Procédures pour les Centres de vaccination contre la fièvre jaune au Canada

Image - Un exemple complété d'un Certificat de contreindication médicale à la vaccination

Équivalent textuel - Un exemple complété d'un Certificat de contre-indication médicale à la vaccination

PREMIÈRE PAGE:

Title : CERTIFICAT DE CONTRE-INDICATION MÉDICALE À LA VACCINATION

Délivré à :
Josephine Doe (1)

Dans les pages à l'intérieures du document, le professionnel de la santé doit remplir tous les champs de manière appropriée. Si le certificat n'est pas rempli correctement, il peut être considéré comme invalide. 

INTÉRIEUR:

CERTIFICAT DE CONTRE-INDICATION MÉDICALE À LA VACCINATION

Nous certifions que (nom) :
Josephine Doe (2)
né(e) le :
12 mars 1970 (3)
de sexe :
F(4)
et de nationalité :
Canadienne (5)
document d'indentification national, le cas échéant :
Passeport (6)
dont la signature suit :
Josephine Doe (7)
ne peut être vacciné(e) contre (nom de la maladie ou de l'affection) :
Fièvre jaune (8)
Pour la raison suivante :
Allergie sévère aux œufs (9)
Vaccin contre-indiqué :
Fièvre jaune (10)
Date :
15 août 2007 (11)
Signature et titre du clinicien responsable :
John Smith R.N. (12)
Contre-indication médicale à partir du :
Jusqu'au:
25 août 2007
30 novembre 2007 (13)
Cachet official du centre habilité :
Des cachets officiels sont fournis aux Centres de vaccination contre la fièvre jaune. Il y a trois lignes sur le cachet :
Ligne 1, "YFVC / CVFJ";
Ligne 2 indique le numéro d'identification attribué au Centre de vaccination contre la fièvre jaune. Ce numéro contient le code de province et un unique numéro à quatre chiffres. (par exemple, XX-1000);
Ligne 3: "CANADA". (14)
_   

DERNIÈRE PAGE:

Un pays où les vecteurs de la fièvre jaune sont présents peut exiger qu'un voyageur en provenance d'une zone dans laquelle l'Organisation mondiale de la Santé a établi qu'il existe un risque de transmission de la fièvre jaune soit mis en quarantaine :

  1. Si le voyageur n'est pas en mesure de présenter un certificat valide de vaccination contre la fièvre jaune
  2. Jusqu'à ce que le certificat de vaccination soit devenu valable, ou;
  3. Pour une période de six jours à compter de la date de la dernière exposition possible à l'infection. Les voyageurs qui n'ont pas été mis en quarantaine peuvent être tenus de signaler tout symptôme fébrile ou tout autre symptôme pertinent à l'autorité compétente et être placés sous surveillance.

Si le clinicien responsable est d'avis que la vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée pour des raisons médicales, il remet à l'intéressé un certificat de contre-indication dûment motivé, rédigé en anglais or en français, que les autorités compétentes du lieu d'arrivée doivent prendre en considération. Le clinicien responsable doit informer l'intéressé de tout risque associé à la non-vaccination et d'offrir de l'information sur la protection contre les vecteurs de la fièvre jaune.

PREMIÈRE PAGE:

Title : CERTIFICAT DE CONTRE-INDICATION MÉDICALE À LA VACCINATION

Délivré à :
Josephine Doe (1)

Dans les pages à l'intérieures du document, le professionnel de la santé doit remplir tous les champs de manière appropriée. Si le certificat n'est pas rempli correctement, il peut être considéré comme invalide. 

INTÉRIEUR:

CERTIFICAT DE CONTRE-INDICATION MÉDICALE À LA VACCINATION

Nous certifions que (nom) :
Josephine Doe (2)
né(e) le :
12 mars 1970 (3)
de sexe :
F(4)
et de nationalité :
Canadienne (5)
document d'indentification national, le cas échéant :
Passeport (6)
dont la signature suit :
Josephine Doe (7)
ne peut être vacciné(e) contre (nom de la maladie ou de l'affection) :
Fièvre jaune (8)
Pour la raison suivante :
Allergie sévère aux œufs (9)
Vaccin contre-indiqué :
Fièvre jaune (10)
Date :
15 août 2007 (11)
Signature et titre du clinicien responsable :
John Smith R.N. (12)
Contre-indication médicale à partir du :
Jusqu'au:
25 août 2007
30 novembre 2007 (13)
Cachet official du centre habilité :
Des cachets officiels sont fournis aux Centres de vaccination contre la fièvre jaune. Il y a trois lignes sur le cachet : Ligne 1, "YFVC / CVFJ"; Ligne 2 indique le numéro d'identification attribué au Centre de vaccination contre la fièvre jaune. Ce numéro contient le code de province et un unique numéro à quatre chiffres. (par exemple, XX-1000); Ligne 3: "CANADA". (14)
_   

DERNIÈRE PAGE:

Un pays où les vecteurs de la fièvre jaune sont présents peut exiger qu'un voyageur en provenance d'une zone dans laquelle l'Organisation mondiale de la Santé a établi qu'il existe un risque de transmission de la fièvre jaune soit mis en quarantaine :

  1. Si le voyageur n'est pas en mesure de présenter un certificat valide de vaccination contre la fièvre jaune
  2. Jusqu'à ce que le certificat de vaccination soit devenu valable, ou;
  3. Pour une période de six jours à compter de la date de la dernière exposition possible à l'infection. Les voyageurs qui n'ont pas été mis en quarantaine peuvent être tenus de signaler tout symptôme fébrile ou tout autre symptôme pertinent à l'autorité compétente et être placés sous surveillance.

Si le clinicien responsable est d'avis que la vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée pour des raisons médicales, il remet à l'intéressé un certificat de contre-indication dûment motivé, rédigé en anglais or en français, que les autorités compétentes du lieu d'arrivée doivent prendre en considération. Le clinicien responsable doit informer l'intéressé de tout risque associé à la non-vaccination et d'offrir de l'information sur la protection contre les vecteurs de la fièvre jaune.

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