Procédures pour les Centres de vaccination contre la fièvre jaune au Canada
Un exemple complété d'un Certificat de contreindication médicale à la vaccination
| PREMIÈRE PAGE : | |
|---|---|
| Titre: CERTIFICAT DE CONTRE-INDICATION MÉDICALE À LA VACCINATION | |
| Délivré à : | Josephine Doe (1) |
| Dans les pages à l'intérieures du document, le professionnel de la santé doit remplir tous les champs de manière appropriée. Si le certificat n'est pas rempli correctement, il peut être considéré comme invalide. | |
| INTÉRIEUR : CERTIFICAT DE CONTRE-INDICATION MÉDICALE À LA VACCINATION |
|
|---|---|
| Nous certifions que (nom) : | Josephine Doe (2) |
| né(e) le : | 12 mars 1970 (3) |
| de sexe : | F(4) |
| et de nationalité : | Canadienne (5) |
| document d'indentification national, le cas échéant : | Passeport (6) |
| dont la signature suit : | Josephine Doe (7) |
| ne peut être vacciné(e) contre (nom de la maladie ou de l'affection) : | Fièvre jaune (8) |
| Pour la raison suivante : | Allergie sévère aux œufs (9) |
| Vaccin contre-indiqué : | Fièvre jaune (10) |
| Date : | 15 août 2007 (11) |
| Signature et titre du clinicien responsable : | John Smith R.N. (12) |
| Contre-indication médicale à partir du : | 25 août 2007 |
| Jusqu'au : | 30 novembre 2007 (13) |
| Cachet official du centre habilité : | Des cachets officiels sont fournis aux Centres de vaccination contre la fièvre jaune. Il y a trois lignes sur le cachet : Ligne 1, "YFVC / CVFJ"; Ligne 2 indique le numéro d'identification attribué au Centre de vaccination contre la fièvre jaune. Ce numéro contient le code de province et un unique numéro à quatre chiffres. (par exemple, XX-1000); Ligne 3 : "CANADA". (14) |
DERNIÈRE PAGE :
Un pays où les vecteurs de la fièvre jaune sont présents peut exiger qu'un voyageur en provenance d'une zone dans laquelle l'Organisation mondiale de la Santé a établi qu'il existe un risque de transmission de la fièvre jaune soit mis en quarantaine :
- Si le voyageur n'est pas en mesure de présenter un certificat valide de vaccination contre la fièvre jaune
- Jusqu'à ce que le certificat de vaccination soit devenu valable, ou;
- Pour une période de six jours à compter de la date de la dernière exposition possible à l'infection. Les voyageurs qui n'ont pas été mis en quarantaine peuvent être tenus de signaler tout symptôme fébrile ou tout autre symptôme pertinent à l'autorité compétente et être placés sous surveillance.
Si le clinicien responsable est d'avis que la vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée pour des raisons médicales, il remet à l'intéressé un certificat de contre-indication dûment motivé, rédigé en anglais or en français, que les autorités compétentes du lieu d'arrivée doivent prendre en considération. Le clinicien responsable doit informer l'intéressé de tout risque associé à la non-vaccination et d'offrir de l'information sur la protection contre les vecteurs de la fièvre jaune.
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