ARCHIVÉE - Coup d’œil - Le VIH et le sida au Canada : Rapport de surveillance en date du 31 décembre, 2012

Surveillance du VIH/sida au Canada

Le rapport intitulé Le VIH et le sida au Canada : Rapport de surveillance en date du 31 décembre 2012 présente un aperçu de la situation du VIH/sida au Canada, fondé sur les déclarations de cas d’infection à VIH et de sida effectuées par l'ensemble des provinces et des territoires (P/T). L'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) publie ce rapport annuellement dans le cadre de son mandat de recueillir et d’analyser les données de surveillance à l’échelle nationale. Le rapport évalue l’épidémiologie du VIH et du sida au Canada en déterminant les tendances au sein des populations délimitées par sexe, par groupe d’âge, par race ou par origine ethnique, par catégorie d’exposition et par situation géographique.

Note technique

Les données de surveillance sont essentielles pour comprendre comment le VIH/sida touche une population donnée. Toutefois, elles tendent à sous-estimer l'ampleur de l'épidémie du VIH. Les données de surveillance ne reflètent pas le nombre total de personnes infectées par le VIH (prévalence) ni le nombre de personnes nouvellement infectées chaque année (incidence), elles ne nous renseignent que sur les personnes ayant subi le test de dépistage et reçu le diagnostic de VIH ou de sida. De plus, parce que le VIH est une infection chronique avec une longue période de latence, de nombreuses personnes infectées au cours d'une année donnée peuvent n'être diagnostiquées que bien plus tard dans la vie. Les données de surveillance sont également sujettes aux retards de déclaration, à la sous-déclaration et à l'évolution des comportements à l'égard du dépistage du VIH.

Un des moyens d'améliorer la compréhension de l'incidence et de la prévalence de l’infection à VIH est l'estimation. Les estimations permettent de réaliser une meilleure analyse de l'épidémie au Canada et orientent le travail fait par l'ASPC et d'autres ministères du gouvernement fédéral dans le cadre de l'Initiative fédérale de lutte contre le VIH et le sida au Canada. En 2012, l'ASPC a publié des estimations de l'incidence et de la prévalence à la fin de 2011^{Note de bas de page 1} . Il était alors estimé qu'il y avait au Canada environ 71 300 personnes (entre 58 600 et 84 000) vivant avec le VIH (incluant le sida), et que 25 % d'entre elles ignoraient être infectées (en raison de l'absence de test de dépistage ou de l'absence de diagnostic). En 2011, le nombre de nouveaux cas d’infection était estimé à 3 175 (entre 2 250 et 4 100), soit un nombre semblable à l’estimation de 2008.

Inclusion de nouvelles données de l’Ontario sur la catégorie d’exposition et sur la race/origine ethnique

La plupart des cas d’infection à VIH déclarés à l’ASPC l’ont été par quelques provinces. L’Ontario, le Québec, la Colombie Britannique et l’Alberta, mis ensemble, ont compté pour 93 % des cas d’infection à VIH déclarés à l’ASPC depuis 1985; l’Ontario et le Québec seuls ont compté pour 66 % des cas. L’exhaustivité de l’information épidémiologique recueillie et transmise à l’ASPC varie toutefois selon la province ou le territoire, et l’information sur la catégorie d’exposition est incomplète dans bon nombre de déclarations de cas. Fait plus important encore, le Québec ne transmet pas de renseignements sur la catégorie d’exposition ou la race/origine ethnique à l’ASPC, ce qui a une incidence sur la représentativité des données à l’échelle nationale, plus particulièrement en ce qui a trait à la détermination et à l’interprétation des tendances. Les programmes de surveillance provinciaux de l’Ontario et d’autres provinces (y compris le Québec^{Note de bas de page 2} ) publient des rapports renfermant de l’information sur la catégorie d’exposition et la race/l’origine ethnique.

