critique de 22 études distinctes qui examinaient la validité des antécédents auto-déclarés de varicelle chez les enfants et les adolescents, les adultes et les travailleurs de la santé. Il a ensuite présenté les données probantes au CCNI et a émis des recommandations. Un examen attentif des données probantes et la tenue de consultations lors des réunions du CCNI (le 4 juin et le 2 octobre 2014) ont permis aux membres du comité de voter en faveur de certaines recommandations. Le texte de la présente mise à jour fournit une description des considérations pertinentes, des justifications des décisions et des lacunes dans les connaissances.

III. Épidémiologie

La varicelle est présente partout dans le monde. Dans les pays à climat tempéré sans programme d’immunisation, elle est principalement une maladie infantile, touchant 50 % des enfants avant l’âge de 5 ans et 90 % des enfants avant l’âge de 12 ans. Au Canada, des études ont révélé une diminution du fardeau de la maladie depuis l’implantation des programmes d’immunisation des enfants contre la varicelle. Il est toutefois difficile d’évaluer l’effet des programmes d’immunisation contre la varicelle sur l’incidence de la maladie, puisque les infections varicelleuses sont largement sous-déclarées; moins de 10 % des cas attendus étant signalés chaque année. À l’échelle nationale, le Système canadien de surveillance des maladies à déclaration obligatoire (SSMDC) et le Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT) offrent des données limitées de surveillance de la varicelle. Le site Web de l’Agence offre plus de renseignements sur l’épidémiologie actuelle de la varicelle au Canada.

La valeur prédictive des antécédents déclarés de varicelle pour déterminer l’immunité naturelle d’une personne a été évaluée dans 22 études qui examinaient la séroprévalence et les antécédents de varicelle auto-déclarés ou déclarés par les parents dans différentes populations, y compris de vastes échantillons d’enfants, d’adolescents, d’adultes et de travailleurs de la santé dans des pays tempérés et tropicaux. Les tableaux 1 à 3 résument les valeurs prédictives positive et négative des antécédents auto-déclarés de varicelle pour ces différents groupes.

La valeur prédictive positive de la maladie auto-déclarée était semblable pour tous les groupes d’âge. Pour les travailleurs de la santé, la VPP combinée associée à l’auto-déclaration d’antécédents de varicelle était élevée, soit 95 % (étendue : 89 % à 100 %). La même situation a été observée chez les jeunes de plus de 15 ans et les adultes (valeur prédictive positive combinée : 93,3 % [étendue : 86,2 % à 100 %]) et chez les enfants et les adolescents (valeur prédictive positive combinée : 92 % [étendue : 85 % à 98 %]). Toutefois, ces valeurs sont tributaires de la prévalence de la maladie.

Afin de limiter l’effet de la prévalence de la maladie, on peut utiliser des rapports de vraisemblance d’un test positif (LR+ : quel impact une auto-déclaration de varicelle a-t-elle sur la probabilité que la personne soit protégée contre la varicelle?]. Un LR+ est considéré comme significatif lorsqu’il est égal ou supérieur à 10; cela signifie que la probabilité pré-test est fortement affectée par le facteur ou le test à l’étude. En ce qui concerne la varicelle, les valeurs de LR+ sont faibles pour tous les groupes d’âge. Chez les travailleurs de la santé, les valeurs de LR+ (c.-à.-d. déclaration d’antécédents de varicelle) étaient faibles (2,28), ce qui laisse supposer que les antécédents auto-déclarés n’augmentent pas considérablement la probabilité que le travailleur ait déjà contracté la varicelle. La forte VPP rapportée est intrinsèquement liée à la séroprévalence de base élevée de la varicelle. Bien que ce point s’applique à l’ensemble de la population, le fait de considérer une personne susceptible de contracter la varicelle comme étant immunisée contre cette maladie entraîne des conséquences plus importantes pour certains segments de la population, comme les travailleurs de la santé, particulièrement ceux qui fournissent des soins aux patients vulnérables.

IV. Mise en oeuvre du programme d'immunisation

Le tableau 4 détaille le mois et l’année de la mise en œuvre du programme d’immunisation à une dose contre la varicelle dans les provinces et les territoires du Canada. Les antécédents de varicelle déclarés après cette date ne doivent pas être considérés comme une preuve d’immunité, car la mise en œuvre de ce programme a eu un effet marqué sur la prévalence de la varicelle de type sauvage.

