Le tétanos chez les personnes ayant des antécédents d'administration d'anatoxine tétanique

Volume 40-17, le 16 octobre 2014 : Infections émergentes et ré-émergentes

Examen systématique

Examen systématique du tétanos chez les personnes ayant des antécédents d'administration d'anatoxine tétanique

Hopkins JP1,2*, Riddle C3, Hollidge M3, Wilson SE4,5

Affiliations

1 Santé publique de la région de Niagara, Thorold, Ontario

2 Département d'épidémiologie clinique et de biostatistiques, Université McMaster de Hamilton, Ontario

3 Système de santé de Niagara, St. Catharines, Ontario

4 Santé publique Ontario, Toronto, Ontario

5 Dalla Lana School of Public Health, Université de Toronto, Toronto, Ontario

Correspondance

Jessica.hopkins@niagararegion.ca

DOI

https://doi.org/10.14745/ccdr.v40i17a03f

Résumé

Objectifs : évaluer les caractéristiques du tétanos chez des personnes qui ont déjà été vaccinées.

Méthodes : Une recherche systématique de la littérature a été menée dans les bases de données Ovid MEDLINEMD et EMBASE, pour les articles publiés entre 1946 et le 3 septembre 2013. La stratégie de recherche a été élaborée à l'aide de termes MeSH pour « tétanos », « immunisation » et « vaccination ». Les critères d'inclusion étaient les articles en anglais ou en français décrivant au moins un cas de tétanos, les antécédents de vaccination ou les résultats d'anticorps antitétaniques. Les articles ont été examinés pour les références pertinentes.

Résultats : 51 articles uniques publiés entre 1946 et 2013 ont été inclus dans l'examen. Les articles décrivaient 359 cas de tétanos clinique chez des personnes ayant déjà reçu une dose ou plus du vaccin contenant l'anatoxine tétanique ou présentant des concentrations de titres d'anticorps contre le tétanos généralement considérés comme ayant un effet protecteur. Des 210 cas ayant indiqué l'état du patient au moment de quitter l'hôpital, 180 (85,7 %) ont survécu et seulement 3 cas présentaient des déficiences résiduelles.

Conclusion : Les spores du bacille tétanique sont omniprésentes et le présent rapport indique clairement que des cas de tétanos peuvent se produire chez les personnes ayant déjà reçu un vaccin contenant l'anatoxine tétanique. Les cliniciens ne devraient pas exclure le tétanos lorsque les symptômes cliniques semblent l'indiquer, quels que soient les antécédents de vaccination. Lorsque le tétanos est traité, son pronostic est bon. Des recherches plus approfondies sont nécessaires pour évaluer l'incidence du tétanos dans les populations partiellement ou entièrement immunisées et pour déterminer si cela est attribuable à une diminution de l'immunité en raison de l'échec de l'immunisation.

Introduction

Un homme de 22 ans auparavant en bonne santé s'est présenté à un service d'urgence en Ontario, au Canada avec des symptômes de spasmes et de trismus conformes au tétanos. Il a signalé une blessure mineure au gros orteil gauche qui semblait former un abcès et qui était survenue vingt-sept jours avant de se présenter. Il a incisé l'abcès lui-même, mais la plaie s'est aggravée et il a alors tenté d'obtenir un traitement médical. Le traitement médical comprenait la prise d'antibiotiques, puis la prise de stéroïdes systémiques pour une réaction allergique soupçonnée aux antibiotiques. Les antécédents médicaux ont révélé cinq doses documentées et espacées de façon appropriée d'un vaccin contenant l'anatoxine tétanique : diphtérie, tétanos, coqueluche (DTC) à l'âge de 2, 4 et 6 mois, diphtérie, tétanos, coqueluche acellulaire, virus de la polio inactivé (DCaT-VPI) à l'âge de 18 mois et tétanos, diphtérie (dose réduite), coqueluche acellulaire (dose réduite) (dcaT) à l'âge de 14 ans, 9 ans auparavant. Il n'y avait aucune preuve de rappel de vaccin à l'âge préscolaire, généralement administré entre 4 et 6 ans. Aucun autre vaccin contenant l'anatoxine tétanique n'a été administré lorsqu'il a initialement tenté d'obtenir un traitement médical. à l'hôpital, le patient a été traité par immunoglobuline antitétanique, des antibiotiques et des soins de soutien. Durant son séjour à l'hôpital, l'état du patient s'est amélioré et il a quitté l'hôpital 20 jours après son admission, avec un rétablissement complet signalé 12 semaines après sa présentation initiale.