En 2013, l’ASPC, en partenariat avec Santé publique Ontario^{Note de bas de page 3} , a intégré à l’ensemble de données nationales sur la surveillance du VIH les données tirées du Programme d’amélioration des laboratoires (PAL). Pour la première fois, les données du PAL provenant de l’Ontario figurent dans tous les tableaux du rapport. Le PAL est un système de surveillance améliorée permettant de prélever des données additionnelles sur les facteurs de risque et les antécédents de dépistage du VIH dans les cas déclarés d’infections à VIH. S’il est vrai que le nombre de cas déclarés n’a pas changé, l’exhaustivité des données et les proportions sont toutefois différentes en raison des nouveaux renseignements sur la catégorie d’exposition et la race/l’origine ethnique. En ce qui a trait à la catégorie d’exposition, l’inclusion des données du PAL a fait augmenter la proportion totale des cas pouvant être classifiés par catégorie d’exposition. Par exemple, en 2012, la proportion des cas dont la catégorie d’exposition était connue est passée de 52,4 % à 64,3 % après l’intégration des données du PAL. De même, la proportion des cas dont la race/l’origine ethnique était connue est passée de 34,8 % à 62,2 %.

Le présent rapport de surveillance renferme des données tirées des programmes provinciaux/territoriaux de surveillance du VIH et transmises à l’ASPC depuis juin 2013. À mesure que d’autres renseignements sur les cas diagnostiqués seront obtenus dans le cadre de ces programmes provinciaux/territoriaux de surveillance du VIH, il se peut que des différences soient observées entre les données publiées dans le présent rapport et les données figurant dans les rapports provinciaux publiés au moyen des données définitives. Lorsque de telles différences sont observées, nous recommandons l’utilisation des rapports provinciaux/territoriaux comme sources de données. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les tendances provinciales, veuillez vous reporter aux rapports provinciaux (annexe 5).

Surveillance du VIH

Nombre de cas

Depuis 1985, soit le début de la déclaration des cas d’infection à VIH au Canada, un total cumulatif de 76 275 tests positifs pour le VIH ont été déclarés à l’ASPC. En 2012 seulement, 2 062 cas d’infection à VIH ont été déclarés jusqu’au 31 décembre, représentant une diminution de 7,8 % par rapport à 2011 (2 237 cas); il s’agit du nombre annuel de cas d’infection à VIH le plus faible depuis le début de la déclaration de ces cas en 1985.

La figure 1, qui montre la tendance du nombre annuel de tests positifs pour le VIH déclarés depuis 1996, indique une diminution régulière du nombre de cas déclarés jusqu’à 2000. Au cours de la période de 2002 à 2008, le nombre annuel de cas d’infection à VIH déclarés a varié entre 2 440 et 2 619, et depuis 2008, on a observé une baisse régulière de ce nombre.

Figure 1. Nombre de rapports de tests positifs pour le VIH par année de diagnostic – Canada : 1996-2012

Distribution géographique

En 2012, comme pour les années précédentes, l’Ontario comptait le nombre de cas le plus élevé (843), suivi du Québec (450), de l’Alberta (239), de la Colombie-Britannique (238) et de la Saskatchewan (184). L’Ontario et la Colombie-Britannique ont connu une diminution de leur nombre annuel de cas entre 2011 et 2012, soit de l’ordre de 10,8 % en Ontario et de 17,4 % en Colombie Britannique.

Le taux par habitant souligne les aspects uniques de l'épidémie du VIH. Le taux national des rapports de tests positifs pour le VIH (tous âges confondus) au Canada en 2012 s’établissait à 5,9 pour 100 000 habitants. Toutefois, les taux provinciaux et territoriaux révèlent des variations notables à l’échelle du pays. Au cours des dernières années, le taux de rapports de tests positifs pour le VIH observé en Saskatchewan (tous âges confondus) a augmenté, pour atteindre un point culminant de 19,4 pour 100 000 habitants en 2009. Le taux en Saskatchewan a ensuite diminué à 16,6 en 2010 et s’établissait à 17,0 en 2012, soit un taux presque trois fois plus élevé que le taux national de 2012 (5,9). Les autres taux provinciaux et territoriaux les plus élevés en 2012 sont observés en Alberta et en Ontario (6,2 pour 100 000 habitants pour ces deux provinces). La figure 2 illustre ces différences régionales. Voir aussi le tableau 6D.

