Données probantes sur le risque de transmission du VIH

Volume 39-1, le 29 novembre 2013

Résumés

Sommaire des donnees actuelles sur le risque de transmission du VIH

Paquette D, Demers A, Gale-Rowe M, Wong T

Correspondance

Dana.paquette@phac-aspc.gc.ca

DOI

https://doi.org/10.14745/ccdr.v39i01a02f

Résumé structuré

Contexte :

Les connaissances sur le risque de transmission du VIH ont évolué au cours de la dernière décennie à mesure que les données sur l'effet des cofacteurs biologiques et comportementaux, tels que la charge virale, ont été révélées. Un examen exhaustif des données sur le risque de la transmission du VIH a été mené.

Méthodologie :

Une recherche de la documentation publiée entre janvier 2001 et mai 2012 a été réalisée. Elle portait essentiellement sur les analyses systématiques, les méta-analyses et les revues narratives. Dans le cas des thèmes pour lesquels aucune analyse n'existait, des études de recherche primaire ont été incluses.

Résultats :

Les estimations du risque de transmission sexuelle du VIH, par relation sexuelle, varient de 0,5 % à 3,38 % (estimations des valeurs moyennes : de 1,4 % à 1,69 %) pour les relations sexuelles anales réceptives; de 0,06 % à 0,16 % pour les relations sexuelles anales insertives; de 0,08 % à 0,19 % pour les relations sexuelles vaginales réceptives; et de 0,05 % à 0,1 % environ pour les relations sexuelles vaginales insertives. Chez les personnes qui s'injectent des drogues, on a estimé que le risque de transmission avec une aiguille contaminée, par injection, se situait entre 0,7 % et 0,8 %. Un certain nombre de facteurs influent sur le risque, notamment la charge virale, la présence d'autres infections transmissibles sexuellement et la circoncision masculine.

Conclusions :

Pour chaque voie de transmission, les estimations du risque varient considérablement, probablement en raison du rôle de cofacteurs comportementaux et biologiques. La charge virale semble être un facteur prédictif de la transmission important, indépendamment de la voie de transmission. Toutefois, des données indiquent que la charge virale n'est pas le seul déterminant et que certains cofacteurs jouent un rôle dans l'augmentation (p. ex. infections transmissibles sexuellement) ou la diminution (p. ex. circoncision masculine) du risque de transmission.

Introduction

Les connaissances sur le risque de transmission du VIH et les cofacteurs qui influencent le risque, particulièrement la charge virale et son rôle dans la transmission du VIH, évoluent. Cette information est importante pour les professionnels de la santé qui procèdent à des évaluations du risque et donnent du counseling. Elle sert aussi de base à une meilleure compréhension des nouvelles approches de prévention du VIH. En 2011, environ 84 % des nouvelles infections au VIH étaient attribuables à la transmission sexuelle (47 % chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes; 17 % chez les hétérosexuels de régions endémiques; 20 % chez les hétérosexuels de régions non endémiques), et 14 % des nouvelles infections concernaient des utilisateurs de drogues injectables Note de bas de page commencer de1.

Il est essentiel de comprendre les déterminants biologiques de la transmission du VIH afin de pouvoir faire des prévisions sur la propagation potentielle de l'infection au VIH au sein d'une population, diriger des stratégies de prévention pertinentes et d'évaluer le risque d'infection d'une personne ayant été exposée au virus. Nos connaissances actuelles sur la transmission du VIH proviennent de divers types de données, y compris des études sur les animaux, des études d'observation, des essais contrôlés randomisés et des examens systématiques.

Le présent document est un sommaire des données actuelles sur la transmission sexuelle et la transmission associée à l'utilisation de drogues injectables et d'autres drogues, soit les deux voies de transmission les plus courantes au Canada. Un examen des données sur le risque de transmission verticale, en plus d'une description plus détaillée des risques associés à la transmission sexuelle et la transmission par l'usage de drogues, se trouvent dans le document intégral 2.