Le tétanos est la manifestation clinique de l'infection à Clostridium tetani Note de bas de page 1. L'exotoxine produite par le bacille tétanique agit sur la moelle épinière et cause de douloureuses contractions musculaires, en particulier de la nuque et du muscle masséter, d'où le nom familier anglais de « lockjaw » (mâchoire bloquée) Note de bas de page 2. Les symptômes plus graves comprennent des problèmes respiratoires, le coma et la mort Note de bas de page 2. Les spores du bacille tétanique sont omniprésentes dans l'environnement et peuvent infecter toute plaie exposée Note de bas de page 1. On prévient le tétanos par des soins appropriés de la plaie et l'immunisation Note de bas de page 1.

Le tétanos est rare au Canada, avec une moyenne de quatre cas par année (intervalle 1-10 cas par année) entre 1990 et 2010 Note de bas de page 3. Depuis les années 1920, on a observé une diminution importante du nombre de décès liés au tétanos en raison de l'accessibilité du vaccin et de l'amélioration des soins intensifs Note de bas de page 1,Note de bas de page 2. Le taux de létalité en raison du tétanos chez les personnes non vaccinées varie beaucoup, allant de 10 % à plus de 80 %; les personnes très jeunes et les personnes âgées sont celles qui présentent le plus grand risque Note de bas de page 1,Note de bas de page 3,Note de bas de page 4.

Au Canada, le calendrier d'immunisation systématique comprend quatre doses du vaccin contenant l'anatoxine tétanique, administré à l'âge de 2, 4 et 6 mois et entre l'âge de 12 et 23 mois (habituellement à 18 mois), ainsi qu'une dose de rappel entre l'âge de 4 et 6 ans Note de bas de page 3. Après l'administration des trois premières doses d'un vaccin contenant l'anatoxine tétanique, plus de 99 % des personnes présentent des preuves de titres d'anticorps protecteurs Note de bas de page 3. Même si, par le passé, les titres d'anticorps contre le tétanos supérieurs à 0,01 UI/mL par réaction de neutralisation chez les souris ont été considérés comme protecteurs, certaines études ont indiqué la nécessité d'indicateurs de protection plus élevés, tels que 0,1 UI/mL Note de bas de page 5-7. Des études d'observation ont mis en évidence l'efficacité des régimes d'immunisation avant et après l'exposition d'une blessure Note de bas de page 3. Des doses de rappel subséquentes ont été recommandées à intervalles de 10 ans, même si la version la plus récente du Guide canadien d'immunisation indique que de nouvelles données probantes sur le moment d'administration optimal des doses de rappel font actuellement l'objet d'un examen Note de bas de page 3. Selon la nature de la plaie et les antécédents de vaccination, une immunisation après l'exposition (active et passive) peut également être indiquée Note de bas de page 3.

Quoi qu'il en soit, le tétanos peut quand même survenir après l'immunisation. Compte tenu du cas de tétanos ci-dessus ayant des antécédents d'une série primaire complète et documentée d'administration d'anatoxine tétanique, ainsi qu'une dose de rappel administrée neuf ans avant la présentation à l'hôpital, un examen systématique a été effectué pour évaluer les caractéristiques du tétanos chez les personnes qui ont déjà été vaccinées.

