Acceptation, refus et hésitation à la vaccination au Canada

Résumé

L’ « hésitation à la vaccination » est un concept souvent utilisé lorsqu’on parle de vaccination. Ce concept remet en question l’idée selon laquelle les attitudes et les comportements personnels face à la vaccination se résument à la simple dichotomie acceptation-refus. Étant donné l’importance d’obtenir une forte couverture vaccinale au Canada pour prévenir les maladies évitables par la vaccination et leurs conséquences, l’hésitation à la vaccination est une question importante qui doit être examinée. Cet article décrit l’étendue et les causes de l’hésitation à la vaccination au Canada et propose des démarches possibles pour l’aborder.

Introduction

La vaccination est l’une des interventions les plus efficaces pour prévenir des maladies transmissibles qui mettent la vie en danger ^{Note de bas de page 1}. Les programmes de vaccination ont réussi à réduire la prévalence de nombreuses maladies infectieuses, ainsi qu’à éradiquer presque complètement la poliomyélite et la varicelle au Canada ^{Note de bas de page 2}. Bien que les avantages de la vaccination fassent consensus dans le milieu scientifique et médical, le discours négatif sur l’innocuité et l’efficacité des vaccins demeure omniprésent dans les médias traditionnels et sociaux. À cause du succès de la vaccination, les nouvelles générations de Canadiens ne sont pas conscientes des risques associés à bon nombre des maladies évitables par la vaccination, et leurs préoccupations concernent aujourd’hui davantage les risques associés aux vaccins ^{Note de bas de page 3}.

L’hésitation à la vaccination est un concept qui remet en question l’idée selon laquelle les attitudes et les comportements face à la vaccination se résument à la simple dichotomie de l’« acceptation » ou du « refus » ^{Note de bas de page 4,Note de bas de page 5,Note de bas de page 6}. Le groupe de travail du Groupe stratégique consultatif d’experts (SAGE) sur l’hésitation à l’égard des vaccins de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a défini l’hésitation à la vaccination comme « le retard dans l’acceptation ou le refus des vaccins malgré la disponibilité de services de vaccination » ^{Note de bas de page 7}. Selon l’OMS, l’hésitation à la vaccination est une préoccupation croissante à l’échelle mondiale, que l’on observe dans tous les milieux, qu’ils soient à ressources faibles, intermédiaires ou élevées ^{Note de bas de page 8}. Cette définition a été adaptée au contexte canadien sur la base des opinions de spécialistes de la vaccination et de professionnels de la santé. Au Canada, l’hésitation à la vaccination a été définie comme une « hésitation à recevoir les vaccins recommandés à cause de craintes ou de doutes au sujet des vaccins, pouvant ou non mener au report de la vaccination ou au refus d’un, de plusieurs ou de tous les vaccins » ^{Note de bas de page 9}. Le présent article décrit l’étendue et les causes de l’hésitation à la vaccination au Canada et propose des démarches possibles pour aborder ce problème.

Prévalence de l’hésitation à la vaccination au Canada

La plupart des parents canadiens acceptent que leurs enfants reçoivent tous les vaccins recommandés et, en général, les taux de vaccination des enfants sont élevés dans l’ensemble du Canada ^{Note de bas de page 10,Note de bas de page 11}. De fait, selon les résultats de la dernière Enquête sur la couverture vaccinale nationale des enfants seulement 1,5 % des enfants au Canada n’ont jamais été vaccinés ^{Note de bas de page 10}. Cependant, 70 % des parents interrogés ont dit être préoccupés par les effets secondaires potentiels des vaccins et 37 % ont dit croire que le vaccin pouvait causer la maladie qu’il devait prévenir ^{Note de bas de page 10}. Les résultats montrent également qu’une faible proportion de parents canadiens croit que les pratiques alternatives de santé, comme l’homéopathie ou la chiropratique, peuvent éliminer la nécessité d’administrer des vaccins ^{Note de bas de page 10}.

Les résultats d’autres récents sondages menés au Canada révèlent qu’une proportion significative de Canadiens a une idée négative de la vaccination ^{Note de bas de page 12,Note de bas de page 13,Note de bas de page 14,Note de bas de page 15}. Ainsi, près d’un tiers des Canadiens estiment que les parents devraient avoir la possibilité de refuser la vaccination, quelque 20 % sont d’avis que les vaccins sont directement liés à l’autisme et un nombre important de Canadiens ne sont pas convaincus des bienfaits de l’immunité collective (c’est-à-dire de la protection contre une maladie infectieuse conférée par la forte proportion de la population vaccinée contre cette maladie) ^{Note de bas de page 12,Note de bas de page 13,Note de bas de page 14,Note de bas de page 15}. Les résultats d’un récent sondage en ligne mené par le Réseau canadien de recherche sur l’immunisation (RCRI) indiquent par ailleurs que, bien que seulement trois pour cent des parents aient déclaré que leur enfant n’avait reçu aucun vaccin, 19 % se disaient réticents à la vaccination (Dubé, E, présentation orale, Assemblée annuelle du RCRI, le 19 mai 2016).

