Demande de congé autofinancé
Protégé une fois rempli
Les renseignements sur cette formule sont utilsés dans le but d’évaluer les demandes de congé autofinancé conformément aux politiques approuvées. Ils sont protégés par les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels et sont retenus dans le fichier ordinaire P-SE-901.
Part I - Renseignements Personnels
- Nom :
- Prénom :
- Initiales :
- Adresse postale :
- Code postal :
- Numéro de téléphone(résidence) :
Part II - Renseignements Professionnels
- Ministère :
- Direction :
- Division :
- Section :
- Lieu de travail :
- Titre du poste :
- Groupe et niveau :
- Numéro de téléphone (bureau) :
Part III - Demande
La présente constitue une demande de congé conformément aux modalités d’application déterminées par la politique sur le congé autofinancé, en date du (insérer la date), que j’ai lue.
- Durée du congé :
- Retenue mensuelle ($) :
- Date du début des retenues salariales :
- Date de début du congé
- Premier choix :
- Deuxième choix :
- Troisième choix :
J’admets que Sa Majesté et ses fonctionnaires ou employés ne seront en aucun cas tenus responsables de quelques obligations que ce soit y comprisfrais, déboursements ou dépenses imprévues que je pourrais encourir en raison de ma participation au Programme de congé autofinancé. De plus, jeconsens à ce que Sa Majesté n’accepte aucune responsabilité que ce soit en vertu de l’administration et du placement des fonds dans moncompte-congé autofinancé.
Je reconnais et j’accepte que le présent accord engage les parties et que, ni moi, ni mes bénéficiaires ne sont habilités à céder quelque droit que ce soiten vertu du présent accord.
Accord conclu à (insérer le lieu) en ce (insérer le jour) jour de (insérer le mois) année (insérer l’année).
Employé
Signature :
Témoin
- Signature :
- Nom en lettres moulées :
Part IV - Approbation
- Congé Approuvé
- Du :
- Au :
- Congé Refusé
- pour les raisons suivantes :
- Gestionnaire du centre de responsabilité (nom en lettres moulées) :
- Gestionnaire du centre de responsabilité (signature) :
- Date :
- Agent autorisé (nom en lettres moulées) :
- Agent autorisé (signature) :
- Date :
Part V - Confirmation
- Institution financière :
- Nº de compte-congé autofinancé :
- Dépositaire (nom en lettres moulées) :
- Dépositaire (signature) :
- Date :
Il est entendu que le but premier du présent accord est de permettre à un employé de financer, en différant une partie de son salaire ou de son traitement, un congé de son emploi et non d’en tirer des avantages après la retraite.
TBS/SCT 330-109F (Rev. )