ARCHIVÉ - Examen des stratégies provinciales-territoriales de Prophylaxie pré-exposition et post-exposition contre l'hépatite A

Volume 31-19
le 1^er octobre 2005

Introduction

Le virus de l'hépatite A (VHA) entraîne une infection qui se manifeste par une inflammation du foie. Les symptômes typiques sont les suivants : perte d'appétit, fatigue, douleurs gastriques et urines foncées, suivis d'un ictère. L'infection est souvent asymptomatique chez les jeunes enfants. Le virus se transmet par voie fécale-orale, en particulier par une exposition à des aliments ou de l'eau contaminés par des fèces où le VHA est présent.

Selon les estimations, le fardeau de la maladie au Canada se situe entre 1,2 et 9,1 cas pour 100 000 habitants (1992 à 2004), mais il est demeuré faible au cours des dernières années (communication personnelle – Agence de la santé publique du Canada, 2005). La distribution des cas n'est pas uniforme d'une province ou d'un territoire à l'autre, et les éclosions qui surviennent dans les diverses régions sont à l'origine de fluctuations d'une année à l'autre. Il n'existe aucun traitement pour l'infection à VHA; toutefois, depuis 1994, un vaccin homologué est offert au Canada. Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) formule des recommandations sur l'utilisation du vaccin et des immunoglobulines (Ig) anti-VHA à des fins de prophylaxie pré-exposition et post-exposition et de lutte contre les éclosions.

Point important à noter, l'administration du vaccin et d'immunoglobulines anti-VHA aux groupes ou aux individus à risque élevé varie d'un bout à l'autre du Canada. Pour avoir un tableau national de l'épidémiologie de l'infection à VHA, il est essentiel de comprendre les politiques et les stratégies de vaccination des provinces et des territoires (PT). Le présent résumé décrit les diverses stratégies de vaccination anti-VHA déployées au pays, en faisant ressortir les différences d'une province ou d'un territoire à l'autre, pour faciliter un meilleur partage de l'information et améliorer ainsi les mesures de santé publique et de prévention entourant le VHA.

Méthodes

On a procédé à un sondage par courriel auprès de toutes les provinces et des territoires dans le but de répertorier leurs stratégies de prévention de l'infection à VHA, actuelles et passées (notamment tous les changements survenus au cours des 10 dernières années). Le sondage comprenait une série de questions sur la prophylaxie pré-exposition et post-exposition et sur les mesures de lutte contre les éclosions, ainsi que des questions générales liées à l'épidémiologie du VHA dans chaque PT. La ou les personnes responsables de la coordination de la vaccination ou desmaladies transmissibles dans chaque PT ont rempli les questionnaires. Avant la rédaction finale du rapport, les réponses colligées ont été envoyées à tous les participants de l'étude, pour examen.

Résultats

Le tableau 1 (pré-exposition) et le tableau 2 (post-exposition) illustrent les diverses stratégies déployées par les PT. En ce qui concerne les mesures de lutte contre les éclosions (non indiquées dans les tableaux), tous les participants à l'étude ont répondu qu'ils utilisent une certaine forme de prophylaxie anti-VHA ou qu'ils en utiliseraient une dans l'éventualité d'une éclosion. La majorité ont déclaré que la vaccination était l'option privilégiée, combinée à l'administration d'Ig pour les nourrissons de moins de < 1 an ou pour les cas présentant des contre-indications. L'Alberta, le Québec, les Territoires du Nord-Ouest et le Yukon ont recours au vaccin et aux Ig pour la prophylaxie post-exposition et la lutte contre les éclosions.

Analyse

Pré-exposition

En ce qui concerne la prophylaxie pré-exposition, la plupart des PT recommandaient le vaccin anti-VHA pour une partie ou la totalité des membres des groupes à risque élevé, qui sont indiqués par le CCNI dans le Guide canadien d'immunisation (CIG)⁽¹⁾ (tableau 1). Fait intéressant, les recommandations des PT diffèrent de façon marquée – surtout en ce qui concerne le financement – quand il s'agit de prophylaxie pré-exposition. De façon générale, deux doses de vaccin sont administrées en prophylaxie pré-exposition tandis que, pour la post-exposition, dans certains cas une seule dose est payée par l'État.

