ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

1 Novembre 2007

Éclosion dans une collectivité d'une épidémie d'hépatite A contractée lors d'un voyage au contact d'un manipulateur d'aliments infecté

P Heywood, BASc, ISPC (1); J Cutler, BScInf, IA (1); K Burrows, BSc, MSc (2); C Komorowski, BASc, ISPC (1); B Marshall, MES, ISPC (2); HL Wang, MD, FRCPC (1)

1. 1 Region of Waterloo Public Health, Waterloo (Ontario)

2. 2 Agence de la santé publique du Canada, Guelph (Ontario)

Le 27 mai 2005, un cas symptomatique d'hépatite virale A aiguë (VHA) confirmé en laboratoire (réaction positive aux anticorps IgM anti-VHA) a été signalé dans la région de Waterloo [Region of Waterloo Public Health (ROWPH)]. Le patient occupait le poste de manipulateur d'aliments dans un restaurant populaire de Waterloo, en Ontario. Au cours des 4 semaines qui suivirent, 16 cas d'hépatite A confirmés en laboratoire ont été signalés chez des personnes qui avaient consommé des aliments préparés dans le restaurant où le cas de référence était employé. Le présent rapport décrit brièvement l'éclosion et présente les stratégies et les interventions de santé publique mises en œuvre afin de maîtriser l'éclosion et protéger la collectivité contre une propagation de la maladie. Le rapport vise également à mettre en lumière le contexte général de l'éclosion. En effet, des éléments laissent croire que l'infection à hépatite A aurait été contractée à l'étranger et importée dans la région de Waterloo. Bien que la documentation fasse souvent mention d'éclosions d'hépatite A, celle dont il est question ici a un caractère unique, car la transmission du VHA s'est faite d'un manipulateur d'aliments infecté à un grand nombre de clients du restaurant où il était employé au sein d'une collectivité.

Méthodologie

Enquête sur l'éclosion
Le personnel du ROWPH a appris que le cas de référence était récemment rentré d'un voyage au Sri Lanka où il avait rendu visite à des amis et des parents (du 17 février au 28 avril 2005). La prévalence de VHA est très élevée au Sri Lanka et lors de son séjour, le cas de référence a été exposé à plusieurs facteurs de risque d'infection, notamment la consommation de mollusques et crustacés insuffisamment cuits et d'eau non traitée. Le cas de référence a repris le travail le 4 mai 2005 et a réalisé diverses tâches de manipulation d'aliments alors qu'il était symptomatique, notamment la préparation d'aliments cuits et prêts à manger comme la salade.

En réponse au signalement de nouveaux cas, les inspecteurs et les infirmières de la santé publique du ROWPH, du Brant County Public Health et des Services de santé publique du Cape Breton District Health Authority de la Nouvelle-Écosse ont distribué des questionnaires détaillés afin d'en savoir davantage sur les cas. Ils ont ainsi obtenu la liste complète des aliments consommés et des facteurs de risque associés au VHA pour chaque cas, notamment des détails sur les déplacements récents, l'éventuelle consommation d'aliments à haut risque (p. ex., mollusques et crustacés) et tout contact avec une personne atteinte de VHA. Les malades avaient pour point commun la consommation d'aliments dans le restaurant où le cas de référence était employé pendant la période d'exposition potentielle.

Communication des risques
Trois communiqués de presse ont été publiés afin d'informer les clients du restaurant sur les risques éventuels, notamment la période de risque d'une exposition potentielle, l'état de l'éclosion et l'admissibilité à la vaccination préventive. Une ligne d'urgence sur l'hépatite A a également été mise en place afin d'informer rapidement le public. Plus de 2 000 appels ont été enregistrés. Étant donné que bon nombre des personnes atteintes et de leurs proches occupaient des postes sensibles (p. ex., manipulation d'aliments, santé, fournisseurs de soins aux enfants), des avertissements ont été envoyés à l'ensemble des restaurants, établissements de soins de santé et services d'aide à l'enfance de la région de Waterloo. Les médecins de famille et les hôpitaux de la municipalité ont régulièrement reçu des bulletins d'information par les voies de communication courantes. Les services médicaux ontariens ont été alertés de sorte que les professionnels de la santé publique soient informés de l'enquête. Un résumé sur l'éclosion a été affiché sur le Réseau canadien de renseignements sur la santé publique. Ces moyens de communication ont joué un rôle essentiel dans le signalement de cas et de contacts à l'extérieur de la région de Waterloo.