Selon les résultats d’une autre étude canadienne réalisée auprès des fournisseurs de vaccins de première ligne, l’hésitation à la vaccination est un problème de plus en plus fréquent au Canada. Les fournisseurs de vaccins interrogés ont constaté que cette hésitation face à la vaccination avait pour effet de prolonger le temps passé à discuter avec les patients préoccupés par les questions liées à la vaccination, ainsi que d’accroître le nombre de visites nécessaires pour accéder aux demandes des patients désireux d’échelonner l’administration des vaccins sur plusieurs visites ^{Note de bas de page 9}.

On relève également d’importantes lacunes dans la compréhension des facteurs qui incitent les personnes réticentes à la vaccination à accepter la vaccination ou, au contraire, à la refuser. Le taux de vaccination ne reflète pas toujours l’acceptation des vaccins. On observe ainsi des situations où le taux de vaccination est élevé alors que l’acceptation est faible, par exemple lorsque des personnes préoccupées par l’innocuité ou l’efficacité des vaccins optent pour la vaccination, uniquement parce que c’est une exigence d’admission à l’école. À l’opposé, il y a des cas où le faible taux de vaccination chez des personnes croyant aux bienfaits de la vaccination est dû à des problèmes de logistique ou d’accessibilité, plutôt qu’à une réticence face aux vaccins.

Il est difficile de brosser un portrait précis de la prévalence de l’hésitation à la vaccination chez les Canadiens, cette hésitation variant selon le temps, le lieu et le vaccin ^{Note de bas de page 6}. De plus, il n’existe aucun outil normalisé permettant de mesurer l’hésitation à la vaccination, si ce n’est celui élaboré et validé aux États-Unis pour prévoir les décisions quant à la vaccination des enfants, à partir des attitudes des parents à la naissance ou juste après la naissance de leurs enfants ^{Note de bas de page 16}. En l’absence d’indicateurs normalisés et de registres d’immunisation (dossiers électroniques dans lesquels sont consignés tous les vaccins recommandés par la santé publique qui ont été administrés à une personne, avec l’âge auquel le vaccin a été administré et le numéro de lot précis du vaccin – pour le suivi de l’innocuité et la déclaration des manifestations post-vaccinales indésirables), il est difficile de mesurer l’étendue de la réticence à la vaccination au Canada. Les résultats d’une récente étude ontarienne ayant examiné les tendances relatives aux exemptions médicales et non médicales invoquées pour refuser les vaccins contenant la rougeole indiquent que le pourcentage global d’étudiants ayant demandé une exemption, toutes catégories confondues, est demeuré faible entre 2002‑2003 et 2012‑2013 (s’établissant à moins de deux pour cent et demi) ^{Note de bas de page 17}. On note cependant que les exemptions pour motifs religieux ou objections de conscience ont considérablement augmenté durant la période à l’étude, alors que les exemptions médicales ont sensiblement diminué chez les élèves âgés de 7 à 17 ans, ce qui témoigne d’une augmentation du refus de la vaccination due à une hésitation ^{Note de bas de page 17}.

Quelles en sont les causes?

L’hésitation à la vaccination est un concept complexe et multidimensionnel. De fait, il n’existe pas de cause unique pouvant expliquer la réticence à la vaccination, cette attitude étant attribuable à un ensemble de facteurs différents. Parmi les principaux facteurs qui alimentent l’hésitation à l’égard des vaccins, mentionnons les craintes au sujet de l’innocuité des vaccins, la perception selon laquelle les vaccins ne sont pas bénéfiques, la douleur ou la peur des aiguilles, ainsi que la méfiance envers l’industrie pharmaceutique au sujet des programmes de vaccination ^{Note de bas de page 18,Note de bas de page 19,Note de bas de page 20}. Les renseignements erronés et négatifs au sujet de la vaccination, qui sont véhiculés en ligne et dans les médias sociaux, sont une autre importante cause de l’hésitation à l’égard des vaccins. De nombreuses études laissent entendre que l’omniprésence du discours anti-vaccination sur le Web contribue à alimenter l’hésitation à la vaccination ^{Note de bas de page 21,Note de bas de page 22,Note de bas de page 23,Note de bas de page 24,Note de bas de page 25,Note de bas de page 26,Note de bas de page 27}. La plupart des études qui ont examiné le contenu sur la vaccination diffusé sur le Web ou les plateformes des réseaux sociaux révèlent que la qualité de l’information qui y est présentée varie considérablement et que ces sites contiennent une abondance de renseignements négatifs et inexacts ^{Note de bas de page 26,Note de bas de page 28,Note de bas de page 29,Note de bas de page 30,Note de bas de page 31,Note de bas de page 32,Note de bas de page 33,Note de bas de page 34}.