Méthodes

Une recherche systématique de la littérature a été menée dans les bases de données Ovid MEDLINEMD et EMBASE, pour les articles publiés entre 1946 et le 3 septembre 2013. La stratégie de recherche a été conçue dans MEDLINE en utilisant les termes MeSH suivants : tétanos/, anatoxine tétanique/, diagnostic/, diagnostic différentiel/, immunisation/, vaccination/. Le vocabulaire normalisé a été complété par l'utilisation de mots clés connexes afin d'accroître la spécificité de la recherche : « entièrement », « préexistant », « antécédent* », « avant », « présen* », « protecteur », « actif », « anticorps », « immuno* », « vaccin* ». Les termes de recherche ont été combinés à l'aide d'opérateurs booléens. Aucune limite n'a été appliquée pour une recherche dans MEDLINE. Après la traduction du vocabulaire normalisé en termes Emtree, la recherche dans EMBASE a été limitée au contenu qui n'était pas dans MEDLINE.

On a examiné les résumés pour conserver les articles écrits en anglais ou en français contenant un diagnostic de tétanos chez au moins une personne. Les résumés respectant les deux critères de sélection ont été retenus pour l'examen en texte intégral. Deux auteurs (J.P.H. et S.E.W.) ont passé en revue les articles aux fins d'inclusion dans l'examen.

Pour être inclus dans l'examen, l'article devait décrire au moins un cas de tétanos, les antécédents de vaccination d'un cas entièrement ou partiellement immunisé ou présentant des résultats d'anticorps antitétaniques et être écrit en anglais ou en français. La recherche formelle a été complétée par des recherches en boule de neige dans PubMed sur les articles respectant les critères d'inclusion prédéterminés. En outre, un examen des références provenant de chaque article pertinent a été effectué.

Les données pertinentes, y compris le nombre de cas de tétanos, l'âge, le sexe, les titres d'anticorps, le résultat clinique, les antécédents d'immunisation comprenant l'anatoxine tétanique, y compris le nombre de doses et les délais, ont été extraits et regroupées (Microsoft Excel 2010, Redmond, Washington). Un auteur (J.P.H.) a résumé les données examinées aux fins d'exactitude par un deuxième auteur (S.E.W.). Les désaccords (qui étaient rares) ont été réglés par un consensus.

Une évaluation formelle de la qualité de chacun des articles n'a pas été effectuée. Les articles récupérés comprenaient des rapports des cas, des études de séries de cas ou des rapports de surveillance. à la connaissance des auteurs, il n'existe pas d'outil validé d'évaluation de la qualité de ces modèles d'étude. Toutefois, les études qui n'avaient pas de données pertinentes ont été exclues, conformément aux critères a priori d'inclusion et d'exclusion. Comme il s'agissait d'une synthèse descriptive de la documentation, les graphiques en entonnoir et les évaluations statistiques de l'hétérogénéité n'étaient pas des mesures appropriées de biais de publication.

Résultats

Plus de 4 000 articles ont été déterminés initialement. Cinquante et un articles uniques ont été inclus dans l'examen. La Figure 1 résume les résultats de la recherche de la documentation.

