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PWGSC-TPSGC 2460 - Requête de distraction des prestations de retraite au titre d'un régime de pension de retraite de la fonction publique

Énoncé de confidentialité

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recuillis aux fins de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) pour des distractions des prestations de retraite. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels no TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le Ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Remarque

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Instructions pour les formulaires PDF à remplir

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PWGSC-TPSGC 2460 - Requête de distraction des prestations de retraite au titre d'un régime de pension de retraite de la fonction publique [PDF - 447 Ko]

Protégé « B » lorsque rempli

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence
Langue de préférence

Veuillez fournir les renseignements suivants au sujet du bénéficiaire de la prestation de pension.

Dernière adresse connue et dernière année connue à l'adresse ci-haut

Dernier lieu de travail dans la fonction publique et dernière année à cet endroit (si connus)

Indiquer en vertu de quels lois ou règlements le prestataire a droit à une pension (si connus)

Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d'aider à identifier le bénéficiaire :

Veuillez fournir les renseignements suivants concernant le requérant (la personne nommée dans l'ordonnance de la cour comme ayant droit à un soutien financier).


Le requérant aura-t-il la garde et le contrôle d'une autre personne qui recevra un soutien financier du prestataire?

Si oui, veuillez indiquer son nom et son adresse.

Le requérant sera-t-il représenté par une autre personne (p. ex. un avocat)?

Si oui, veuillez indiquer son nom, son adresse et la nature du lien juridique.

Ce formulaire a-t-il été rempli par la personne qui représente le requérant?

Paiement de distraction versé à une personne autre que le requérant (p. ex. le tribunal de la famille). Identifiez la personne nommée dans l'ordonnance de soutien financier.

Documentation

Il faut joindre l'original ou une copie certifiée conforme de l'ordonnance du soutien financier pour laquelle cette demande est faite.

Si le nom figurant sur l'ordonnance de soutien financier n'est pas le même que celui du requérant (identifié à la page précédente), il faut alors produire :

  1. une copie certifiée du certificat à l'appui du changement officiel de nom,
    ou
  2. une déclaration solonnelle du requérant quant aux circonstances justifiant la différence dans tout autre cas.

Si le nom figurant sur l'ordonnance de soutien financier est le même que celui du requérant (identifié à la page précédente) et que cette personne est un enfant, il faut alors produire :

  1. le certificat de naissance de l'enfant,
    ou
  2. une copie certifiée conforme prouvant la naissance.

Autorisation

Je demande par la présente au ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada de distraire de la pension nette du bénéficiaire un montant calculé conformément aux dispositions de la « Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions ».

Nota : Postez le questionnaire dûment rempli au :

Avocat-général du ministère
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Phase III, 1C2, Place du Portage
Gatineau QC K1A 0S5

À L'usage du bureau seulement

PWGSC-TPSGC 2460 (09/2009)

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De :

Détails de la page

2025-08-15