V. Recommandations actualisées

Lors de l’élaboration des recommandations, le CCNI a tenu compte des observations suivantes :

1. En raison de la faible incidence de la maladie après la mise en œuvre des programmes d’immunisation (programme à une dose), les antécédents auto-déclarés ou le diagnostic clinique posé par un professionnel de la santé sont de moins en moins fiables.
2. Les antécédents de varicelle seront de plus en plus difficiles à établir, avec notamment une diminution de la capacité des professionnels de la santé à diagnostiquer les cas sans confirmation de laboratoire.
3. Compte tenu de la forte séroprévalence de base observée avant la mise en œuvre des programmes d’immunisation contre la varicelle, la probabilité que les adultes actuels soient immunisés contre la varicelle est grande.
4. La fiabilité d’une déclaration d’antécédents familiaux de varicelle par les parents est incertaine. La Société canadienne de pédiatrie (SCP) et l’ACIP acceptent seulement un diagnostic posé par un professionnel de la santé comme preuve d’infection antérieure par la varicelle.
5. Les personnes susceptibles, à haut risque, dont les femmes enceintes, doivent être protégées contre l’infection. La varicelle pendant la grossesse peut avoir des conséquences néfastes pour la mère et le fœtus, comme le syndrome de varicelle congénitale.
6. La valeur d’un test sérologique en l’absence de maladie naturelle est incertaine, en raison de la faible sensibilité des tests commerciaux servant à détecter l’immunité conférée par le vaccin. En revanche, la vaccination est fiable et coût-efficace.
7. Pour la vaste majorité des maladies évitables par la vaccination, le CCNI recommande actuellement de vacciner la personne en cas de doute sur ses antécédents de maladie ou son statut vaccinal.

De plus, le CCNI a convenu que les principes suivants doivent guider l’élaboration des recommandations :

• Pour les personnes qui courent un haut risque de souffrir de complications de la varicelle, les antécédents auto-déclarés ne peuvent être considérés comme une preuve d’immunité acceptable.
• Étant donné que les personnes immunodéprimées courent un risque important de contracter une infection varicelleuse, il est important de veiller à ce que les travailleurs de la santé soient immunisés contre la varicelle.
• Les tests sérologiques ne sont pas pratiques et ne sont pas nécessaires pour la population générale.
• L’immunisation des personnes qui ne disposent pas de preuves de vaccination adéquates est simple, sans danger et efficace.

Recommandation 1 : Pour les personnes en bonne santé (y compris les femmes enceintes sans exposition importante^{Note de bas de page a} au VVZ)

Les personnes qui répondent à L’UN des critères ci-dessous sont considérées comme immunisées contre la varicelle :

• Antécédents auto-déclarés ou diagnostic de varicelle ou de zona posé par un professionnel de la santé, si la maladie est survenue avant l’année de mise en œuvre d’un programme de vaccination à une dose (catégorie B).
• Antécédents documentés d’immunisation par deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse (catégorie A).
• Preuve d’immunité antérieure fournie par un laboratoire^{Note de bas de page b} (catégorie A).

Recommandation 2 : Pour les femmes enceintes en bonne santé avec exposition importante^{Note de bas de page a} au VVZ et les personnes immunodéprimées

Les personnes qui répondent à L’UN des critères ci-dessous sont considérées comme immunisées contre la varicelle :

• Antécédents documentés d’immunisation par deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse (catégorie A).
• Preuve d’immunité fournie par un laboratoire^{Note de bas de page b} (catégorie A).

Les personnes qui reçoivent une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) doivent être considérées comme susceptibles dans la période post-greffe, même si elles ont des antécédents de varicelle ou de vaccination ou si elles ont obtenu des résultats positifs à leur test sérologique, jusqu’à ce qu’elles soient revaccinées de façon appropriée après la greffe

Recommandation 3 : Pour les travailleurs de la santé qui sont actuellement employés ou qui ont déjà été employés dans un autre milieu de soins de santé au Canada

Les personnes qui répondent à L’UN des critères ci-dessous sont considérées comme immunisées contre la varicelle :

• Antécédents auto-déclarés ou diagnostic de varicelle ou de zona posé par un professionnel de la santé, si la maladie est survenue avant l’année de mise en œuvre d’un programme de vaccination contre la varicelle à une dose (catégorie B).
• Antécédents documentés d’immunisation par deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse (catégorie A).
• Preuve d’immunité antérieure contre la varicelle^{Note de bas de page b} fournie par un laboratoire (catégorie A).

