Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires de Terre-Neuve-et-Labrador
Avril 2024
Version 1.0
Ce feuillet d'information a pour but de fournir des renseignements sur l’approche de la coordination des prestations entre le Régime canadien de soins dentaires (RCSD) et les programmes dentaires de Terre-Neuve-et-Labrador mentionnés ci-dessous.
Note : Les personnes bénéficiant d'une assurance privée ne sont pas admissibles au RCSD, et il n'y aura donc pas de coordination des prestations avec le RCSD. Si les clients bénéficient de soins dentaires dans le cadre d'un régime d'assurance privé, les fournisseurs ne doivent pas soumettre de réclamation au RCSD.
| Nom du programme | Coordonnées |
|---|---|
| Programme de santé dentaire pour les enfants | Le ministère de la santé et des services communautaires |
| Programme de soutien du revenu | |
| Programme (accès) pour les personnes à faible revenu | |
| Programme de santé dentaire pour les adultes |
| Administrateur | Coordonnées |
|---|---|
| Régime d'assurance-soins médicaux (MCP) (TeleClaim) | Régime d'assurance-soins médicaux (MCP) - bureau administratif |
Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires de Terre-Neuve-et-Labrador ?
Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les programmes dentaires de Terre-Neuve-et-Labrador.
Comment les fournisseurs soumettent-ils les réclamations du RCSD à la Sun Life ?
La présentation des réclamations au RCSD sera faite de la même façon que présentement avec d'autres régimes d'assurance, alors le processus sera familier et simple.
Les fournisseurs pourront soumettre leurs réclamations et vérifier l'admissibilité des clients du RCSD par le biais du CDAnet, CDHAnet et DACnet en utilisant le logiciel de gestion de cabinet existant des fournisseurs de soins buccodentaires.
Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations au titre du RCSD, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.
Veuillez noter qu'avant novembre 2024, le RCSD n'acceptera que les réclamations électroniques transmises par échange de données informatisées (EDI). Si un fournisseur n'a pas de capacité EDI, il ne pourra pas demander un remboursement à la Sun Life avant novembre 2024 et ne pourra pas coordonner les prestations avec un payeur secondaire. Veuillez communiquer directement avec les programmes dentaires de Terre-Neuve-et-Labrador pour discuter des options.
Comment le RCSD et Terre-Neuve-et-Labrador coordonneront-ils les prestations ?
Processus de soumission de la coordination des prestations — par EDI :
Lorsque les patients sont admissibles au RCSD et aux prestations dentaires dans le cadre d'un programme de Terre-Neuve-et-Labrador, les fournisseurs devront :
- Indiquer dans le profil du patient de leur logiciel de gestion de cabinet que le RCSD est le premier payeur et que le programme de Terre-Neuve-et-Labrador est le payeur secondaire.
- Soumettre la réclamation par EDI :
- La réclamation sera automatiquement transmise à la Sun Life en premier lieu. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (Montant total payable au fournisseur).
- Dans le logiciel de gestion de cabinet, assurez-vous d'indiquer Payer au fournisseur, Paiement au dentiste, ou l'équivalent (selon le logiciel) — sinon, votre réclamation sera rejetée par la Sun Life. Vous devrez choisir la bonne option dans votre logiciel de gestion de cabinet et soumettre à nouveau votre réclamation.
- Les fournisseurs devront alors envoyer une réclamation à TeleClaim pour les montants restants jusqu'à concurrence des tarifs dentaires MCP, et la réclamation sera traitée conformément aux politiques du programme. Le relevé de prestations ne devra pas être soumis immédiatement, sauf si MCP le demande, mais il devra être conservé en vue d'un éventuel examen.
- Dans les cas où les tarifs du programme de Terre-Neuve-et-Labrador sont supérieurs à ceux du RCSD, les fournisseurs pourront demander un remboursement supplémentaire au programme de Terre-Neuve-et-Labrador jusqu'à concurrence des tarifs du guide des tarifs du programme de Terre-Neuve-et-Labrador, par le biais de la coordination des prestations. Dans les cas où les tarifs du programme sont égaux ou inférieurs aux tarifs du RCSD, il n'y aura pas de remboursement supplémentaire sur les tarifs.
- Certains services couverts par le RCSD et par les programmes de Terre-Neuve-et-Labrador sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni les programmes de Terre-Neuve-et-Labrador ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
- Les clients du RCSD continueront d'être responsables de payer directement au fournisseur tout montant non couvert par le RCSD et/ou par les programmes de soins dentaires de Terre-Neuve-et-Labrador, incluant leur quote-part, le cas échéant.
- Les fournisseurs doivent soumettre le relevé de prestations à MCP à la demande des adjudicateurs de MCP, par voie électronique ou sur papier, conformément au processus en vigueur pour le programme Terre-Neuve-et-Labrador concerné.
- Les fournisseurs doivent soumettre leurs réclamations à TeleClaim dans les 90 jours suivant la date à laquelle le service a été rendu, soit par voie électronique, soit sur papier, conformément au processus existant pour les programmes de Terre-Neuve-et-Labrador.
De plus amples informations concernant les mises à jour de la procédure de coordination des prestations à partir de novembre 2024 seront communiquées dans les mois à venir.
Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?
Le RCSD commencera à accepter les demandes d'autorisation préalable à partir de novembre 2024. Il n'y a pas de couverture du RCSD pour les services nécessitant une autorisation préalable avant novembre 2024 et il n'y aura pas de coordination des prestations.
Que doivent encore savoir les fournisseurs ?
La procédure de coordination des prestations pour le RCSD et le MCP sera la même que pour les autres régimes, le MCP restant le payeur de dernier recours.
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