Le manque de connaissances sur les vaccins est souvent mentionné comme une des causes de l’hésitation à la vaccination ^{Note de bas de page 9,Note de bas de page 35,Note de bas de page 36}. Cependant, selon des études menées dans différents milieux, les parents qui sont réticents à la vaccination semblent être des personnes bien informées qui manifestent un intérêt marqué pour les questions de santé et qui cherchent activement à obtenir de l’information ^{Note de bas de page 37,Note de bas de page 38,Note de bas de page 39}. De fait, bien que la scolarité et le statut socioéconomique soient liés à l’acceptation de la vaccination, ce lien diffère de celui observé entre ces deux paramètres et les problèmes de santé ou l’observance des recommandations de la santé publique. L’accroissement de l’hésitation à la vaccination s’observe ainsi autant chez des personnes fortement que faiblement scolarisées et de statut socioéconomique faible ou élevé, ce qui met en lumière l’éventail complexe de facteurs interdépendants qui entrent en jeu ^{Note de bas de page 19}.

De nombreuses études montrent que, tout comme la plupart des comportements liés à la santé, les comportements liés à la vaccination sont complexes, et les connaissances ne sont qu’un des nombreux déterminants qui influent sur les décisions concernant la vaccination ^{Note de bas de page 18,Note de bas de page 35,Note de bas de page 40}. Le modèle des trois C (confiance, complaisance et commodité) définit trois principales causes interdépendantes de l’hésitation à la vaccination. La confiance envers les vaccins réfère à la confiance dans a) l’efficacité et l’innocuité des vaccins; b) le système de délivrance des vaccins, y compris dans la fiabilité et la compétence des services de santé et des professionnels de la santé et c) les motifs des décideurs qui déterminent quels vaccins doivent être administrés, et ce, et à quel moment et dans quel contexte. Il y a complaisance lorsque les risques perçus des maladies évitables par la vaccination sont faibles et que la vaccination n’est pas considérée comme une mesure préventive nécessaire. En règle générale, de nombreux facteurs influencent la complaisance au sujet d’un vaccin ou de la vaccination, notamment d’autres responsabilités liées à la santé ou à la vie privée pouvant être considérées comme plus importantes à ce moment précis. Enfin, la commodité d’un vaccin dépend de la mesure avec laquelle la disponibilité physique, la capacité et la volonté de payer, l’accessibilité géographique, la capacité de comprendre (connaissance de la langue et des questions de santé) et l’attrait des services d’immunisation influent sur la vaccination. La qualité (réelle et/ou perçue) des services, ainsi que la pertinence du moment, du lieu et du contexte culturel choisis pour la prestation de ces services aux patients, influent également sur les décisions en matière de vaccination (définitions adaptées de MacDonald [6]).

Que peut-on faire?

Comme les causes de l’hésitation à la vaccination et les déterminants de l’acceptation des vaccins sont complexes et multidimensionnels, il n’existe pas de « solution miracle » permettant de dissiper cette hésitation et d’accroître l’acceptation de la vaccination. Un résumé des conclusions de 15 revues de la littérature ou méta-analyses publiées sur l’efficacité de différentes interventions visant à réduire l’hésitation à la vaccination ou à accroître l’acceptation des vaccins révèle que le simple fait de présenter des données sur l’innocuité et l’efficacité des vaccins aux personnes réticentes n’a que peu d’effet sur la réduction des craintes liées à l’hésitation face à la vaccination ^{Note de bas de page 41}. Cependant, comme il n’est pas possible d’évaluer correctement et systématiquement la pertinence et l’efficacité de ces interventions pour l’ensemble des personnes réticentes à la vaccination et pour des vaccins particuliers, il est difficile de savoir si les résultats peuvent s’appliquer ou convenir à une mise en œuvre à grande échelle.