Figure 2. Taux (pour 100 000 habitants) de rapports de tests positifs pour le VIH (tous âges confondus) par province/territoire – Canada : 2012

Distribution selon l’âge et le sexe

En 2012, 23,1 % de tous les cas étaient des femmes. Au cours de la dernière décennie, la proportion de cas chez les femmes est demeurée généralement stable, à environ un quart des femmes. De légères variations sont observables depuis 2001, le point culminant s’établissant à 27,8 % en 2006. Il est important de noter que de manière générale, la distribution selon l’âge des rapports de tests positifs pour le VIH chez les femmes diffère de celle des hommes, car les femmes reçoivent généralement un tel diagnostic à un âge plus jeune. De 1985 à 2012, la proportion des déclarations de cas attribuée aux trois groupes les plus jeunes était plus élevée chez les femmes que chez les hommes, soit 1,9 % des cas chez les femmes contre 0,6 % des cas chez les hommes dans le groupe d’âge 0 à 14 ans; 3,9 % des cas chez les femmes contre 1,1 % des cas chez les hommes de 15 à 19 ans; 31,3 % des cas chez les femmes contre 23,7 % des cas chez les hommes de 20 à 29 ans. En revanche, on observait une proportion plus élevée de rapports de tests positifs pour le VIH chez les hommes des trois groupes les plus âgés, soit 39,0 % des cas chez les hommes contre 36,8 % des cas chez les femmes de 30 à 39 ans; 24,3 % des cas chez les hommes contre 17,7 % des cas chez les femmes de 40 à 49 ans; 11,3 % des cas chez les hommes contre 8,5 % des cas chez les femmes de 50 ans et plus (voir la figure 3).

Figure 3. Distribution selon l’âge et le sexe des rapports de tests positifs pour le VIH – Canada : 1985-2012

Distribution de la catégorie d’exposition^{Note de bas de page 4} 

Les tendances relatives aux catégories d'exposition ont évolué depuis le début de la déclaration des cas d’infection à VIH en 1985. Au tout début de l'épidémie, plus de 80 % des cas dont la catégorie d’exposition était connue étaient attribués à la catégorie d’exposition « Hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes » (HRSH). Bien que cette catégorie d'exposition reste prédominante au Canada, la proportion a considérablement diminué au fil des ans. En 2012, 50,3 % de tous les rapports de tests positifs pour le VIH chez les adultes (≥ 15 ans) dont la catégorie d’exposition était connue étaient attribués à la catégorie d’exposition HRSH. Chez les hommes adultes, la catégorie d’exposition HRSH comptait pour 65,1 % des rapports de tests positifs pour le VIH.

La deuxième catégorie d’exposition en importance signalée chez les adultes en 2012 était celle liée aux contacts hétérosexuels, avec 32,6 % des cas déclarés. Parmi ces cas, 13,2 % étaient attribués à des contacts hétérosexuels chez des personnes nées dans un pays où le VIH est endémique (Het-endémique), 9,9 %, à des contacts hétérosexuels avec une personne à risque (Het-risque), et 9,6 %, à des contacts hétérosexuels avec une personne ne présentant aucun risque signalé (ARS-Het). Ces proportions varient selon le sexe, le contact hétérosexuel étant la catégorie d’exposition la plus signalée chez les femmes adultes, dans une proportion de 73,2 % contre 20,7 % chez les hommes adultes. La plus grande différence entre les sexes était observée dans la sous-catégorie d’exposition Het-endémique, avec 51,8 % des cas de contacts hétérosexuels chez les femmes et 28,6 % chez les hommes.

La troisième catégorie d’exposition en importance signalée chez les adultes en 2012 était celle liée à l’utilisation de drogues par injection (UDI), laquelle comptait pour 14,0 % des rapports de tests positifs pour le VIH. Dans l’ensemble, les femmes adultes étaient plus nombreuses que les hommes adultes à contracter une infection à VIH par UDI (24,5 % contre 10,9 %). Voir les figures 4 et 5 pour voir une ventilation complète des catégories d’exposition par sexe.

Figure 4. Proportion de tests positifs pour le VIH déclarés parmi les hommes adultes (≥ 15 ans) selon la catégorie d’exposition – Canada : 2012

Figure 5. Proportion de tests positifs pour le VIH déclarés parmi les femmes adultes (≥ 15 ans) selon la catégorie d’exposition – Canada : 2012

Une certaine variation s’observait aussi lorsqu’on examinait la répartition par catégorie d’exposition selon la province. Ainsi, en Ontario, en Colombie-Britannique et dans les provinces atlantiques, la catégorie HRSH était la plus fréquente en 2012, alors que la principale catégorie d’exposition était l’usage de drogues injectables (UDI), en Saskatchewan, et les contacts hétérosexuels avec une personne à risque, en Alberta et au Manitoba.