La plupart des PT recommandaient la vaccin pour les groupes à risque élevé suivants :

• hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH);
• utilisateurs de drogues injectables (UDI);
• personnes atteintes d'hémophilie A ou B qui reçoivent un traitement de substitution des facteurs de coagulation sous forme de dérivés du plasma;
• sujets souffrant d'hépatopathie chronique, notamment les infections chroniques à VHB et VHC;
• et personnes qui voyagent dans des pays où le VHA est endémique.

On a remarqué deux autres différences marquées : 1) le Manitoba a recommandé le vaccin pour les enfants devant subir une greffe de moelle osseuse et 2) le Québec a recommandé le vaccin pour les contacts familiaux d'un enfant adopté venant d'un pays où le VHA est endémique < 3 mois avant l'arrivée de l'enfant (idéalement il faudrait être vacciné avant l'arrivée de l'enfant). Toutes les provinces et les territoires financent l'administration du vaccin pour la plupart, sinon la totalité, des groupes à risque pour qui ils recommandent une vaccination pré-exposition, à l'exception des voyageurs. Les seules provinces qui ont des politiques encourageant l'administration du vaccin chez un plus grand nombre de voyageurs sont Terre-Neuve et la Saskatchewan, qui offrent le vaccin aux voyageurs suivant une formule de recouvrement des coûts. (La plupart des bureaux de santé publique se trouvent à l'échelon régional.)

La presque totalité des PT ont modifié leurs politiques de prophylaxie pré-exposition contre le VHA au cours des 10 dernières années, et la plupart ont suivi pour ce faire les recommandations formulées par le CCNI⁽¹⁾. Pour promouvoir la prophylaxie pré-exposition, la Colombie-Britannique et le Québec ont mis en place des campagnes médiatiques faisant appel notamment à des annonces télévisées, à des affiches et à des brochures, qui visent les groupes à risque élevé, soit les HRSH, les UDI, les personnes souffrant d'hépatopathie chronique et les voyageurs. Ces campagnes ciblées, dans ces provinces, ont été élaborées en réponse à des éclosions passées et à la présence de taux d'infection à VHA généralement plus élevés que ceux des autres PT. De même, le Yukon a fait savoir que les voyageurs sont visés par ses politiques de prophylaxie pré-exposition. D'autres PT ont répondu que la prophylaxie pré-exposition est recommandée au cas par cas seulement.

Post-exposition et lutte contre les éclosions

Dans la plupart des PT, le vaccin anti-VHA est avant tout administré à des fins de prophylaxie post-exposition dans les 14 jours suivant l'exposition, sauf dans le cas de sujets présentant des contre-indications et des personnes chez qui la réponse pourrait être inadéquate, soit les sujets immunocompromis ou les nourrissons de < 1 an of age (tableau 2). Il existe quelques exceptions, c'est-à-dire l'Alberta, le Québec, les Territoires du Nord-Ouest et le Yukon, où l'on utilise soit le vaccin, soit les Ig, selon lemoment écoulé depuis l'exposition, et même dans certains cas une combinaison des deux. Selon lesmises à jour apportées récemment aux recommandations du CCNI, le vaccin est efficace pendant une période allant jusqu'à 2 semaines suivant l'exposition⁽¹⁾. Cependant, le qualificatif « efficace » est attribué lorsqu'on compare la vaccination à l'absence d'intervention, argument qui pourrait être insuffisant pour justifier l'administration du vaccin plutôt que le recours aux Ig et qui pourrait par le faitmême expliquer les écarts entre les diverses politiques des PT⁽²⁾. L'ensemble des PT financent à même les fonds publics les mesures de prophylaxie post-exposition offertes aux contacts familiaux ou étroits avec les cas d'infection à VHA ,mais l'Alberta, la C.-B., l'Ontario et la Saskatchewan ne financent pas la seconde dose de vaccin (le cas échéant).