Pour dissiper l’hésitation à l’égard de la vaccination, nous avons besoin de stratégies qui soient adaptées aux préoccupations des différents segments de la population, qui soient basées sur une compréhension empirique de la situation et qui soient multilatérales, continues ainsi que proactives plutôt que réactives ^{Note de bas de page 42}. Malheureusement la plupart des interventions de santé publique visant à promouvoir la vaccination présument que l’hésitation face aux vaccins est due à une connaissance insuffisante des vaccins (approche fondée sur le « déficit du savoir ») ^{Note de bas de page 35,Note de bas de page 36}. Cependant, comme nous l’avons mentionné précédemment, il s’agit d’une situation complexe où les valeurs et priorités sous-jacentes s’opposent aux recommandations de la santé publique ^{Note de bas de page 43,Note de bas de page 44}. Pour que la communication puisse modifier la perception du risque (jugement subjectif au sujet des caractéristiques et de la gravité d’un risque), les messages doivent être adaptés et ciblés de manière à tenir compte des réalités du système de connaissance propre à la communauté (p. ex. ils doivent tenir compte d’une crainte particulière au sujet d’un vaccin qui est propre à un contexte ou aux croyances religieuses d’une communauté), ainsi que des préférences de cette communauté et de ses besoins uniques en matière d’information ^{Note de bas de page 45,Note de bas de page 46}. Une communication efficace est un processus bidirectionnel qui accorde autant d’importance à l’écoute qu’à la parole. Il est tout aussi important de comprendre les points de vue des personnes à qui s’adressent les services d’immunisation, et leur détermination face à cette question, que de transmettre l’information que les experts veulent communiquer ^{Note de bas de page 47}.

Les responsables de la santé publique devraient-ils répondre aux activistes anti-vaccination ^{Note de bas de page 48}? Selon Leask, l’adoption d’une approche de confrontation à l’égard de ces activistes peut au contraire envenimer le débat et contribuer à l’idée fausse que la vaccination est une question hautement controversée ^{Note de bas de page 49}. La plupart du temps, les défenseurs de la vaccination devraient se concentrer sur la question, et non sur leurs opposants ^{Note de bas de page 49}. Des efforts ne devraient être faits pour tenter de freiner les activistes anti-vaccination que lorsque les conseils de ces derniers risquent de causer des dommages directs.

Les efforts futurs de la santé publique en faveur de la vaccination doivent tirer parti des possibilités qu’offrent Internet et les médias sociaux et promouvoir d’une manière proactive l’importance et l’innocuité des vaccins, plutôt que d’adopter une approche réactive pour contrer les arguments des activistes anti-vaccination ^{Note de bas de page 47,Note de bas de page 50,Note de bas de page 51}. En raison du rôle des médias sociaux dans l’hésitation à la vaccination, il importe d’élaborer des stratégies appropriées de communication en ligne. Ces stratégies devraient viser à fournir de l’information à l’appui sur les vaccins, à corriger les renseignements erronés publiés en ligne ainsi qu’à répondre aux besoins et aux intérêts des parents ^{Note de bas de page 29}.

Enfin, les parents canadiens considèrent toujours les fournisseurs de soins de santé comme les sources d’information et de conseil les plus dignes de foi au sujet de la vaccination ^{Note de bas de page 11,Note de bas de page 18}. Les recommandations des fournisseurs de soins de santé contribuent dans une large mesure à l’acceptation des vaccins ^{Note de bas de page 52,Note de bas de page 53,Note de bas de page 54}. La communication des risques liés aux vaccins peut être une question qui soulève les passions, à la fois chez les parents et les fournisseurs de soins de santé, en particulier lorsque leurs positions idéologiques sont incompatibles ^{Note de bas de page 55}. Pour réduire l’hésitation à la vaccination, les fournisseurs de soins de santé doivent être bien informés et répondre clairement aux questions des parents ^{Note de bas de page 56}. Ils doivent également formuler des recommandations claires en faveur de la vaccination, sans toutefois « trop insister » car cela risque de produire l’effet contraire et d’accroître l’hésitation ^{Note de bas de page 57}. Les recherches montrent que les gens sont plus susceptibles d’accepter une information qui s’inscrit dans leur vision du monde et qu’ils y sont plus ouverts ^{Note de bas de page 58,Note de bas de page 59}. À l’inverse, lorsque l’information communiquée va à l’encontre de leurs valeurs, les personnes peuvent se sentir menacées et se montrer sur la défensive, et leurs convictions initiales peuvent se confirmer encore plus. Les messages qui insistent trop sur la vaccination peuvent aller à l’encontre du but recherché auprès des personnes déjà réticentes ^{Note de bas de page 60,Note de bas de page 61}. Il existe de nombreux outils et conseils pour guider les fournisseurs dans leurs discussions avec les patients qui refusent la vaccination ou qui y sont réticents ^{Note de bas de page 62,Note de bas de page 63,Note de bas de page 64,Note de bas de page 65}. Bien que les approches varient, elles présentent certaines caractéristiques communes, comme l’importance de maintenir une relation de confiance entre le patient et le fournisseur et d’adapter la communication aux préoccupations et aux doutes particuliers du patient (tableau 1).