Figure 1 : Résultats de la recherche de la documentation

Équivalent textuel - Figure 1

Équivalents textuel - RMTC : Volume 40-17, 16 octobre 2014

Figure 1 : Résultats de la recherche de la documentation

Cette figure est un algorithme portant sur les résultats de la recherche de la documentation. Quatre cases bleues à gauche précisent les quatre étapes. La première étape est l'identification. Les deux cases supérieures indiquent que 4 110 enregistrements ont été repérés à la suite d'une recherche dans la base de données et que neuf autres enregistrements ont été repérés grâce à des sources supplémentaires. La deuxième étape est la présélection. Dans une seule case au niveau inférieur à l'étape d'identification, il est indiqué que les enregistrements en double ont été supprimés; il reste donc 1 492 enregistrements. Cette case pointe vers le prochain niveau, qui indique que les enregistrements ont fait l'objet d'une présélection. Une flèche horizontale pointe vers une case qui précise que 1 385 enregistrements ont été exclus. La troisième étape est l'admissibilité. À ce niveau se trouve une case indiquant que 107 articles ont été évalués aux fins d'admissibilité. Une flèche horizontale pointe vers une case qui indique que 56 articles à texte intégral ont été exclus pour les raisons suivantes : non pertinents, non rédigés en anglais ou en français, aucune vaccination contre le tétanos, absence de signalement d'antécédents vaccinaux ou d'anticorps antitétanique, diagnostic autre que le tétanos et doublon. La quatrième étape est l'inclusion. La case à ce niveau indique que 51 études ont été incluses dans la synthèse qualitative.

Dans les 51 études incluses, on comptait 359 cas de tétanos clinique chez des personnes ayant déjà reçu une dose ou plus du vaccin comprenant l'anatoxine tétanique ou présentant des concentrations de titres d'anticorps contre le tétanos généralement considérés comme protecteurs Note de bas de page 8-9. La majorité des études (n = 25) étaient fondées sur des données provenant des états-Unis. Des 47 cas dont l'âge et le sexe étaient décrits, 26 (39,4 %) étaient des hommes d'âge médian de 26 ans (intervalle 1-79 ans). On a analysé les titres d'anticorps contre le tétanos de 14 cas avant l'administration d'anatoxine tétanique, tandis que les 345 autres cas présentaient une immunisation confirmée par l'examen du dossier de vaccination. Tous les cas de tétanos ont été diagnostiqués en fonction des signes et des symptômes cliniques compatibles. L'isolement de Clostridium tetani n'a été signalé dans aucun cas.

Les antécédents de vaccination des cas ont été examinés dans les rapports de cas. Même si les critères d'inclusion exigeaient que tous les cas aient reçu au moins une dose, seuls 175 (48,7 %) cas ont signalé le nombre exact de doses. Quatre-vingt-quatorze cas (26,2 % du nombre total de cas) avaient reçu trois doses ou plus, ce qui indique que la série primaire pouvait avoir été réalisée, même s'il n'était pas possible d'évaluer l'intervalle entre les doses. En ce qui concerne les doses administrées au-delà de la petite enfance et décrites comme des doses de rappel, mais qui peuvent avoir été précédées ou non d'une série complète d'immunisations primaires, 57 cas (15,9 %) ont reçu une dose de rappel de l'anatoxine tétanique au cours des dix dernières années, 54 cas (15,0 %) ont reçu une dose de rappel dix ans ou plus auparavant et 248 cas (69,1 %) ont reçu une dernière dose de rappel à un intervalle inconnu (ou n'ont reçu aucune dose de rappel), ou le cas n'était pas admissible à une dose de rappel (p. ex. en fonction d'une politique d'antécédents ou d'âge) (données non indiquées). étant donné que plus de la moitié des cas n'ont pas signalé le nombre de doses du vaccin comprenant l'anatoxine tétanique reçues et qu'on a observé un petit nombre de décès (n = 30), il n'a pas été possible d'analyser les données de survie en fonction du nombre de doses.

Le taux de survie élevé dans les rapports de cas publiés semblent indiquer une maladie plus bénigne qui est associée à un meilleur pronostic chez les personnes ayant des antécédents d'immunisation antitétanique Note de bas de page 3,Note de bas de page 4,Note de bas de page 20-23. Cela est conforme à une atténuation de la gravité clinique chez les hôtes vaccinés qui est reconnue dans d'autres maladies évitables par la vaccination Note de bas de page 24-26.