Méthodologie

Une recherche a été réalisée dans les bases de données Scopus, Embase et CINAHL; elle a été limitée aux articles publiés en anglais et en français de 2001 à 2012. Cette recherche était axée sur les analyses systématiques. Lorsqu’aucune analyse n'existait, des études de recherche primaire ont été incluses. Des études clés ou des publications souvent citées n'ayant pas été publiées au cours de la période visée ont également été incluses.

On a utilisé les termes de recherche suivants : (VIH ou « virus de l'immunodéficience humaine ») et (transmission ET [probabilité OU taux OU risque]) OU (par ET contact) OU (par ET relation) OU infectivité OU infectiosité OU transmissibilité, ainsi que des termes clés propres à chaque thème abordé dans le cadre de cette analyse.

Résultats

Transmission par voie sexuelle

Même si la quantification du risque par relation sexuelle est difficile, toutes les études signalent systématiquement que le risque associé aux relations sexuelles anales est plus élevé que celui des relations sexuelles vaginales, lesquelles sont associées à un risque plus élevé que celui des relations sexuelles orales. Il existe également un risque accru associé aux relations sexuelles réceptives (vaginales et anales) comparativement aux relations sexuelles insertives (Tableau 1).

Les estimations du risque de transmission du VIH, par relation sexuelle, varient de 0,5 % à 3,38 % pour les relations sexuelles anales réceptives Note de bas de page commencer de3-Note de bas de page commencer de6 et de 0,06 % à 0,16 % pour les relations sexuelles anales insertives Note de bas de page commencer de3-Note de bas de page commencer de8. Bien que la plupart de ces estimations soient basées sur des études menées auprès d'hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, le risque associé aux relations sexuelles anales paraît semblable dans les populations hétérosexuelles Note de bas de page commencer de4.

Les estimations du risque de transmission du VIH pour les relations sexuelles vaginales réceptives (d'un homme à une femme) varient de 0,08 % à 0,19 % Note de bas de page commencer de5, Note de bas de page commencer de6, Note de bas de page commencer de9 et de 0.05 % à 0,1 % pour les relations sexuelles vaginales insertives (d'une femme à un homme) Note de bas de page commencer de6, Note de bas de page commencer de9.

Une méta-analyse laisse envisager une probabilité de transmission faible, mais non nulle associée aux relations sexuelles orales non protégées (pénis-bouche ou vagin-bouche) Note de bas de page commencer de10. L'éjaculation et la présence d'ulcérations buccales et d'infections transmissibles sexuellement dans l'oropharynx augmentent le risque de transmission au partenaire réceptif durant les relations sexuelles orales Note de bas de page commencer de10, Note de bas de page commencer de11.

Charge virale

Le plus puissant facteur prédictif de la transmission sexuelle du VIH est la charge virale plasmatique Note de bas de page commencer de12. Chaque augmentation de la charge virale plasmatique par un facteur de 10 est associée à un accroissement du risque relatif de transmission de 2,9 par contact sexuel Note de bas de page commencer de9. Le recours au traitement antirétroviral hautement actif, qui permet de réduire la charge virale, est associé à une baisse de 96 % du nombre de transmissions connexes dans un essai contrôlé randomisé auprès de couples sérodiscordants (dont la plupart étaient hétérosexuels) Note de bas de page commencer de13. À l'heure actuelle, il n'est pas clair si un seuil de charge virale existe en dessous duquel il ne se produit pas de transmission. De plus, on sait peu de choses concernant l'impact de la charge virale sur le risque de transmission par relations sexuelles anales. Il est possible que le degré de réduction du risque associé au traitement antirétroviral hautement actif ne soit pas aussi efficace pour cette voie de transmission à risque plus élevé. Les résultats des études continues (PARTNER et Opposites Attract) seront utiles pour répondre à cette question.

Il est probable que la charge virale plasmatique soit utilisée comme mesure indirecte de la charge virale du VIH dans les sécrétions génitales Note de bas de page commencer de14, ce qui joue un rôle majeur dans la transmission Note de bas de page commencer de15-Note de bas de page commencer de17. Il a été conclu que les infections transmissibles sexuellement concomitantes augmentent la présence du VIH dans les voies génitales Note de bas de page commencer de15-Note de bas de page commencer de17. Bien qu'il ait été constaté que le traitement antirétroviral hautement actif inhibe la réplication virale dans les voies génitales, la non-observance a été associée à une présence persistante du virus dans les voies génitales Note de bas de page commencer de16. De plus, la présence du virus dans les voies génitales a même été constatée chez les personnes avec charge virale plasmatique non détectable Note de bas de page commencer de18, Note de bas de page commencer de19. Les conséquences de cette constatation sur le risque de transmission ne sont pas claires actuellement.