Une nouvelle embauche en milieu de soins de santé (c.-à-d. lorsqu’un travailleur de la santé canadien commence un emploi dans un nouvel établissement au Canada) est l’occasion d’évaluer l’immunité contre la varicelle du nouvel employé afin de lui offrir deux doses de vaccin contre la varicelle si celui-ci n’est pas immunisé.

Suite à une exposition à la varicelle dans les milieux de soins de santé, les protocoles post-exposition doivent inclure une vérification de l’immunité sur la base de preuves écrites d’immunisation avec deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse ou de preuves d’immunité fournies par un laboratoire.

Recommandation 4 : Pour les travailleurs de la santé qui sont nouvellement embauchés au sein du système canadien de soins de santé

Les personnes qui répondent à L’UN des critères ci-dessous sont considérées comme immunisées contre la varicelle :

• Antécédents documentés d’immunisation par deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse (catégorie A).
• Preuve d’immunité antérieure contre la varicelle^{Note de bas de page b} fournie par un laboratoire^{Note de bas de page b} (catégorie A).

Suite à une exposition à la varicelle dans les milieux de soins de santé, les protocoles post-exposition doivent inclure une vérification de l’immunité sur la base de preuves écrites d’immunisation avec deux doses de vaccin à composante antivaricelleuse ou de preuves d’immunité fournies par un laboratoire.

Recommandation 5 : Le vaccin contre la varicelle doit être offert à toutes les personnes susceptibles qui ne présentent pas de contre-indication. Les femmes enceintes qui ne sont pas considérées immunes contre la varicelle (conformément à la recommandation 1) doivent se voir offrir le vaccin après l’accouchement (catégorie A).

Le Guide canadien d’immunisation renferme des renseignements détaillés sur l’immunisation durant la grossesse et l’allaitement.

Liste des abréviations

ACIP

Advisory Committee on Immunization Practices, États-Unis

CCNI 

Comité consultatif national de l’immunisation

GCSH

Greffe de cellules souches hématopoïétiques

RROV

Rougeole, rubéole, oreillons et varicelle

SCP

Société canadienne de pédiatrie

Var

Varicelle

VPN

Valeur prédictive négative

VPP

Valeur prédictive positive

VVZ

Virus varicelle-zona

Remerciements

Membres du CCNI : D^r I. Gemmill (président), D^re C. Quach-Thanh (vice-présidente), D^re N. Dayneka, Dre S. Deeks, D^re B. Henry, M^me S. Marchant-Short, D^re M. Salvadori,  D^re N. Sicard, D^re W. Vaudry, D^r D. Vinh, D^r R. Warrington.

Anciens membres du CCNI : D^re D. Kumar, D^r B. Seifert.

Représentants de liaison : D^re J. Blake (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), D^r J. Brophy (Association canadienne pour la recherche et l'évaluation en immunisation), D^re A. Cohn (Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis), D^re J. Emili (Collège des médecins de famille du Canada), D^r M. Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D^re C. Mah (Association canadienne de santé publique), D^re D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), D^re A. Pham-Huy (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada), M^me E. Sartison (Comité canadien sur l'immunisation).

Représentants d'office : D^re (Capc) K. Barnes (Ministère de la Défense nationale et les Forces armées canadiennes), M^me G. Charos (Centre de l’immunisation et des maladies respiratoires infectieuses [CIMRI], Agence de la santé publique du Canada [ASPC]), D^re G. Coleman (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada [SC]), D^r J. Gallivan (Direction générale des produits de santé commercialisées [DPSC], SC), M^me J. Pennock (CIMRI/ASPC), D^r T. Wong (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits [DGSPNI], SC).

Anciens représentants d’office : D^r J. Brooks (CIMRI, ASPC), D^r (Lcol) P. Eagan (Ministère de la Défense nationale et les Forces armées canadiennes), D^re B. Law (CIMRI, ASPC), M^me M. St-Laurent (CIMRI, ASPC).

La présente déclaration a été préparée par : D^r O. Baclic (CIMRI, ASPC), D^r R. Pless (CIMRI, ASPC) et D^re C. Quach (Université McGill) et approuvée par le CCNI.

Le CCNI tient également à souligner la contribution de : D^r W. Ahmed (Université d’Ottawa).

Références

Notes de bas de page

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