Relevé des maladies transmissibles au Canada

Rapport final sur les résultats de la Conférence nationale de concertation sur les maladies évitables par la vaccination au Canada

Juin 2005

Résumé sur les maladies

Infections invasives à méningocoque

Contexte

L'objectif de cette séance était d'examiner les données et les recommandations actuelles portant sur les buts nationaux en vue de lutter contre les infections invasives à méningocoque (IIM) au Canada, en ciblant particulièrement Neisseria meningitidis (N. meningitidis) du sérogroupe C, une des principales causes de méningite bactérienne au Canada. Nous présentons ci-dessous les faits saillants des exposés sur le sujet de l'incidence des IIM et des programmes de vaccination au Canada et dans d'autres pays.

Incidence de la maladie au Canada :

(Kerri Watkins, ASPC)

L'incidence annuelle des IIM au Canada s'établissait à environ 305 cas par année entre 1985 et 2003, des éclosions ayant été enregistrées entre 1989 et 1993 et entre 1999 et 2001. Les données préliminaires recueillies pour la période allant de 2002 à 2003 indiquent une baisse plus importante de l'incidence des IIM dans les provinces qui ont été les premières à mettre en oeuvre les programmes de vaccination utilisant des vaccins conjugués contre le méningocoque du groupe C (Men C C) par rapport aux autres provinces canadiennes. Il est encore plus complexe de dégager des tendances en matière de maladie étant donné le caractère imprévisible de l'épidémiologie des IIM, ce qui ajoute à la nécessité pour le gouvernement fédéral de travailler avec les provinces et les territoires à renforcer la surveillance des IIM en concentrant ses efforts sur les cas de signalements insuffisants et sur la qualité des données.

Laboratoire national de microbiologie (LNM) :

(D^r Raymond Tsang)

Il est possible que les programmes de vaccination modifient les souches en circulation de N. meningitidis. Les données recueillies au Québec à la suite des campagnes de vaccination massive qui se sont déroulées après l'éclosion d'IIM du sérogroupe C en 2001 démontrent une baisse du nombre de cas pour le sérogroupe C; néanmoins, en 2004, on a signalé une grappe de cas du sérogroupe B. Les analyses d'ADN subséquentes ont révélé qu'un unique clone du méningocoque du sérogroupe B était apparu et qu'il était responsable de l'éclosion datant de 2003. On a également trouvé des preuves de modification capsulaire de méningocoques C:2a:P1.1,7 en B:2a:P1.1,7, ce qui indique qu'une souche peut muter en une autre de façon naturelle ou sous la pression de l'augmentation du taux de vaccination. Le Dr Tsang a conclu en invitant les participants à se demander si la diminution de la souche C en circulation avait permis à un clone B de proliférer et si la modification de la structure de la communauté bactérienne était liée à l'éclosion du sérogroupe C de 2001 et à la campagne de vaccination de masse qui s'en est suivie.

Vaccination au Canada :

(D^r Philippe De Wals)

Actuellement, toutes les provinces canadiennes administrent le vaccin Men-C-C, la plupart proposant des programmes primaires consistant en l'administration d'une dose à l'âge de 12 mois. Les données disponibles actuellement indiquent que, quel que soit l'âge auquel le vaccin est administré, une dose suffit pour constituer une capacité immunitaire pour au moins cinq ans. Il est nécessaire d'administrer de deux à trois doses aux enfants âgés de < 12 mois, bien que l'avantage de la deuxième et de la troisième doses soit modeste.

Le CCNI recommande la vaccination systématique des nourrissons à 2, à 4 et à 6 mois ainsi que des nourrissons entre 4 et 11 mois qui n'ont pas reçu précédemment le vaccin Men-C-C en leur administrant deux doses à intervalle de 4 semaines au moins. Il est recommandé d'administrer une dose unique de vaccin aux enfants âgés de 1 à 4 ans ainsi qu'aux adolescents et aux jeunes adultes, étant donné le risque accru d'IIM dans ces groupes d'âge.

L'efficacité de certains programmes provinciaux a été étudiée sur une période de 8 ans pour trouver le schéma optimal de vaccination par Men-C-C. À l'aide d'un modèle de simulation, si l'on suppose une couverture de 96 % la première année après une première vaccination ou l'administration d'une dose de rappel, il est apparu que la répartition de doses multiples sur plusieurs années était plus efficace que l'administration de toutes les doses pendant l'enfance. Le schéma le plus efficace consiste à vacciner à 12 mois, à 12 ans et à 18 ans. Il est apparu qu'il n'était que légèrement plus efficace qu'un schéma composé de l'administration d'une dose à 12 mois et d'une autre à 12 ans. Du point de vue de la rentabilité, un schéma à dose unique est préférable au schéma à trois doses et aux campagnes de vaccination de masse. Enfin, il a été reconnu que le schéma à deux doses, administrées à 12 mois et à 12 ans, était la solution optimale.