Enquête environnementale
Une enquête environnementale a été menée afin de déterminer le niveau de sécurité des pratiques de manipulation des aliments et d'hygiène du restaurant. Des méthodes améliorées en matière d'hygiène des mains et de manipulation des aliments ainsi que l'importance de l'hygiène de l'environnement ont été inculquées au personnel du restaurant. Une formation sur la manipulation saine des aliments a été recommandée pour les membres du personnel n'ayant pas encore obtenu leur certificat. Des échantillons d'aliments de la période d'exposition n'ont pas pu être obtenus. Il a donc été impossible de déterminer l'aliment ou les aliments contaminés.

Compagne de prévention contre l'hépatite A
Conformément au Guide canadien d'immunisation⁽¹⁾, le ROWPH a lancé une campagne de vaccination contre l'hépatite A après l'exposition aux personnes susceptibles d'avoir consommé des aliments éventuellement contaminés par le VHA et aux proches des cas signalés. Les clients du restaurant admissibles à la vaccination devaient avoir consommé des aliments préparés par le restaurant au cours des trois semaines de la période d'exposition (du 4 au 22 mai 2005) et pas plus de 2 semaines ne devaient s'être écoulées depuis la date de leur dernière consommation d'aliment ou de boisson du restaurant. Environ 750 clients et membres du personnel du restaurant se sont faits vacciner contre l'hépatite A. De plus, 210 personnes jugées comme étant des proches des cas signalés (personnes vivant sous le même toit ou partenaires sexuels) ont été immunisées.

Résultats

Définitions de cas et analyses de laboratoire
Un cas primaire confirmé était déterminé selon les trois critères suivants : présenter des anticorps d'immunoglobuline M (IgM) contre l'hépatite A (IgM anti-VHA, marqueur d'infection aiguë), afficher des signes et des symptômes cliniques compatibles et avoir consommé des aliments préparés au restaurant pendant la période d'exposition. Un cas probable était déterminé selon les critères suivants : présenter des signes et des symptômes cliniques compatibles avec ceux de l'hépatite A et l'exposition, sans toutefois la confirmation d'un laboratoire. Un cas secondaire était déterminé selon les mêmes critères que le cas primaire, à la différence que le malade devait avoir été exposé à un cas primaire plutôt qu'au restaurant.

Les signes et les symptômes cliniques englobaient une soudaine poussée de fièvre, des frissons, des malaises, des maux de tête, de la fatigue, la coloration foncée de l'urine, la perte d'appétit, des nausées, des douleurs abdominales, l'ictère et un taux sanguin élevé de transaminase. Outre le cas de référence, 15 personnes satisfaisaient aux critères des cas primaires, deux à ceux des cas probables et un à ceux des cas secondaires. Parmi les 19 cas signalés, 16 résidaient dans la région de Waterloo, deux à l'extérieur et un à Cape Breton.

Neuf échantillons sanguins de huit malades ont été envoyés au Laboratoire national de microbiologie de Winnipeg (Manitoba) pour génotypage. Étant donné que les protocoles de conservation des échantillons varient d'un laboratoire privé à l'autre, le typage génétique de l'échantillon sérologique du cas de référence n'a pas pu être établi. En revanche, les fragments génomiques de trois cas primaires étaient identiques et appartenaient à l'hépatite A de génotype IIIA. Les six autres échantillons avaient une PCR négative.

Présentation clinique
Le 16 mai 2006, le cas de référence a ressenti les symptômes suivants : fièvre, nausée, frissons, malaise, perte d'appétit et douleurs abdominales, suivis de ceux-ci 2 jours plus tard : coloration foncée de l'urine et ictère. À l'apparition de l'ictère, le manipulateur d'aliments a été suspendu de ses fonctions pour une semaine.

Les signes et symptômes signalés par les cas primaires étaient notamment les suivants : ictère (100 %), fièvre (94 %), nausée (84 %), vomissement (56 %), malaise (50 %), urine foncée (50 %), douleurs abdominales (44 %), perte d'appétit (38 %), diarrhée (25 %) et douleur au foie (13 %). Trois d'entre eux ont été hospitalisés, dont l'un est décédé des suites de complications dues à l'infection à VHA.