Les infections aux stades primaire (précoce) et tardif sont caractérisées par une charge virale élevée dans le plasma et dans les sécrétions génitales Note de bas de page commencer de20, Note de bas de page commencer de21. Dans le cas des primo-infections, cela s'explique par un degré de réplication virale élevé avant que le système immunitaire ait eu le temps de réagir Note de bas de page commencer de20. Les personnes qui sont au stade primaire de l'infection peuvent également présenter d'autres facteurs de risque ayant entraîné l'infection au VIH Note de bas de page commencer de22. Malgré la charge virale élevée au stade tardif de l'infection, on s'attend à ce que la contribution de l'infection à ce stade aux épidémies de VIH soit limitée, car les personnes atteintes de l'infection au stade tardif signalent des relations sexuelles moins fréquentes et moins de partenaires Note de bas de page commencer de21.

Infections transmissibles sexuellement (ITS)

Des études d'observation ont montré que les infections transmissibles sexuellement étaient associées à une sensibilité accrue au VIH Note de bas de page commencer de23. Plusieurs examens systématiques d'études d'observation de qualité supérieure ont révélé que la présence d'ITS augmentait la sensibilité au VIH d'un facteur de 2 à 4. Cet effet a été observé à la fois chez les hommes et chez les femmes, particulièrement dans les cas de virus de l'herpès simplex de type 2, de syphilis, de gonorrhée, de chlamydia, de trichomonas, et d'une exposition classée comme « toute ITS », « ulcérations génitales » et « ITS non ulcéreuses » Note de bas de page commencer de24-Note de bas de page commencer de26. Des études d'observation plus récentes ont également montré que la présence du virus du papillome humain (VPH) était associée à l'acquisition du VIH chez les femmes, les hommes hétérosexuels et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes Note de bas de page commencer de27, Note de bas de page commencer de28.

Des études révèlent que les infections transmissibles sexuellement sont aussi liées à un risque d’infectiosité accru. La majorité des données sur cette relation proviennent de méthodes indirectes, comme des études cliniques portant sur les mécanismes biologiques possibles qui sous-tendent le lien. Peu d'études d'observation ont examiné cette association Note de bas de page commencer de29. Cependant, un examen systématique de deux études a révélé que les ulcérations génitales et la syphilis augmentent de façon importante le risque de transmission du VIH (de 2 à 3 fois) Note de bas de page commencer de24.

Contrairement aux résultats des études d'observation, les résultats d'essais contrôlés randomisés portant sur l'effet du traitement des infections transmissibles sexuellement sur le risque de transmission du VIH étaient équivoques. Les résultats de neuf essais ont été publiés jusqu'à maintenant : six ont évalué les effets du traitement des infections transmissibles sexuellement guérissables et trois, les effets du traitement suppressif de l'herpès Note de bas de page commencer de30. L'essai Mwanza (Tanzanie) est le seul essai à avoir constaté un effet important, soit une réduction de 40 % de l'incidence du VIH grâce à des services améliorés de traitement des infections transmissibles sexuellement Note de bas de page commencer de31. Les résultats équivoques peuvent s'expliquer par le type d'épidémie sévissant dans la collectivité Note de bas de page commencer de30. Dans le contexte d'une épidémie concentrée, comme c'est le cas dans l'essai Mwanza, les infections transmissibles sexuellement traitables peuvent constituer un cofacteur de transmission du VIH, ce qui n'est peut-être pas le cas dans le contexte d'épidémies généralisées des autres essais Note de bas de page commencer de30, Note de bas de page commencer de32. L'observance sous-optimale du traitement suppressif du virus de l'herpès simplex (VHS) et un manque de pouvoir statistique des études peuvent être à l'origine de l'incapacité des essais sur le traitement du VHS à montrer un effet important Note de bas de page commencer de23, Note de bas de page commencer de30.