Des 180 de 210 cas (85,7 %) ayant signalé les résultats cliniques qui ont survécu après leur congé de l'hôpital et parmi les cas qui ont fait l'objet d'un suivi après leur congé de l'hôpital, tous sauf trois Note de bas de page 17Note de bas de page 27Note de bas de page 28 présentaient une résolution complète des symptômes. Même si le taux de survie semblait généralement s'améliorer au fil du temps, 42 % des études (n = 149) n'ont pas signalé le résultat clinique. Il n'a donc pas été possible d'étudier les tendances de survie étant donné qu'elles sont liées à d'autres facteurs (p. ex. améliorations systématiques des soins intensifs au fil du temps et augmentation de la mise en œuvre de séries d'immunisations primaires à 3 doses). Les études sont résumées dans les Tableaux 1 et 2.

Tableau 1 : Rapports de cas de tétanos chez des personnes présentant des données complètes (renseignements détaillés sur les antécédents de vaccination contre le tétanos ou sur les anticorps contre le tétanos et sur les résultats cliniques)
Auteur / pays Plan d'étude / nombre de cas (n) âge (ans) et sexeTable 1 - Footnote 1 Facteurs de risque du tétanosTable 1 - Footnote 2 Antécédents de vaccinationTable 1 - Footnote 3 Titre d'anticorps contre le tétanos lors du diagnosticTable 1 - Footnote 4 Résultat pour le patientTable 1 - Footnote 5
1H (homme), F (femme), ? (inconnu / non indiqué)
2? (inconnu / non indiqué)
3++ (3 doses ou plus), + (1 ou 2 doses), ? (nombre exact de doses non indiqué)
4++ (>0,1 UI/mL), + (0,01-0,09 UI/mL), ? = non mesuré
5+ (en vie au moment de quitter l'hôpital), - (décédé), ? (inconnu / non indiqué)
6+ (en vie au moment de quitter l'hôpital), - (décédé), ? (inconnu / non indiqué)