Distribution de la race/l’origine ethnique

La déclaration de la race/l’origine ethnique des cas d’infection à VIH au Canada a commencé en 1998^{Note de bas de page 5} . Dans le cadre du Programme d’amélioration des laboratoires (PAL), l’Ontario a commencé à recueillir des données sur la race/l’origine ethnique en 2009. En 2012, près des deux tiers (62,2 %) des rapports de tests positifs pour le VIH incluaient des données sur la race/l’origine ethnique. Bien qu’il s’agisse d’une amélioration par rapport aux taux de réponses des années antérieures, il convient toujours d’interpréter les tendances nationales présentées dans ce rapport en faisant preuve de prudence, en raison de la grande proportion de cas qui ne sont pas pris en compte dans l’analyse de la race/l’origine ethnique. Parmi les rapports de tests positifs pour le VIH incluant de l’information sur la race/l’origine ethnique, 52,7 % étaient attribués à la catégorie Blancs et 23,3 %, à la catégorie Autochtones^{Note de bas de page 6} . La ventilation se poursuivait comme suit : Noirs^{Note de bas de page 7}  (13,1 %), Asiatiques (4,3 %), Latino-Américains (3,1 %) et Asiatiques du Sud/de l’Ouest/Arabes (2,5 %). La catégorie Autres compte pour 1,0 % des rapports de tests positifs pour le VIH.

Surveillance du sida

Nombre de cas

Entre le début de la déclaration des cas de sida en 1979 et le 31 décembre 2012, un total de 22 702 cas de sida ont été déclarés à l’ASPC. Le nombre de cas de sida déclarés annuellement au Canada a diminué de manière constante depuis 1993, en grande partie en raison de l’introduction, en 1996, du traitement antirétroviral hautement actif (TAHA). Au cours des dernières années, on a observé une réduction du nombre de déclarations, puisque certaines provinces ont cessé de déclarer les cas de sida pour diverses raisons.

En 2012^{Note de bas de page 8} , 172 cas de sida ont été déclarés à l’ASPC, représentant ainsi une diminution de 18,1 % par rapport à 2011, et une diminution de 90,6 % depuis 1993, année au cours de laquelle 1 833 cas de sida ont été déclarés (soit le plus grand nombre de cas déclarés au Canada en une seule année). Voir la figure 6.

Figure 6. Nombre de cas de sida déclarés par année de diagnostic – Canada : 1979-2012

Distribution géographique

En 2012, la majorité des cas de sida ont été déclarés en Ontario (33,7 %), suivie de la Colombie Britannique (24,4 %), de la Saskatchewan (19,2 %) et de l’Alberta (16,9 %).

Distribution selon l’âge et le sexe

En 2012, la plupart des cas de sida étaient diagnostiqués chez les 40 à 49 ans (34,9 %), suivis des 30 à 39 ans (25,6 %) et des 50 ans et plus (18,0 %).

En 2012, un seul cas de sida a été diagnostiqué chez les enfants. Chez les adultes (≥ 15 ans), le sida était diagnostiqué surtout chez les hommes : 137 cas (83,0 % de tous les cas déclarés), comparativement à 28 cas chez les femmes (17,0 %). À l’instar des tendances liées au VIH, la distribution selon l’âge des cas de sida chez les femmes a varié de façon importante, comparativement à la distribution selon l’âge des cas de sida chez les hommes. La proportion de déclarations des cas de sida était plus élevée chez les femmes plus jeunes, c.-à-d. chez les femmes de 20 à 29 ans (femmes 14,3 % contre hommes 6,6 %) et chez les 30 à 39 ans (femmes 32,1 % contre hommes 24,8 %). En revanche, on observait une proportion plus élevée de déclarations des cas de sida chez les hommes des groupes plus âgés, la proportion la plus élevée étant attribuée aux 40 à 49 ans (33,4 % des cas chez les hommes contre 32,1 % des cas chez les femmes), suivis des 50 ans et plus (32,8 % des cas chez les hommes contre 17,9 % des cas chez les femmes). Voir la figure 7.