Hommes non circoncis

Les trois essais contrôlés randomisés qui ont examiné l'effet de la circoncision chez l'homme ont tous indiqué une réduction du risque d'acquisition du VIH de l'ordre de 50 % à 60 % Note de bas de page commencer de33. Toutefois, il existe peu de données épidémiologiques montrant que la circoncision permet de réduire le risque de transmission aux partenaires de sexe féminin par les hommes circoncis Note de bas de page commencer de34 ou de prévenir le VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, à l'exception peut-être des hommes indiquant qu'ils jouent principalement le rôle du partenaire insertif Note de bas de page commencer de35.

Tableau 1. Estimations du risque de transmission par rapport sexuel et par injection

Voie de transmission

Probabilité de transmission

Références

Relations sexuelles anales réceptives

0,5 % à 3,38 %

Note de bas de page commencer de2-Note de bas de page commencer de5

Relations sexuelles anales insertives

0,06 % à 0,16 %

Note de bas de page commencer de5-Note de bas de page commencer de7

Relations sexuelles vaginales réceptives

0,08 % à 0,19 %

Note de bas de page commencer de4, Note de bas de page commencer de5, Note de bas de page commencer de8

Relations sexuelles vaginales insertives

0,05 % à 0,1 %

Note de bas de page commencer de5, Note de bas de page commencer de8

Relations sexuelles orales

faible, mais non nulle

Note de bas de page commencer de9

Partage d'aiguilles et de seringues contaminées

0,67 à 0,84

Note de bas de page commencer de35, Note de bas de page commencer de36

Transmission associée à l'utilisation de drogues

Utilisation de drogues injectables

La probabilité de transmission du VIH par injection avec une aiguille ou une seringue contaminée a été estimée indirectement à l'aide de modèles mathématiques, en raison des difficultés de mesurer de façon précise le nombre d'expositions (c.-à-d. le nombre de fois qu'une aiguille ou seringue d'une personne séropositive a été partagée) et des autres facteurs de risque, tels que la charge virale. D’après ces modèles, la probabilité d'infection par injection avec une aiguille ou seringue contaminée serait de 0,67 % à 0,84 % Note de bas de page commencer de36, Note de bas de page commencer de37. Tout comme dans le cas des estimations du risque de transmission sexuelle, ces mesures sommaires peuvent induire en erreur, car elles ne tiennent pas compte de l'hétérogénéité possible du risque de transmission par injection Note de bas de page commencer de37.

Un certain nombre d'études d'observation ont comparé le risque lié au partage d'aiguilles et de seringues par rapport au non-partage du matériel, et ce, dans les cas où l'état sérologique du partenaire d'injection n'était pas connu. Malgré le manque d'uniformité dans la mesure du partage des aiguilles et des seringues, les études épidémiologiques qui portaient sur le risque de transmission du VIH associé au partage des aiguilles et des seringues ont systématiquement conclu qu'il existait une relation positive. Dans les études de cohorte menées au Canada, les personnes qui partageaient des aiguilles et des seringues couraient un risque de 1,5 à 5,9 fois plus élevé de séroconversion Note de bas de page commencer de38, Note de bas de page commencer de39.

Des études laissent entendre que le partage du matériel d'injection auxiliaire (p. ex. partager l'eau, les contenants pour chauffer ou les filtres) augmente aussi le risque de transmission du VIH. Dans une étude menée en laboratoire, l'ADN du VIH a été détecté dans l'attirail d'injection, recueilli dans des piqueries à Miami Note de bas de page commencer de40. De plus, quelques études d'observation ont montré un lien entre le partage du matériel de préparation de la drogue et la transmission du VIH Note de bas de page commencer de41, Note de bas de page commencer de42.