UDI = Utilisateur de drogues injectables
IS = immunosuppression

Abrahamian Note de bas de page 8 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 45 H UDI ? ++ -
Atabek Note de bas de page 9 / Turquie Rapport de cas / n = 1 7 F Lacération ++ ? +
Aydin-Teke Note de bas de page 29 / Turquie Rapport de cas / n = 1 15 H Blessures ++ ? +
Bardenheier Note de bas de page 22 / états-Unis Surveillance / n = 31 ? ? + (15)
++ (16)
? + (30)
- (1)
Berger Note de bas de page 16/ états-Unis Rapport de cas / n = 1 25 F UDI ? + +
Boyd Note de bas de page 30/ Europe et Afrique Surveillance rétrospective / n = 16 ? ? + / ++ ? Note de bas de page 11
- (5)
Boyer Note de bas de page 31/ France Examen de cas / n = 10 ? ? + / ++ ? + (2)
- (8)
Coniglione Note de bas de page 32/ états-Unis Rapport de cas / n = 1 29 H Blessures ++ ++ +
Crone Note de bas de page 17/ états-Unis Rapport de cas / n = 3 29 H
42 F
57 F
?
UDI
Seringue réutilisée
++
+
+
++ Note de bas de page 3 +
-
+ (déficiences)
de la Chapelle Note de bas de page 33/ France Rapport de cas / n = 1 52 H Blessure, IS ? ++ +
Dyce Note de bas de page 27 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 24 F Perçage ++ ? + (déficiences)
Faust Note de bas de page 34 / états-Unis Surveillance des hôpitaux / n = 1 5 H ? + ? +
Fiorillo Note de bas de page 35/ Canada Rapport de cas / n = 1 10 H Blessure ++ ++ +
Hall Note de bas de page 36/ états-Unis Rapport de cas/ n = 2 ? ? + (2) ? (2) + (1)
- (1)
Hedrick Note de bas de page 37 / états-Unis Rapport de cas / n = 2 10 H
45 H
Blessure
?
++
+
? (2) + (2)
Hopkins (le présent rapport) / Canada Rapport de cas / n = 1 22 H Blessure, IS ++ ? +
König Note de bas de page 10/ Allemagne Rapport de cas / n = 1 14 H Blessure ++ ? +
Livorsi Note de bas de page 11 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 44 H Blessure ? ++ +
Lodha Note de bas de page 38 / Inde Rapport de cas / n = 2 3 F
4,5 H
? (2) ?
++
? (2) + (2)
Long Note de bas de page 39/ états-Unis Surveillance / n = 6 ? Blessure ++ (6) ? + (3)
- (3)
Loscalzo Note de bas de page 40 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 23 F Perçage ++ ? +
Luisto Note de bas de page 12/ Finlande Série de cas rétrospective / n = 5 5 H
10 F
12 H
13 F
15 F
Morsure d'animal
Infection
Blessure
Blessure
Brûlure
++
++
++
++
?
Note de bas de page 5 Note de bas de page 5
Newton-John Note de bas de page 23/ Australie Séries de cas / n = 19 ? ? ++ Note de bas de page 13
Note de bas de page 6
? Note de bas de page 17
Note de bas de page 2
Otero-Maldonado Note de bas de page 28/ Porto Rico Rapport de cas et surveillance / n = 7 67 H
Note de bas de page 6
Blessure
Note de bas de page 6
+
Note de bas de page 6
Note de bas de page 7 + (déficiences)
Note de bas de page 5, - Note de bas de page 1
Pascual Note de bas de page 21 / états-Unis Surveillance / n = 30 ? ? Note de bas de page 10
++ Note de bas de page 20
Note de bas de page 30 Note de bas de page 10
+ (19), - Note de bas de page 1
Passen Note de bas de page 14/ états-Unis Rapport de cas / n = 1 35 H Blessure ++ ++ +
Peterson Note de bas de page 18/ Suède Rapport de cas / n = 1 12 H Blessure ++ ++ +
Spittle Note de bas de page 41/ Nouvelle-Zélande Rapport de cas / n = 1 25 F Blessure ++ ? +
Tiwari Note de bas de page 4/ états-Unis Surveillance / n = 55 ? ? Note de bas de page 26
++ Note de bas de page 29
Note de bas de page 55 Note de bas de page 17, - Note de bas de page 3, ? Note de bas de page 6
Note de bas de page 24, - Note de bas de page 1, ? Note de bas de page 4
Vieria Note de bas de page 19 / Australie Rapport de cas / n = 1 18 H Blessure ++ ? +
Tableau 2 : Rapports de cas de tétanos chez des personnes ne présentant pas de données complètes (renseignements détaillés sur les antécédents de vaccination contre le tétanos ou résultat clinique)
Auteur / pays Plan d'étude / nombre de cas (n) âge (ans) et sexeTable 1 - Footnote 1 Facteurs de risque du tétanosTable 1 - Footnote 2 Antécédents de vaccinationTable 1 - Footnote 3 Titre d'anticorps contre le tétanos lors du diagnosticTable 1 - Footnote 4 Résultat pour le patientTable 1 - Footnote 5
1H (homme), F (femme), ? (inconnu / non indiqué)
2? (inconnu / non indiqué)
3++ (3 doses ou plus), + (1 ou 2 doses), ? (nombre exact de doses non indiqué)
4++ (>0,1 UI/mL), + (0,01-0,09 UI/mL), ? = non mesuré
5+ (en vie au moment de quitter l'hôpital), - (décédé), ? (inconnu / non indiqué)
6études décrites dans le tableau (p. 127). On a obtenu les études initiales dans la mesure du possible (Long, Hall, Boyd, Boyer, Christensen). Les autres études n'étaient pas indexées dans PubMed, MEDLINE et EMBASE. On a communiqué avec le Journal of the American Medical Association (JAMA) pour obtenir la liste de référence initiale qui a été exclue du manuscrit publié en raison de sa longueur, mais aucun exemplaire n'a été archivé. Les cas résumés dans le présent document sont de Moss et Hedrick.