La plupart des PT recommandent et financent l'administration du vaccin à titre de mesure prophylactique post-exposition depuis la recommandation émise par le CCNI en 2002, et certaines avaient commencé avant cette date; l'Alberta, par contre, vient tout juste (en décembre 2004) de mettre en oeuvre une stratégie de prophylaxie post-exposition faisant appel à la vaccination. L'ensemble des PT ont répondu que la prophylaxie post-exposition était recommandée pour les contacts familiaux et étroits avec les cas d'infection à VHA ou pour les autres sujets jugés à risque, à la discrétion du médecinhygiéniste. Seuls la C.-B. et l'Ontario ontmis en place des campagnes ciblées pour mieux sensibiliser les contacts potentiels qui pourraient être admissibles à une prophylaxie post-exposition. Demême, la Nouvelle-Écosse a eu recours à des campagnes ciblées dans le passé, dans un cas pour lutter contre une éclosion d'infection à VHA parmi les HRSH et, dans un autre cas, pourmieux sensibiliser les individus infectés par le VHC, lorsque les fonds sont devenus disponibles.

Épidémiologie

De façon générale, le taux d'infection à VHA est en baisse dans la plupart des PT, à l'exception de certaines provinces, notamment l'Alberta, où le taux d'infection a connu une hausse substantielle entre 2003 et 2004. Lorsqu'on les a interrogés au sujet des obstacles à la prévention de l'infection à VHA, les réponses des PT ont varié suivant les taux de prévalence. Dans le cas des PT affichant des taux plus élevés, les voyageurs constituaient un obstacle important à la prévention : leur couverture vaccinale était inadéquate. Une deuxième difficulté consiste à faire en sorte que les groupes à risque élevé reçoivent leur seconde dose. La C.-B., le Manitoba et l'Ontario ont cité, parmi les problèmes importants, les personnes qui manipulent les aliments, à cause de la possibilité d'une propagation étendue et de la nécessité, dans ces cas, de recourir à une prophylaxie post-exposition sur une vaste échelle. Par ailleurs, l'augmentation observée récemment en Alberta n'était pas liée aux voyages à l'étranger. Le Québec a indiqué que le retard dans la vaccination universelle anti-VHA avait été le principal obstacle à la prévention et à la lutte contre l'infection à VHA.

On a demandé aux PT de coter leur degré de préoccupation à l'égard de l'infection à VHA sur une échelle de un à 10. Les cotes les plus hautes, soit de six ou sept, ont été attribuées par la C.-B., le Manitoba, et l'Alberta (étant donné la hausse récente de l'incidence et la découverte d'un génotype rare) et la plus basse, soit la cote un, par Terre-Neuve et le Yukon. Ce peu de préoccupation est dû principalement à la faible incidence de l'infection à VHA dans cette province et ce territoire.

La plupart des PT qui ont répondu à cette question ont affirmé que les voyageurs constituent le groupe à risque le plus élevé et devraient être la principale cible de la vaccination. Par ailleurs, la vaccination des voyageurs contre le VHA n'est pas financée par les fonds publics, à l'exception de Terre-neuve et de la Saskatchewan (bureaux régionaux), où le vaccin est offert aux voyageurs suivant une formule de recouvrement des coûts. Fait intéressant, en 2002, le service de santé publique du Nouveau-Brunswick a mis fin à son engagement auprès des cliniques des voyageurs. Les Territoires du Nord-Ouest ont indiqué que les voyageurs, de même que les sujets infectés par le VHC, devraient être la principale cible de la vaccination. Le Nunavut a répondu que les travailleurs des réseaux d'égouts, à cause de la nature du procédé de collecte des eaux usées, étaient considérés comme le groupe le plus exposé à l'infection à VHA. Parallèlement, en Saskatchewan, on considère que le groupe à risque le plus élevé pour l'infection à VHA est celui des personnes vivant dans des conditions socié-économiques défavorables, par exemple les sujets vivant dans les réserves des Premières nations ou dans des collectivités isolées sans approvisionnement en eau potable. À cause de la faible prévalence de l'infection à VHA, d'autres PT (p. ex., le Nouveau-Brunswick) n'ont pas pu définir de groupe à risque élevé.

