PWGSC-TPSGC 2451-1 - Régime d'assurance-vie après la retraite - Changement de nom ou de bénéficiaire

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Les renseignements que vous fournissez sont recueillis avec l'autorisation du Conseil du Trésor aux fins de l'administration du Régime d'assurance-vie après la retraite, pour vérification de l'admissibilité et pour recherches statistiques. Vous devez remplir ce formulaire si vous avez récemment changé de nom ou si vous souhaitez changer de bénéficiaire. Tous les renseignements seront protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels N^o TPSGC PCU 703 et les formulaires seront conservés dans un dossier portant le N^o d'enregistrement TPSGC/ROS-080-03391. L'accès à ces documents est contrôlé par le directeur général du Centre des pensions de la fonction publique.

Remarque

Veuillez noter que des problèmes de conversion surviennent lorsque des formulaires à remplir sont mis à jour ou remplis à partir d'un navigateur Web.

Instructions pour les formulaires PDF à remplir

PWGSC-TPSGC 2451-1 - Régime d'assurance-vie après la retraite - Changement de nom ou de bénéficiaire [PDF - 59 Ko]

Protégé « B » lorsque rempli

Numéro de pension

Changement

Changement de nom Changement de bénéficiaire

Ancien nom

Ancien nom Nom au complet du participant (nom de famille)

Ancien nom Prénom

Nom actuel

Nom actuel Nom au complet du participant (nom de famille)

Nom actuel Prénom

J'annule, par la présente toute désignation de bénéficiaire antérieure aux fins du régime d'assurance-vie après la retraite et nomme la personne suivante comme bénéficiaire.

Nom au complet du bénéficiaire (nom de famille)

Prénom

Lien de parenté entre le bénéficiaire et le participant

Adresse du bénéficiaire

Vous avez maintenant deux choix. Vous devez indiquer OUI à une option seulement.

Option 1

OUI - Je me réserve le droit d'annuler cette désignation du bénéficiaire

Option 1 Signature

Option 2

OUI - Je désire faire une désignation de bénéficiaire à titre irrévocable

Je comprends qu'un consentement écrit serait exigés du(des) bénéficiaire(s) désigné(s), si je désire modifier cette désignation.

Option 2 Signature

Si la loi provinciale l'exige

Je, (Signature de l'ancien bénéficiaire), accepte la nomination d'un autre bénéficiaire.

Si aucun bénéficiaire ci-dessus désigné ne me survit, les indemnités payables à mon décès devront être versées à ma succession.

Adresse du participant

Signature Participant

Signature participant Date (A-M-J)

Signature du témoin

Signature du témoin Date (A-M-J)

Section des assurances

Nom du participant

Adresse

Nous accusons réception de votre carte de changement de nom/de bénéficiaire

Commis aux assurances

Signature aux assurances Date (A-M-J)

PWGSC-TPSGC 2451-1 (10/2011)

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De :

Services publics et Approvisionnement Canada

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Date de modification :: 2025-08-15

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