Le D^r De Wals a conclu en invitant les participants à s'interroger sur l'âge optimal pour procéder à une première vaccination, sur le nombre optimal de doses pour une première vaccination et sur l'âge auquel il fallait procéder aux administrations de doses de rappel ou de rattrapage, le cas échéant. Les facteurs influant sur la résolution de ces questions sont notamment l'épidémiologie imprévisible des IIM, l'incertitude entourant l'efficacité à long terme du vaccin conjugué et le seuil auquel l'immunité diminue, rendant nécessaire des stratégies de lutte souples pour pouvoir réagir aux événements à venir.

Vaccination dans les autres pays :

(D^r Eric Bertherat, OMS)

Le D^r Eric Bertherat a passé en revue l'expérience d'un certain nombre de pays pour ce qui est de la vaccination à Men-C-C, en se concentrant sur le Royaume-Uni (R.-U.). Une augmentation marquée de l'incidence des IIM au R.-U. à la fin des années 90 a conduit au lancement d'une campagne de vaccination de masse à Men-C-C en 1999. D'autres pays lui ont emboîté le pas (p. ex., l'Irlande, l'Espagne, la Belgique, les Pays Bas, l'Australie et l'Islande), adoptant des schémas de vaccination systématique et de rattrapage. Les données recueillies au R.-U. ont mis en évidence une protection élevée à courte échéance et une diminution à la fois de l'incidence et du portage des IIM ainsi que l'obtention d'un bon taux d'immunité collective grâce au rattrapage. Cependant, en Espagne, la vaccination de masse a donné lieu à une modification du sérogroupe C au sérogroupe B. Au R.-U. comme en Espagne, la durée de l'immunité a rapidement chuté chez les nourrissons vaccinés à un âge précoce, ce qui a suscité des questions quant au moment auquel administrer la dose de rappel. Le D^r Bertherat a relevé que, bien que l'efficacité du vaccin Men-C-C ait été démontrée, ses répercussions sont moins claires, étant donné les cycles naturels des IIM. Il faut accroître la surveillance pour mieux comprendre ces phénomènes.

Discussion

Les participants ont mentionné les enjeux ci dessous pour ce qui est de l'élaboration de recommandations et de buts nationaux en vue de lutter contre les IIM au Canada, reconnaissant ainsi qu'aucun but national n'avait été établi depuis la mise en application des programmes de vaccination à Men-C-C. Le guide de discussion utilisé par les participants se trouve à l'Annexe B.

Commutation de souche : On a envisagé d'établir un lien entre la commutation de souche et les programmes de vaccination. Dans certains cas, les personnes atteintes d'IIM portent à la fois les souches B et C, ce qui favorise la commutation. On a également observé un taux élevé de mutation. En mentionnant l'éclosion des IIM qui a touché le Québec en 2001, le D^r De Wals a affirmé que les campagnes de vaccination de masse ne jettent pas les bases des épidémies subséquentes. Le D^r Tsang a précisé que la plupart des cas enregistrés pour la souche B signalés après l'éclosion qui s'était produite en 2001 au Québec étaient des adolescents, ce qui semble indiquer un clone invasif.

Durée de l'immunité : Les participants se sont interrogés sur l'importante diminution de l'immunité après la vaccination au R.-U., en comparant les âges auxquels les nourrissons ont été vaccinés, soit à 2, à 3 et à 4 mois, à la norme canadienne de 2, de 4 et de 6 mois. Le D^r De Wals a fait remarqué que, au Québec, la vaccination se faisant à l'âge de ≥ 12 mois, la protection diminuait après la vaccination, mais dans une mesure moindre qu'au R.-U.

Registres de vaccination : Les participants se sont entendus sur le rôle possible de registres de vaccination pour renforcer l'analyse épidémiologique des IIM, reconnaissant la nécessité de résoudre les questions relatives à la constance et à la qualité des données, les consignations étant faites par des centaines de médecins et de bureaux de santé publique. Cependant, les registres sont d'une utilité limitée pour évaluer la couverture vaccinale en l'absence de normes communes pour intégrer les renseignements.