Charge virale

Il existe peu d'études d'observation de bonne qualité sur l'association entre la charge virale et le risque de transmission chez les utilisateurs de drogues injectables. Pour les utilisateurs de drogues injectables qui reçoivent le traitement antirétroviral hautement actif, le degré de réduction de l'infectiosité n'est pas connu. Des charges virales plasmatiques plus élevées ont été observées lors des éclosions d'infections à VIH chez ces personnes Note de bas de page commencer de43, Note de bas de page commencer de44. De plus, la charge virale dans la communauté des utilisateurs de drogues injectables était liée à l'incidence du VIH à Vancouver Note de bas de page commencer de45. La charge virale dans la communauté est la moyenne ou le total des mesures de la charge virale d'une population Note de bas de page commencer de46. La charge virale dans la communauté est une mesure globale, de sorte que tout lien établi à l'aide de cette mesure à l'échelle du groupe peut faire l'objet d'un sophisme écologique (c.-à-d. un lien entre des mesures globales ne constitue pas nécessairement une relation de cause à effet à l'échelle individuelle) Note de bas de page commencer de46.

Transmission sexuelle chez les utilisateurs de drogues injectables

Bien que le partage du matériel d'injection soit, principalement, à l'origine de l'épidémie de VIH chez les utilisateurs de drogues injectables, on a remarqué, au cours des dix dernières années, une diminution du partage des seringues. Des études ont montré que, après la prise en compte des comportements d'injection, la transmission sexuelle constituait une voie de transmission importante au sein de ce groupe Note de bas de page commencer de47. La séroconversion VIH chez les utilisateurs de drogues injectables est associée de façon indépendante au fait d'avoir un partenaire sexuel séropositif pour le VIH et d'adopter des comportements sexuels à risque (p. ex. partenaires sexuels multiples, travail dans l'industrie du sexe et utilisation irrégulière du condom) Note de bas de page commencer de48, Note de bas de page commencer de49.

Utilisation de drogues non injectables

L'utilisation de certaines drogues non injectables a été signalée comme un facteur de risque indépendant de transmission du VIH. Le fait de fumer du crack (isolément) ainsi que la prise d'amphétamines ont été décrits comme des facteurs de risque indépendants de séropositivité qui entraînent un risque de 2 à 3 fois plus élevé Note de bas de page commencer de50, Note de bas de page commencer de51. Parmi les limites importantes de ces études, notons les résultats fondés sur des données autodéclarées et la difficulté de tenir compte des facteurs de confusion.

Il existe peu de données sur les mécanismes de transmission du VIH par la consommation de drogues par reniflement ou inhalation seulement. On a proposé que le partage de l'attirail, comme des pailles, des billets de banque et des pipes à crack ou des tubes, pouvait constituer une voie de transmission. Les coupures, les éruptions vésiculaires et les plaies sur les lèvres des fumeurs de crack peuvent faciliter la transmission orale du VIH Note de bas de page commencer de52, Note de bas de page commencer de54; les données sur cette relation de cause à effet s'accumulent, mais sont encore peu nombreuses Note de bas de page commencer de11.

Conclusion

Le risque de transmission du VIH est complexe et dépend de différents cofacteurs comportementaux et biologiques. Il est toujours difficile de quantifier précisément le risque de transmission associé à un facteur en particulier. Cependant, en ce qui concerne la transmission sexuelle, les relations sexuelles anales réceptives non protégées comportent le plus grand risque. La charge virale plasmatique semble être un facteur prédictif de la transmission important pour toutes les voies de transmission. Toutefois, bien que la charge virale soit un facteur clé de la transmission ou de l'absence de transmission du VIH, les données indiquent qu'il ne s'agit pas du seul déterminant et que d'autres cofacteurs jouent un rôle dans l'augmentation ou la diminution du risque de transmission. Cette analyse des données montre que nous enrichissons et perfectionnons nos connaissances sur le risque de transmission du VIH, de même que sur les cofacteurs comportementaux et biologiques qui influent sur ce risque.

Remerciements

Mille mercis à Chris Archibald, à Christopher Boodram, à Katherine Dinner, à Katie Freer, à Brian Gottheil, à Ping Yan et à Ameeta Singh pour avoir examiné le document intégral et présenté leurs commentaires.

Déclaration de conflit d'intérêts

Il n'y a aucun conflit d'intérêts à déclarer.

Financement

Ce travail a été appuyé par l'Agence de la santé publique du Canada.

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