Figure 7. Proportion des cas de sida déclarés selon le sexe et le groupe d’âge – Canada : 2012

Catégorie d’exposition

En 2012, 57,9 % de tous les cas de sida déclarés chez les adultes (≥ 15 ans) indiquaient de l’information sur la catégorie d’exposition. La plus grande proportion des cas de sida chez les hommes était attribuée à la catégorie Contacts hétérosexuels (42,1 %), suivie des catégories HRSH (31,6 %) et UDI (23,7 %). En 2012, la plupart des cas de sida chez les femmes étaient attribués à la catégorie d’exposition UDI (56,5 %), suivie de la catégorie d’exposition Contacts hétérosexuels (39,1 %). Voir la figure 8.

Figure 8. Proportion des cas de sida déclarés chez les adultes (≥ 15 ans), selon le sexe et la catégorie d’exposition – Canada : 2012

Race/origine ethnique

En 2012, 59,3 % de tous les cas de sida déclarés indiquaient de l’information sur la race/l’origine ethnique. De ce pourcentage, 49,0 % des personnes s’étaient identifiées au groupe Blancs, 34,3 %, au groupe Autochtones et 8,8 %, au groupe Noirs. Voir la figure 9.

Figure 9. Proportion des cas de sida déclarés chez les adultes (≥ 15 ans), selon la race/l’origine ethnique – Canada : 2007-2012

Immigration

Le 15 janvier 2002, Citoyenneté et Immigration Canada (CIC) a imposé un test de dépistage du VIH systématique aux personnes qui doivent subir un examen médical réglementaire aux fins de l’Immigration (EMI)^{Note de bas de page 9} . Les tests de dépistage du VIH effectués dans le cadre de l’EMI au Canada sont soumis aux mêmes procédures de gestion et de déclaration que tous les autres tests ayant donné un résultat positif chez des Canadiens. De même, depuis septembre 2004, CIC déclare aux autoritaires sanitaires provinciales et territoriales les tests ayant donné un résultat positif pour le VIH chez les immigrants qui se sont soumis à un test de dépistage du VIH à l’étranger.

Entre le 15 janvier 2002 et le 31 décembre 2012, 5 777 demandeurs ayant passé l’EMI ont obtenu un résultat positif au test de dépistage du VIH^{Note de bas de page 10} . En 2012 seulement, 534 demandeurs ayant subi l’EMI ont été reconnus séropositifs pour le VIH. De ce nombre, 231 ont été détectés par un test de dépistage du VIH réalisé au Canada et 303, par un test effectué à l’extérieur du Canada.

Parmi les 534 cas d’infection à VIH diagnostiqués en 2012, 312 (58,4 %) étaient originaires de l’Afrique ou du Moyen-Orient, 139 (26,0 %) des Amériques, 58 (10,9 %) de l’Asie ou de l’Océanie et 25 (4,7 %), de l’Europe.

Programme de surveillance périnatale du VIH au Canada

Le Programme de surveillance périnatale du VIH au Canada est administré par le Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants (GCRSE) et fournit à l’ASPC des données sur les cas périnatals d’infection à VIH aux fins du processus de déclaration à l’échelle nationale. Le programme de surveillance recueille des données sur tous les nourrissons et enfants nés de mères reconnues comme étant séropositives pour le VIH au Canada. Le programme vise les nourrissons dont l’exposition au VIH pendant la grossesse a été établie, ainsi que les nourrissons plus âgés et les enfants dont l’exposition n’a pas été décelée pendant la période périnatale ou qui sont nés à l’extérieur du Canada et sont traités contre une infection à VIH.

Entre 1984 et 2012, au Canada, on a établi que 3 805 nourrissons ont été exposés au VIH pendant la période périnatale. Le nombre déclaré de nourrissons exposés au VIH, selon l’année de naissance, a augmenté entre 2005 et 2008 (passant de 191 à 241), puis a varié au cours des dernières années. En 2012, 225 cas d’exposition périnatale au VIH ont été déclarés chez les nourrissons, ce qui constitue une diminution du nombre de cas par rapport aux 234 recensés en 2011.