Campagnes d'information : Il est apparu que, compte tenu de l'actuelle demande du public en faveur du vaccin Men-C-C, les campagnes d'information destinées au grand public ou aux professionnels sont d'une utilité limitée. Néanmoins, il est important de sensibiliser les décideurs et les organismes de financement aux cibles de réduction de la maladie. Les participants ont donc proposé de créer une « fiche de rendement » pour la fixation et l'atteinte des cibles.

Vaccin quadrivalent : Les participants ont parlé de l'approbation en cours du vaccin conjugué quadrivalent Menactra™ (sérotypes A, C, Y et W-135) au Canada. Ils se sont interrogés sur la façon dont le vaccin serait utilisé et sur les groupes d'âge pour lesquels il serait autorisé. Ils ont également envisagé la possibilité de remplacer le vaccin monovalent actuellement utilisé dans les programmes destinés aux adolescents par le vaccin conjugué quadrivalent, mais ils ont soulevé la question du coût du nouveau vaccin comme un problème probable. Il a également été fait mention de la nécessité possible d'une analyse coûts-avantages différentielle.

Surveillance : Les prochaines étapes de mise en oeuvre des recommandations nécessiteront la normalisation des données pour améliorer la surveillance. Compte tenu de la nature cyclique de cette maladie, on a recommandé de prendre comme valeur de référence l'incidence moyenne pour la période s'étendant de 1995 à 2001. Il faudra également étendre la surveillance pour intégrer les cas d'IIM, sans oublier les renseignements portant sur l'incidence de la maladie du point de vue de l'âge, les hospitalisations et la mortalité. Il faut en priorité élaborer et mettre en oeuvre des éléments et des méthodes de collecte de données normalisés. Il est nécessaire que les données provenant des laboratoires provinciaux et territoriaux sur les isolats de N. meningitidis soient complètes, que les données portant sur le sérotype soient recueillies pour permettre de fixer des cibles et d'évaluer les résultats, que les séquelles à long terme de la maladie soient mesurées et que les renseignements cliniques accompagnent les échantillons envoyés au laboratoire national.

Buts et recommandations

But

Réduire la maladie et les décès attribuables à N. meningitidis du sérogroupe C par la vaccination. (Proposé par le CCI)

Incidence de la maladie

Recommandation 1

Prévenir les éclosions de N. meningitidis du sérogroupe C chez les personnes âgées de < 25 ans d'ici 2012.

Justification : Il convient de fixer une cible fondée sur l'âge. Les éclosions ont tendance à se manifester chez les adolescents et chez les adultes au début de la vingtaine. En ciblant les personnes jusqu'à 25 ans, les provinces et les territoires peuvent être incités à élargir les groupe d'âge auxquels sont destinés les programmes de vaccination, y compris les programmes de rattrapage, au delà des 15 à 19 ans, ce qui est actuellement la cible recommandée par le CCNI.

La date de 2010 a fait l'objet d'un débat en séance plénière. Les participants ont exprimé des inquiétudes quant au nombre important de cohortes devant être vaccinées pour atteindre le résultat désiré, rendant nécessaire des campagnes de vaccination de masse. Les participants ont également proposé 2012 et 2015, et le choix s'est finalement porté sur l'année 2012.

Après avoir proposé de modifier les groupes d'âge concernés et la date butoir de la recommandation, les participants en séance plénière ont envisagé, de remplacer « prévenir » par « éliminer » ou « éradiquer ». La formulation initiale a finalement été retenue, car le groupe a convenu qu'il continuerait à y avoir des personnes non vaccinées et des éclosions.

Recommandation 2

Atteindre une réduction soutenue de 90 % de l'incidence de N. meningitidis du sérogroupe C chez les enfants de < 5 ans d'ici 2010.

Justification : La cible de réduction est atteignable, compte tenu des programmes de vaccination existants actuellement, et elle est pertinente, puisque les enfants âgés de < 5 ans constituent un groupe à risque élevé.

Discussion : Les participants ont suggéré que la vaccination à 2, à 4 et à 6 mois n'était peut être pas nécessaire pour respecter la recommandation proposée et qu'un programme global ciblant les jeunes enfants et les adolescents devrait plutôt suffire, si l'on tient compte de l'effet de l'immunité collective.

Recommandation 3

Atteindre une réduction soutenue de 95 % de l'incidence de N. meningitidis du sérogroupe C chez les adolescents âgés de 12 à 19 ans d'ici 2010.