UDI = Utilisateur de drogues injectables
IS = immunosuppression

Bankole Note de bas de page 42/ Nigéria Séries de cas / n = 11 ? ? ? ? ?
Beltran Note de bas de page 43/ états-Unis Rapport de cas / n = 1 58 H Morsure d'animal ? ++ ?
Bunch Note de bas de page 4/ états-Unis Séries de cas / n = 5 53 F
59 F
62 F
65 F
75 F
?
Blessure
Infection
Lacération
Lacération
Note de bas de page 5 Note de bas de page 5 Note de bas de page 5
Christensen Note de bas de page 45 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 10 H Blessure + ? ?
Culbertson Note de bas de page 46 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 41 H Brûlure, lacérations ? ? +
deSouza Note de bas de page 47 / Inde Cas témoin / n = 1 ? ? + ? ?
Earis Note de bas de page 48 / Royaume-Uni Rapport de cas / n = 1 66 F Tumeur fongique ? ? +
Edsall Note de bas de page 49 / multiples Examen des cas publiés précédemment6/ n = 4 ? ? Note de bas de page 4 ? Note de bas de page 3
Note de bas de page 1
Ferris Note de bas de page 50 / Royaume-Uni Rapport de cas / n = 1 17 H Trauma ? ? +
Geeta Note de bas de page 51 / Inde Séries de cas / n = 12 1 H
Note de bas de page 11
? ++
Note de bas de page 11
? ?
Hahn Note de bas de page 52 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 58 H ? ? ? +
Henderson Note de bas de page 53 / états-Unis Séries de cas / n = 5 ? Différentes blessures; UDI ? ? ?
Iqbal Note de bas de page 54 / Pakistan Séries de cas / n = 10 ? ? ? ? ?
LeeNote de bas de page 55 / Taïwan Séries de cas / n = 2 3 ?
5 ?
Note de bas de page 2 Note de bas de page 2 Note de bas de page 2 Note de bas de page 2
Masthi Note de bas de page 56 / Inde Séries de cas / n = 2 ? ? ? ? ?
O'Malley Note de bas de page 13 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 27 F Perçage ? ++ ?
Orwitz Note de bas de page 57 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 79 H Infection ? ? ?
Percy Note de bas de page 58 / états-Unis Séries de cas / n = 1 ? ? + ? ?
Quackenbush Note de bas de page 59 / états-Unis Rapport de cas / n = 1 44 F Blessure ? ? +
Rushdy Note de bas de page 20 / Royaume-Uni Rapport de surveillance / n = 5 ? ? ? ? ?
Shimoni Note de bas de page 15 / Israël Rapport de cas / n = 1 34 H ? ? ? +
Srigley Note de bas de page 60 / Canada Rapport de cas / n = 1 78 F Blessure ? ? -

Discussion

À la connaissance des auteurs, il s'agit du premier examen systématique qui évalue l'occurrence du tétanos chez des personnes ayant déjà été vaccinées. Depuis 1946, au moins 359 cas de tétanos ont été décrits chez des personnes ayant déjà été vaccinées et parmi celles dont les résultats ont été signalés, on a observé un taux de survie de 85,7 %, parmi lesquels peu de cas ont signalé des déficiences résiduelles au moment de quitter l'hôpital. Chez les cas ayant signalé le nombre de doses du vaccin comprenant l'anatoxine tétanique déjà reçues par personne, la gravité clinique de la maladie semblait être moindre que celle observée chez les personnes ayant reçu un moins grand nombre de doses antérieures (même si cela n'a pas pu être étudié de façon systématique en raison du faible nombre de décès et de cas symptomatiques au moment de quitter l'hôpital).

Une analyse précédente a révélé une relation similaire entre le nombre de doses et la gravité clinique. Un examen de 175 cas de tétanos signalés dans le cadre de la surveillance de routine entre 1984 et 2000 en Angleterre et au Pays de Galles a révélé que la gravité clinique de la maladie était plus importante chez les personnes sans antécédents d'immunisation (même si cela n'a pas atteint une signification statistique (p = 0,068)) Note de bas de page 20.

