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Version HTML accessible du formulaire: Demande de Congé Avec Étalement du Revenu

Protégé une fois rempli

Les renseignements inscrits sur ce formulaire servent à évaluer les demandes de congé avec étalement du revenu, conformément aux politiques approuvées à ce sujet. Ils sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et devraient être consignés dans le fichier ordinaire sur les employés POE 901.

Partie I - Données sur l’Employé

  • Nom de famille (en majuscules) :
  • Prénom/Initiales :
  • Code d’identification de dossier personnel :
  • Ministère :
  • Direction/Division/Section :
  • Adresse :

Partie II - Demande

1re période de congé

  • Du :
  • Au :
  • Durée :

2e période de congé

  • Du :
  • Au :
  • Durée :

Je demande de prendre des dispositions pour mon congé conformément à la politique sur les congés avec étalement du revenu.

Je m’engage à ne pas travailler pour la fonction publique fédérale pendant la/les période(s) de congé susmentionnée(s).

Signature:

  • Date
    • Jour :
    • Mois :
    • Année :

Partie III - Salaire Estimatif (à remplir par le service de rémunération)

  • Salaire annuel actuel et indemnités de base :
  • Taux à la quinzaine :
  • Moins retenues :
  • Paye nette (approximative) :
  • Moins salaire durant congé sans solde :
  • Taux à la quinzaine :
  • Certains rajustements seront faits pour les retenues légales comme l’impôt sur le revenu, le RPC/RRQ et l’A-C et vous pourrez faire rajuster les retenues volontaires comme les OÉC et la CO-OP.
  • Salaire résiduel annuel et indemnités de base :
  • Taux à la quinzaine :
  • Total des retenues (non ajusté) :
  • Paye (approximative) :

Partie IV - Approbation

  • Dispositions pour le Congé
    • 1re période de congé
      • Du :
      • Au :
    • 2e période de congé
      • Du :
      • Au :
    • Durée des dispositions pour le congé (période d’étalement du revenu de 12 mois)
      • Du :
      • Au :
    • Je certifie que l’employé(e) satisfait aux critères d’admissibilité
  • Dispositions pour le Congé Refusées
    • pour les raisons suivantes :
  • Gestionnaire du centre de responsabilité (en majuscules) :
  • Gestionnaire du centre de responsabilité (signature) :
  • Date
    • Jour :
    • Mois :
    • Année :

Une fois rempli, en remettre une copie à l’employé(e)

TBS/SCT 325-10F (Rev. 1999-05-18)

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