Justification : Pour cibler les adolescents, deux groupes d'âge entraient en concurrence : les 12 à 19 ans et les 15 à 19 ans. On a recommandé le groupe d'âge le plus complet pour les raisons suivantes : l'effet de l'immunité collective sera plus important, l'âge auquel les personnes commencent à avoir des rapports sociaux à risque plus élevé est plus proche de 12 que de 15 ans et l'incidence des IIM commence à augmenter à l'âge de 10 ans.

Recommandation 4

Atteindre une réduction soutenue de 70 % de l'incidence de N. meningitidis du sérogroupe C d'ici 2010.

Justification : La cible proposée peut être atteinte indirectement en mettant en application les recommandations 1, 2 et 3. Bien qu'il n'existe actuellement aucun programme ciblant les Canadiens plus âgés, l'effet de l'immunité collective pourra contribuer à cette réduction.

Couverture vaccinale

Recommandation 5

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 100 % pour le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C chez les contacts étroits* des cas de N. meningitidis du sérogroupe C d'ici 2010. (*Tels qu'ils sont définis par le CCNI)

Justification : On a recommandé une cible de couverture vaccinale générique parce que les contacts étroits des cas d'IIM du sérogroupe C de tous âges, tels qu'ils sont définis par le CCNI, constituent un groupe à risque élevé.

Recommandation 6

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C dans les groupes à risque élevé* de contracter N. meningitidis du sérogroupe C. (*Tels qu'ils sont définis par le CCNI)

Justification : En s'appuyant sur la recommandation 5, les participants ont considéré qu'il était essentiel d'atteindre une couverture vaccinale maximale dans tous les groupes à risque élevé, conformément à la définition du CCNI.

Recommandation 7

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 97 % pour le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C chez les enfants avant leur 2^e anniversaire d'ici 2010.

Justification : La cible recommandée est nécessaire pour prévenir les issues fatales de la maladie chez les enfants et pour atteindre les cibles établies en matière de réduction de la maladie.

Recommandation 8

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 90 % pour le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C chez les adolescents avant leur 17^e anniversaire d'ici 2012.

Justification : La cible proposée est mesurable et encourage la vaccination avant la fin du secondaire. Le niveau de couverture est inférieur à celui recommandé pour les enfants de ≤ 2 ans, car il est plus difficile d'atteindre les groupes plus âgés. De plus, les parents demandent à ce que leurs enfants reçoivent le vaccin Men-C-C.

Discussion : Les participants en séance plénière ont proposé de prolonger la date de 2010 à 2012, car il faudrait davantage de temps pour composer avec les limites et les différences des programmes actuels de vaccination.

Dans les administrations où l'âge à la fin du secondaire peut être < 17 ans, il a été recommandé que le programme de vaccination cible les enfants < 17 ans.

Les participants ont recommandé une cible intermédiaire pour évaluer les progrès réalisés dans la mise en oeuvre des programmes afin de répondre à la demande importante du public en faveur de programmes de vaccination à Men-C-C pour les cohortes d'âge scolaire.

Autres mortalités

Les participants ont envisagé d'établir des cibles de mortalité pour les enfants âgés de < 5 ans et les adolescents de 15 à 19 ans. Cependant, compte tenu des écarts existants entre les programmes actuellement offerts dans les provinces et territoires, aucune cible de réduction de la mortalité n'a été fixée.

Recommandation 9

Améliorer la surveillance épidémiologique^{Note de bas de page **}, clinique et de laboratoire^{Note de bas de page ***} des infections invasives à méningocoque du groupe C.

Justification : Il est nécessaire d'accroître la surveillance pour améliorer la qualité des données recueillies et pour assurer un suivi des tendances des sérogroupes de N. meningitidis. Il est également nécessaire d'avoir accès aux antécédents en matière d'immunisation pour que les administrations puissent évaluer le taux d'immunisation.

Recommandation 10 (déclaration)

Les provinces et les territoires doivent évaluer les programmes de vaccination contre N. meningitidis du sérogroupe C notamment, mais sans s'y limiter, la couverture vaccinale, l'efficacité du vaccin, l'innocuité du vaccin et les modifications épidémiologiques.

Justification : Il faut faire des évaluations pour mesurer les résultats et déterminer la nécessité et la nature des révisions à apporter aux calendriers, aux programmes et aux cibles de vaccination.

Vote

Les participants sont parvenus à un consensus sur les recommandations qui suivent concernant la lutte contre les IIM après maintes discussions et parfois un deuxième vote (voir V1 et V2 pour vote 1 et vote 2), en l'occurrence pour les recommandations 1 et 8. Aucun but déterminant n'a été formulé à l'occasion de la conférence; cependant, un but a été proposé plus tard et approuvé par le CCI.