Traitement parentéral du paludisme grave - formulaire A

À l’usage du médecin traitant

1. Date de la demande (J/M/A) :
2. Médicament requis : Artésunate   Quinine
3. Médecin demandeur/traitant :
4. Établissement demandeur :
   Province où le diagnostic a été posé :
5. Initiales du patient (1^er prénom/2^e prénom/nom de famille) :
   Date de naissance :                              Sexe :  Masculin  Féminin
6. Né au Canada :

   Oui  Non

   Si non, pays de naissance :
   
   

   Résident canadien :

   Oui  Non

   Visiteur :

   Oui  Non
7. Si < 18 ans, pays d’origine des parents :
8. Pays présumé(s) où la maladie a été contractée :
9. Raison du voyage (cocher tous les choix qui s’appliquent) :
   Affaires
   Immigration
   Tourisme médical
   Études
   Autre (préciser) :

   Vacances
   Visite d’amis/de parents
   Bénévole/missionnaire
   Militaire
10. Dates du voyage (remarque : les nouveaux immigrants et les visiteurs auront seulement une date d’arrivée au Canada)
    Date du départ du Canada (J/M/A) :
    Date de retour ou d’arrivée au Canada (J/M/A) :
11. Date du début de la maladie (J/M/A) :
12. Date de la 1^re consultation médicale (J/M/A) :
13. Le patient a été admis à l'hôpital?:
    Oui

    Non
14. Prévention du paludisme :
    1. Demande de conseils avant le voyage :
       Oui

       Non

       Si oui, à qui?

       Omnipraticien/médecin de famille
       Autre (préciser) :

       Clinique de santé-voyage
    2. Précautions contre les insectes
       Oui

       Non

       Occasionnellement
    3. Chimioprophylaxie :
       Suggérée?
       Oui

       Non

       Ne sait pas
       Prescrite?

       Oui

       Non

       Ne sait pas
       Utilisée?

       Oui

       Non

       Ne sait pas
       Observance : Médicament pris de la façon prescrite (avant, durant, après le voyage, ≤ 2 doses oubliées)?

       Oui

       Non

       Ne sait pas
       Type de chimioprophylaxie :

       Chloroquine

       Doxycycline

       Malarone

       Méfloquine

       Autre (préciser) :
15. Diagnostic :
    Confirmé en laboratoire :
    Oui

    Non

    Date (J/M/A) :                                      Heure :
    Test utilisé (cocher tous les choix qui s’appliquent) :

    TDR

    Goutte épaisse et frottis mince

    Autre (préciser) :

    
    Espèce en cause (cocher tous les choix qui s’appliquent) :

    P. falciparum
    P. malariae
    P. knowlesii
    

    P. vivax
    P. ovale
    Inconnue
    Pourcentage de parasitémie (%) :
    Au moment de la pose du diagnostic :
    Au début du traitement IV :
16. Le patient a-t-il subi un autre traitement médical pour cet épisode de paludisme?
    Oui

    Non

    Ne sait pas

    Si oui, veuillez indiquer le(s) médicament(s) utilisé(s) :
    Qui a prescrit le médicament?
    Autoprescription
    Médecin du Canada
    Médecin du pays où la maladie a été contractée
    Autre (préciser) :
17. Indications d’un traitement antipaludéen IV (cocher tous les choix qui s’appliquent) :
    Le patient continue de vomir ou est incapable de tolérer la médication orale (remarque : s’il s’agit de la seule indication d’un traitement IV, la QUININE est préférable)
    Trouble de la conscience ou coma
    Saignements anormaux/CIVD
    Anémie grave (Hb ≤50 g/L)
    Hémoglobinurie (macroscopique)
    Insuffisance rénale (Créat. > 265 µmol/L ou > limite supérieure selon l’âge chez les enfants
    Œdème pulmonaire/SDRA/détresse respiratoire
    Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L)
    Parasitémie (≥ 2 % si non immun, ≥ 5 % si semi-immun)
    Acidémie/acidose (pH < 7,25, HCO₃ < 15 mmol/L ou lactate veineux > 5 mmol/L)
    Convulsions généralisées répétées (≥ 3 crises en 24 heures)
    Collapsus circulatoire/état de choc (PAS < 80 mmHg + extrémités froides)
    Ictère (bilirubine totale > 45 µmol/L)
    Autre (préciser) :
    
    La partie suivante traite du délai avant le début du traitement IV et sert à établir l’endroit ou la raison d’un retard.
18. Nombre d’heures pour contacter la personne chargée d’administrer le traitement antipaludéen IV par l’entremise du Réseau canadien sur le paludisme :
                    heures
19. Nombre d’heures entre la demande et la réception du médicament de la pharmacie : 
                    heures
20. Nombre d’heures entre la réception du médicament de la pharmacie et l’administration du médicament :
                    heures
21. Commentaires/raisons perçues de tout retard :
    
    
    

Merci d’avoir rempli ce formulaire.

Veuillez remplir le formulaire B (suivi) le jour 7 et nous l’expédier.
Nous vous remercions grandement de votre collaboration.

VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE ET LE RETOURNER AU CENTRE DE COORDINATION DU RCP PAR COURRIEL, à jlevine@ohri.ca, OU PAR TÉLÉCOPIEUR, au 613-737-8164, DANS LES 48 HEURES SUIVANT LA DEMANDE DE MÉDICAMENT IV.

L’artésunate et la quinine pour administration parentérale sont fournis par le Programme d’accès spécial de Santé Canada, par l’entremise du Réseau canadien sur le paludisme (RCP).