À l'heure actuelle, la plupart des PT, à l'exception du Québec, ne recommandent pas de vaccination universelle contre le VHA. Le Québec a affirmé que le vaccin combiné, soit TwinrixMD, ne conviendrait pas aux fins d'une campagne universelle; cette observation ne s'applique pas, toutefois, à ceux qui ont déjà en place un programme de vaccination des nourrissons contre le VHB. La plupart des PT ont déclaré que d'autres programmes, en dehors de celui de l'infection à VHA, exigent une attention et un financement plus immédiat car des changements doivent être apportés aux politiques existantes. En outre, bon nombre ont déclaré que le taux d'incidence annuel de l'infection à VHA ne justifie pas le recours à un programme de vaccination universel, en particulier aux dépens d'autres programmes d'immunisation. Trois PT qui affichent des taux plus faibles (le Yukon, le Nouveau-Brunswick et l'Île-du-Prince-Édouard) ont indiqué que le vaccin anti-VHA n'était absolument pas une priorité pour eux.

 

   

Conclusion

Pour parvenir à améliorer les pratiques de santé publique entourant la prévention et la lutte contre l'infection à VHA, il est important de comprendre en quoi les PT diffèrent sur le plan des stratégies de prophylaxie pré-exposition et post-exposition à l'égard du VHA. Il faut accorder une attention spéciale aux groupes à risque élevé et à ceux qui soulèvent des inquiétudes, par exemple les personnes qui manipulent les aliments, et améliorer leur couverture vaccinale contre le VHA. On s'est également entendu sur la nécessité de sensibiliser davantage les voyageurs et de les encourager à recevoir une prophylaxie pré-exposition. Bien que ce ne soit pas toutes les provinces ni tous les territoires qui aient connu des éclosions d'infection à VHA, de précieuses leçons peuvent être tirées auprès des autres PT au sujet de la prophylaxie post-exposition et de la lutte contre les éclosions. Les lignes directrices du CCNI concernant la prophylaxie post-exposition et la lutte contre les éclosions ont fourni un fondement utile pour les autorités de santé publique du Canada. En outre, le fait que ces recommandations aient été acceptées à l'échelle nationale est révélateur des efforts concernés et consciencieux déployés par les autorités de santé publique.

Remerciements

Nous tenons à remercier les personnes suivantes pour leur précieuse contribution : S. Virani, E. Sartison, D. Everett (Santé et Mieux-être Alberta); M. Long, C. Beaudoin (Santé Manitoba); L. Vrbova, L. Schiedel, D. Middleton (ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario); L. Cochrane (Santé et Mieux-être Nouveau-Brunswick); C. O'Keefe (Santé et Services communautaires Terre-Neuve-et-Labrador); K. MacIsaac (ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse); W. White (Santé et Services sociaux du gouvernement des T.N.-O.); G. Osborne (ministère de la Santé et des Services sociaux du Nunavut); L. Sweet (Santé et Services sociaux, Île-du-Prince-Édouard); V. Gilca, B. Duval (Santé et Services sociaux Québec); M. Laurie, H. Bangura, H. Yang (Santé Saskatchewan); C. Hemsley (ministère de la Santé et des Services sociaux du Yukon).

Références

1. Comité consultatif national de l'immunisation. Guide canadien d'immunisation. 6 ^e édition. Ottawa, ON : Santé Canada, 2002.
2. Sagliocca L, Amoroso P, Stroffolini T et coll. Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a randomised trial. Lancet 1999;353:1136-39.

Source : B Edgar, MHSc. JA Buxton, MBBS MHSc, Epidemiology Services BC Centre for Disease Control, Vancouver, C.-B.