Bien que le nombre de nourrissons exposés au VIH pendant la période périnatale ait augmenté au fil du temps, la proportion de nourrissons nés au Canada dont l’infection à VIH a été confirmée a baissé graduellement, ayant passé de plus de 25 % avant l’arrivée des traitements antirétroviraux pendant la grossesse (AZT en monothérapie après 1994, traitements antirétroviraux hautement actifs [TAHA] après 1996) à moins de 2 % en 2011. Au moment de la production de ce rapport, aucun cas confirmé de transmission du VIH n’a été décelé chez les 225 nourrissons nés en 2012 qui ont été exposés au VIH pendant la période périnatale. De même, la proportion de mères séropositives pour le VIH recevant un traitement antirétroviral a augmenté au fil du temps, s’établissant à 94,2 % en 2012^{Note de bas de page 11} .

Entre 1984 et 2012, la proportion de nourrissons exposés au VIH dont l’infection de la mère était attribuable à des contacts hétérosexuels était de 74,0 %; cette proportion était de 23,7 % dans les cas d’utilisation de drogues par injection (UDI).

Lorsqu’on examine la distribution selon la race/l’origine ethnique chez les nourrissons exposés au VIH pendant la période périnatale, on constate que la proportion la plus élevée est observée chez les Noirs, et qu’elle représente près de la moitié (49,0 %) de tous les cas détectés au cours de la période de 1984 à 2012. Viennent ensuite les cas déclarés chez les Blancs (25,8 %) et ceux déclarés chez les Autochtones (16,7 %). Les autres cas déclarés figurent dans les catégories Asiatiques (3,3 %), Latino-Américains (1,2 %) et Autres (1,7 %).

Interprétation

Le nombre annuel de cas d’infection à VIH déclarés à l’ASPC en 2012 est le plus bas enregistré depuis le début de la déclaration des cas d’infection à VIH en 1985. À un taux de 5,9 pour 100 000 habitants, taux de déclaration des tests positifs pour le VIH en 2012 est le plus bas enregistré jusqu’à présent. L’ASPC continuera à surveiller les données sur les déclarations de cas d’infection à VIH afin d’observer si cette tendance se maintient.

Dans l’ensemble, si l’on considère les différentes catégories d’exposition au VIH, celle des HRSH demeure la principale catégorie de risque au Canada, suivie des contacts hétérosexuels et de l’utilisation de drogues par injection. Toutefois, le profil d’exposition au risque diffère selon la province/le territoire et selon la race/l’origine ethnique.

Les taux de déclarations de tests positifs pour le VIH en Saskatchewan continuent de dépasser la moyenne nationale ces dernières années, bien qu'il y ait eu moins de cas déclarés en 2010, en 2011 et en 2012 qu'en 2009. La plupart des cas d’infection à VIH en Saskatchewan ont été décelés chez les Autochtones, principalement chez les utilisateurs de drogues par injection, alors que le nombre de cas d’infection à VIH attribuables à l’utilisation de drogues par injection est en déclin à l’échelle nationale. En réponse à cette situation, le ministère de la Santé de la Saskatchewan poursuit la mise en œuvre de sa stratégie provinciale sur le VIH de façon à mener une enquête plus approfondie sur ces cas déclarés.

À l’échelle nationale, des différences marquées étaient observées entre les sexes et parmi les différents groupes d’âge au moment du diagnostic de l’infection à VIH et du sida; les cas féminins avaient tendance à être diagnostiqués à un plus jeune âge que les cas masculins. De plus, la proportion des cas d’infection à VIH parmi les Canadiens plus âgés (50 ans et plus) est en hausse graduelle depuis le début de la déclaration en 1985. Une plus forte proportion de cas masculins est enregistrée dans les groupes les plus âgés, plus particulièrement chez les 30-39 ans et les 40-49 ans.

Compte tenu de la variation du nombre de cas d’infection à VIH et de sida déclarés à l’échelle des provinces et des territoires, ainsi que d’un groupe démographique à l’autre (p. ex. race/origine ethnique, âge et sexe), les données figurant dans le présent rapport de surveillance font ressortir la nécessité de concevoir des stratégies d’intervention ciblées s’adressant à chacune de ces populations.

Pour obtenir une copie de ce rapport, veuillez envoyer votre demande à :

Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections
ASPC de la santé publique du Canada
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I.A. 0601A, Pré Tunney
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