Dans tous les cas, la maladie s'est déclarée entre le 16 mai et le 26 juin (figure 1). La période moyenne d'incubation était de 30 jours, variant entre 24 et 38 jours. Cinquante-six pourcent des personnes atteintes étaient des femmes (44 % des hommes) et l'âge moyen était de 43 ans (entre 15 et 81 ans).

Figure 1. Nombre de cas d'hépatite A confirmés en laboratoire par date d'apparition des symptômes, Waterloo, (Ontario), mai à juin 2005

Analyse

L'hépatite A est une maladie hépatique aiguë causée par le virus VHA et transmise principalement par la voie orofécale, par le contact entre deux personnes ou par l'ingestion d'aliments ou d'eau contaminée⁽²⁾.

Les éclosions d'hépatite A d'origine alimentaire sont assez peu courantes dans les pays en développement en raison de haut degré d'immunité des habitants, mais la transmission de la maladie par les aliments aux voyageurs non immunisés peut s'avérer une importante source d'infection acquise lors d'un voyage⁽³⁾. L'hépatite A fait partie des maladies évitables par la vaccination les plus fréquemment contractées lors de voyages⁽⁴⁾. Bien que le vaccin anti-VHA soit recommandé aux voyageurs des pays endémiques, d'autres efforts devraient être faits afin d'encourager les voyageurs à risque à se faire vacciner, notamment les personnes issues des pays endémiques en question⁽⁵⁾. Toutefois, il est assez surprenant que le cas de référence ait été vulnérable à l'hépatite A. En effet, le fait qu'il soit né et qu'il ait grandi dans un pays endémique porterait à croire qu'il aurait une immunisation acquise contre le VHA^(2,4).

Les analyses de laboratoire présentent également le contexte général de cette éclosion. Le génotype IIIA déterminé en laboratoire est rare en Amérique du Nord; au Canada, le génotype prédominant est IA (A. Andonov, Laboratoire national de microbiologie, Winnipeg : communication personnelle, 2005). Bien que le génotype du cas de référence n'ait pas été déterminé, ses antécédents de voyage avant l'apparition des symptômes de la maladie expliquent bien les résultats. Le fait que trois cas présentaient le même VHA de génotype IIIA suggère que le virus a été importé dans la région de Waterloo à partir du Sri Lanka. Le génotype IIIA est une souche prédominante en Inde et des souches très semblables ont été détectées chez des humains atteints du VHA au Sri Lanka(6,7).

Dans plusieurs cas d'éclosion de VHA, la vaccination a permis de mettre un terme à la transmission au sein des collectivités. Cette méthode est donc recommandée pour maîtriser les éclosions^(1,8). Les données sur l'immunisation après l'exposition ont été recueillies auprès de 704 des 750 clients du restaurant qui ont été immunisés dans le cas de l'éclosion dont il est question aux présentes. Environ 11 % des personnes immunisées se sont fait vacciner au cours des 7 jours suivant l'exposition potentielle, 88,6 % au cours de 8 à 14 jours suivants et 0,6 % 15 à 16 jours après l'exposition potentielle. Aucun cas d'hépatite A n'a été signalé après la vaccination. Ces données soutiennent elles aussi l'emploi de la vaccination comme principale mesure de lutte dans le cadre d'une intervention coordonnée en santé publique en cas d'éclosion d'hépatite A⁽¹⁾.

Bien que des cas de manipulateurs d'aliments atteints d'hépatite A soient signalés, il est rare que les porteurs transmettent la maladie aux consommateurs ou aux clients du restaurant où ils sont employés⁽³⁾. Les éclosions dont fait mention la documentation mettent en évidence les cas primaires parmi d'autres manipulateurs d'aliments qui ont consommé des aliments contaminés par les cas de référence, mais elles indiquent un taux relativement faible de maladie des clients exposés⁽³⁾. Dans le cas de l'éclosion décrite ici, même si le cas de référence prétendait utiliser des techniques saines de manipulation des aliments, il est à l'origine d'une forte incidence d'hépatite A parmi les clients du restaurant. Les inspections subséquentes de l'environnement ont révélé une mauvaise hygiène et ont pointé le fait que les manipulateurs d'aliments touchaient les aliments prêts à consommer avec leurs mains, sans porter de gants, ainsi que plusieurs autres manquements comme la saleté du sol, des murs et des étagères.