Les explications possibles de l'occurrence du tétanos clinique dans le cadre d'une immunisation passée pourraient comprendre : l'affaiblissement de l'immunité dérivée du vaccin, l'échec du vaccin, la présence d'une immunodéficience non reconnue entraînant une réponse immunitaire sous le seuil optimal pour la vaccination active ou un entreposage compromis des vaccins et une manipulation des vaccins entraînant la réduction de l'immunogénicité du vaccin. Par ailleurs, le fardeau de l'exotoxine tétanique peut dépasser la réponse immunitaire d'une personne qui peut également être influencée par des facteurs qui causent une immunosuppression, comme les maladies chroniques ou les médicaments.

Cet examen comprend les limites suivantes : l'incapacité à évaluer la fréquence de ce phénomène s'explique par l'absence d'un dénominateur, la possibilité de biais de publication et les données incomplètes (p. ex. la survie). En outre, les limites inhérentes aux études de cas et aux rapports de surveillance comprennent les suivantes : la collecte de renseignements sur la source (p. ex. biais de rappel si les données sont autodéclarées, qualité et constance des données si elles proviennent d'une base de données, sous-déclaration ou capacité à déceler tous les cas dans un système de surveillance) et le manque d'uniformité de la définition clinique pour le tétanos dans les rapports de cas a créé des difficultés d'interprétation des données.

Néanmoins, cette étude apporte une contribution importante, car elle constitue possiblement le premier examen systématique résumant les caractéristiques du tétanos dans les cas précédemment immunisés par l'anatoxine tétanique. Les autres points forts de cette étude sont les suivants : la méthodologie systématique utilisée pour déterminer les études pertinentes et l'inclusion d'articles de nombreux pays, d'études de 1946 à 2013 et d'études menées dans les deux langues.

L'atténuation de la gravité de la maladie dans les hôtes vaccinés indique une possibilité de sous-déclaration si la personne ne se présente pas pour obtenir des soins médicaux, ainsi qu'une possibilité de retard de diagnostic, même si cela n'était pas toujours décrit dans la liste des articles inclus. Cette situation a des conséquences importantes pour la surveillance des maladies évitables par la vaccination et pour la pratique clinique.

Les futures recherches pourraient être axées sur la compréhension des répercussions du tétanos chez les personnes ayant déjà reçu une vaccination à l'anatoxine tétanique et si la maladie est attribuable à un affaiblissement de l'immunité ou à l'échec de l'immunisation, sur le moment optimal pour administrer les doses de rappel du vaccin comprenant l'anatoxine tétanique et sur des recherches plus approfondies sur le seuil d'anticorps contre le tétanos et leur rôle dans la détermination de l'immunité au tétanos.

Conclusions

Le tétanos est une maladie rare, mais potentiellement létale et la bactérie Clostridium tetani est omniprésente dans l'environnement. Une série de vaccination primaire complète et des doses de rappel appropriées ne confèrent manifestement pas une immunité à tous les vaccinés. Toutefois, le taux de survie est élevé chez les personnes ayant déjà reçu des doses documentées du vaccin comprenant l'anatoxine tétanique. Les cliniciens doivent conserver un taux élevé de suspicion clinique pour le tétanos lorsque les symptômes cliniques semblent l'indiquer, peu importe les antécédents de vaccination.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier sincèrement les services de la bibliothèque de Santé publique Ontario, en particulier Beata Pach, pour son aide lors de l'analyse systématique et la récupération de la documentation et Dre Shelley Deeks pour ses commentaires utiles sur une ébauche antérieure du manuscrit.

Conflit d'intérêts

Il n'y a aucun conflit d'intérêts à déclarer.

Financement

Aucun financement n'a été reçu pour cette étude.

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