Même si aucune pratique particulière de manipulation des aliments ne semble capable de réduire la probabilité de la transmission du VHA⁽³⁾, il apparaît clairement qu'une bonne hygiène des mains et que la minimisation des contacts entre les mains nues et les aliments prêts à consommer peuvent réduire le risque de transmission d'origine alimentaire au sein d'une collectivité.

Bien que les éclosions de ce type soulignent la nécessité d'un protocole de vaccination pour les manipulateurs d'aliments, elles indiquent également le besoin pour les propriétaires de restaurants et les employeurs de manipulateurs d'aliments de faire la promotion de pratiques draconiennes en matière d'hygiène auprès de leurs employés.

La communication des risques a été déterminante pour limiter la propagation de l'épidémie de VHA. L'application de principes de communication des risques a servi à deux choses : communiquer avec d'autres organismes de santé publique afin de répertorier et de traiter les cas et leurs proches et informer le public afin de favoriser une relation de confiance entre l'organisme et la collectivité.

Conclusion

L'expérience de la région de Waterloo présentée dans ce rapport décrit une vaste éclosion communautaire d'hépatite A attribuée à un manipulateur d'aliments infecté. Le résumé et les résultats indiqués montrent l'importance de la communication des risques et de l'intervention communautaire en santé publique afin de restreindre la propagation d'une épidémie de VHA. Les unités de santé publique doivent tenir compte de l'augmentation des voyages à l'étranger, particulièrement en ce qui a trait aux mouvements de personnes entre des pays endémiques et des pays qui ne le sont pas. L'enjeu consiste à sensibiliser les personnes qui rendent visite à leurs amis ou à leurs proches, particulièrement les voyageurs qui vont dans leur pays natal et qui peuvent sous-estimer les risques de maladies d'origine alimentaire ou hydrique auxquels ils s'exposent. Les rapports et réflexions sur les éclosions d'hépatite A dans les collectivités appuient la diffusion de renseignements nécessaires à la prise de décisions éclairées sur la prévention et la maîtrise des éclosions.

Remerciements

Cette éclosion a requis la participation d'une équipe multidisciplinaire et les auteurs souhaitent remercier les personnes suivantes : les inspecteurs en santé publique et les infirmières de la santé publique du Region of Waterloo Public Health, du Wellington-Dufferin-Guelph Health Unit, du Brant County Health Unit et des Services de santé publique du Cape Breton District Health Authority; les techniciens de laboratoire du ministère de la Santé et des Soins de longue durée et du Laboratoire national de Winnipeg (Manitoba); le Dr L. Nolan, médecin hygiéniste du ROWPH; L. Rintche, gestionnaire, Immunisation et maladies évitables par vaccination, ROWPH; N. Bailey, gestionnaire, Contrôle des maladies transmissibles, ROWPH; L. Landry, Agence de la santé publique du Canada, Guelph (Ontario); le Dr B. Bell, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (Georgia); le Dr A. Andonov, Laboratoire national de microbiologie, Winnipeg (Manitoba).

Références

1. Santé Canada. Guide canadien d'immunisation, 6^eédition. Ottawa : Santé Canada, 2002.

2. Heymann DL, éd. Control of communicable diseases manual, 18th ed. American Public Health Association, 2004;247-53.

3. Fiore AE. Hepatitis A transmitted by food. Clin Infect Dis 1998;38:705-15.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Health information for international travel 2008. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2007.

5. Pollack SL, Shikholeslami A, Edgar B et coll. L'évolution de l'épidémiologie de l'hépatite A en Colombie-Britannique : comment utiliser les données du suivi réalisé par les autorités sanitaires pour orienter les politiques et les pratiques. RMTC 2006; 32: 239-44.

6. Arankalle VA, Sarada Devi KL, Lole KS et coll. Molecular characterization of hepatitis A virus from a large outbreak from Kerala, India. Indian J Med Res 2006;123:760-69.

7. Costa-Mattioli M, Di Napoli A, Ferre V et coll. Genetic variability of hepatitis A virus. J Gen Virol 2003;84: 3191-201.

8. Bell B, Snider N, Bailey N et coll. Hepatitis A outbreak: Waterloo region. PHERO 1992;3:380-83.